ASCITE

É o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.

Causas de ascite: IC, cirrose, câncer, TB, pancreatite…

Aumento de volume no abdome: obesidade, gestação, massa tumoral, ascite.

Ascite + edema de MMII: IC, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia (insuficiência hepática),

hipotireoidismo (mixedema).

Investigação

Quando começou?

Investigar doença renal, dispneia, história de alcoolismo, história neoplásica, imunossupressão por
TB, desnutrição primária (Kwarshiokor), hepatite viral, drogas, medicações, cirurgia prévia (ascite
quilosa?), obesidade (esteatose - cirrose - hipertensão porta).

Exame físico

Primeiro local da ascite: fundo de saco de Douglas.

Evolui para macicez nos flancos (mais de 1500ml) -> macicez móvel à percussão -> sinal de
Piparote.

Sinais de doença crônica hepática: aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, diminuição
da pilificaçso, icterícia.

Sinais de hipertensão porta: hemorróidas, esplenomegalia, varizes esofágicas, ascite.

Classificação da Ascite

Grau I - macicez em flancos / leve

Grau II - sinal de Piparote / moderada
Grau III - dor por distensão abdominal / grave

Define conduta, prognóstico, tratamento e resposta terapêutica.

Paracentese

Requisitos necessários: RNI < 2,5 e 50 mil plaquetas

Indicações:
- Ascite de início recente, ajuda no diagnóstico
- Suspeita de infecção
- Paciente cirrótico descompensado: dor, febre, encefalopatia hepática, íleo adinâmico,
hipotensão
- Alteração laboratorial: leucocitose, acidose
- Piora da função renal
- Hemorragia digestiva

Técnica

Paciente em posição supina, cabeceira elevada 30-45 graus.

1/3 distal da linha entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca ântero-superior em fossa ilíaca
esquerda, pois há pouca alça intestinal móvel (reto e sigmoide são fixos).
Anestesiar pele, subcutâneo e peritônio.
Puncionar a pele e avançar com cateter a 90 ou 45 graus.

Complicações da paracentese: contaminação, sangramento e perfuração de alça intestinal.

Análise do líquido ascítico

1- Aspecto macroscópico

- límpido/ amarelo citrino = cirrose sem complicações

- hemorrágico escurecido = neoplasia, TB
- hemorrágico vivo = trauma, cirurgia
- líquido turvo = infecção (PBE), células tumorais
- branco leitoso = tumor, TB, se triglicerídeos > 200mg/dL é ascite quilosa
- marrom escuro = bilirrubina (perfuração biliar)
- negro = necrose pancreática, melanoma metastático

2- Dosagem de albumina e de proteínas totais

3- Contagem global e diferencial de células (em um frasco de heparina 0,5ml e homogeneização)

4- Bacterioscopia pelo gram e cultura (frasco 10ml)

5- Gradiente de albumina soro-ascite (GASA)

GASA = albumina no soro - albumina no líquido ascítico

> ou = 1,1g/dL - hipertensão portal (aumento de pressão nos sinusóides hepáticos)

Cirrose, ascite cardíaca, síndrome da obstrução sinusoidal, metástase hepática maciça, trombose
da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari), hepatite alcoólica, pericardite constritiva.

< 1,1g/dL - TB peritoneal, carcinomatose peritoneal, pancreatite, serosite, síndrome nefrótica.

6- Se GASA > ou = 1,1g/dL - dosar proteínas no líquido ascítico

> ou = 2,5g/dL: sinusóides normais, permitem a passagem de proteínas para o líquido ascítico -
um exemplo é a ascite cardíaca

< 2,5 g/dL: sinusóides lesados cicatrizaram e não permitem mais a passagem de proteína -
cirrose, metástase hepática maciça.

Outras particularidades

• BNP elevado: aumento de volume e estiramento da parede do átrio - IC

• Peritonite secundaria à perfuração de víscera oca: glicose e LDH + crescimento de múltiplos

patógenos na cultura do líquido ascítico

• Ascite pancreática: amilase > 1000mg/dL

• Carcinomatose peritoneal - citologia

• Ascite não esclarecida: laparotomia ou laparoscopia com biópsias peritoneais para exame
histológico e cultura.

