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Transição Cérvicotorácica
ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL
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• ZONA GERALMENTE HIPERMÓVEL: C5-C6
• ZONAS GERALMENTE HIPOMÓVEIS: CO-C1-C2 E DORSAIS ALTAS-MÉDIAS (Exemplo: anterioridade
D4-D6).
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ANATOMIA E BIOMECÂNICA
ANATOMIA
Planos musculares (de profundo a superficial):
• Transversos espinhosos (são os que com mais frequência fixam as lesões);
• Complexos;
• Esplênio da cabeça, esplênio do pescoço.
Esta musculatura interrelaciona o occipital, cervicais superiores, charneira C7-D1 e dorsais altas. É uma
das causas que justificam as dores referidas. Devido a esta interrelação, antes de tratar a charneira C7-
D1 se deve flexibilizar a zona de hipomobilidade que represente as zonas planas das dorsais altas.
• Por cima o levantador da escápula com o trapézio mais superficial cobrindo a zona;
• Lateralmente se encontram os escalenos;
• Na parte anterior se encontra o longo do pescoço, o reto anterior e o escaleno anterior.
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Detalhes anatômicos mais importantes:
• Devido ao plano oblíquo da região, que descende anteriormente (de trás para frente), o vértice
pulmonar tende a sobressair para cima sendo recoberto pela pleura e a musculatura
paravertebral, pré-vertebral e lateral com suas fáscias correspondentes;
• Encontramos pela frente o longo do pescoço e lateralmente os escalenos, de cujas aponeuroses
partem filamentos de tecido conjuntivo até a cúpula pleural, constituindo os ligamentos
transversopleurais, vertebropleurais e costopleurais;
• A fossa supra-retropleural (de SEVELIO) é o lugar por onde pode passar um dedo palpatório até o
tórax e se encontra próxima a D1, muito próxima do gânglio estrelado. Está limitada lateralmente
pelo ligamento transverso pleural e posteriormente pela 1ª costela. Entre o ligamento
costopleural e a 1ª costela há outro interstício por onde passa o ramo anterior do 1º nervo dorsal
para anastomosar-se com C8;
• No interstício entre a clavícula e a 1ª costela – desfiladeiro costoclavicular – passam a artéria e a
veia subclávia, assim como ramos do plexo braquial e gânglios linfáticos.
Neuroanatomia:
Os 8 pares de nervos cervicais derivam dos segmentos da medula situados entre o forame magno e a
porção média da sétima vértebra cervical. Estes emergem da coluna vertebral através dos forames
intervertebrais, situados lateralmente.
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As divisões primárias anteriores dos 4 primeiros nervos cervicais coletivamente formam o plexo
cervical. Aquelas dos 4 restantes formam, junto com a do primeiro nervo dorsal, o plexo braquial.
A. Plexo cervical:
Cada nervo se une a um ramo comunicante cinza do tronco simpático, por qual recebe fibras
vasomotoras; envia um pequeno ramo meníngeo recorrente para o canal medular para inervar a dura-
máter com fibras sensitivas e vasomotoras. Enviam também ramos às divisões primárias anterior e
posterior, nervos mistos que passam a suas distribuições periféricas respectivas. Os ramos motores
lhe acompanham algumas fibras sensitivas que transmitem os impulsos proprioceptivos dos músculos
do pescoço.
2) Ramos comunicantes:
A comunicação de C1 e C2 com o nervo hipoglosso leva fibras motoras aos músculos genioióideo e
tiroióideo, assim como esternoióideo e esternotiroióideo pelo ramo descendente do hipoglosso e
fibras sensitivas à dura-máter da fossa posterior do crânio pelo ramo meníngeo recorrente do nervo
hipoglosso.
A comunicação de C1 com o nervo vago é de função indeterminada, ainda que este ocasionalmente
distribua fibras aos músculos infraióideos, os quais se encontram inervados normalmente pelo
ramo descendente do hipoglosso.
As comunicações do gânglio cervical superior com os 4 primeiros nervos cervicais são fonte de fibras
vasomotoras (estas são ramos para os nervos espinhais mais que para as divisões primárias
anteriores exclusivamente).
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3) Ramos motores:
O ramo descendente cervical (C2, C3) inerva os 2 ventres do omoióideo e se une com o ramo
descendente do hipoglosso para formar a alça do hipoglosso. Existe um ramo de C2 para o músculo
esternocleidomastóideo e ramos para os músculos trapézio (C3, C4) através do plexo cervical
posterior. Fibras para a musculatura vertebral adjacente também inervam o reto lateral e o reto
anterior menor da cabeça (C1), o reto anterior maior da cabeça (C2-4) e longo do pescoço (C1-4), o
escaleno anterior (C4) e o elevador da escápula (C3-5). Passa obrigatoriamente sobre o músculo
escaleno anterior e entre a artéria e veia subclávias para entrar no tórax por trás da articulação
esternoclavicular, onde descende verticalmente pelo mediastino superior e médio até o diafragma.
Os ramos motores inervam o diafragma e constituem o principal nervo respiratório (nervo frênico).
Os ramos sensitivos inervam o pericárdio, o diafragma e para da pleura costal e mediastínica.
B. O plexo braquial:
O plexo braquial está formado pelos ramos primários anteriores dos 4 últimos nervos cervicais e
primeiro dorsal.
As raízes C5 e C6 se unem parar formar o tronco primário superior; C7 se converte em tronco primário
médio; e C8 e T1 que se juntam para formar o tronco primário inferior. Cada um dos 3 troncos se
bifurca nas divisões anterior e posterior. As divisões anteriores dos troncos primários superior e médio
formam o tronco secundário anteroexterno; a divisão anterior do tronco primário inferior forma o
tronco secundário anterointerno; e as 3 divisões posteriores se unem para constituir o tronco
secundário posterior.
Os três troncos secundários (nomeados segundo suas relações com a artéria axilar) se dividem para
formar o ramo principal do plexo:
• Ramos dos troncos secundário anteroexterno e anterointerno formam o nervo mediano e o nervo
músculocutâneo;
• O resto do tronco secundário anterointerno se converte em nervo ulnar;
• O tronco secundário posterior se divide para dar origem aos nervos radial e circunflexo.
Numerosos nervos mais finos surgem de diversas partes do plexo dando ramos das raízes do
plexo:
• Um feixe passa ao nervo frênico de C5;
• Os nervos torácicos posteriores se compõem do nervo dos rombóide (C5), motor para este
músculo; e nervo do serrátil maior (ou de Bell: C5-7), que descende por um trajeto profundo para
inervar o músculo serrátil maior. Também saem fibras para os músculos escalenos e longo do
pescoço de C6-8. O primeiro nervo intercostal sair de T1 (ver nervos torácicos);
• Ramos dos troncos primários: um nervo vai ao músculo subclávio (C4-6) desde o tronco primário
superior ou quinta raiz. O nervo supraescapular (C4-6) nasce do tronco primário superior ou de
sua divisão anterior e inerva os músculos supraespinhoso e infraespinhoso;
• Ramos dos troncos secundários: os nervos torácicos anteriores, medial e lateral partem dos
troncos secundários anterointerno (C8-T1) e anteroexterno (C5-7) respectivamente, em geral
unidos por uma alça. Eles inervam os músculos peitoral maior e menor. Dos troncos secundários
posteriores são o superior (C5, C6) para o músculo subescapular; o médio (C7, C8) para o nervo
do grande dorsal; e inferior (C5, C6) para o redondo maior e parte do subescapular;
• Os ramos sensitivos do tronco secundário anterointerno (C8, T1)compreendem o nervo braquial
cutâneo interno para a superfície medial do antebraço e o nervo acessório do braquial cutâneo
interno para a superfície medial do braço.
