REVIEW

Manajemen Chest Tube Terkini

Patrick Zardo, Henning Busk, and Ingo Kutschka

Tujuan ulasan
Protokol chest tube sebagian besar masih ditentukan oleh preferensi dan pengalaman pribadi.
Kurangnya bukti yang diterbitkan secara umum mendorong pengambilan keputusan individu dan
menghambat pengembangan pedoman yang jelas. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
menetapkan prosedur standar dengan rekomendasi untuk ukuran dan jumlah chest tube yang
digunakan, tingkat suction dan durasi torakostomi yang ideal.
Temuan terbaru
Sistem drainase digital baru secara nyata mengurangi variabilitas interobserver dalam penilaian
kebocoran udara dan dengan demikian dapat mempersingkat durasi chest tube dan durasi dirawat
di rumah sakit. Dipasang dengan sikap lebih agresif yang memungkinkan pengangkatan chest tube
bahkan dengan jumlah sekresi 500 ml / hari, protokol baru perlu dibuat.
Ringkasan
Prosedur toraks adalah keadaan heterogen dan persyaratan pasca bedah bervariasi sesuai
kebutuhan. Sebagian besar reseksi tidak memerlukan lebih dari satu kateter besar (20F) dan akan
mendapat manfaat dari suction aktif pasca operasi. Meskipun hanya bukti berkualitas sedang yang
menunjukkan bahwa suction mengurangi kejadian pneumotoraks jika dibandingkan dengan water
seal dan efeknya pada kebocoran udara yang berkepanjangan masih kontroversial, penelitian
terbaru mendorong penerapan suction aktif. Pengangkatan chest tube tampaknya ditoleransi
dengan baik bahkan dengan sekresi di atas 450 ml / hari.
Kata kunci: kebocoran udara, protokol chest tube, operasi toraks

PENDAHULUAN
Meskipun manajemen chest tube umumnya dianggap sebagai keterampilan dasar di
antara ahli bedah toraks, kontroversi mengenai modalitas perawatan pasca bedah yang
optimal sangat banyak. Kurangnya bukti yang dipublikasikan mendorong pengambilan
keputusan individu dan menghambat pengembangan pedoman yang jelas untuk
menstandardisasi ukuran dan jumlah tabung yang digunakan, tingkat suction yang ideal atau
durasi torakostomi. Karena pedoman empiris yang andal dikenal untuk mempersingkat
pemulihan pasca operasi, mempersingkat rawat inap di rumah sakit dan mengurangi biaya

0952-7907 Copyright 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

keseluruhan, menetapkan 'protokol chest tube' telah menjadi prioritas bagi sebagian besar
unit bedah toraks. Upaya ini telah difasilitasi oleh munculnya perangkat drainase digital baru
yang mampu mengatur tingkat tekanan intra pleural dan memungkinkan kuantifikasi
kebocoran udara yang tepat.
Membuat pedoman sederhana untuk manajemen chest tube adalah tugas yang sulit, dan
banyak pertimbangan harus dibuat. Prosedur toraks adalah hal yang heterogen dan
persyaratan pasca bedah bervariasi sesuai kebutuhan. Sementara sebagian besar reseksi
anatomi sub-lobar dan ekstra-anatomi sering disertai penggunaan dengan hanya satu kateter,
dekortikasi untuk empiema pleura stadium III mungkin memerlukan sebanyak tiga chest tube
dengan lubang besar. Dan sementara tabung kecil dan / atau lunak mulai menggantikan
kateter kaku pada pasien anak untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi, kebanyakan orang
dewasa menerima tabung bor besar tradisional untuk menghindari dislodgement atau
penggumpalan. Untuk masalah yang lebih lanjut, suction drainase dada masih kontroversial,
dan beberapa ahli bedah konservatif masih lebih suka water shield drainage konvensional
daripada sistem digital yang baru.
Karena sebagian besar penelitian yang berhubungan dengan manajemen chest tube dalam
pembedahan toraks menghindari perancu yang disebutkan di atas dengan hanya dibuat untuk
pasien dewasa yang menjalani lobektomi anatomi, kami akan memfokuskan tinjauan kami
sesuai dengan itu. Meskipun demikian, kami akan mencoba untuk menggambarkan
pengobatan obyektif dan pedoman manajemen untuk keadaan patologi toraks yang berbeda.

