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3 Gesetzliche Krankenversicherung

3.1 Allgemeines

Eine Körperschädigung als Folge eines Unfalls ist auch eine Krankheit im Sinne der
gesetzlichen Krankenversicherung. Gleichwohl ist eine Unfallbegutachtung im Ge-
biet der Krankenversicherung kaum relevant. Fragen können sich gelegentlich bei
der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ergeben.
Arbeitsunfähig ist der Versicherte dann, wenn er wegen seiner Krankheit nicht oder
nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher aus-
geübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Hier ist wichtig zu wissen, ob das Arbeits-
verhältnis noch besteht oder ob es faktisch infolge der schweren Verletzung bzw.
rechtlich durch Kündigung beendet ist.
Im ersteren Falle ist die Fähigkeit zu prüfen, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit verrich-
ten zu können. Die Beurteilung hat nach dem Inhalt des Arbeitsvertrages der Ver-
sicherten zu erfolgen. Es kann eine ganz konkrete Einzeltätigkeit oder aber auch –
wie nicht selten – eine Anzahl gleichartiger Tätigkeiten sein.
Ist die Rückkehr des Versicherten an den bisherigen Arbeitsplatz ausgeschlossen, ist
die Fähigkeit zu beurteilen, eine andere, als die bisher ausgeübte Tätigkeit zu ver-
richten. Allerdings ist dies keine beliebige, sondern eine solche Tätigkeit, die der
früheren im wesentlichen entspricht; Entscheidungskriterium ist die Vergleichbar-
keit der beiden Tätigkeiten.
Einzelheiten ergeben sich aus der „Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und
Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA)“ – Stand 2004, die ebenso wie andere
Begutachtungsempfehlungen sowie die „Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und
Rehabilitation“ – Stand 2005, auf der Website des Medizinischen Dienstes des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen unter www.mds-ev.org/Dokumente_
Formulare_Gesundheit.htm einsehbar und auszudrucken sind. Das Recht der ge-
setzlichen Krankenversicherung (GKV) im SGB V ist zuletzt durch das Gesetz zur
Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I
S. 378 – 915) geändert worden.

3.2 Träger der Krankenversicherung

Die Aufgaben der Krankenversicherung werden von den Krankenkassen wahrge-


nommen. Sie sind wie die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung Selbstverwal-
tungskörperschaften des öffentlichen Rechts. Ihre Organe sind gleichfalls paritä-
tisch je zur Hälfte aus Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber zusammen-
gesetzt. Träger der Krankenversicherung sind die Ortskrankenkassen, die Betriebs-

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krankenkassen, die Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkas-


sen, die Bundesknappschaft, die Seekrankenkasse und die Ersatzkassen. Die Ent-
scheidungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der ab dem 1. 7. 2008
insbesondere auch die Grundsätze der Prävention und Rehabilitation festlegt, sind
für alle Krankenkassen verbindlich (§ 217e Abs. 2 SGB V). Neben der Webseite des
MDS (s. o.) und der des seit 2004 gesetzlich verankerten Gemeinsamen Bundesaus-
schusses Ärzte/Krankenkassen (www.gb-a.de) liefert www.gkv-spitzenverband.de
alle, auch für die Begutachtung von Folgen privater Unfälle, wichtigen Rechts-
grundlagen.

3.3 Aufbringung der Mittel

Die für die Durchführung der Krankenversicherung erforderlichen Mittel werden


durch Beiträge aufgebracht. Die Beiträge werden in erster Linie von den Arbeitge-
bern und den Versicherten je zur Hälfte geleistet. Seit dem 1. 1. 2009 schreibt das
GKV-WSG einen einheitlichen Beitragssatz aller Krankenkassen vor.

3.4 Versicherter Personenkreis

Auch bei der Krankenversicherung besteht wie bei den anderen Trägern der Sozial-
versicherung für bestimmte Personengruppen Versicherungszwang. Zu diesen Per-
sonengruppen gehören (Auszug aus § 5 SGB V):
1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt
beschäftigt sind,
2. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler,
3. Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz,
4. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden
sollen,
5. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
6. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen … tätig
sind,
7. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in ge-
wisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen …
8. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben
sind …
9. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische
Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten sowie zu ihrer Ausbildung ohne Arbeitsentgelt
Beschäftigte …
10. Rentenantragssteller und -bezieher.

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Leistungen der Krankenversicherung 41

Nicht versicherungspflichtig ist, wer hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist


(§5 Abs. 5 SGB V) und andere wenige Versicherungsfreiheiten gemäß § 6 SGB V,
wie etwa hohes Arbeitsentgelt (Jahresarbeitsentgeltgrenze). Das GKV-WSG hat die
umfassende Sicherung der Bürger gegen Krankheitsrisiken verstärkt.