Tratamento da Ascite

1) Controle da doença subjacente.

2) Abstinência alcoólica.

Grau 1: dieta hipossódica

Grau 2: dieta hipossódica + diurético
Grau 3: dieta hipossódica + diurético + paracentese terapêutica a cada 2-4 semanas com
reposição de albumina

3)Restrição de sódio: 2g/dia (88-90mmol/dia)

A excreção urinária de Na deve ser maior que 78 mmol/dia - confirmar com creatinina urinaria (>
15mg/kg/dia no homem e > 10 mg/kg/dia no homem).

4) Espironolactona + furosemida

Iniciar com 50-100mg de espironolactona

Associar 40 mg de furosemida se não tiver resposta
Dobrar a dose semanalmente até obter resposta ou dose máxima - espironolactona 400mg/dia e
furosemida 160mg/dia.

*Furosemida
Se aumento da creatinina sérica: ascite refratária/ diurético tóxico.
- Dosar sódio urinário
- Tentar espironolactona isolada (cuidado com hipercalemia!)

Controle do tratamento

Dosagem de sódio urinário de 24h deve ser maior que 78mmol/dia!

4) Ascite refratária

- Resistente à diurético
- Complicações induzidas por diurético
- Sem resposta à dose máxima de diuréticos por uma semana + dieta hipossódica

Realizar paracentese seriada de grande volume.

CI: RNI > 2,5 ; plaquetas < 50 mil ; CIVD ; hiperfibrinólise.

- Repor albumina se drenagem de mais de 3-5L: 8-10g/L de líquido ascítico retirado.

- Associar diurético com a maior dose tolerada.
- Dieta hipossódica.
-

5) Shunt intrahepático transjugular peritoneal - TIPS

Indicada em pacientes com mais de 70 anos, com pouco comprometimento renal e sem doença
cardiovascular.

CI: bilirrubinas > 5 ; RNI > 2; encefalopatia hepática crônica ; Child-Pugh > 11.

6) Transplante hepático

- Em caso de câncer, pode-se realizar paracentese de alívio, drenagem transcutânea por cateter,
shunt peritônio-venoso.

- Em caso de peritonite tuberculosa: esquema RIPE

Peritonite bacteriana espontânea

Complicação de doença hepática muito avançada. Resultado da ascite cirrótica (e, menos
comumente, da síndrome nefrótica, IC, hepatite aguda, insuficiência hepática aguda).

- Recidivas são frequentes.

- Uso prolongado de IBP aumenta o risco de PBE.

Clínica

Aumento do volume abdominal, dor à palpação do abdome (40% dos casos), febre, náuseas,
vômitos, encefalopatia hepática, disfunção renal, hemorragia digestiva.

Diagnóstico

Análise do líquido ascítico: diferencial citológico e cultura

- Polimorfonucleares > ou = 250/mm3

- Um único patógeno bacteriano isolado em cultura (gram negativo: E. coli (cirrótico), Klebsiella,
Enterococcus; S. pneumoniae na síndrome nefrótica)

- Se cultura negativa: ascite neutrocítica - TRATA MESMO ASSIM!

Tratamento

Não esperar cultura!

Patógenos da comunidade: betalactâmicos

Ceftriaxona 1g 12/12h por 07 dias.

Nosocomial: carbapenêmicos

- Repetir análise do líquido ascítico em 48h (boa resposta: queda de mais de 25% de neutrófilos).

***A função renal prediz mortalidade!

Risco de doença renal (cr alterada, bilirrubina elevada): albumina 1,5g/kg no 1 dia + 1,5g/kg no 3
dia.

***Sempre fazer profilaxia secundária! Norfloxacino 400mg 12/12h por tempo indeterminado.

HDA: profilaxia primária com norfloxacino 400mg 12/12h por 07 dias.

Peritonite secundaria à ruptura de vísceras ou abscessos

Diagnóstico: múltiplos patógenos e aumento de polimorfonucleares no líquido ascítico.

PMN > 250 + PT > 1g/dL + LDH no limite superior + glicose > 50mg/dL = PBE secundária