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1. ¿En qué tipo de situaciones se presenta la conducta problema? Señale todas las variables.
Solo En casa Con amigos En fiestas
( )En el trabajo ( )En discotecas ( )Con mi esposo(a) ( )Con otra pareja sexual
( )Días de semana ( )En el auto ( )En la calle ( )Fines de semana
2. ¿En que momentos del día generalmente? Señale todos los momentos.
( )Mañana ( )Tarde ( )Noche
INDICADOR DE NIVEL DE
FECHA HORA ACTIVIDADES VERIFICACION CUMPLIMIENTO
(0-10)