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8.1 Allgemeines
Die Versicherung der Risikofälle des Lebens wie Unfall, Krankheit, Alter, Tod ist
außerhalb und neben der gesetzlichen Unfallversicherung auch durch private Versi-
cherungsverträge möglich. Eine solche Versicherung wird auf Grund eines freiwil-
ligen Entschlusses sowohl des Versicherungsnehmers als auch des Versicherers, eine
entsprechende vertragliche Regelung zu treffen, abgeschlossen. Der Versicherungs-
vertrag ist demnach privatrechtlicher Natur. Für den Bereich der Unfallbegutach-
tung ist die auf einem solchen privatrechtlichen Vertrag beruhende Unfallversiche-
rung von Bedeutung. Art und Umfang dieser Versicherung richten sich im Prinzip
nach dem Versicherungsvertragsgesetz und nach den „Allgemeinen Unfallversiche-
rungsbedingungen (AUB 2008 s. Anhang 3). Die AUB 2008 entsprechen im wesent-
lichen den AUB 2000, die mit nur geringen Änderungen auf den AUB 94 und 88
basieren. Gegenstand des Vertrages ist die im Vertrag genannte AUB, wobei in der
privaten Unfallversicherung eine Anpassung der Altverträge häufig das Ziel der
Vertriebsaktivitäten ist. In der AUB 2008 wurde eine Anpassung an das neue Ver-
sicherungsvertragsgesetz und das allgemeine Gleichstellungsgesetz vorgenommen.
Es wurden Regelungen zu nicht versicherbaren Personen in der AUB gestrichen.
Ein erheblicher Teil der Bevölkerung ist heute privat unfallversichert; häufig besteht
eine Doppelversicherung. Die Bewertungsmaßstäbe und die Beurteilungskriterien
von Unfallfolgen unterscheiden sich jedoch in der privaten und gesetzlichen Unfall-
versicherung zum Teil erheblich. Die private Unfallversicherung soll den Verlust
oder die Minderung der Arbeitskraft in finanzieller Form ausgleichen. Die Höhe der
Ersatzleistung hängt von dem Grad der dauernden Beeinträchtigung der körperli-
chen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) einerseits und der Höhe der frei
vereinbarten Versicherungssumme andererseits ab. Sie ist grundsätzlich eine Sum-
menversicherung.
Zu beachten ist, dass es in der privaten Unfallversicherung neben den AUB 2008
noch Besondere Bedingungen und Zusatzbedingungen zu den AUB gibt. Die Beson-
deren Bedingungen werden entwickelt und angeboten, um für einen bestimmten
Kundenkreis aufgrund der besonderen Leistungen oder anderen Grundlagen der
Leistungsbemessung attraktiv zu sein. Beispiele dafür sind die Besonderen Bedin-
gungen für die verbesserte Bemessung des Invaliditätsgrades (BB verb. Gliedertaxe
– 96), die Besonderen Bedingungen für die verbesserte Berechnung der Invaliditäts-
leistung bei unfallbedingter Dienst- oder Berufsunfähigkeit des Versicherten (BB
Dienst-/Berufsunfähigkeit – 96) und die Besonderen Bedingungen für die Unfallver-
sicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel (BB Progression 500 % – 96). Ebenso
* Unter Mitwirkung von Dipl. Volkswirt Norbert Neumann, Reha Assist Deutschland
GmbH, Meschede.
8.3 Versicherungsfall
Versicherungsschutz wird gegen die Folgen der dem Versicherten während der Ver-
tragsdauer zustoßenden Unfälle gewährt. Im Gegensatz zur gesetzlichen Unfallver-
sicherung sind also auch Unfälle des täglichen Lebens einbegriffen; ein Zusammen-
hang mit einer bestimmten Tätigkeit oder Verrichtung ist nicht erforderlich. Es
besteht generell eine Weltdeckung, das heißt, anders als beim Arbeitsunfall ist der
geografische Ort des schädigenden Ereignisses für die Leistungsentscheidung ohne
Bedeutung. Der Begriff des Unfalls ist in § 1 Abs. 3 der AUB 2008 definiert und
lautet:
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren
Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erlei-
det.
