INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO

17 7
CONFORME BURGOS LUIS ALBERTO DIA MES

Nacionalidad País Cédula de Ciudadania ó Pasaporte Lugar de residencia actua

ECUATORIANA ECUADOR 917846081 GUAYAS BALZAR

Ver instrucctivo Describir País Cédula de diez digitos Provincia Cantón

Email:
TEL: 0987925091
II. REFERENCIA : 1 DERIVACIÓN: 2
1. Datos institucionales

Entidad del Sistema Hist. Clínica Establecimiento de Salud

IESS 135009 HOSPITAL GENERAL QU
Refie

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud OFTALMOLO

2. Motivo de la Referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del personal 2 Otros/Especifique 5 X
Falta de profesional 3 FALTA EQUIPOS

3. Resumen del cuadro clínico

PACIENTE DE 40 AÑOS APP DE SALUD GENERAL EN CONTROL POR GLAUCOMA

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

AVCSC 20/30 OD Y 20/20 OI
FO PAPILAS DE BORDES DEFINIDOS EXCAVACION 07 CON RECHAZO NASAL DE VASOS Y ES
5. Diagnóstico
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

6. Exámenes /procedimientos solicitados:

CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO

Nombre: Código MSP: Firma:

TANIA RODRIGUEZ I466834 _______________________

CONTRAREFERENCIA: 3 ( ) REFERENCIA INVERSA: 4 ( )

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clinica Establecimiento de Salud Tipo Servicio

II. CONTRAREFERENCIA: 3 ( ) REFERENCIA INVERSA: 4 ( )

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Ár

2. Resumen del Cuadro Clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PR

6. Tratamiento recomendado a seguir en el Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional especialista: Código MSP:

IAL
HOSPITAL GENERAL QUEVEDO

O DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA (053)

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

1978 40
AÑO d-m-a

Lugar de residencia actual Dirección Domicilio

BALZAR
Parroquia Calle Principal y Secundaria

TEL: 0987925091 FECHA: 11 DE OCTUBRE DEL 2018

Establecimiento de Salud Tipo

HOSPITAL GENERAL QUEVEDO II
Refiere o Deriva a:

OFTALMOLOGIA OFTALMOLOGIA

POR GLAUCOMA

HAZO NASAL DE VASOS Y ESTRECHEZ DEL ANILLO NR EN OD Y EN OI EXCAVACION 05 AFECTA

 CIE -10 PRE
H401

Código Tarifario
ZADO 281306

Firma: Firma Director Médico

__________________________ ______________________________

Servicio Especialidad del Servicio

4( )

Distrito / Área Día Mes Año

CIE-10 PRE DEF

nivel de complejidad

Firma:
EVEDO

INVERSA (053)

SEXO
M
F/m

Dirección Domicilio

Calle Principal y Secundaria

BRE DEL 2018

Distrito/Área
12DO3-5

OFTALMOLOGIA

Y EN OI EXCAVACION 05 AFECTA ANILLO NR Y RECHAZO DE VASOS

 DEF
X

Código Tarifario
281306

Médico Verificador:

______________________

Especialidad del Servicio

Día Mes Año