3.5 Versicherungsfall

Öffentlich-rechtliche Ansprüche der Versicherten gegenüber dem Träger der Kran-


kenversicherung bestehen auf Leistungen zur Verhütung und Prävention von
Krankheiten und anderen Schutzgütern (§§20 bis 26 SGB V) sowie zur Behandlung
einer Krankheit (§§27 ff. SGB V).
Zu diesen Pflichtleistungen zählen auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitati-
on (§ 40), zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42) und zur stufenwei-
sen Wiedereingliederung (§ 74). Siehe dazu die Begutachtungs-Anleitung „ABBA“
(s. o. 3.1).

3.6 Leistungen der Krankenversicherung

Bei den Sach- bzw. Dienst- und Geldleistungen wird zwischen Regel- und Mehrleis-
tungen unterschieden. Die Regelleistungen sind die gesetzlich vorgeschriebenen
Pflichtleistungen der Krankenkasse, die von den Trägern der Krankenversicherung
nicht unterschritten werden können. Mehrleistungen sind die Leistungen, die über
die Regelleistung hinaus durch die Satzung der einzelnen Krankenkassen festgelegt
und den Versicherten dieser Kasse gewährt werden, soweit das Gesetz – SGB V –
diese Mehrleistung zulässt.
Dabei werden als Krankenbehandlung (§27 SGB V) gewährt:
– ärztliche Behandlung,
– zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,
– Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
– häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
– Krankenhausbehandlung,
– medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation.
Geldleistungen sind insbesondere Krankengeld gemäß §§ 44 ff. SGB V.
Die Krankenbehandlung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie
darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§12 i.V.m. § 70
SGB V). Bei der Konkretisierung dieses Grundsatzes haben die Beschlüsse des Ge-
meinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 SGB V eine besondere Bedeutung
(www.g-ba.de). Für bestimmte Arznei-, Verband- und Hilfsmittel werden Festbe-
träge festgesetzt. Die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag
(§12 Abs. 2 SGB V).

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3.7 Beziehungen zur Unfallversicherung

Auf Leistungen der Krankenversicherung haben gesetzlich Krankenversicherte kei-


nen Anspruch, wenn die Leistungen als Folge eines Arbeitsunfalles oder einer Be-
rufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (§11
Abs. 5 SGB V). Die Krankenkasse darf bei einem Arbeitsunfall den krankenversi-
cherten Verletzten keine Leistungen gewähren, sondern zuständiger Versicherungs-
zweig ist ausschließlich die gesetzliche Unfallversicherung. Die Leistungen zum
Entgeltersatz (Verletztengeld) der UV-Träger zahlen die Krankenkassen aufgrund
besonderer Vereinbarungen im Auftrage und für Rechnung des zuständigen Unfall-
versicherungsträgers aus.

Sind Unfallversicherte zu Lasten der Krankenkassen behandelt worden, stehen dem


Träger der Krankenversicherung gegenüber dem Träger der Unfallversicherung
Erstattungsansprüche zu, ebenso stehen dem Unfallversicherungsträger Erstat-
tungsansprüche zu, wenn er als Nichtleistungspflichtiger Leistungen erbracht hat
(§§ 102 ff. SGB X). Bei Maßnahmen zur Teilhabe ist § 14 SGB IX zu beachten. In
der „Betrieblichen Gesundheitsförderung“ (§ 20 a) und in der „Prävention arbeits-
bedingter Gesundheitsgefahren“ (§ 20 b) arbeiten die Krankenkassen eng mit den
UV-Trägern zusammen. Dazu gibt es eine gemeinsame Anleitung der Spitzenver-
bände aus dem Jahr 2009 (www.dguv.de).

3.8 Beziehungen zu den Ärzten

Während in der gesetzlichen Unfallversicherung die Beziehungen zwischen den


Ärzten und den Zahnärzten einerseits und dem Versicherungsträger andererseits
vornehmlich auf der vertraglichen Grundlage des Vertrags Ärzte/Unfallversiche-
rungsträger (s. Anhang 2.2) beruhen, ist das Verhältnis der Krankenkassen zu den
Ärzten bzw. Zahnärzten in §72 ff. SGB V geregelt. Nach diesen gesetzlichen Vor-
schriften haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bun-
desvereinigung die den Krankenkassen obliegende ärztliche bzw. zahnärztliche Be-
handlung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber
zu gewährleisten, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und ver-
traglichen Erfordernissen entspricht (Selbstverwaltung). Die Kassenärztlichen Ver-
einigungen haben dazu Richtlinien zu erlassen. Von besonderer Bedeutung ist der
Gemeinsame Bundesausschuss (§ 91), in dem die Kassenärztlichen Bundesvereini-
gungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen Grundregeln zu Leistungen und Vergütungen der Krankenkassen
verabreden (www.g-ba.de) (§75 Abs. 7 SGB V). So wurden z. B. unter anderen
Arzneimittel-, Heilmittel- und Hilfsmittelrichtlinien, Krebsfrüherkennungs-Richtli-
nien und Rehabilitations-Richtlinien beschlossen.