1) NERVO ULNAR:
O nervo ulnar é o maior ramo do tronco secundário anterointerno do plexo braquial e está
composto de fibras que se originam nos segmentos medulares oitavo cervical e primeiro dorsal.
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Origina-se na borda inferior do peitoral menor, partindo do tronco secundário anterointerno (C8-
D1) e corre pela zona anterior do ombro, descende pelo lado medial do braço e perfura a tabaqueira
intermuscular medial para continuar sua descida no sulco do vasto interno do tríceps. Daí em diante
passa por trás do cotovelo, entre a tróclea e o olecrano, atravessa os dois fascículos de músculo
flexor ulnar do carpo e se coloca debaixo dele, descendo superficialmente até punho e passa por
cima do ligamento anular do carpo e pelo canal de GUYON.
Os ramos motores inervam no antebraço o músculo flexor ulnar do carpo e a porção ulnar do flexor
comum profundo dos dedos. Os ramos motores da mão inervam o tendão do flexor longo do
polegar e todos os músculos profundos e mediais, exceto os dois primeiros lumbricais.
O território sensitivo está na face dorsal do 5º dedo e palmar-dorsal do 4º.
Quando a mão está afetada se apresenta em garra, com atrofia dos interósseos, dos músculos
internos da mão e da porção profunda do flexor curto do polegar, e por suas fibras cutâneas pode
apresentar a pele rígida.
INERVA:
• Flexor ulnar do carpo;
• Porção ulnar do flexor comum profundo dos dedos;
• Um fascículo o flexor curto do polegar;
• Adutor do polegar;
• Músculos da eminência hipotenar;
• Interósseos;
• Lumbricais 3º e 4º.
2) NERVO MEDIANO:
Nasce da união de dois troncos secundários (C7, C8, D1) e apresenta dois ramos de saída entre os
quais passa a artéria axilar.
O nervo mediano nasce do plexo braquial por duas divisões que se unem na borda inferior do
músculo peitoral menor. Assim, o nervo deriva de fibras dos 3 segmentos cervicais inferiores (às
vezes dos quatro) e do primeiro dorsal. No braço não dá ramos, o nervo descende e passa no lado
palmar do antebraço, onde dá ramos musculares, e entra na mão para terminar com ramos
musculares e cutâneos. No braço, a artéria umeral o cruza em X indo por fora do cotovelo no canal
bicipital interno (braquial, bíceps e pronador redondo), junto com a artéria umeral e veias
superficiais.
Logo passa entre o flexor comum dos dedos e flexor do polegar. Passa por baixo do túnel carpiano.
Os ramos motores passam a maioria dos músculos flexores-pronadores do antebraço, inervando
todos os músculos superficiais, exceto o flexor ulnar do carpo e todos os músculos profundos, com
exceção da metade ulnar do flexor comum profundo dos dedos. Na mão, inervam os dois primeiros
lumbricais e os músculos tênares, que passam superficialmente ao tendão do flexor longo do
polegar.
Os ramos sensitivos inervam a pele da face palmar do polegar, os dois dedos e meio laterais e os
extremos distais dos mesmos. Muitas fibras vasomotoras e tróficas também são distribuídas pelo
nervo mediano.
INERVA:
TROCLEARES
• Pronador redondo;
• Palmar longo;
• Palmar curto;
• Flexor comum superficial dos dedos;
• Metade do flexor comum dos dedos;
• Flexor do polegar;
• Pronador quadrado.
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EMINÊNCIA TENAR
• Abdutor do polegar;
• Flexor curto do polegar;
• Oponente do polegar;
• Lumbricais 1º e 2º;
• Pele da eminência tênar;
• Palmar médio.
3) NERVO MUSCULOCUTÂNEO:
Nasce dos troncos secundários, raízes C5-C6 e C7.
O nervo músculocutâneo nasce do tronco secundário anteroexterno do plexo braquial e está
composto por fibras dos segmentos cervicais quinto e sexto. A princípio, passa lateralmente à
artéria axilar, perfura o músculo coracobraquial e descende obliqua e lateralmente entre o músculo
bíceps e o braquial. No cotovelo, passa pelo canal formado pelo bíceps, braquial e supinador longo.
Termina com o nome de nervo cutâneo braquial lateral e se divide em ramos cutâneos anteriores
e posteriores.
Os ramos motores inervam os músculos coracobraquial, bíceps e braquial.
O ramo sensitivo terminal inerva a superfície anterolateral do antebraço.
INERVA:
o Coracobraquial;
o Bíceps braquial;
o Braquial;
o Pele da metade externa do braço.
4) NERVO CIRCUNFLEXO:
O nervo circunflexo é ramo do tronco primário posterior do plexo braquial, está composto por fibras
provenientes dos quinto e sexto segmentos cervicais. Passa dorsalmente acompanhado à artéria
circunflexa posterior ao redor do colo do úmero e através do espaço quadrangular, dividindo-se em
um pequeno ramo superior e outro maior inferior.
Os ramos motores inervam os músculos deltoide (do ramo superior) e redondo menor (do ramo
inferior).
Os ramos sensitivos, principalmente do ramo inferior, inervam a pele que cobra a porção inferior
do músculo deltoide.
5) NERVO RADIAL:
O nervo radial é o maior ramo do plexo braquial. Começa na borda inferior do peitoral menor como
continuação direta do tronco secundário posterior e deriva de fibras provenientes dos últimos 3
segmentos cervicais e primeiro dorsal da medula espinhal. Durante sua descida pelo braço é
acompanhado da artéria umeral profunda por detrás, ao redor do úmero e no canal radial. Perfura a
tabaqueira intermuscular lateral e alcança o lado anteroinferior do antebraço, onde nascem seus
ramos terminais.
No braço, os ramos motores inervam os músculos tríceps, ancôneo e a porção superior do grupo
extensor-supinador do antebraço. Os ramos motores apontados pelo nervo radial profundo passam
a estes dois músculos do grupo extensor-supinador.
Os ramos sensitivos que dão inervação às áreas cutâneas incluem o nervo cutâneo braquial posterior
para a face dorsal do braço; o nervo cutâneo braquial posterior para a face dorsal do antebraço; e o
nervo radial superficial em uma pequena região de pele sobre o dorso do primeiro espaço
interósseo.
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BIOMECÂNICA:
Devemos levar em consideração que em posição neutra, as cervicais se movem biomecanicamente
sempre com lateroflexão e rotação para o mesmo lado, enquanto que as dorsais se movimentam
segundo a 1ª lei de Fryette, com lateroflexão e rotação oposta.
Na charneira C7-D1 as superfícies articulares superiores olham para frente e para dentro, por isso que
o movimento predominante é a flexoextensão com rotação.
Na flexão-extensão cervical, D1 se desliza unicamente ao final do movimento. C7 se desliza para frente
ou para trás sobre D1: o par D1 e D2 servem de ponto fixo, ainda que sua escassa mobilidade seja
importantíssima para evitar hipermobilidades suprajacentes. Devemos recordar neste sentido que a
zona mais móvel da coluna cervical é C5-C6.
