KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 - Kalimantan Tengah - Telp/Fax. (0536) 3221768, 3230730
Website : www.poltekkes-palangkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gmail.com

Lampiran 6 :
Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. Pukul : WIB

Nama Mahasiswa :

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN

Nama : Tgl. Masuk RS :

Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : No. M.R. :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan Keluarga :
Alamat :

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2,1 Keluhan utama :

Page 1
2,2 Riwayat Penyakit :
2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi) :

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) :

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Page 2
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3,1 KEADAAN UMUM :

Page 3
 3,2 TANDA TANDA VITAL :

S : C N : x/mnt T: mm/Hg

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : x/mnt HR : x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3,3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain :

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain :

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain :

d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................

Page 4
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: .................................
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................... Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

e Nyeri dada :…………………………………………………………………………………
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik
Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade............................................
Page 5
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E :

V :

M :

Total Nilai :

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis Positif

Refleks cahaya : Kanan : Negatif
Positif
Kiri : Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I :

Syaraf cranial II :

Syaraf cranial III :

Syaraf cranial IV :

Syaraf cranial V :

Syaraf cranial VI :

Syaraf cranial VII :

Syaraf cranial VIII :

Syaraf cranial IX :

Syaraf cranial X :

Syaraf cranial XI :
Page 6
 Syaraf cranial XII :

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam :

Refleks patologis :

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine :

2. Warna :

3. Bau :

4. Pembedahan :

5. Masalah/ keluhan :
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi :

2. Tenggorokan :

3. Abdomen :

4. Rectum/ Anus :

5. BAB : x/hari
Konsistensi :
Page 7
 6. Masalah/ keluhan :
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi

Obat pencahar : tidak ya, ……………..

Lavement : tidak ya, ……………..

3.3.7 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot

a. Kekuatan :

b. Pergerakan :

c. Bentuk tulang :

d. Masalah/ keluhan :
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna

2 Turgor

3 Kebersihan

4 Masalah/ keluhan

Page 8
 3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki
a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testes :
d. Lainnya, sebutkan :

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
b. Nafsu makan
c. Jenis makanan
d. Jenis minuman
e. Jumlah makanan
f. Jumlah minuman
g. Kebiasaan minum
h. Kebiasaan makan
IBerat badan
j. Tinggi Badan
k. Diit Khusus

Page 9
 2. Pola tidur dan istirahat
a. Malam
b. Siang
c. Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan :

3.3.9.3 Kognitif :

3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri :

3.3.9.5 Peran/ berhubungan :

3.3.9.6 Koping - Toleransi stress :

Page 10
 3.3.9.7 Nilai - Pola keyakinan :

3.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari :

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan :

Expresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah :

Page 11
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)

Page 12