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ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
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Artículo original

Estudio comparativo de la seguridad y eficacia entre el

dispositivo valvular de Ahmed modelo M4 (polietileno
poroso de alta densidad) y el modelo S2 (polipropileno)
en pacientes con diagnóstico de glaucoma neovascular

∗
F. Gil-Carrasco a, , J. Jiménez-Román b, M. Turati-Acosta a,
H. Bello-López Portillo b y C.G. Isida-Llerandi b
a Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Asociación para Evitar la Ceguera en México, Coyoacan,

México b Servicio de Glaucoma, Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Coyoacan, México

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N

Historia del artículo: Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar de forma prospectiva la seguridad y efi-cacia del
Recibido el 14 de octubre de 2015 dispositivo valvulado de Ahmed modelo M4 (sistema valvular convencional en plato de polietileno
Aceptado el 15 de febrero de 2016 poroso de alta densidad, Medpor) comparado con el modelo S2 (plato de polipropileno).
On-line el xxx
Método: Se formaron 2 grupos de pacientes con glaucoma neovascular. Un grupo en el que se
Palabras clave: implantó el dispositivo M4 y el grupo en el que se implantó el dispositivo S2. En ambos grupos (M4
Glaucoma neovascular y S2) se incluyó a pacientes mestizos mexicanos. Dichos pacientes fueron intervenidos
Implante valvular de Ahmed quirúrgicamente, utilizando la técnica convencional consistente en la fijación escleral del cuerpo
Presión intraocular valvular en el cuadrante temporal superior a 8 mm del limbo y realizando un túnel subepiescleral
Tunelización subepiescleral para colocar el tubo del dispositivo dentro de la cámara anterior, de acuerdo con la técnica descrita
Polietileno poroso por nuestro grupo en forma previa.
Después de un ano˜ de seguimiento los resultados fueron evaluados tomando en cuenta la
reducción de la presión intraocular (PIO), los cambios en la agudeza visual, el uso de hipotensores
oculares complementarios y las complicaciones aparecidas, así como las características
demográficas de cada grupo.
En el caso del modelo M4, los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo
cirujano (FGC). Los pacientes en los que se implantó el modelo S2 fueron operados por diversos
cirujanos, incluyendo a FGC, del Servicio de Glaucoma del Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la
Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC).

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: fegica@hotmail.com (F. Gil-Carrasco).
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.02.009
0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Gil-Carrasco F, et al. Estudio comparativo de la seguridad y eficacia entre el dispositivo valvular de Ahmed modelo M4 (polietileno
poroso de alta densidad) y el modelo S2 (polipropileno) en pacientes con diagnóstico de glaucoma neovascular. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016.
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Resultados: En cada uno de los 2 grupos se operaron 21 ojos de 21 pacientes con diagnóstico de
glaucoma neovascular, conformando los 42 ojos incluidos en este estudio. La PIO promedio
en el preoperatorio fue de 43,5 mmHg (±11,8) para el grupo de M4 y de 42,24 mmHg (±12,84)
para el grupo de S2. Después de un ano˜ de seguimiento, la PIO reportada fue 18,9 mmHg
(±9,7) para el grupo de M4 y 16,38 mmHg (±9,76) para el grupo de S2.
Conclusiones: Creemos que es necesario efectuar un mayor número de estudios a largo plazo
con un número mayor de pacientes, para poder evaluar la ayuda de esta cubierta porosa en
el control tensional de los pacientes con el diagnóstico de GNV.
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derechos reservados.

Comparative study of the safety and efficacy of the Ahmed glaucoma valve
model M4 (high density porous polyethylene) and the model S2
(polypropylene) in patients with neovascular glaucoma

A B S T R A C T

Keywords: Objective: To prospectively evaluate the safety and efficacy of the Ahmed glaucoma valve model
Neovascular glaucoma M4 (High density porous polyethylene plate; Medpor) compared with the model S2 (polypropylene
Ahmed valve Intraocular plate).
pressure Method: Mexican patients with neovascular glaucoma were randomly included for each group (M4
and S2). They were operated on using conventional techniques and creating a sub-episcleral tunnel
to place the valve tube in the anterior chamber.
After one year of follow-up, the results were evaluated with respect to a post-operative reduction in
pressure, changes in visual acuity, the need for drugs, and complications, as well as the
demographic characteristics of each group.
Each operation using the M4 valve was performed by a single surgeon (FGC). Those operated on
using the S2 model had their surgery performed by the staff surgeons at the Glaucoma Department
of the Mexican Association to Prevent Blindness (APEC).
Results: Each group (M4 and S2) contained 21 eyes of 21 Mexican patients with a diagnosis of
neovascular glaucoma, leading to a total of 42 patients undergoing surgery. The mean preoperative
intraocular pressure (IOP) was 43.5 (±11.8), and 42.24 (±12.84) mmHg for the M4 and S2 groups,
respectively. After one year of follow-up, the IOP reported was 18.9 (±9.7) mmHg for the final 18
patients in the M4 group, and 16.38 (±9.76) mmHg for the 21 patients in the S2 group.