Na lateroflexão, C7 e D1 se deslizam para a convexidade.
No movimento de rotação cervical, D1 se move ligeiramente, enquanto que D1 fica fixa: a rotação
cervical máxima termina em D1-D2.
O movimento mais importante de D1 é a lateroflexão, porém os outros parâmetros existem (como
menores). Responde à 1ª Lei de Fryette (NSR) rodando para o lado oposto da lateroflexão; a rotação é
de pouca amplitude, porém indispensável para adaptar-se em NSR. Sem dúvidas, no mesmo
movimento de rotação, C7 realiza a correspondente lateroflexão, porém homolateral, como no resto
das cervicais.
Para olhar para a direita, as vértebras cervicais realizam lateroflexão-rotação direita. D1 se inclina
lateralmente à esquerda para poder realizar uma rotação direita. A rotação é menor que a lateroflexão.
As lesões se fixam pelos transverso-espinhosos.
Esta zona intermédia é, portanto, de troca de forças e acúmulo de estresse.
Ao irritar a raiz de C8 se provoca neuralgia cervicobraquial (NCB), ainda que menos frequentes que as
provocadas por C5-C6.
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PATOLOGIA MÉDICA
COMPRESSÃO LENTA NÃO-TRAUMÁTICA DA MEDULA
ANATOMO-PATOLOGIA:
No interior do canal medular, a medula está contida em uma bainha (dura-máter) que se estende ao
redor de todo o forame magno até o nível da 2ª vértebra sacra.
Devido ao desenvolvimento desigual da medula e de suas envolturas, a medula só ocupa uma parte
do canal medular, até mesmo a bainha dural.
Lateralmente a medula está atada a cada lado da bainha dural pelas raízes nervosas e pelas digitações
do ligamento denteado.
Em relação à medula, as raízes fazem com que exista deslocamento entre os segmentos medulares e
os corpos vertebrais.
Por ação mecânica direta, porém também por meio de compressões medulares lentas, determinam-
se alterações no nível do sistema nervoso de natureza primária funcional e logo lesional, tornando-se
cada vez menos reversível.
Disto resulta uma síndrome medular que evolui de forma progressiva até grave.
A última fase, a mais grave, resulta em uma síndrome de secção medular mais ou menos completa.
Este grau evolutivo corresponde a um amolecimento medular unido a compressão de um tronco
arterial importante, como a artéria espinhal anterior, artéria medular radicular, etc.
O diagnóstico e o tratamento das compressões medulares são verdadeiras urgências frente à aparição
de lesões irreversíveis.
CLASSES:
Intradural
• Tumores (lipomas, angioreticuloma);
• Causas infecciosas (abscessos intramedulares por T.B.C.);
• Causas parasitárias.
Extradural
CLÍNICA:
El diagnóstico.
• Fácil nas formas evidentes, associando esquematicamente três sintomas: lesional, sublesional e,
às vezes, medular.
• A síndrome lesional:
o Traduz a lesão de uma ou várias raízes ao nível da compressão;
o Valor localizador é considerável;
o Dores radiculares vivas;
o Piora com a tosse, espirro, defecação;
o O maior sinal é a dor radicular, encontramos igualmente:
▪ Hipoestesia em faixa;
▪ Paralisia com amiotrofia e topografia radicular;
▪ Abolição ou inversão do reflexo tendinoso correspondente.
• A síndrome sublesional:
o Traduz a interrupção funcional dos feixes medulares descendentes ou ascendentes;
o Transtornos motores;
▪ Marcha alterada;
▪ Fadiga da perna;
▪ Claudicação medular intermitente;
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▪Mais tarde os transtornos se tornam permanentes, a marcha é rígida espástica e
impossível;
▪ Paraplegia ou uma tetraplegia espasmódica;
▪ Déficit motor de tipo piramidal;
o Sinais sensitivos:
▪ Dores em forma de torno;
▪ Parestesias desprovidas de topografia fixa;
o Transtornos sensitivos objetivos;
▪ São atrasados com relação aos sinais motores;
▪ Sensibilidade térmica dolorosa;
▪ Transtornos sublesionais se agravam lentamente com uma anestesia completa
sublesional;
o Transtornos dos esfíncteres:
▪ Tardios;
▪ Permanece um longo tempo, produzem um atraso da micção.
• Síndrome medular:
o Rigidez segmentaria da coluna;
o Deformação dolorosa;
o Dor provocada pelas pressões sobre as espinhosas e músculos paravertebrais.
Variantes semiológicas:
• Quando as três síndromes não são evidentes, há numerosas variantes semiológicas.
• Em amplitude:
o As compressões anteriores:
▪ Manifesta-se primeiro por transtornos motores.
o As compressões posteriores:
▪ Manifesta-se por transtornos de sensibilidade.
• Em altura:
o Compressão da medula dorsal:
▪ As mais frequentes;
▪ Dão dores toracoabdominais;
▪ Transtornos dos esfíncteres e genitais são constantes e precoces;
o Compressão da medula sacra:
▪ Paralisia;
▪ Arreflexia;
▪ Transtornos dos esfíncteres;
• Exames complementares:
o Radiografias da coluna em PA, de perfil e oblíquas para estudar os forames de conjugação;
o A punção lombar põe em evidencia o bloqueio do LCR;
o Mielografia necessária a título pré-operatório;
▪ Mielografia com lipiodol;
Há indicação da mielografia isotônica, que é uma técnica recente, que não está totalmente definida.
CONCLUSÃO:
Contraindicação absoluta às manipulações.
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LESÕES DOS QUATRO PRIMEIROS NERVOS CERVICAIS
As meningites ou os tumores da medula alta podem causar neuralgia cervico-occipital. As lesões
periféricas são raras na região cervical devido à proteção que prestam os músculos circundantes. Estas
ocorrem ocasionalmente nas feridas profundas, traumatismos operatórios, fraturas, deslocamentos,
infecções, neurites múltiplas e outras enfermidades das vértebras cervicais.
LESÃO DO FRÊNICO
É a mais importante das lesões cervicais.
1. A paralisia unilateral causa pouco ou nenhum sintoma: O sinal de Litten pode faltar no lado
afetado; O fígado ou o baço podem aparecer mais elevados; A fluoroscopia mostra imobilidade
relativa do diafragma em um lado.
2. Neuralgia do frênico (neuralgia diafragmática; rara): Pode resultar de tumor do pescoço,
aneurisma aórtico, afecções pericárdicas e mediastínicas. Apresenta dor ao redor da borda livre das
costelas, debaixo da clavícula e profundamente ao pescoço, podendo estender-se até o queixo e,
ocasionalmente, ao braço. A respiração é curta e rápida, como se o paciente tivesse medo de
respirar por temer a dor. Na maioria dos casos a dor é do lado esquerdo.
3. Soluço (hipo): Resulta de um breve espasmo do diafragma.
4. Neuralgia cervico-occipital (rara): Pode surgir a partir de enfermidades traumáticas, psicógenas,
infecciosas, neoplásicas ou aneurismas da região superior do pescoço. Há dor e sensibilidade na
área de distribuição dos ramos sensitivos, mais comumente no pescoço e região occipital.
