HOJA RECEPCION ENCUESTA HIPOBARIA

HORA Y FECHA DE INGRESO:

TIME AND DATE OF ENTRY

NOMBRE:
NAME:

EDAD:
AGE:

RUT:
D.N.I.

FECHA DE NACIMIENTO:
DATE OF BIRTH

NUMERO DE CONTACTO:
PHONE

CIUDAD Y DOMICILIO:
CITY AND ADDRESS:

EMPRESA:
COMPANY

PREVISION:
HEALTH INSURANCE

NOMBRE DE SUPERVISOR:
NAME SUPERVISIOR

NUMERO DEL SUPERVISOR:

PHONE SUPERVISIOR

CONTROL: 24 HORAS 48 HORAS

__________________________________
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE
 EVALUACIÓN A LA LLEGADA, 24 Y 48 HORAS.

EVALUACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO

Fecha/Date:
Identificación/Identification
Nombres y apellidos/Name and Surname:
Edad/Age: __años RUT/D.N.I.:
Ocupación y puesto de trabajo/ Occupation and job:
Sistema de Turno/ Shift System:
Altura Geográfica en lugar de trabajo/Geographic Height in Workplace :_____ ___

a) LLEGADA:
Presión Arterial: /_ mmhg
Frecuencia Cardiaca: x’
Saturación O2: %,
Resultado Encuesta Lake - Louise:
Indicación médica: No Sí

b) A las 24 hrs:
Presión Arterial: /_ mmhg
Frecuencia Cardiaca: x’
Saturación O2: %
Resultado Encuesta Lake - Louise:
Indicación médica: No Sí

c) A las 48 hrs:
Presión Arterial: /_ mmhg
Frecuencia Cardiaca: x’
Saturación O2: %
Resultado Encuesta Lake- Louise:

Indicación Médica:
 DECLARACION Y ENCUESTA DE SALUD
DECLARACIÓN / ENCUESTA DE SALUD Fecha/Date: / /_
Nombre completo/Name

RUT/D.N.I. Edad/Age Fecha nacimiento/Date of Birth : ____/ / ____

Teléfono contacto (o recados)/contact phone
Empresa/Company Trabaja/Working Postula/Postulant:
Cargo que ocupa o postula/Position:
Fecha de última evaluación de salud para exposición a gran altitud/Date of last health evaluation exposure
to high altitude: _________________Donde/where:___________________________________

Presión Arterialen
Antigüedad Alta/Arterial
empresa/Old Hypertensión
in Company: (HTA) _______
___Fecha Asma/ Asthma signing date: ____ /__
firma contrato/Contract / ______
Preinfarto o infarto al corazón/Heart attack _______ Bronquitis Crónica/Chronic Bronchitis ______
2. Antecedentes Personales (Se enviará información)/Personal history
Marcapasos o DFI/Pacemaker _______ Enf. pulmonar obst.Cronica/Chronic obstructive pulmonary disease ______
¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades? (indique Si(Yes) ó No)/You have or have had any of these diseases
Arritmias/ Arrhythmias _______ Neumotorax/Neumotorax ______
Valvulopatías cardiacas/Valvular heart disease _______ Hipertensión pulm onar 1aria o 2daria/Pulmonary hypertension______
Cardiopatías
3. ¿Ha sidocongénitas/Congenital
operado alguna vez? heart defects
(indique _______ Transplantado Valvular, uni o bipulmonar/Transplanted valvular
Si ó No) ______
Transplante cardiaco/Transplanted heart _______ Fistulas Pleurocutaneas permanentes ______
¿De qué? Fecha: /_ /_
otras enfermedades al corazón/other heart disease ________ Tromboembolismo pulmonar/Pulmonary embolism ______
4. ¿Ha sido hospitalizado en alguna oportunidad?
Anemia/Anemia (indique Neumopatía
_______ Si ó No) aguda/Acute respiratory disease ______
Policitemia/Polycythemia
¿Por qué? _______ Apnea obstructiva
Fecha: del
/_ sueño/Obstructive
/_ sleep apnea ______
Diabetes (azúcar en la sangre) _______ MAM o edema pulmonar/Pulmonary edema ______
5. ¿Toma algún medicamento en forma habitual? (indique Si ó No) ¿Cuál?
Epilepsia/Epilepsy _______ Tuberculosis ______
6. cerebral/Cerebral
Edema ¿Fuma? (indique Si ó No)
edema _______ Otras enfermedades a los pulmones/other pulmonary disease ______
Enfermedad del Riñon/Kidney Disease _______ Vertigo(Miedo a la altura) ______
7. Antecedentes médico – laboral
Enfermedad del Hígado/Liver disease _______ cáncer o Tumores/cáncer or Tumors ______
Enfermedades Psiquiatricas/Psychiatric
¿Ha sido indemnizado diseases
o pensionado por accidente_______
o enfermedad?