Discussion: The design of a drainage valve device such as that of Ahmed has characteristics such
as moderate control of IOP, thanks to the valve component in the immediate post-operative period,
which makes them safer than other non-valve devices. This avoids an excess of flat chambers and
the presence of low IOPs, which can lead to bleeding in the early post-operative period due to the
weak desmosomal junctions of the newly formed vessels, with the advantage of maintaining
suitable control of IOP from the first day after surgery.

Conclusion: Further studies with longer follow-up with a larger number of patients are needed to
evaluate the effectiveness of this porous coating in the control of neovascular glaucoma.
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primero, por la presencia en el aparato de filtración de los vasos de

Introducción neoformación propiamente y luego, por el desarro-llo de una
membrana fibrovascular que, al retraerse, cierra en su totalidad
El glaucoma neovascular (GNV) es la consecuencia final de dicho ángulo de filtración y produce con fre-cuencia presiones
algunas variedades de enfermedad hipóxica ocular, intraoculares (PIO) muy elevadas, que dan al traste con la visión al
fundamentalmente retiniana, generalmente asociada a enfer- danar˜ el nervio óptico, y que pue-den llevar a la ceguera en un
medades sistémicas como la diabetes, o a enfermedades periodo de tiempo relativamente corto. Debido al factor mecánico
obstructivas vasculares. En ella, la proliferación vascular, como de cierre angular por los vasos de neoformación y al deterioro
respuesta a la hipoxia retiniana, cierra el ángulo, rápido e inminente, además