5. Rigidez do pescoço: Ocorre na neuralgia, outras lesões de pescoço, massas na fossa posterior do
crânio e também com as lesões irritativas das meninges, por exemplo: meningites ou sangue no
líquido cefalorraquidiano. É um mecanismo protetor reflexo.
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músculos afetados, pode-se localizar a lesão. Também leva em consideração para localizar as lesões a
distribuição dos transtornos sensitivos e tróficos.
As lesões do plexo braquial se veem mais comumente nas crianças e geralmente são causas por lesões
durante o parto.
Há 2 tipos clássicos: o superior (paralisia de Erb-Duchenne) e o inferior, menos comum (paralisia de
Klumpke).
A. Lesão superior do plexo (Erb-Duchenne): O tipo mais comum, causada por compressão ou ruptura
das raízes quinta e sexta do plexo ou do tronco primário superior. Há paralisia e atrofia dos
deltoides, bíceps, braquial anterior e supinador longo, com perda da abdução e rotação externa do
braço, além de flexão e supinação débeis do antebraço. O braço e a mão assumem a posição de
“gorjeta de garçom”. Os músculos supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular, serrátil e
rombóides ocasionalmente estão afetados. A sensibilidade se perde sobre as superfícies deltoidea,
radial do antebraço e mão.
B. Lesão inferior do plexo (Klumpke): Pode resultar de uma lesão das raízes oitava cervical e primeira
torácica ou do tronco primário inferior do plexo. A compressão das raízes inferiores do plexo ou do
tronco por costela cervical pode ser responsável por paralisia do tipo inferior: o prognóstico deste
tipo é mais favorável. A paralisia de Klumpke se caracteriza por paralisia e atrofia dos pequenos
músculos da mão e dos flexores de punho (“mão em garra”) e um tipo de perda sensorial ulnar,
edema da pele, cianose e, talvez, trocas tróficas das unhas. Também pode causar síndrome de
Horner (quando estão implicados os ramos simpáticos de T1): Miose ipsilateral, abertura palpebral
estreita, enoftalmia, ausência de sudorese e aumento de temperatura na face e pescoço.
C. Lesão média do plexo: Lesão do tronco primário médio (C7); ainda que rara, quando ocorre
acompanha qualquer um dos tipos anteriores. Os sintomas são: paralisia do tríceps e debilidade
dos extensores e punho e dedos.
Exploração:
A. Estado motor: Limitações de movimentos, eletromiografia, estimulação elétrica dos músculos em
seus pontos motores, reflexos e reação degenerativa para o prognóstico.
B. Estado de sensibilidade: dor, sensibilidade, hiperestesias, perda de dor, tato, sensações de calor e
frio, vibração e temperatura.
C. Trocas tróficas: Atrofia muscular, trocas nas unhas, etc.
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O nervo musculocutâneo:
O nervo musculocutâneo raramente se afeta sozinho, porém pode estar implicado nas lesões da
medula espinhal ou do plexo braquial, fraturas do úmero, aneurismas da artéria axilar, feridas por bala,
punhaladas, etc. Pode ser lesionado por pressão sobre o braço durante o sono. A neurite do nervo
musculocutâneo (tóxica, diabética, infecciosa, etc.) é rara.
As características clínicas da lesão do nervo musculocutâneo incluem paralisia dos músculos
coracobraquial, bíceps e braquial anterior, o que causa incapacidade para flexionar o antebraço em
posição supina, supinação debilitada, perda da concentração do bíceps, atrofia muscular, reação
degenerativa (as lesões periféricas completas) e perda da sensibilidade na face anterolateral do
antebraço.
O nervo circunflexo
O nervo circunflexo raramente se afeta sozinho. Pode estar implicado nas lesões da medula espinhal
e plexo braquial, fraturas, luxações da cabeça do úmero, golpes violentos sobre o ombro, feridas por
bala, punhalada ou outras, pressão ou estiramento do ombro durante o sono ou a anestesia e,
raramente, por tumores. A neurite circunflexa (tóxica, diabética, infecciosa) é rara. Ocasionalmente
ocorre paralisia isolada na intoxicação por monóxido de carbono, malária e infecções adversas.
A paralisia do deltoide causa incapacidade para mover o braço para frente ou para trás, ou levantá-lo
à posição horizontal. Depois de algum tempo, movimentos complementares podem exercer
parcialmente estas funções. A paralisia do redondo menor faz com que a rotação externa seja débil. A
atrofia dos músculos afetados ocorre nas lesões periféricas severas ou completas. A sensibilidade se
perde sobre a eminência deltóidea. Na neurite se apresenta dor.
O nervo radial
O nervo radial é o nervo periférico mais comumente lesionado. Pode estar implicado nas lesões da
medula espinhal e do plexo braquial. As lesões periféricas podem afetar o tronco ou alguns dos ramos
do nervo, como nas luxações de ombro, fraturas do úmero, formação de calo ao redor de uma fratura,
pressão por compressão ou durante o sono, anestesia, ebriedade (“paralisia sabatina noturna”), golpes
violentos no braço, tuberculose óssea, tumores, sífilis (rara) e fraturas do colo do rádio. As neurites
tóxicas (álcool, plomo, arsênico) ou infecciosas e polineurites também podem afetar o nervo radial.
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5. As lesões parciais do nervo radial no braço ocasionalmente afetas fibras para grupos musculares
pequenos como os citados anteriormente.
O nervo mediano
As lesões da medula cervical e do plexo braquial podem afetar o nervo mediano. As lesões periféricas
do nervo podem ocorrer em lacerações do braço, antebraço, punho ou mão devido a acidentes
automobilísticos, feridas perfurantes, por bala, tentativas de suicídio, compressão prolongada durante
o sono, anestesia ou, raramente, por costela cervical, por luxações da ulna ou fraturas da articulação
do cotovelo e parte inferior do rádio. Também ocorrem neurites tóxicas ou infecciosas e polineurites
no nervo mediano.
A. Sinais motores (de lesões completas): Paralisia dos músculos flexores-pronadores e tenares. No
antebraço, a pronação está perdida ou debilitada e é suplementada flexionando o antebraço e
mantendo o cotovelo para fora; no punho, flexão e adução débeis, inclinando a mão até o lado
ulnar.
Não mão, há deformidade em “mão símica” ou de macaco (polegar no plano na mão e atrofia
tenar): incapacidade para opor ou flexionar o polegar ou separá-lo em seu próprio plano; aperto de
mão fraco, especialmente no polegar e indicador, com tendência destes dedos estarem
hiperextendidos; incapacidade para flexionar as falanges distais do polegar e dedo indicador (nunca
suplementada), o paciente precisa unir as mãos como para orar ou ao tentar fechar o punho. A
flexão do dedo médio é débil. Movimentos suplementares: além da pronação e flexão das falanges
média e proximal dos dois primeiros dedos, pode estar afetada a ação do flexor profundo, através
de sua tração sobre os lumbricais e pela influencia da flexão do dedo anular sobre o segundo dedo.
A atrofia da eminência tenar se observa precocemente: a atrofia do grupo de músculos flexores
pronadores do antebraço aparece depois de uns meses.
B. Transtornos de sensibilidade:
A sensibilidade se perde em grau variável na área de distribuição do nervo mediano, mais
constantemente sobre as falanges distais dos primeiros dedos. A dor se encontra em muitas lesões
do nervo mediano, particularmente quando são parciais, e pode ser extrema. Estes casos, junto
com as lesões semelhantes do nervo ciático, são descritos com o nome de causalgia.