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Verwaltungsverfahren 43

Die Ärzte werden durch eine besondere Zulassung zur Teilnahme an der kassen-
ärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet und zugleich ordentliche Mitglie-
der der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 95 SGBV). Die Kassenärztlichen Vereini-
gungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Grundsätzlich hat der kran-
kenversicherte Patient die freie Arztwahl (§ 76 SGB V). An einigen Stellen wird die
Zusammenarbeit der Ärzte untereinander hervorgehoben, so etwa im Kontext zur
„Stufenweise Wiedereingliederung“ gemäß § 74 mit den Betriebs- und Werksärzten
oder zur „Integrierten Versorgung“ gemäß §§ 140 a ff.

3.9 Verwaltungsverfahren

Sofern die Versicherten Leistungen der Krankenkassen in Anspruch nehmen wol-


len, müssen sie einen Antrag stellen und für die ärztliche Behandlung eine Kranken-
versicherungskarte (§291) vorlegen und die Arbeitsunfähigkeit wegen einer Krank-
heit ihrer Krankenkasse melden. Wie in der gesetzlichen Unfallversicherung sind die
auf den Einzelfall bezogenen Entscheidungen der Krankenkasse Verwaltungsakte
und der Nachprüfung durch die Sozialgerichtsbarkeit unterworfen. Eine besondere
Bedeutung für die ärztliche Begutachtung im Rahmen der Aufgabenerfüllung der
Krankenversicherung hat der Medizinische Dienst (§§ 275 ff. SGB V). Insgesamt
werden rund 160.000 externe ärztliche Gutachten von den MdK auf der Grundlage
des § 279 Abs. 5 2. Hs vergeben. Die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten
zur Beauftragung von externen Gutachtern im Jahre 1990 Empfehlungen verab-
schiedet, die Bestandteil der „Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medi-
zinischen Diensten der Krankenversicherung“ waren und Regelungen zur Quali-
tätssicherung und zum Anforderungsprofil an ärztliche Gutachter enthielten. Diese
Aufgabe wird der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkas-
sen gemäß § 282 übernehmen (www.mds-ev.org).
Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art,
Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf
erforderlich ist, u. a. verpflichtet:
– bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen,
Art und Umfang der Leistung,
– zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordination der
Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger, im Benehmen mit
dem behandelnden Arzt,
– bei Arbeitsunfähigkeit
a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maß-
nahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit,
oder
b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit,

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eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversiche-


rung (Medizinischer Dienst) einzuholen (§ 275 Abs. 1 SGB V). Die Ärzte des Medi-
zinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur
ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche
Behandlung einzugreifen (§275 Abs. 5 SGB V).
Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Bera-
tung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu
erteilen. Unterlagen, die der Versicherte über seine Mitwirkungspflicht nach den
§§ 60 und 65 SGB I hinaus seiner Krankenkasse freiwillig selbst überlassen hat,
dürfen an den Medizinischen Dienst nur weitergegeben werden, soweit der Versi-
cherte eingewilligt hat. Für die Einwilligung gilt §67 Satz 2 SGB X (§276 Abs. 1
SGB V).
Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen-
den Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche
Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutach-
tung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte
kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen
(§ 277 Abs. 1 SGB V).

Tipps
Empfehlungen zur Beauftragung von Gutachtern und Richtlinien über die Zusam-
menarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung gemäß §282
Satz 4 SGB V, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
e.V. (MDS), Lutzowstr. 53, 45141 Essen, Tel. 0201 8327-0,
Fax: 0201 8327-100, email: office@mds-ev.de.
Leistner/Beyer (Hrsg.), Rehabilitation in der GKV, Landsberg 2005.
Nüchtern, E./Mohsmann, M., Begutachtung von Vorsorge- und Rehabilitationsleis-
tungen in der GKV, in: Gesundheitswesen 2005, 59 – 64.
Rieger, M. et al., Wandel der Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit im MDK der
Krankenversicherung Westfalen-Lippe, in: MedSach 2007, 170 –175.

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