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de progresivo, de la papila, el tratamiento con medicamentos suele
ser ineficaz.
Estos pacientes requieren de un procedimiento quirúrgico para
mantener el control de la PIO. La utilidad de los implan-tes de
drenaje para el control de la presión en los pacientes con GNV es
claramente superior a las técnicas convenciona-les de cirugía
filtrante. Sin embargo, a pesar de la utilización de implantes para
lograr un nivel tensional adecuado, un por-centaje de pacientes
relativamente alto presenta falla en dicho control, además de que
este tipo de glaucoma en particular se acompana˜ con frecuencia
de un índice elevado de complica-ciones postoperatorias, a veces
asociadas al evento quirúrgico propiamente y otras veces a la
génesis hipóxica de la enfer-medad en sí. Lo anterior ha motivado
que los científicos e investigadores hagan constantes esfuerzos
para entender esta enfermedad y de esa manera mejorar la
tecnología utilizada para el manejo tensional adecuado de este tipo
de casos.
La utilización de procedimientos como la fotocoagulación
panretiniana con láser, el control metabólico estricto de los
pacientes y, recientemente, el advenimiento de los inhibidores de
la angiogénesis han colaborado a tener en estos momentos una
menor prevalencia de ceguera en los pacientes con GNV.
El implante valvular de Ahmed (VA; New World Medical Inc.,
Rancho Cucamonga, CA, EE. UU.) es muy conocido y se usa
comúnmente como un sistema mecánico de drenaje para el
tratamiento quirúrgico del glaucoma refractario.
Aunque en general con este dispositivo se obtienen bue-nos
resultados en el control de la PIO, los reportes de la literatura
varían en cuanto a su tasa de éxito entre un 25 y un 94%1 .
El diseno˜ de los implantes de drenaje, en particular el
dispositivo valvular de Ahmed, presenta características que hacen
posible el control de la PIO en el posquirúrgico inmediato, gracias
precisamente al componente valvular que conlleva, lo que lo hace
más seguro que otros implantes no restrictivos a la salida del
humor acuoso, y disminuye la inci-dencia de cámara anterior plana
e hipotonía ocular que, con mucho, son causa frecuente de
deterioro agregado en la cali-dad de visión.
La idea de agregar al sistema «ventury flow» del dispositivo de
Ahmed un plato de polietileno poroso senala˜ la posibili-dad de
anadir˜ una vía de filtración agregada a la convencional, conocida
a través del espacio subconjuntival, la cual puede también ser
afectada por la angiogénesis causada por la isque-mia tisular.
El comportamiento del «Medpor» ya es ampliamente cono-cido
en otras estructuras. Permite la microcirculación entre los poros del
polímero y facilita la salida del humor acuoso a través de ellos sin
la forma de flujo libre que crea grandes vesículas de filtración, al
mismo tiempo que pudieran crearse vasos capilares que penetren
dichas porosidades del polímero y que pudieran ofrecer una nueva
vía de filtración a través de dichos capilares directamente.
Con el objetivo de mejorar la tasa de éxito tensional con este
implante, se desarrolló un cambio que consistió en que el cuerpo
del dispositivo que contiene el mecanismo valvular fuera incluido
en una estructura de polietileno poroso, debido a que diversos
estudios demuestran que, a mayor grosor de las paredes de la
vesícula que se forma alrededor del plato de la valvular, menor es
la filtración, por lo que la consecuencia
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3
clínica de lo anterior se traduce en mayor dificultad en el con-trol
de la PIO2 .
Las paredes interiores del quiste contienen fibras de colá-geno
comprimido y tejido vascular en su exterior. El humor acuoso pasa
a través de estas fibras de colágeno para pos-teriormente ser
absorbido por el tejido vascular3 . Estudios realizados en animales
demuestran que las vesículas for-madas por los implantes
valvulares de Ahmed de material poroso (politetrafluoroetileno
SPTFE) son más delgadas y vascularizadas4 . Sin embargo, el
SPTFE es muy flexible, lo que dificulta la fabricación del implante
en este material, motivo por el cual se decidió que el área
correspondiente al plato valvular se fabricara de polietileno poroso
de alta densidad (Medpor; Pores, Atlanta, GA; Stryker Corp.,
Kalamazoo, MI, EE. UU.). Los poros de este material permiten una
rápida inte-gración y vascularización del tejido, inducen protección
frente a infecciones y, probablemente, disminuyen la tasa de expo-
sición y extrusión del cuerpo valvular5,6 .
Existe un primer estudio del modelo M4 en humanos el cual no
reporta ninguna diferencia significativa en cuanto a control de la
PIO comparado con el modelo S2 y FP7 de los dispositivos
valvulares de Ahmed7 .
En este estudio reportamos la seguridad y eficacia del implante
valvular de Ahmed en su modelo M4 comparándolo con el modelo
S2 en pacientes con diagnóstico de GNV.
Sujetos, material y métodos
Este es un estudio prospectivo, comparativo y aleatorizado con un
ano˜ de seguimiento en pacientes que cumplen con los cri-terios
de inclusión: diagnóstico de glaucoma neovascular que requiere de
tratamiento quirúrgico, mayoría de edad y firma de consentimiento
informado. Este estudio fue presentado y aprobado por el Comité
de Ética de nuestra institución con base en la declaración de
Helsinki.
Los criterios de exclusión fueron: menores de 18 anos,˜
mujeres embarazadas, pacientes con historia de cirugía oftal-
mológica o algún otro problema que impidiera la correcta medición
de la PIO con tonómetro de Goldmann (VA; New World Medical
Inc., Rancho Cucamonga, CA, EE.UU). Para este estudio se
utilizaron 2 modelos de dispositivos valvulares de Ahmed como
fueron, el denominado S2 (plato de polipropi-leno) y el M4 (plato
de polietileno poroso), con un área de superficie de 184 y 160 mm 2
, respectivamente.
Los pacientes fueron aleatorizados en alguno de los 2 gru-pos
para la implantación del dispositivo valvular. En ambos grupos la
cirugía fue realizada con la técnica convencional, fijando el cuerpo
del dispositivo a la esclerótica a 8 mm del limbo corneoescleral con
seda de 7-0 y en el cuadrante tempo-ral superior. Para la
introducción del tubo a la cámara anterior se realizó la técnica de
tunelización escleral. La conjuntiva se suturó con seda 7-0. En
ninguno de los casos se utilizaron agentes moduladores del
proceso de cicatrización.
En el grupo del modelo M4, los procedimientos quirúrgicos
fueron realizados por el mismo cirujano (FGC). En el grupo del
modelo S2 los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por los
cirujanos del Servicio de Glaucoma de nuestra institu-ción. El
manejo posquirúrgico incluyó el uso de antibiótico y esteroide
tópicos, así como el uso de atropina al 1%.
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4 A R C H S O C E S P O F T A L M O L . 2016;xxx(xx):XXX–XXX

Las variables estudiadas fueron género, edad, ojo operado, 50,

PIO, agudeza visual, número de hipotensores tópicos y com- 43,5 42,24

plicaciones.