C. Sinais vasomotores e tróficos: a pele da palma se encontra frequentemente seca, fria, de cor
anormal, rachada e com queratose. As unhas frequentemente possuem ondulações e são
quebradiças. Uma vez lesionada, a pele nestas áreas cicatriza muito lentamente.
As lesões parciais do nervo mediano não são raras e podem produzir debilidade em toda ou em
parte da distribuição motora e/ou paralisia de pequenos grupos musculares.
A perda de sensibilidade é quase sempre menor. A dor se encontra mais frequentemente.
Compressão no túnel carpiano: paralisia parcial progressiva e atrofia da musculatura tenar, assim
como alterações sensitivas da metade radial da palma da mão e face palmar dos 3 primeiros dedos.
Pode apresentar-se depois de compressão do nervo mediano no túnel carpiano no punho. A
descompressão do nervo por secção do ligamento carpiano transverso pode ser requerida para
obter alívio.
O nervo ulnar
As lesões da medula cervical e do plexo braquial podem implicar as fibras do nervo ulnar. As lesões
periféricas se compreendem por fraturas e luxações da cabeça do úmero e do cotovelo; traumatismo
direto nas feridas lacerantes, como por exemplo, feridas de faca ou acidentes automobilísticos;
pressão sobre o nervo durante o sono, ebriedade ou anestesia geral; e menos comum, costela cervical,
formação de calo e aneurisma. A mononeurite pode ocorrer no envenenamento por chumbo ou como
complicação de tifo, malária ou gripe.
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Características clínicas das lesões periféricas do nervo ulnar
A. Sinais motores (lesões completas):
1. Mão em garra: Devido à falta de resistência a ação do extensor comum dos dedos no quarto e
quinto dedos (acompanhada de atrofia dos interósseos). O paciente é incapaz de flexionar as
falanges proximais ou distais do quarto e quinto dedos.
2. As primeiras falanges destes dedos permanecem hiperextendidas; as duas distais flexionadas. O
quinto dedo está em abdução.
3. Incapacidade para fazer adução ou abdução dos dedos ou para oposição de todas as pontas dos
dedos para formar um cone com eles e o polegar.
4. Incapacidade para adução do polegar. Ao sustentar um papel entre o polegar e o indicador, o
paciente flexiona o polegar para compensar a paralisia do adutor do polegar (sinal e Froment).
5. No punho: flexão debilitada, abdução ulnar perdida: reflexo ulnar perdido.
Características clínicas
Sintomas motores (na paralisia total de ambos os nervos): o punho está ligeiramente hiperextendido
e inclinado para o lado radial. Encontra-se deformidade em “mão de símio”, com o polegar no plano
da mão em ligeira abdução. As primeiras falanges estão moderadamente estendidas, as duas últimas
ligeiramente flexionadas. Os movimentos flexores não são possíveis, exceto com movimentos
suplementares. O paciente pode por os dedos em abdução ou adução.
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C. Sintomas sensitivos: o tato se perde na área de distribuição combinada de ambos os nervos. A
sensibilidade dolorosa e terminal se perdem em menor grau devido à troca dos nervos radial e
musculocutâneo.
D. Trocas vasomotoras e tróficas: estas são comuns na distribuição sensorial e incluem deformidade
das unhas, secura, frieza e coloração anormal da pele. Quando se associam com uma lesão vascular,
o que é comum, há trocas vasomotoras marcadas por cianose, pele brilhante ou edema.
As lesões parciais podem produzir muitos tipos de paralisia dos pequenos músculos das mãos e
flexores dos dedos ou paralisia dos pequenos músculos das mãos e debilidade dos flexores profundos,
que tem como resultado uma “apreensão” das falanges proximais.
Exploração
Os estudos dinamométricos do poder motor das diversas falanges são úteis para determinar a
distribuição exata da debilidade e paralisia muscular.
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PATOLOGIA ESPECÍFICA DA CHARNEIRA C7-D1 E NCB C7-D1
A neuralgia cervicobraquial (NCB) é uma radiculalgia que se estende desde a coluna cervical até a mão.
A NCB representa a “ciática” do membro superior e, de forma igual, seu tratamento começa com o
tratamento das hipomobilidades (que não sejam a origem da sintomatologia) e em seguida, se for
necessário, as que produzem o sintoma irritativo.
Previamente ao tratamento da charneira se deve verificar a mobilidade da 1ª costela, já que se estiver
em posição alta pode comprimir os ramos do plexo braquial, as artérias e veias subclávias. Da mesma
forma, testa-se o peitoral menor, que quando está em hipertonia influencia no desfiladeiro
escapulotorácico.
Podem existir costelas supranumerárias e mega transversas em C7, alterações anatômicas sem função.
Podem apresentar bordas conectivas que as unem à primeira costela, por isso que o movimento desta
repercute sobre a supranumerária. Se a primeira está alta, a supranumerária se encontrará na posição
mais irritativa, por isso o tônus dos escalenos é vital na sintomatologia.
A 1ª costela ao se elevar, posterioriza e pode provocar NCB. As supranumerárias podem se apresentar
como falsas costelas sem articulações e são mega-apófises.
Para tratar uma NCB se deve estudar o nervo desde sua origem até seus filamentos terminais.
ETIOLOGIA:
• Por irritação da raiz nervosa no forame de conjugação;
• Por artrose uncovertebral;
• Hérnia discal.
Há maior incidência no adulto entre os 20 e 60 anos.
Desencadeia-se por estresse emocional, exposição o frio, posição incômoda prolongada, traumatismo
direto o indireto (wiplash).
PATOGENIA:
Há três tipos de NCB:
1. Por processo inflamatório: afeta a raiz sensitiva. As dores não estão associadas à patologia discal.
2. Por afecção discal: Pede ser também originada por osteófitos, a raiz se irrita na articulação
uncovertebral combinada à compressão.
1. São frequentes processos de torcicolo agudo e crônico.
2. Quando o disco se desidrata diminui de altura, então aparece hiperpressão nas articulações
uncovertebrais. Por isso, ao nível cervical os processos degenerativos discais não afetam as
articulações posteriores, e sim as uncovertebrais inicialmente e, em segundo tempo, as
posteriores. Por esta razão não se deve utilizar técnicas de rotação, e sim de side translation
(lateralidade).
3. Uma mielopatia cervical por canal medular estreito associado à artrose cervical.
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O sofrimento das raízes se situa na origem medular e na chegada ao canal de conjugação.
Considera-se canal estreito quando menos de 12-13mm, de acordo com os níveis.
Devemos levar em consideração que o objetivo da manipulação é abrir o forame onde o edema
provoca a sintomatologia de compressão; a técnica não é para “despinçar” o nervo, já que este ocupa
entre 20 e 30% do forame.
A raiz irritada requer vários dias para se recuperar, já que o edema modifica o PH local e altera a
condutibilidade nervosa, que produz arreflexia, hipotonia muscular e neuralgia radicular.
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SINAIS CLÍNICOS DE NCB:
DOR:
• Aparecimento brusco ou progressivo;
• Irradiação dorsal e torácica;
• No membro superior é surda, permanente, lacerante;
• Não é precisa, nem localizada;
• Os movimentos cervicais a exacerbam;
• A mobilização passiva de MEMBRO SUPERIOR não é dolorosa;
• Os movimentos ativos de membro superior associados à coluna cervical a provocam;
• Pode aumentar com os decúbitos.
