PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 069 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : RIYAN ARDIYAN

TTL : 17 Maret 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 46,34 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 070 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : M TAJRI
TTL : Lebak, 11 September 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 161 Cm

Berat Badan : 45,03 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 76 x/Menit
Tekanan darah : 80/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 071 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : DILA TRI RAHAYU

TTL : 01 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 152,5 Cm

Berat Badan : 48,54 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 072 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : ANNISA
TTL : 09 Juni 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 148 Cm

Berat Badan : 44,02 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 073 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : VENA AMELINDA

TTL : 15 Juni 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 151,5 Cm

Berat Badan : 43,89 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 074 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : ANGELITA DWIYANTI

TTL : 06 Maret 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 151,5 Cm

Berat Badan : 51,84 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 075 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : SRI AYU HADANINGSIH

TTL : Lebak, 25 Desember 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 145,5 Cm

Berat Badan : 44,35 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 076 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : FRANSISCA
TTL : 13 November 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 152,5 Cm

Berat Badan : 58 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 077 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : SYIFA NUR AULIA

TTL : 17 Mei 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 146,5 Cm

Berat Badan : 43,22 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 078 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : MUHAMAD MERNANDO

TTL : 21 Januari 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 161,5 Cm

Berat Badan : 42,13 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 87 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 079 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : DIKI VIKTORIQN

TTL : Lampung, 20 Desember 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 160,4 Cm

Berat Badan : 60,45 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 080 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : NETA SHINTIA ARIYANI

TTL : 03 Juli 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 144,5 Cm

Berat Badan : 56,10 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 081 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : SITI NURUL AENI

TTL : 09 Februari 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 138,5 Cm

Berat Badan : 40,34 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 082 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : INTAN PUSPITA

TTL : 09 September 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 147,5 Cm

Berat Badan : 37,89 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 083 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : DEDI MUHAMAD RAHMAN

TTL : 25 Maret 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 37,61 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 084 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : JUJUN JUHENDY

TTL : 01 Mei 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 162 Cm

Berat Badan : 48,85 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 085 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : CHINTYA NURMALASARI

TTL : 05 Juni 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 153 Cm

Berat Badan : 48,32 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 086 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : HANI PRATIWI

TTL : 08 Maret 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 162,5 Cm

Berat Badan : 47,88 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 087 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : NOPIANI
TTL : 31 Juni 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 143,5 Cm

Berat Badan : 44,80 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 088 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : ISTI EKA DERIA MENTANG

TTL : 24 Desember 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 153,5 Cm

Berat Badan : 48,05 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 88 x/Menit
Tekanan darah : 160/90 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 089 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : PUTRI JULITA

TTL : 17 Juli 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 148 Cm

Berat Badan : 44 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 76 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 090 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : PUTRI MODISA

TTL : 05 Junni 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 155,5 Cm

Berat Badan : 47,70 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 80/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 091 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : RISMA NURKHALIFAH

TTL : 17 November 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 154,5 Cm

Berat Badan : 59,66 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 88 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 092 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : PUTRI RAHMA ADELIA

TTL : 15 November 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 152,5 Cm

Berat Badan : 67,56 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 093 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : WIWIT SANDRA RAHMAN

TTL : 20 Agustus 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 45 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : FIFIANA FITRI AMALIA

TTL : 15 Desember 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 153,5 Cm

Berat Badan : 69,8 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 88 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 095 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : YUNITA
TTL : 02 Juni 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 145 Cm

Berat Badan : 35,28 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 096 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : ANDINI
TTL : 25 Noveber 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 149 Cm

Berat Badan : 44,33 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 097 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : YULIA SUCI

TTL : 12 Juli 2000
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 147,3 Cm

Berat Badan : 51,63 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 098 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : DANIS
TTL : 18 Juli 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 153,3 Cm

Berat Badan : 40,5 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 099 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : SITI SUKMAWATI

TTL : 26 September 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 155,5 Cm

Berat Badan : 49,85 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 80 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : ARIP JAMJANI

TTL : 14 Agustus 2001
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 154 Cm

Berat Badan : 46,32 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 101 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : REFINA RIZKIA PUTRI

TTL : 08 Januari 2003
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 143,5 Cm

Berat Badan : 40,90 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT KETERANGAN
Nomor : 102 / I.I / PKM-RKS / III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dini Kuswiandri Dokter Puskesmas Rangkasbitung.
Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
Penerimaan Jabatan ini, menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki – laki /
Perempuan:

Nama : WARDAH KHOIRIYAH

TTL : 04 November 2002
Pekerjaan : Pelajar
Atas Permintaan : Yang Bersangkutan
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 61L Kel. Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang bersangkutan C a k a p Untuk

Tidak Cakap

a. Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Yang termasuk dalam klase : Baik dari lampiran Keuring Reglemen:

Tinggi Badan : 154,5 Cm

Berat Badan : 39,98 Kg
Lingkaran Dada : Normal
Menarik Nafas : 84 x/Menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah kanan ( N )

Mata Tajamnya penglihatan Sebelah Kiri ( N )
Telinga Pendengaran bicara sebelah kiri / kanan ( N )
Telinga Pendengaran berbisik sebelah kiri / kanan ( N )

Rangkasbitung, 12 September 2017

Dokter Yang memeriksa

dr.Dini Kuswiandri
NIP.198312262010012005