Presión intraocular
37,5

El seguimiento se reportó a los 6, 9 y 12 meses después del

procedimiento quirúrgico. 25,
19,9 20,2
18,9 16,38
13,1 14,71
12,5

Resultados
0,
PIO Pre 6to. Mes 9no. Mes 12vo. Mes
Características demográficas
Válvula M4 Válvula S2

El estudio incluyó 42 ojos de 42 pacientes mestizos mexica-nos de

los cuales, en 21 ojos se implantó el modelo S2 y en los otros 21 el
modelo M4. La figura 1 indica la distribución por edad, sin
encontrar diferencia estadísticamente significa-tiva (X2 = 4,95; 5 gl;
p = 0,48). La diferencia de género tampoco presentó diferencias
estadísticamente significativas, con un intervalo de confianza del
95% (X2 = 0,01; 1 gl; p = 1,0) (fig. 2). En el grupo M4 se incluyó a
8 mujeres y 13 hombres y en el grupo S2, a 7 mujeres y a 14
hombres. Con respecto al ojo operado, en el grupo M4 fueron 15
ojos derechos y 6 izquier-dos, a diferencia del grupo S2 donde 11
ojos fueron derechos y 10 izquierdos. (X2 = 0,91; 1 gl; p = 0,340)
(fig. 1). El género de los pacientes se refleja en la figura 2.
Figura 3 – Análisis comparativo de los niveles medio de la PIO en
el preoperatorio y 6, 9 y 12 meses de postoperatorio de pacientes
tratados con válvulas de Ahmed modelos M4 y S2.
Presión intraocular
Para el análisis de la PIO se estimó la media y la desviación
estándar en el preoperatorio y a los 6, 9 y 12 meses de segui-
miento del postoperatorio.
Se aplicó la prueba de análisis de varianza (ANOVA) para
determinar si existía diferencia entre las medias.

Grupo M4

12
El resultado de ANOVA (F = 26,52; p < 0,05) indica que los valo-
10
10 res medios del postoperatorio (6, 9 y 12 meses) sí presentan una
8 8 diferencia estadísticamente significativa con respecto a la media de
Númer

6 PIO observada en el preoperatorio, con un 95% de confianza.

o

6
5
4 4
4 Posteriormente se aplicó ANOVA solo a los valores medios de
2 2 PIO de los 6, 9 y 12 meses y entre ellos no existe una dife-rencia
1 1 1
0 0
significativa (F = 0,09; p = 0,917) (fig. 3).
0
25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 –  S/D
Grupo de edad (años) Grupo S2
Válvulas
M4 S2 Los promedios calculados de forma pre- y posquirúrgica
presentaron una diferencia estadísticamente significativa (ANOVA,
Figura 1 – Distribución por grupo de edad en pacientes con F = 53,82; p < 0,05) (fig. 3).
glaucoma neovascular tratados con válvulas Ahmed modelos M4
y S2. Análisis comparativo de la presión intraocular entre
los modelos valvulares de Ahmed M4 y S2

16
14 Para comparar cada una de las mediciones de la PIO en ambos
14 13 grupos, se utilizó una prueba de t de Student aplicada de forma
12
independiente para las muestras. Con los promedios ya
10 identificados, se concluye que la PIO prequirúrgica no tiene
Número

8
8 7 diferencia estadísticamente significativa (t = 0,331; 40 gl; p > 0,05).
6 A los 6 meses los promedios tensionales indicaron una diferencia
4 significativa, mostrando que las cifras fueron menores en el grupo
2 tratado con el modelo S2 con un intervalo de confianza del 95% (t
0 = 2,92; 40gl; p < 0,05).
M4 S2
Válvulas En los resultados observados a los 9 meses, los promedios
Femenino Masculino
continuaron con la misma tendencia, a favor de la válvula S2, con
un intervalo de confianza del 95% (t = 2,197; 40 gl; p < 0,05).
Figura 2 – Distribución por sexo de los pacientes con Sin embargo, al cabo de un ano˜ de seguimiento se encontra-
glaucoma neovascular tratados con válvulas Ahmed ron cifras tensionales sin diferencia estadística entre ambos grupos
modelos M4 y S2. (t = 0,806; 40 gl; p > 0,05) (tabla 1, figs. 3 y 4).