LATAR BELAKANG
Chest tube adalah kateter yang ditempatkan di dalam ruang pleura untuk mengevakuasi
pengumpulan udara atau cairan yang abnormal dan mempertahankan tekanan negatif intra
pleura yang fisiologis. Langkah evolusi dimulai dari tabung logam kaku, seperti yang pertama
kali dijelaskan oleh Hippocrates of Kos (sekitar 460-370 SM) dalam pengobatan empiema
hampir 2500 tahun yang lalu, ke kateter polivinil klorida fleksibel yang digunakan saat ini.
Indikasi untuk penggunaan chest tube termasuk pneumotorak, efusi pleura, chylothorax,
empiema, trauma dan manajemen pasca bedah setelah bedah paru dan/atau jantung.

UKURAN
Menurut definisi, ukuran chest tube mengacu pada diameter luarnya dan diberikan dalam
‘Prancis’ (F) atau ‘Charrie`re’ (Ch), dengan 3F yang sesuai dengan 1mm. Jadi, tabung 24-F
memiliki diameter luar 8mm. Perbedaan umum antara kateter small-bore (<20F) dan big-bore
(20F) dapat dibuat, dengan tabung kecil lebih populer digunakan untuk terapi lini pertama
dari pneumotoraks, efusi pleura dan / atau stadium awal dari empyema. Keuntungan yang
dilaporkan termasuk komplikasi yang lebih sedikit (9,5 vs 27,4%; P=0.026), penghentian
chest tube yang lebih cepat (4,9 vs 8,3 hari; P=0,001) dan rawat inap yang lebih pendek (6,9
vs 11,8 hari; P=0,004) dalam keadaan pneumotoraks spontan primer. Dalam pneumotoraks
sekunder, satu studi nonrandomized membandingkan 61 pasien yang diobati dengan kateter

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

pigtail (10-14F) vs 22 pasien yang menerima chest tube besar (22-28F) melaporkan tingkat
keberhasilan yang sebanding pada kedua kelompok (72,5% dengan kateter pigtail vs 72,7%
dengan kateter ukuran besar), dengan demikian mengkonfirmasikan bahwa kateter ukuran
besar tidak memiliki keuntungan yang inheren dalam pengobatan pneumotoraks. Data terbaru
menunjukkan efektivitas yang baik dari tabung lubang kecil untuk efusi pleura maligna dan
juga infeksi pleura, meskipun tidak ada uji coba terkontrol acak substansial yang menguatkan
asumsi ini.
Sehingaa, chest tube masih mematuhi hukum fisika Poiseuille untuk cairan dan persamaan
Fanning untuk udara, sehingga peningkatan diameter tabung menyebabkan aliran cairan dan
udara yang lebih besar. Sebagai sekresi pasca operasi yang lebih besar (>500ml) dan
berpotensi untuk perdarahan (hematokrit cairan pleura ≥50% dari hematokrit perifer) dengan
pembentukan gumpalan harus dicurigai, ahli bedah umumnya lebih memilih kateter ukuran
yang besar. Selain itu, kebocoran udara yang berkepanjangan adalah salah satu komplikasi
paling umum setelah operasi paru-paru. Ketika itu terjadi, evakuasi udara dengan tabung
lubang kecil Blake cenderung tidak memadai, terlepas dari kondisi suction.
Seperti banyak institusi lain, kami lebih memilih tabung 28-F untuk sebagian besar
prosedur, satu-satunya pengecualian adalah operasi empiema, di mana pada kasus itu ukuran
32-F lebih dipilih.

ANGKA
Dari sudut pandang fisiologis, udara terkumpul apikal (atau retrosternal, bagian dada yang
kurang bergantung pada posisi terlentang), dan cairan biasanya terkumpul pada bagian paling
bawah dari rongga toraks (dorsal sinus costodiaphragmatic). Ini mendorong buku teks untuk
menganjurkan penggunaan dua tabung, dengan satu ditempatkan apikal dan satu di
diafragma. Sebaliknya, publikasi terbaru mendorong penerapan chest tube tunggal untuk
lobektomi, karena dua chest tube mengalirkan lebih banyak cairan pleura daripada tabung
tunggal (60043,2ml dalam kelompok tabung tunggal vs 89656,2ml pada kelompok tabung
ganda).; P <0,001), dan nyeri pasca operasi, sebagaimana dinilai melalui skala analog visual,
tampaknya jauh lebih sedikit (4,280,21 vs 5,100,23; P = 0,014) ketika hanya satu tabung
tunggal yang digunakan.
Dalam pengalaman kami, sebagian besar ahli bedah mengandalkan tabung ukuran besar
tunggal untuk sebagian besar prosedur, termasuk irisan reseksi standar, lobektomi anatomi,
dan pneumonektomi. Secara pribadi, kami masih menggunakan dua kateter untuk
bilobektomi, reseksi lobus kiri atas, ketika kebocoran udara pasca prosedur yang cukup besar
dicurigai dan untuk empiema yang luas.