A topografia da NCB é mais difícil de estabelecer que nos membros inferiores devido à superposição
dos territórios sensitivos. Observam-se quatro níveis:
C7: Zona de sensibilidade dolorosa no ombro, parte média do braço, antebraço, dedo médio, às
vezes indicador e polegar.
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C8: Parte interna da mão, anular e mindinho.
D1: Parte interna do cotovelo e antebraço.
QUANDO APRESENTA SINAIS DISCAIS, ÀS VEZES PODE REALIZAR CORREÇÕES COM TÉCNICAS DE
ROTAÇÃO. SE NÃO É POSSÍVEL, UTILIZA-SE TÉCNICAS DE LATERALIDADE PARA NÃO PROVOCAR
CIZALHAMENTO DO DISCO.
PALPAÇÃO:
Apresenta pontos dolorosos anterolaterais e anteriores ao nível dos processos transversos, e também
sobre os músculos inervados pela raiz afetada.
REFLEXOS:
• C7: TRICIPITAL;
• C8: ULNAR-PRONADOR.
FORÇA MUSCULAR:
Pode estar conservada ou diminuída segundo a cronicidade da lesão.
RADIOLOGIA:
Deve-se observar:
• Alinhamento das espinhosas;
• Altura da 1ª costela;
• Em radiografias dinâmicas, a abertura dos espaços para destacar hipomobilidades;
• Em radiografias oblíquas, os forames de conjugação. No caso de neurinoma, apresenta o forame
maior que os outros;
• O diâmetro do canal vertebral, medindo a distância desde a parte posterior do corpo vertebral
até a união das lâminas com a espinhosa.
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Na charneira cervicodorsal se considera canal estreito quando menor que 12 ou 13 mm.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CHARNEIRA CERVICOTORÁCICA
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NCB POR ESPONDILODISCITE
A NCB está associada a um processo infeccioso e apresenta rigidez cervical.
Radiograficamente se observam sinais de erosão vertebral.
Dores referidas originadas nas vias biliares se projetam ao membro superior direito
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NCB POR REUMATISMOS
• Artrite reumatóide: mais frequente em mulheres, pertence às denominadas enfermidades
autoimune. Aparece inicialmente nas mãos. Pode apresentar luxação cervical, especialmente de
atlas.
• Pseudoartrite: afeta habitualmente a cintura escapular.
• Pelvespondilite reumática: é mais frequente em homens. Compromete a região cervical
provocando crises agudas. Em períodos de remissão respeita o forame. Radiologicamente se
apresenta a coluna de bambu.
• Síndrome de Reiter: óculo-uretro-sinovial.
• Psoríase articular: afeta a região cervical e sacroilíaca.
OSTEÓFITOS CENTRAIS
• Assintomáticos ou causadores de sintomas mielopáticos (5 % dos casos);
• Dor em flexão e EXTENSÃO (quase impossível).
OSTEÓFITO POSTEROLATERAL
• Comprime a raiz quando emerge do saco dural, antes do forame de conjugação;
• Responsável por radiculalgia unilateral e pode comprimir a medula, raiz e sacro dural;
• A estenose artrósica provoca uma radiculalgia unilateral com parestesias, formigamentos e
possíveis transtornos motores periféricos;
• As radiografias oblíquas são indispensáveis para determinar o tipo de manipulação cervical
adequada.
NÓDULO DISCO-OSTEOFÍTICO
• O nódulo disco-osteofítico de DE SÈZE é a associação, em um mesmo nível vertebral, de uma
uncoartrose e uma hérnia discal na mesma direção;
• Associa os sinais clínicos discais e artrósicos.
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1. Jackson em posição reta: Negativo no membro superior (pode ser positivo no
pescoço). 2. Jackson em lateroflexão: Positivo
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▪ A raiz posterior é distante das hérnias e são separadas pela medula (é mais frequente a
compressão medular ou compressão da raiz anterior que a compressão da raiz posterior).
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• NÓDULO DISCO-OSTEOFÍTICO.
o Medial;
o Posterolateral;
o FORAMINAL ++++.
NÃO EXISTE HÉRNIA EXTRAFORAMINAL AO NÍVEL CERVICAL POR CONTA DA PRESENÇA DO PROCESSO
UNCIFORME
SÍNDROME CERVICODORSAL
Já é descrita a importante interrelação muscular cervicodorsal, com inervação de C3-C5 através do
músculo transverso do pescoço.
Apresenta cervicalgia e/ou dorsalgia – dor interescapular na zona de T5 – com dor à palpação na face
lateral dos processos transversos. O movimento de lateroflexão é doloroso e com hiperestesia ao
realizar uma palpação-rolamento de C3-C4-C5.
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical - Panamericana 2008
Transição Cérvicotorácica
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30
DISFUNÇÃO OSTEOPÁTICA DE CHARNEIRA CERVICOTORÁCICA
DISFUNÇÃO DE C7-D1
Pode-se observar em ERS ou FRS. Geralmente se associam a subluxação posterior da 1ª costela e lesão
de D1.
Apresenta hipersensibilidade na saída do nervo de C8, parestesia dos dedos indicador e maior,
hipersensibilidade no ombro, braço e ângulo superomedial da escápula. Reflexo tricipital diminuído.
DISFUNÇÃO DE D1-D2:
Pode estar em lesão em ERS, FRS ou NSR.
Interrelaciona-se com lesões de 1ª costela: Em caso de subluxação posterior da 1ª costela, D1 está em
rotação homolateral e lateroflexão contralateral; em caso de subluxação anterior de 1ª costela, D1
está em rotação contralateral e lateroflexão homolateral.
Apresentará dores e parestesias agravadas pela tosse e espirros; hipersensibilidade na saída da raiz de
D1; parestesias na parte interna e inferior do antebraço e punho, e também na espinha da escápula
descendendo pela borda interna do braço. Diminuição do reflexo ulnar-pronador.
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Teste muscular no tríceps, extensor dos dedos e flexores de punho.
DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO
TESTES OSTEOPÁTICOS:
• "Quick Scan" vertebral;
• Teste dos polegares ascendentes:
o É útil de C6 a D3. Colocam-se os dois polegares aos lados da espinhosa e solicita ao paciente
que flexione a cabeça: O polegar que sobe mais rapidamente nos indica onde está a fixação.
• Teste de Mitchell:
o Para saber se a lesão é em ERS ou FRS: Primeiro devemos palpar a posterioridade, se
sobressai em E, é uma FRS; se sobressai em F, é uma ERS.
o Na palpação, uma vez localizadas as duas mais proeminentes (C7 e D1), distinguiremos C7
por que na extensão se desliza anteriormente em relação a D1, e é mais móvel que esta.
o Geralmente:
▪ Dor à extensão cervical: hipermobilidade cervical com fixação D1-D2 em flexão (FRS);
▪ Dor à flexão cervical: fixação de C7 em extensão (ERS);
▪ Dor em rotação: alteração de charneira com 1ª costela.