Es stellen sich dem Gutachter damit zwei Grundfragen, die die Qualität des Gut-
achtens prägen*:
8.4 Leistungen
v. H.
eines Beines bis unterhalb des Knies 50
eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels 45
eines Fußes im Fußgelenk 40
einer großen Zehe 5
einer anderen Zehe 2
eines Auges 50
des Gehörs auf einem Ohr 30
des Geruchs 10
des Geschmacks 5
Die vollständige Funktionsunfähigkeit eines Körperteils oder Sinnesorgans hat den
gleichen Invaliditätsgrad wie der Verlust. Handelt es sich um einen teilweisen Ver-
lust oder eine teilweise Funktionsunfähigkeit, so wird der entsprechende Teil des
Satzes angenommen.
Soweit sich der Invaliditätsgrad nicht nach den festen Sätzen bestimmen lässt, ist
bei der Bemessung des Invaliditätsgrades in Betracht zu ziehen, inwieweit die nor-
male körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksich-
tigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist (2.1.2.2.2 AUB 2008).
Bei der Ganzinvalidität erhält der Versicherte die volle, bei Teilinvalidität den dem
Grade der Invalidität entsprechenden Teil der Versicherungssumme für den Invali-
ditätsfall. Wenn aber ein Unfall innerhalb eines Jahres vom Unfalltag an gerechnet
zum Tode führt, so wird als Entschädigung nur die versicherte Todesfallsumme
geleistet. Die als dauernde Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit bezeichnete Inva-
lidität als Unfallfolge muss innerhalb eines Jahres vom Unfalltage an gerechnet
eingetreten sein. Bei der Bemessung der Invalidität sind körperliche und geistige
Funktionsbeeinträchtigungen, die vor dem Unfall bereits bestanden, als Abzug in
Höhe dieser Vorinvalidität berücksichtigt (2.1.2.2.3 AUB 2008). In vielen Verträ-
gen wird anstelle oder in Ergänzung der Einmalsumme eine Unfallrente auf Lebens-
zeit vereinbart. Üblicherweise beginnt sie ab einem Invaliditätsgrad von 50 %. Ab
einem Invaliditätsgrad von 90 % kann eine Verdoppelung des monatlichen Renten-
betrages vorgesehen sein. Starken Zuspruch finden auch die sogenannten Verträge
mit Progressionsstaffel. Die Invaliditätssumme bzw. die Rentenzahlung wird im
Leistungsfall bei Erreichen bestimmter Invaliditätsgrade erhöht, bei Vollinvalidität
auf einen maximalen Betrag von 400 bzw. 500 % der vereinbarten Versicherungs-
summe. Diese Steigerungen bei hohen Invaliditätsgraden führen zu sehr hohen
Kapitalbeträgen, während bei niedrigen Invaliditätsgraden, die häufiger festgestellt
werden, die normalen Versicherungssummen vereinbart wurden. Neben der Ent-
schädigung für Todesfall und Invalidität können auch Tagegelder-, Krankenhaus-
tagegelder und Heilkostenversicherungen abgeschlossen werden, häufig sind So-
forthilfen vereinbart. Ein wichtiger Baustein im Leistungsbereich sind die Pflegeun-
fallrenten bei Seniorenprodukten.
Grundsätzlich ist jedes Unternehmen frei in der Wahl seiner Vordrucke und ärztli-
chen Berichte bzw. Gutachten. Der Gesamtverband der deutschen Versicherungs-
wirtschaft e.V. hat jedoch zur effizienteren Abwicklung der Zusammenarbeit mit
den Ärzten die CUBUS-Software entwickelt. CUBUS steht für computerunterstütz-
tes Berichtswesen Unfall/Schaden und soll das ärztliche Berichtswesen in der priva-
ten Unfallversicherung steuern. Der Arzt kann mit dem angebotenen System die
Berichte selbst am PC erstellen oder wie gewohnt diktieren und schreiben lassen.
Die CUBUS-Berichte stehen auch in Papierform zur Verfügung. Der Berichtsrah-
men wird vom Versicherer aus 16 Bausteinen zusammengestellt, mit denen gezielt
die benötigten Informationen abgefragt werden. Das Programm enthält zusätzliche
Hilfetexte, die dem Arzt Erläuterungen zu den AUB und Hilfestellungen für die
Erstellung seines Berichtes geben. Die Erläuterungen helfen dem Arzt, die versiche-
rungsrechtlichen Probleme besser zu verstehen. Zudem gibt das Programm bei be-
stimmten unplausiblen Antworten Hinweise und Fehlermeldungen. Sie erscheinen
automatisch und fordern zu einer Überprüfung der Antwort auf.
