FECHA DE ENTREVISTA:

ENTREVISTADOR(A):

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: _________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________Nacionalidad: ______________
Edad en años y meses: _________________________________ Sexo: _________________
Dirección y teléfono: _________________________________________________________
Grado escolar: _________________________ Escuela: ______________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.2 DATOS PRENATALES: Datos importantes tanto de la madre como del bebé antes del nacimiento.
Planificación de embarazo: _____________________________________________________
Padecimiento o intento de aborto: ______________________________________________
Controles del embarazo: _______________________________________________________
Profesionales que han intervenido durante el embarazo: _____________________________
___________________________________________________________________________
Estado de salud y emocional de la madre:
- Dietas: ___________________________________________________________________
- Vitaminas: ________________________________________________________________
- Infecciones: _______________________________________________________________
- Ansiedad: _________________________________________________________________
- Depresión: ________________________________________________________________
Complicaciones durante el embarazo: ___________________________________________
Consumo de tabaquismo o sustancias psicoactivas: _________________________________
Reproducción asistida: ________________________________________________________

1.3 DATOS PERINATALES: Datos importantes que pueden suceder durante el momento de dar a luz.
Edades de los padres: Papá: _________ Mamá: ____________________________________
Tiempo de gestación: _________________________________________________________
Lugar de parto: ______________________________________________________________
Personas que intervinieron el parto: _____________________________________________
Se utilizó anestesia: (NO) (SI) = (Anestesia Local) o (Anestesia general)_________________
Descripción del Parto: ________________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preeclampsia materna).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.4 DATOS POSNATALES: Datos importantes del niño después que la madre dio a luz.
Coloración del niño al nacer: ___________________________________________________
Se utilizó incubadora: ________________________________________________________
Llanto espontaneo o forzado: __________________________________________________
Malformación congénita: _______________________________________________
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

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1.4.1 HÁBITOS ALIMENTICIOS:
Lactancia materna: ______________ Tiempo: _____________________________________
Apetito: __________________ Destete: __________________________________________
Tiempo con biberón: _________________________________________________________
Tipos de semisólidos introducidos: _______________________________________________
Tipos de sólidos introducidos: ___________________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ____________________________
____________________________________________________________________________
Come solo o necesita de ayuda: _________________________________________________

1.4.2 DESARROLLO PSICOMOTOR

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto ____________________________________________
Edad de sentarse: ________ gateo: _________ ponerse en pie: _________caminar: ________

1.4.3 DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN Y LENGUAJE:

Primeros balbuceos: ____________________________________________________________
Edad de la primera palabra: _______ primeras palabras: _______________________________
_____________________________________________________________________________
¿Se comunica con gestos? Si ( ) No ( ) ¿Demoró en hablar? Si ( ) No ( )
¿Comprende lo que se le dice? Si ( ) No ( ) ¿Tiene problemas para expresarse? Si ( ) No ( )
(Problemas de articulación), (Tartamudez), (otros) ____________________________________

1.4.4 DESARROLLO DEL HABLA:

¿Se entiende lo que dice? Si ( ) No ( ) ¿Presenta sialorrea (babeo)? Si ( ) No ( )
¿Tiene dificultad para pronunciar algunos sonidos? Si ( ) No ( )
¿Tartamudea? Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo? __________________________________

1.4.5 VISTA:
Utiliza lentes: (SI) – (NO) | - Se acerca mucho al leer o escribir (SI) – (NO)
Resequedad (SI) – (NO) | Catarata (SI) – (NO) | Glaucoma (SI) – (NO) | Estrabismo (SI) – (NO)
Síntomas:
- Dolores de cabeza (SI) – (NO)
- Mareos (SI) – (NO)
- Vómitos (SI) – (NO)

1.4.6 AUDICIÓN:
Discrimina los sonidos: Fuertes (SI) – (NO) | Débiles: (SI) – (NO)
Infecciones del oído: (SI) – (NO)
Enfermedades auditivas: (SI) – (NO)
Golpes en el oído: (SI) – (NO)

1.4.5 CONTROL DE ESFÍNTERES Y ASEO:

A qué edad inicio el control de esfínter vesical: ___________________________________
A qué edad inicio el control de esfínter anal: _____________________________________
A qué edad inicio el control de esfínter vesical nocturno: ___________________________
Va solo o acompañado al baño: ________________________________________________
Se baña solo o necesita ayuda: ________________________________________________

1.4.6 SUEÑO:
¿Cuántas horas duerme al día?_________ ¿Duerme solo o con quién?________________
Se duerme en el transcurso del día _________________________ Camina Dormido: _____
- ¿Presenta pesadillas, temores nocturnos, etc.?___________________________________

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1.4.7 ENFERMEDADES:
¿Cuáles de las siguientes enfermedades ha tenido el niño/a?
Paperas ( ) Varicela ( ) Sarampión ( ) Tos convulsiva ( )
Neumonía ( ) Encefalitis ( ) Convulsiones ( ) Fiebres altas ( )
Otra enfermedad (especifique): ___________________________________________________
Alergias (especifique): ___________________________________________________________
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones,
pérdidas de conocimiento. Visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio?
_____________________________________________________________________________
¿Ha tenido alguna cirugía? Si ( ) No ( )
Especifique: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