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical - Panamericana 2008
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PERGUNTAS QUE DEVEMOS NOS FAZER ANTES DE FAZER UMA
MANIPULAÇÃO
Uma vez localizada uma disfunção somática, nos perguntaremos:
a. Em que nível se localiza a lesão?
b. Em que lado está a lesão?
c. A lesão é de imbricação ou de desimbricação?
d. Deve ser corrigida?
• O objetivo não é corrigir todas as fixações que se encontram. Em geral, as NSR não se tratam e,
às vezes, não é necessário tratar as ERS e FRS;
• Tratá-las-emos se supormos uma grande fixação, uma zona de grande rigidez e se a espinhosa é
dolorosa à palpação, pois reflete um estado de facilitação medular.
e. Qual é o tecido responsável pela dor?
• Faceta articular: tratamos com um “thrust”;
• Músculo: músculo-energia, “stretching”, “spray” de frio;
• Ligamento: técnica articulatória, “stretching”, bombeio.
f. Como corrigir a lesão? Depende do que seja: ERS, FRS ou NSR.
g. Que tipo de técnica utilizar: direta, indireta ou semidireta? Cada uma tem suas vantagens e
inconvenientes.
• Técnica direta: forte ação reflexógena;
• Para uma posterioridade: os três tipos de técnicas;
• Lateralidade: técnicas semidiretas;
• Anterioridade: técnicas indiretas.
h. O disco vertebral é patológico? Em caso afirmativo: Que técnicas podemos utilizar?
• Disco afetado: técnicas em lateralidade;
• Se o nível é hipermóvel, não se toca; se manipula por cima e por baixo do nível em lesão;
• Se não é hipermóvel, porém todos os movimentos são dolorosos, consideramos que é uma
hipermobilidade.
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33
TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DE PATOLOGIAS ESPECÍFICAS
SINTOMATOLOGIA
• CO-C1-C2: Cefaléias supraorbitais;
• C7-D1: Dorsalgias interescapulares, epicondilites (C5-C6-C7);
• D12-L1: lombalgias, pubalgias;
• L5-S1: dor em trocânter maior.
Inicialmente se deve realizar o diagnóstico diferencial. Devemos recordar que não se manipula a
vértebra em hipermobilidade. Reconheceremos o tecido responsável da dor: se é muscular, realiza
“spray and stretch” na musculatura hipertônica; se é ligamentar (ligamento interespinhoso),
realizamos técnicas de “stretching” e articulares.
Se for devido a fixações vertebrais ou de 1ª costela, manipula-se sempre que o Teste de Jackson não
seja positivo de ambos os lados, já que traduziria uma hérnia discal muito importante, e nesse nível
não se manipula.
Se os movimentos são dolorosos por hipermobilidade, não se manipula.
Devemos recordar algo importante do Teste de Jackson: positivo à compressão em posição neutra é
um disco deteriorado.
Positivo à compressão em lateroflexão oposta: por aumento de tensão da raiz. Pode ser produzido por
protrusão discal desse lado. Manipula-se em lateralidade oblíqua (FRS).
Positivo à compressão em lateroflexão do lado da NCB: por compressão da raiz, provavelmente por
hérnia discal. Manipula-se em lateralidade pura.
LIVROS DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical - Panamericana 2008
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias del raquis torácico. Panamericana 2006.
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35
INTRODUÇÃO À PRIMEIRA COSTELA
É um elemento muito importante da charneira C7-D1, determinando uma unidade funcional como são
sacro e ilíacos.
É importante levar em consideração suas relações:
• A 1ª costela pode ser “starter” de lesões das cinco primeiras costelas pela inserção dos
intercostais internos e externos: O escaleno médio se insere na 1ª e 2ª costela, por isso que as
une em sua fisiologia normal e lesional (geralmente alta e posterior);
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36
• Relações com o sistema arteriovenoso: com a artéria subclávia que irriga o membro superior, por
isso que sua compressão determinará parestesias de toda a mão (diferente da irritação do plexo
braquial ao nível de C7-C8, que afeta a borda ulnar).
• Relação imediata com a saída de C7-C8;
• Relação com o gânglio estrelado, que participa na inervação neurovegetativa dos vasos que
irrigam o MEMBRO SUPERIOR, que ao existir facilitação neuromedular ao nível do sistema arterial,
provoca espasmos vasculares e, portanto, diminuição da irrigação arterial do MEMBRO
SUPERIOR.
o Este gânglio também participa na inervação da artéria vertebral e carótida comum, por isso
que pode haver repercussões vasculares na cabeça e pescoço.
• O gânglio estrelado participa na inervação pulmonar e cardíaca, sendo conveniente avaliar
primeira costela em asmáticos.
• Devido ao ligamento costoclavicular, todos os movimentos e lesões da clavícula influenciam sobre
a 1ª costela e vice-versa.
o Realizam-se testes de mobilidade para a parte anterior e posterior da 1ª costela.
o Contato com dois dedos na clavícula e 1ª costela para verificar os movimentos e solicita
flexoextensão de pescoço:
1ª COSTELA CLAVÍCULA
Relação com a pleura. Vários ligamentos relacionam C7-D1, costela e cúpula pulmonar, como:
ligamento costopleural, transversopleural e vertebropleural. Em lesão de 1ª costela alta e posterior se
põe em tensão a cúpula pulmonar, produzindo uma restrição do diafragma do mesmo lado.
• Relação com o pericárdio: a fáscia que vai do coração a C7-D1 se denomina fáscia pericárdica e na
lesão de 1ª costela as dorsais se adaptam em rotação de um lado e lateroflexão do outro,
provocando tensão, produzindo restrição no movimento cardíaco e uma diminuição da
vascularização ao nível das coronárias.
Devemos verificar a 1ª costela em pós-infartos e anginas de peito.
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37
BIOMECÂNICA DA 1ª COSTELA
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38
DISFUNÇÕES OSTEOPÁTICAS DA 1ª COSTELA
Reconhecem-se quatro tipos de lesões, como no resto das costelas.
LESÕES RESPIRATÓRIAS
Podem ser em inspiração ou expiração.
São lesões com origem muscular – escalenos para lesão em inspiração, os primeiros intercostais para
lesão em expiração – ainda que na maioria dos casos venham associadas a disfunções primárias da
costela ou secundárias a uma disfunção vertebral.
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• Teste diagnóstico:
o Contatando com a face superior da costela solicitamos inspiração e expiração;
o Quando na inspiração não sobe dizemos que está em lesão de expiração, mas isto não nos
informa a existência ou não de disfunção vertebral ou costal associada. Portanto, necessitamos
realizar o teste de mobilidade. Além do teste de Mitchell, podemos utilizar o teste de Gillet
para a primeira costela, que consiste em colocar o 2º e 3º dedo sobre o corpo da 1ª costela
(fossa supraclavicular);
o Solicitamos extensão, lateroflexão homolateral e rotação;
o Em situação normal se deve sentir como a primeira costela descende até "desaparecer". Em
caso contrário, há disfunção de 1ª costela.
LESÃO INTRAÓSSEA
É aquela lesão de 1ª costela que se tem diminuído o diâmetro anteroposterior e aumentado o
transverso, produzindo uma torção das fibras ósseas. Neste caso, não há lesão ao nível das
articulações, porém uma torção ao nível vertebral, como em uma escoliose que provoca este
estreitamento anteroposterior que faz com que as costelas sobressaiam lateralmente (se observa a
giba).