SUCTION
Kebocoran udara masih merupakan salah satu komplikasi paling umum dalam operasi
toraks dan diamati pada sebanyak 50% pasien yang menjalani reseksi paru. Ini didefinisikan
0952-7907 Copyright 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

sebagai udara yang keluar dari parenkim paru ke dalam rongga pleura dan sering
diklasifikasikan melalui penilaian intraoperatif sederhana menurut skala yang pertama kali
diusulkan oleh Macchiarini et al.: setelah merendam paru-paru di bawah larutan garam
fisiologis steril hangat dan secara bertahap mengembangkannya hingga tekanan puncak
30mmHg, diamati adanya pembentukan gelembung. Grade 0 berhubungan dengan tidak ada
kebocoran, grade 1 ke gelembung yang dapat dihitung, grade 2 ke arah adanya aliran
gelembung dan grade 3 ke gelembung yang bersatu.
Strategi pengobatan berkisar dari langkah-langkah pencegahan, seperti butressing stapler
untuk memperkuat garis penjahitan mekanik, hingga penerapan berbagai sealant biologis dan
sintetis. Sayangnya, sebagian besar dari tindakan ini hanya menghasilkan hasil yang
sederhana. Dalam studi fase III membandingkan stapler konvensional dengan alat yang
diperkuat oleh lembaran dengan asam poliglikol, tidak ada perbedaan statistik yang diamati
antara kedua kelompok dalam frekuensi kebocoran udara intraoperatif (63 vs 63%) atau
durasi pasca operasi (rata-rata 3,5 vs 2,9 hari). Sebuah meta-analisis dari 16 percobaan
dengan 1642 pasien acak menunjukkan bahwa surgical sealant dapat secara efektif
mengurangi waktu untuk pengangkatan chest tube, tetapi ini tidak mengarah pada
pengurangan lamanya perawatan di rumah sakit pasca operasi. Para penulis menyimpulkan
dengan menegaskan bahwa 'penggunaan surgical sealant secara sistematis dengan tujuan
mengurangi waktu perawatan di rumah sakit tidak dapat direkomendasikan saat ini. Apa yang
kita ketahui adalah bahwa bahkan jika kebocoran udara terjadi selama atau segera setelah
prosedur, insidennya secara bertahap berkurang menjadi sekitar 8% pada hari ke 4 pasca
operasi. Ini bisa disebabkan oleh suction pleura eksternal aktif, yang digunakan untuk
mendukung ekspansi paru dan meminimalkan durasi kebocoran udara setelah tindakan
reseksi paru, dan secara rutin diterapkan oleh sebagian besar ahli bedah toraks. Analisis
subkelompok dalam uji coba acak besar yang memantau manfaat suction eksternal dalam
reseksi anatomi dan non anatomi menunjukkan bahwa suction pleura eksternal (15cmH2O)
mengurangi tingkat kebocoran udara yang berkepanjangan pada subkelompok pasien yang
menjalani reseksi anatomi (9,6 vs 16,8%; P=0 .05). Hasil ini kontroversial, dan dua meta-
analisis besar gagal menunjukkan manfaat suction aktif untuk durasi kebocoran udara. Selain
itu, Cooper et al. dan Cooper dan Patterson menerbitkan data yang menunjukkan bahwa
suction aktif (20cmH20) pada pasien yang menjalani operasi pengurangan volume paru-paru
memperpanjang durasi chest tube dan menghubungkannya dengan peningkatan aliran udara
yang mencegah kebocoran kecil dari penutupan dan kemungkinan menciptakan lubang baru
pada emphysematous paru-paru. Untuk masalah yang lebih rumit, banyak ahli bedah awalnya
menempatkan chest tube di suction dan secara bertahap beralih ke water shield drainage
standar selama hari-hari pertama setelah prosedur. Suction aktif hanya dilakukan kembali jika
kontrol radiografi menunjukkan tanda-tanda pneumotoraks. Saat ini, bukti kualitas sedang
menunjukkan bahwa suction mengurangi kejadian pneumotoraks jika dibandingkan dengan
water shield drainage, meskipun dampak klinis dari temuan ini masih belum jelas.
Penggunaan suction secara rutin mengembalikan keadaan vakum intrapleural,

