SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rohmat Hidayat

Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung, 30 Nopember 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rangkasbitung, Kp.Tungku Kulon RT.05 RW.03,
Ds.Pasarkeong, Kec.Cibadak, Kab.Lebak, Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya buat dan serahkan ini benar atau
asli sesuai dengan keadaan saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh PT. Kereta Api Indonesia (Persero) seperti dikeluarkan
tanpa tuntutan dalam bentuk apapun, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Rangkasbitung, .................................
Yang membuat pernyataan,

materai 6000

Rohmat Hidayat