Der ärztliche Bericht soll so möglichst AUB-konform erstellt werden. Es ist für den
Arzt zweckmäßig, wenn nicht sogar notwendig, dass Programm auf dem Rechner
zu installieren, um so die Eingaben direkt am Bildschirm vornehmen zu können.
Dies ist für die ärztliche Gutachter die wirtschaftlichste Form der Berichterstattung.
Das Programm kann technisch problemlos und kostenfrei von der Homepage des
GDV (Gesamtverband der Versicherungswirtschaft e. V., http://www.gdv.de) he-
runtergeladen werden. Es ist allerdings auch als CD-ROM beim GDV in Berlin
erhältlich (Anschrift: GDV, Friedrichstr. 191, 10117 Berlin). Grundsätzlich wäre es
auch möglich, die Berichte per e-mail zu versenden. Hiergegen bestehen jedoch
noch erhebliche Datensicherheitsbedenken. Auch in technischer Hinsicht sind die
Bedingungen sowohl bei den Ärzten, den Krankenhäusern als auch den Versiche-
rungsunternehmen noch zu unterschiedlich, um diesen Weg zu beschreiten.
8.6 Verfahren
Der Versicherte hat gegenüber dem Versicherten bei Eintritt eines Unfalls verschie-
dene Verpflichtungen. Er muss einen Unfall, der voraussichtlich eine Entschädi-
gungspflicht herbeiführt, unverzüglich anzeigen. Falls der Tod Folge eines Unfalls
ist, muss die Anzeige spätestens innerhalb von 48 Stunden telegraphisch erfolgen.
Der Versicherte muss gemäß Nr. 71 der AUB 2008 unverzüglich nach dem Unfall
einen Arzt zuziehen, ferner muss er sich der ärztlichen Behandlung bis zum Ab-
schluss des Heilverfahrens regelmäßig unterziehen. Er muss für angemessene Kran-
kenpflege und nach Möglichkeit für Abwendung und Minderung der Unfallfolgen
sorgen. Er ist verpflichtet, entsprechende Vordrucke im Versicherungsfall auszufül-
len (Schadenanzeigen) und alle verlangten sachdienlichen Auskünfte zu erteilen.
Den behandelnden Arzt muss der Versicherte von der Schweigepflicht entbinden
und alle mit dem Unfall beschäftigten Stellen ermächtigen, dem Versicherer auf
Verlangen Auskunft zu erteilen. Außerdem ist der Versicherte verpflichtet, den vom
Versicherer bezeichneten Arzt zur Untersuchung aufzusuchen.
Der Versicherer seinerseits ist verpflichtet, nach Vorlage der Unterlagen sich spätes-
tens innerhalb eines Monats darüber zu erklären, ob er den Anspruch auf die To-
desfallsumme, Tagegeld oder Heilkosten und wieweit er ihn anerkennt. Bei der
Invaliditätsentschädigung beträgt diese Frist 3 Monate.
Bei Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang der Unfallfolgen oder darü-
ber, ob und in welchem Umfang der eingetretene Schaden auf den Versicherungsfall
zurückzuführen ist, kann der Versicherte Klage vor den ordentlichen Gerichten
erheben.
Tipps
Grimm, W., Unfallversicherung, AUB-Kommentar, 3. Auflage, Verlag CH-Beck
München 2000.
Hinweise für die Prüfung der Pflegebedürftigkeit und für die Bemessung des Invali-
ditätsgrades sowie der Leistungsbeeinträchtigung in der privaten Unfallversiche-
rung, Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV).
Spier, R., Japtok, H.-IJ., Grundbegriffe der Unfallmedizin (u.a. Gutachten), 2. Auf-
lage, Verlag Versicherungswirtschaft Karlsruhe, 1998.
Zeitschrift Versicherungsmedizin, Prognose, Therapie, Begutachtung, Verlag Versi-
cherungswirtschaft Karlsruhe, Telefon 07 21 / 3 50 90, Fax 07 21/ 318 33 und www.
vvw.de.