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

menghilangkan ruang residual dan mempercepat ekspansi paru-paru total, sehingga secara
efektif mencegah pneumotoraks. Dalam meta-analisis oleh Deng et al. menunjukkan,
terjadinya pneumotoraks dini pasca operasi secara signifikan lebih sedikit pada tindakan
suction aktif daripada kelompok kontrol, yang membawanya ke asumsi bahwa suctionan aktif
mengurangi terjadinya kebocoran udara awal dan pneumotoraks lanjutan selama tahap awal
pasca operasi. Menariknya, pengurangan ini tidak dikaitkan dengan pengurangan durasi
kebocoran udara secara bersamaan.
Kemajuan teknologi baru-baru ini menyebabkan pengembangan sistem drainase digital
baru yang mampu mengukur aliran udara chest tube dengan tepat dan menggambarkannya
dalam satuan mililiter per menit. Penggunaan sistem ini secara nyata mengurangi variabilitas
interobserver dalam penilaian kebocoran udara dan mempersingkat durasi chest tube dan
perawatan di rumah sakit. Karena bukti ilmiah dan pengalaman klinis dengan perangkat ini
masih langka, efektifitas dalam pengobatan kebocoran udara masih belum jelas. Percobaan
yang sedang berlangsung dapat menjelaskan lebih lanjut ke tingkat suction optimal untuk
prosedur toraks, termasuk operasi pengurangan volume paru-paru.
Preferensi kami saat ini adalah sistem drainase digital (Medela Thopaz, Medela AG,
Swiss) dengan suction kontinu (15cmH2O) hingga penghentian chest tube. Level kebocoran
udara yang dapat diterima untuk pencabutan adalah di bawah 50ml / menit dalam 12 jam atau
di bawah 20ml / menit dalam 8 jam sesuai dengan kelompok lain. Hanya ketika kebocoran
udara besar (> 1500ml / menit) ditemukan, protokol kami beralih ke water shield drainage
standar tanpa suction. Pasien yang menjalani pneumonektomi adalah satu-satunya
pengecualian dan tidak memerlukan suction aktif pada keadaan apapun.

SEKRESI
Dengan tidak adanya kebocoran udara (kebocoran <50ml / min dalam 12hor <20ml / menit
dalam 8 jam), sebagian besar protokol pelepasan chest tube pasca operasi secara longgar
didasarkan pada kuantitas dan kualitas sekresi. Jika tidak ada perdarahan aktif, chylothorax
atau empiema hadir, filtrasi cairan pleural harian berjumlah sekitar 350ml. Meskipun
sebagian besar ahli bedah mengangkat chest tube ketika sekresi harian mencapai kurang dari
300ml, ambang ini sebagian besar didasarkan pada pengalaman dan tradisi pribadi. Publikasi
terbaru mengkonfirmasi bahwa chest tube dapat diangkat dengan aman bahkan dengan
tingkat sekresi harian di atas 400ml setelah prosedur konvensional atau thoracoscopic.
Cerfolio dan Bryant menganalisis secara retrospektif 2077 pasien yang menjalani operasi
paru-paru elektif (non-pneumonektomi) di mana mereka mengangkat chest tube dengan
drainase nonchylous kurang dari 450ml / hari dan hanya 11 (0,55%) yang rekuren karena
efusi simtomatik pada rentang 10 tahun. Bjerregaard et al. menguatkan hasil ini dengan
menunjukkan bahwa hanya 17 dari 622 (2,8%) pasien yang menjalani lobektomi bedah
dengan bantuan video (VATS) memerlukan intervensi karena efusi, setelah pengangkatan
chest tube dengan drainase kurang dari 500ml / hari. Kelompok-kelompok tertentu bahkan

0952-7907 Copyright 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

mengangkat chest tube setelah prosedur PPN, meskipun pengalaman dengan teknik ini
terbatas.
Karena chest tube merupakan penyebab utama nyeri pasca operasi dan pengangkatan awal
mereka tampaknya mempercepat pemulihan pasca operasi, protokol pengangkatan yang lebih
agresif tampaknya diperlukan.
Meskipun protokol kami saat ini menganjurkan pengangkatan chest tube ketika sekresi
mencapai kurang dari 300ml / hari, iterasi di masa depan bisa lebih agresif.

KESIMPULAN
Protokol chest tube sebagian besar masih didikte oleh preferensi dan pengalaman pribadi,
dengan bukti klinis yang keras sangat jarang. Pada titik ini kami menyarankan penerapan
kateter tunggal tunggal (28F) setelah sebagian besar prosedur toraks. Pengankatan tampaknya
aman tanpa kebocoran udara (kebocoran <50ml / menit dalam 12 jam atau <20ml / menit
dalam 8 jam) dan dengan tingkat sekresi kurang dari 400ml / hari. Sistem drainase digital
baru sangat membantu dalam mengurangi variabilitas interobserver dalam penilaian
kebocoran udara, yang mempersingkat durasi chest tube dan perawatan di rumah sakit, dan
akan memainkan peran kunci dalam membangun protokol chest tube di masa depan.

Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.