Na palpação, na parte posterior aparece como anterior e na parte anterior, como posterior. Quando
se apresenta este tipo de lesão é porque há escoliose e o problema é do hemitórax. Palparemos 4, 5
ou 6 costelas que sobressaem mais lateralmente.
O tratamento no adulto não é eficaz, porém na criança deve ser tratado para harmonizar todo o
possível desenvolvimento do crescimento.
Estas lesões produzem alterações fasciais muito importantes na CINTURA ESCAPULAR e no tórax,
determinando torção em pulmões, artérias, nervos, coração, etc.
CRONOLOGIA DO TRATAMENTO
1. Tratamento vertebral;
2. Tratamento da articulação costotransversa ou costocorpórea com manipulação ou energia
muscular;
3. Tratamento acromioclavicular;
4. Tratamento da articulação esternoclavicular que se apresenta com restrição externa de um lado
e interna do outro;
5. Tratamento do mediastino e cadeias fasciais;
6. Tratamento das costelas em torção com técnicas de energia muscular e técnicas funcionais.
Em geral as periartrites escapuloumerais apresentam disfunção da 1ª costela, por isso que neste caso
se deve tentar começar revisando o seguinte protocolo terapêutico:
1. Manobras cervicais;
2. Dorsais altas;
3. A 1ª costela do lado da periartrite.
Logo reavaliar o ombro e caso não seja normalizado em sua totalidade, o trata.
LIVROS DE REFERÊNCIA: François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical - Panamericana
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François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias del raquis torácico. Panamericana 2006
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DOR REFERIDA DOS MÚSCULOS ESCALENOS
Apresentam vários pontos gatilhos em caso de hipertonia, e se correspondem com um plano anterior,
outro médio e outro posterior.
Podem existir principalmente na:
• Inserção na 1ª costela;
• Inserção nos processos transversos cervicais.
Podem apresentar 1 ou 2 vértebras com fixação em anterioridade do mesmo lado (nódulo anterior
muito doloroso). Neste caso, primeiro se deve manipular a anterioridade, logo a 1ª costela alta e por
último realizar o tratamento dos escalenos.
A dor referida ocorre na zona do peitoral maior, anteroexterna do braço e antebraço, sendo um
território semelhante ao da NCB.
Sempre que se apresentem espasmos de escalenos, devemos controlar o quadrado lombar
homolateral.
Realiza-se “spray and stretch” em E, S e R CONTRALATERAL.
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TÉCNICAS DIRETAS TORÁCICAS COM DROPS
Na coluna dorsal pode-se utilizar ou não macas com drops para as técnicas diretas.
Thompson, quiroprático americano diplomado no Palmer College, introduziu na década de 50 um
sistema mecânico denominado drops, baseado na 1ª lei de Newton. Foi descrito antes pelo osteopata
MAC MAMIS nos anos 20.
O sistema mecânico pode ser pneumático ou por sistema de molas. Regulamos a força das molas
dependendo DA TALLA do paciente (deve suportar o peso do paciente mais uma parte do peso do
operador), e ao menor impulso o drops deve cair.
A ação desta forma é mais eficaz, já que podemos usar mais força e mais velocidade com menos risco
de fazer danos ao paciente. O drops absorve o excesso de força da manipulação.
1ª Lei de Newton:
Um corpo em equilíbrio permanece nesse estado enquanto não seja submetido a nenhuma força.
Aplicação:
O corpo está em equilíbrio sobre o drops armado. Quando se efetua o “thrust”, se introduz um
movimento em um segmento vertebral que avança até que se encontre uma força antagônica, que é
o drops.
1. Técnica para deslizar as facetas: Segue o plano de orientação das facetas. Utiliza-se para um grande
braço articular: L3, L2, L1, D12, D11, D10, D9 e por cima de D5 (em cervicais não é aconselhável).
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2. Técnica para abrir as facetas à 90º: busca o plano perpendicular às facetas. Utiliza-se para pequeno
braço articular: L5, L4 e por cima de D4 e D9.
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I. CONTATO PISIFORMES CRUZADOS:
Realiza-se com extensão e inclinação radial de punho.
Contato en trípode:
• Pisiforme: para correção previo Tissue Pull;
• Polegar;
• Borda ulnar del meñique, flexão de metacarpofalangeana e extensão de interfalangeana.
TISSUE PULL:
• Dorsais médias: estirar a pele para fora;
• Dorsais altas: estirar a pele para os pés;
• Dorsais baixas: estirar a pele para a cabeça.
II. CONTATO PISIFORME SIMPLES REFORÇADO:
Coloca-se sobre a posterioridade e a outra mão reforça o contato.
III. CONTATO EMINÊNCIA TENAR:
Pode ser duplo ou simples. Utiliza-se o escafoide, que pode ser reforçado com pisiforme da outra
mão se é simples. Geralmente utilizamos em dorsais altas ou baixas.
IV. "KNIFE EDGE CONTACT":
O pisiforme mais a borda ulnar da mão. Geralmente se utiliza em cifoses.
V.CONTATO DO POLEGAR:
Utiliza-se geralmente em costelas.
• TÉCNICA:
PRIMEIRO TEMPO:
• Armar "Drops";
• "Tissue Pull" da pele em direção da correção (redução do "slack" da pele);
• Torque no sentido da correção;
• Colocar o contato no mesmo nível que la uña que realiza o "tissue pull".
SEGUNDO TEMPO:
• "Thrust" com torque;
• Em dorsais, sempre ao final da expiração.
LIVROS DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical - Panamericana 2008
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias del raquis torácico. Panamericana 2006.
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ADAPTAÇÃO DAS TÉCNICAS DIRETAS ÀS LESÕES OSTEOPÁTICAS
LESÃO DE ERS DIREITA
Lesão de imbricação do lado da posterioridade.
No teste de Mitchell, para avaliar de D5 a D12 se utilizam as mesmas posturas que para lombares. Para
avaliar de D1 a D5 se utiliza a alavanca cervical.
Objetivo: a desimbricação.
TÉCNICAS DIRETAS
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"BANDEIRAS VERMELHAS” DAS CERVICALGIAS
Para investigar uma fratura da coluna cervical, se há traumatismo, é de utilidade a Canadian C-Spine
Rule.
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Evidência
Sensibilidade = 99,4; Especificidade =45.1. A relação de probabilidade negativa vinculada a este teste
é extremadamente sensível (menor que 5%).
O seguinte quadro resume as principais causas de alerta na cervicalgia. Alguns necessitam de exames
de imagem/laboratório imediatamente.
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Bandeiras amarelas
São fatores que aumentam o risco de um paciente desenvolver uma incapacidade ao longo prazo. O
Dor catastrófica
A escala de catástrofe de dor ajuda a determinar se o paciente exagera sua dor e seus sintomas, e a
severidade das situações em geral. Os valores alfa de Cronbach informados para o conjunto dos pontos
da escala de catástrofe de dor (α=.87) e escalas de fator (Rumia α=.87; magnificação α=.60; impotência
α=.87) resultarão satisfatórios. Todos os resultados mostrarão uma forte validez temporal.
Em pacientes com problemas de wiplash agudo há uma correlação moderada significativa entre o grau
de pressão de dor e a escala de catástrofe da dor, assim como o grau de dor ao frio e a escala de
catástrofe da dor.
Tabela. Bandeiras amarelas clínicas que indicam crenças que intensificam os medos e crenças
negativas
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