1.4.8 HISTORIA ESCOLAR

DESENVOLVIMIENTO PRE ESCOLAR

Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificulta de atención Si ( ) No ( )
Obedece a su profesora Si ( ) No ( ) Aprende con facilidad Si ( ) No ( )

DESENVOLVIMIENTO COGNITIVO/APRENDIZAJE
Dificultad para aprender, fuera de situación escolar Si ( ) No ( )
Tiene interés por aprender Si ( ) No ( )
Acepta desafíos Si ( ) No ( ) Desiste con facilidad Si ( ) No ( )

DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR
Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificultad de concentración Si ( ) No ( )
Dificultad de alfabetización Si ( ) No ( ) Dificultad de atención Si ( ) No ( )
Dificultad de memoria Si ( ) No ( )

FUE REPROBADO, CUÁNTAS VECES Y EN QUE CURSOS:

Repitencia de año escolar: ______________________________________________________
Fue cambiado de colegio, cuántas veces: __________________________________________

APRENDIZAJE
Al leer omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( ) _______________
___________________________________________________________________________
Lectura lenta Si ( ) No ( ) ____________________________________________________

AL ESCRIBIR:
Omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( ) Escritura lenta Si ( ) No ( )
No comprende lo que lee Si ( ) No ( ) No tiene hábitos de estudios Si ( ) No ( )
Se cansa al escribir o trazar Si ( ) No ( ) Dificultades con las matemáticas Si ( ) No ( )
Se le repiten las indicaciones Si ( ) No ( )

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1.4.9 PREOCUPACIONES SOBRE EL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Inquietudes principales Otras preocupaciones (relacionadas)

Qué estrategias se han implementado para corregir estos problemas? (Colocar check en las
que han sido exitosas)
Reprimendas verbales Si ( ) No ( ) Tiempo fuera (separarlo) Si ( ) No ( )
Retiro de privilegios Si ( ) No ( ) Premios Si ( ) No ( )
Castigos físicos Si ( ) No ( ) Acuerdos con el niño Si ( ) No ( )
Suspensión del niño Si ( ) No ( )

Ha ocurrido alguno de los siguientes eventos en el transcurso de los últimos doce meses?
Padres que se separan o divorcian ( ) Accidentes o enfermedades familiares ( )
Muerte en la familia ( ) Padre o madre que cambió el trabajo ( )
Cambio de colegio ( ) Mudanza familiar ( )
Problemas financieros en la familia ( ) Experiencias de abuso o de maltrato ( )
Otros (por favor especificar):

1.4.10 DESARROLLO PSICOSEXUAL

A qué edad se dio cuenta de las diferencias sexuales: __________________________________
A qué edad realizo preguntas de sexualidad: _________________________________________
Presenta conductas de tocarse los genitales: _________________________________________

1.4.11 DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

¿A qué le gusta jugar?__________________________________________________________
¿Mira televisión? ¿Cuánto tiempo al día?___________________________________________
¿Cuál es la relación con sus hermanos?____________________________________________
¿Cuándo se le castiga? ¿Cómo y quién imparte el castigo?_____________________________
¿Se cumplen los castigos?_______________________________________________________
¿Juega solo(a) acompañado(a)? __________________________________________________
¿Prefiere jugar con niños de su edad? _____________________________________________
¿Dirige o prefiere ser dirigido en los juegos? ________________________________________

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1.5 HISTORIA FAMILIAR
Con quien vive el niño: ___________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: _______________________________
Persona a cargo del cuidado del niño: _______________________________
Descripción de la composición familiar: ______________________________

Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Padre y madre son casados Si ( ) No ( ) Tipo de religión: ________________

Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones: _______________________________________________
________________________________________________________________

Hermanos: sexo y edad: ____________________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ____________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
Reacción de los padres ante el problema del niño:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Datos de los familiares con quienes vive
Grado de Ocupación
Familiar Nombre completo Edad
Instrucción actual
Padre
Madre
Hermano

Otros datos relevantes __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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1.5 HISTORIAL DE TRATAMIENTOS

¿Toma algún medicamento?

Ritalin ( ) Anticonvulsivos ( ) Antihistamínicos ( )
Inhaladores ( ) Tranquilizante ( ) Otros ( )
Especifique:

¿Ha tenido alguno de los siguientes tratamientos?

Terapia de comunicación y/o lenguaje ( ) Terapia de habla ( )
Terapia de tartamudez ( ) Terapia de voz ( )
Terapia auditiva ( ) Terapia de aprendizaje ( )
Terapia de psicomotricidad ( ) Taller de habilidades sociales ( )
Terapia psicológica: ( ) ¿De qué tipo?
Otro (especifique):

Indicar otros datos que crea importante en la anamnesis:

_______________________________________________________________________
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