ESTIMULOS ANTECEDENTES

1. ¿En qué tipo de situaciones se presenta la conducta problema? Señale todas las variables.
Solo En casa Con amigos En fiestas
( )En el trabajo ( )En discotecas ( )Con mi esposo(a) ( )Con otra pareja sexual
( )Días de semana ( )En el auto ( )En la calle ( )Fines de semana

2. ¿En que momentos del día generalmente? Señale todos los momentos.
( )Mañana ( )Tarde ( )Noche

3. Consecuencias por consumo:

3.1. Problemas de Salud
( )Perdida de energía ( ) esputos oscuros ( )congestión del pecho
( )Problemas se sueño ( )hepatitis ( )tos, dolor de garganta
( )Temblor de manos ( )nauseas ( )dolor de cabeza
( )rinorrea (flujo por la nariz ( )resfriados ( )sinusitis
( )dolor y hemorragias nasales ( )otras infecciones ( )otros ( descríbalos)
( )ataques (convulsiones)

3.2. Problemas Emocionales

( )Irritabilidad ( )paranoia ( )perdida del impulso sexual
( )Intolerancia(poca paciencia)( )ansiedad (nerviosismo) ( )impulsos violentos
( )Depresión ( )ataques de pánico ( ) otros ( descríbalos)
( )Problemas de memoria ( )aumento del deseo sexual

3.3. Problemas Sociales

( )Discusiones con la pareja ( )amenazas de abandono por parte de la pareja
( )Ruptura de relaciones ( )aislamiento social
( )Relaciones sexuales difíciles ( )dificultad de hablar abiertamente y sinceramente con os demás

3.4. Problemas Académicos y Laborales

( )Llegar tarde al trabajo o escuela ( )alargar los ratos libres
( )Perder días de trabajo o escuela ( )despido del trabajo
( )Reducir la productividad en el trabajo o escuela ( )dificultad en la relación con los superiores
( ) otros ( descríbalos)

3.5. Problemas Económicos

( )Agotar todo el dinero del banco ( )Imposible de pagar las facturas
( )Tener deudas ( )no tener dinero extra
( )Gastan un alto porcentaje de dinero en drogas ( ) otros ( descríbalos)

3.6. Problemas Legales

( )Detención por posesión o consumo de drogas Edad________ Año ________Tiempo_______
( )Detención por venta o tráfico de drogas Edad________ Año ________Tiempo_______
( )Detección por manejar en estado de ebriedad Edad________ Año ________Tiempo_______
( ) Otros (descríbalos)
3.7. Otros
( )Algún accidente de tránsito ( )intento de suicidio ( )alguna pelea física con alguien
( )Negocios de drogas ( ) tener relaciones sexuales no deseadas
( )Robos en el trabajo o en la familia o amigos
( ) otros (especificar)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 COMPROMISO TERAPÉUTICO
I. TITULAR
Yo, __________________________________________________________ de _______ años de edad,
identificado con D. N. I. ______________, domiciliado en _________________________________, acepto ser
un consumidor de sustancias psicoactivas, así mismo, me comprometo a seguir todas las indicaciones
terapéuticas, para garantizar mi proceso de tratamiento y rehabilitación en el Módulo de Adicciones (MAAAD),
es por eso, que me comprometo a cumplir con lo siguiente:
1. Asistir puntualmente a las sesiones terapéuticas y cumplir del Módulo de Adicciones (MAAD).
2. Abstenerme de consumir toda sustancia psicoactiva (alcohol, marihuana, cocaína, PBC, tabaco, etc).
3. Cumplir con el cronograma de actividades que se establezcan durante el proceso de tratamiento.
4. Permanecer en casa durante el tiempo libre y en el caso de salir, informaré a un familiar (familiar
responsable) sobre el lugar y la hora de llegada a casa.
5. Manejar el dinero necesario para mis actividades, las cuales serán supervisadas por los familiares (el
familiar responsable).
6. Abstenerme en la comunicación con personas que estén vinculadas en el consumo de sustancias
psicoactivas.
7. Contribuir con el análisis de orina cuando el terapeuta y/o familia lo determine.
8. En el caso de sentir deseo de consumir, comunicar a la familia, el terapeuta o la institución para ver las
alternativas pertinentes del momento.
9. Si vuelve a recaer en el consumo del alcohol y otras drogas se considerará las siguientes alternativas:
internamiento y/o alta administrativa.
10. Aceptar que en el transcurso del primer mes, la familia será la responsable de traer y recoger al usuario.
11. Asistir con los implementos necesarios para realizar las actividades programadas diariamente.
En el caso de no cumplir con las indicaciones señaladas, el equipo terapéutico y el familiar responsable
procederán a determinar la alternativa más conveniente a fin de asegurar el tratamiento y rehabilitación. Por
consiguiente, para los fines que considere necesarios la institución firmo el siguiente compromiso, en señal de
conformidad.
II. TUTOR O FAMILIAR RESPONSABLE
Yo, ______________________________________________________________ de_____ años de edad, con D.
N. I. _______________, domiciliado en __________________________________________, responsable de
_____________________________, me comprometo a:
1. Asistir a las terapias y encuentros familiares.
2. Cubrir las necesidades de medicinas, análisis de laboratorio y otros que sean solicitados por el centro.
3. Cumplir con las indicaciones terapéuticas en las actividades realizadas fuera de la institución.
4. Informar periódicamente sobre el comportamiento y las actividades realizadas por el familiar fuera del
centro.
5. Otras inherentes a la responsabilidad.
Por consiguiente, para los fines que considere necesarios la institución firmó el siguiente compromiso, en señal
de conformidad.
Trujillo, __________________ de ____________ del _________________

PACIENTE FAMILIAR MÓDULO DE ADICCIONES

 RECORD DE ASISTENCIA

Nombre: ___________________________________________________ Edad: __________

Sustancia de consumo: __________________________________________
Fecha del último Consumo: _________________________
Fecha de Ingreso al Módulo de Adicciones: __________________
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNE SABADO DOMINGO
SEMANA 1
SEMANA 2
SEMANA 3
SEMANA 4
SEMANA 5
SEMANA 6
SEMANA 7
SEMANA 8
SEMANA 9
SEMANA 10
SEMANA 11
SEMANA 12
SEMANA 13
SEMANA 14
SEMANA 15
SEMANA 15
SEMANA 16
SEMANA 16
SEMANA 17
SEMANA 18
SEMANA 19
SEMANA 20
SEMANA 21
SEMANA 22
SEMANA 23
SEMANA 24
SEMANA 25
SEMANA 26
SEMANA 28
SEMANA 29
SEMANA 30
SEMANA 31
SEMANA 32
SEMANA 33
SEMANA 34
SEMANA 35
SEMANA 36
 PROGRAMA DE FIN DE SEMANA

NOMBRE: _____________________________________________ FECHA: _____________________________

TERAPEUTA RESPONSABLE: __________________________________________________________________
Como usuario de MAAD: me comprometo a cumplir el presente programa, además de cumplir indicaciones
terapéuticas.

INDICADOR DE NIVEL DE
FECHA HORA ACTIVIDADES VERIFICACION CUMPLIMIENTO
(0-10)