Otras/others __________________________________________________
12. SOLO PARA MUJERES ¿Cree que podría estar embarazada? (indique Si ó No) Fecha última regla:

3. ¿Ha sido operado alguna vez?/ Have you ever been operated? (indique Si (yes) ó No)
¿De qué?/Of What? Fecha/Date: /_ /_
4. ¿Ha sido hospitalizado en alguna oportunidad?/Have you been hospitalized at some time? (indique Si(Yes)ó No)
¿Por qué?Why? Fecha/Date: /_ /_
5. ¿Toma algún medicamento en forma habitual?/ Do you take any medication on a regular basis?
(indique Si(Yes) ó No)____ ¿Cuál?/Which?
6. ¿Fuma?/Do you smoke? (indique Si(Yes) ó No)

7. Antecedentes médico – laboral/Background medical

¿Ha sido indemnizado o pensionado por accidente o enfermedad?/Have you been indemnified or pensionerby accident or
disease?
12. SOLO PARA MUJERES ¿Cree que podría estar embarazada? (indique Si (Yes) ó No)
Only for woman. Do you think you might be pregnant?
Fecha última regla/Date of last menstruation:____________________

DECLARO QUE MIS RESPUESTAS SON VERDADERAS, ESTOY CONSCIENTE QUE EL OCULTAR O FALSEAR
INFORMACION PUEDE CAUSAR UN DAÑO A MI SALUD Y ASUMO LA RESPONSABILIDAD DE ELLO. /
I DECLARE THAT MY ANSWERS ARE TRUE, AM AWARE THAT HIDE INFORMATION OR DISTORTION MAY
CAUSE DAMAGE TO HEALTH AND ASSUME RESPONSIBILITY FOR IT.

Firma del Trabajador(a)

 ENCUESTA MODIFICADA DE LAKE LOUISE

Fecha/Date: _________________________

1. Identificación/Identification

Nombres y apellidos/Name and Surname: _______________________________________________________

Edad/Age: ________años

Empresa/Company: ________________________________________________________________

Residencia actual/current residence : _________________________________________________________

Lugar de trabajo/workplace: __________________________________________________________

Por cuánto tiempo?/How long?: ________________________________________________________

2. Experiencia previa en Gran Altitud/Previous experience in high altitude Sí (Yes) No

Dónde?/Where? ________________________________________ Año/Year: ____________

Tipo de exposición a Gran Altitud Geográfica/Type of exposure to high altitud:

Intermitente/intermittent Permanente/permanent Esporádica/Esporadic

Altitud máxima a la cual ha estado usted (msnm)/Maximum altitude at which you have been _________________

Lugar/Place ______________________________________ Cuánto tiempo/How long? _________________

Último ascenso a altitud/Last ascent to altitude: _____________________________________________________

Año/year: _______ Altitud alcanzada/altitude reached: ____________ Tiempo permanencia/Dwell time: ____________

Lugar/Place: ___________________________________________________________________

3. Síntomas/Symptoms Sí(Yes) No

(marque con un círculo el número que más represente la intensidad de sus síntomas, si procede)

Síntoma Leve
Intensidad Asintomático Moderada Incapacitante

Dolor de cabeza (cefalea)/headache 0 1 2 3

Disminución de apetito, náusea o vómito /nausean 0 1 2 3
vomiting, decreased appetite
Fatiga, debilidad/Fatige, weakness 0 1 2 3
Mareo, vertigo/ dizziness 0 1 2 3
Dificultad para dormir/difficulty sleeping 0 1 2 No duerme
Puntaje
Otros síntomas (describir):
Requirió atención médica Sí __ No __
Requirió descenso Sí __ No __
Requirió hospitalización Sí __ No __
Hizo ascensos posteriores a esos síntomas? Sí __ No __
4. Usa premedicación (acetazolamida)? Sí __ No __
 Ficha técnica de prevención de riesgos 1
Objetivo corporativo: entregar a trabajadores, instrumentos de apoyo a la
Decreto 28 gestión de capacitación que deben desarrollar, para que en forma simple,
Hipobaria Intermitente práctica y efectiva se cumpla con la “Obligación de Informar los Riesgos Laborales”,
a los trabajadores; según lo establecido en el artículo 21 del D.S. 40/69 del
Crónica Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

1 Definición Efectos agudos:

Hipobaria es la disminución de la presión barométrica
con respecto al nivel del mar. Esta condición se
encuentra en faenas que se emplazan a más de 3000
mt. msnm.
2 Trabajador expuesto a
hipobaria intermitente
crónica
Es todo aquel que desempeñe sus labores a gran
altura geográfica, sobre los 3.000 msnm por más de 6
meses, con una permanencia mínima de 30% de ese
tiempo en sistemas de turnos rotativos a gran altitud
y descanso a baja altitud.
Estos trabajadores sufren cambios fisiológicos, anatómicos
y bioquímicos reversibles por la disminución de la presión
barométrica.
Principales efectos de la
3 altura en el organismo
Se presenta hipoxia (disminución del aporte de oxígeno
a las células) por hipobaria (disminución de la presión
barométrica respecto del nivel del mar)
Policlinico VSL 5400 7000 3.5
Taquicardia (Aumento de frecuencia cardíaca).
Aumento frecuencia respiratoria.
Dificultad respiratoria.
Cefalea (dolor de cabeza).
Pérdida de apetito.
Náuseas y vómitos.
Fatiga.
Dificultad para dormir.Edema pulmonar (acumulación
de líquido en los pulmones).
Edema cerebral (acumulación de líquido en el
cerebro).
Efectos crónicos:
Policitemia (aumento de glóbulos rojos en la sangre).
Apnea central del sueño y agravamiento de la apnea
obstructiva del sueño.
4 Contraindicaciones para el
trabajo a gran altitud
Contraindicaciones para el trabajo a gran altitud
Menores de 18
años. Embarazo.
Algunas enfermedades cardíacas.
Hipertensión Arterial descompensada.
Enfermedades respiratorias crónicas.
Diabetes Mellitus descompensada.
Apnea del sueño sin tratamiento.
Obesidad con Índice de Masa Corporal mayor de 35.
Patologías psiquiátricas mayores y adicciones.
Anemia (disminución de glóbulos rojos en la sangre)
Empresa

Indicación Alta Control Control Descenso Nombre del

Inmediata 24 Hrs 48 Hrs Trabajador
para el
paciente Rut:
Nombre y Firma
107400762 11-13

del Evaluador Fecha de

responsable Evaluación