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Tabla 1 – Análisis comparativo entre las cifras Cámara plana grado 1,2,3 1 4
tensionales prequirúrgicas y a los 6, 9 y 12 meses
posteriores a la cirugía en ambos grupos
Contacto iris 1
Preop 6 meses 9 meses 12 meses

PIO promedio M4 43,5 19,9 20,2 18,9 Hipema, obstrucción tubo 1 M4

S2
DE 11,8 10,0 10,3 9,7
N 21 21 20 18 Hipema 2 4

PIO promedio S2 42,24 13,10 14,71 16,38

DE 12,84 3,75 4,89 9,76 DC 2
N 21 21 21 21
T test t = 0,331 t = 2,92 t = 2,197 t = 0,806 0 2 4 6 8

Grados de libertad 40 40 39 37
Figura 5 – Complicaciones en el posquirúrgico inmediato con
Significación p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05
los modelos valvulares M4 y S2.
Las negritas corresponden a los promedios.

Survival function Agudeza visual

0 100 200 300 400

1,0 Después de 12 meses de seguimiento, en ambos grupos, el mayor

número de pacientes presentó una visión entre 20/20 y 20/100 con
5 y 7 pacientes respectivamente. Con lo anterior se pudo
0,8
determinar que no existe una diferencia estadística-mente
Cumulative survival

significativa entre ambos grupos, con un intervalo de confianza del

0,6 95% (X2 = 5,143; 7 gl; p = 0,696) (figs. 6 y 7).

Medicamentos para el control de la presión intraocular

0,4

Medicamentos preoperatorios
0,2 Ambos grupos recibieron una terapia máxima con 4 medi-
camentos (combinación fija de timolol, brimonidina y

0,0
0
0 100 200 300 400
PL 3 2
Time of failure
MM 6 3
Valve CD 6 5
M4 M4-censored 20/500 – 1 1
S2 S2-censored 20/250 – 1 4
20/125 – 2 1
Figura 4 – Tabla de supervivencia de ambos grupos. 20/20 – 2 5
0 2 4 6 8 10 12
Número de pacientes
Tabla 2 – Tipo de complicaciones en día uno del
M4 S2
postoperatorio de pacientes con glaucoma neovascular
tratados con la válvula de Ahmed modelos M4 y S2
Figura 6 – Agudeza visual de pacientes con glaucoma
Complicaciones M4 S2
neovascular antes del tratamiento quirúrgico.
DC 2 0
Hipema 2 4 Número de pacientes
Hipema, obstrucción del tubo 1 0 NPL 1 1

Contacto con el iris 1 0 1 3

Cámara plana de grado 1 1 4 MM 3 4

Total de complicaciones 7 8 2 4

Ninguna complicación 14 13 20/500 – 20/800 1

Fuente: Directa. 2

20/125 – 20/200 3 2

5 7

0 3 6 9 12 15

M4 S2
Complicaciones
Figura 7 – Agudeza visual de pacientes con glaucoma
Las complicaciones reportadas en el posquirúrgico inmediato en neovascular después de 12 meses de seguimiento
orden de frecuencia se muestran en la tabla 2 y en la figura 5. postoperatorio.

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dorzolamida cada 12 h y 125 mg de acetazolamida oral cada 6 h).
Presión intraocular final en los pacientes del grupo M4 (a
los 12 meses postoperatorios)
– 5 pacientes sin tratamiento
– 7 pacientes con 2 medicamentos
– 6 pacientes con 3 medicamentos.
Presión intraocular final en los pacientes del grupo S2 (a
los 12 meses postoperatorios)
– 1 paciente sin tratamiento
– 1 paciente con un medicamento
– 4 pacientes con 2 medicamentos
– 15 pacientes con 3 medicamentos.
Discusión
Hay que considerar que estar ante un paciente con GNV es
siempre un reto, debido al comportamiento gravemente agre-sivo
de esta variedad de glaucoma.
Este estudio muestra que la eficacia y la seguridad de este tipo
de material es similar al modelo S2 durante el periodo de
monitorización de 12 meses. Estos resultados coinciden con lo
encontrado por Kim et al.7 , cuando evaluaron los resultados del
modelo M4 comparándolo con los modelos S2 y FP7.
Es notable que, aunque el comportamiento tensional no fue
estadísticamente diferente con respecto al modelo S2, el modelo
M4 presentó unos niveles de PIO ligeramente más altos durante
los primeros 9 meses, aunque al ano˜ de segui-miento, al finalizar
el estudio, no existió diferencia tensional entre los 2 grupos. Sí
merece la pena comentar que los pacien-tes que recibieron el
modelo M4 requirieron un número menor de medicamentos
hipotensores que los del modelo S2. En
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nuestro estudio, la agudeza visual final fue similar entre los 2
grupos.
Creemos que es necesario efectuar un mayor número de
estudios a largo plazo con un número mayor de pacientes, para
poder evaluar la ayuda de esta cubierta porosa en el control
tensional de los pacientes con el diagnóstico de GNV.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses.
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