LOGO NOMBRE EMPRESA

INSPECCIÓN DE EXTINTORES
AREA ESTACION FECHA

SELLO DE
EXTINTOR FECHA DE RECARGA PRESIÓN CILINDRO MANIJA MANGUERA PINTURA ETIQUETA SEÑAL
GARANTIA
UBICACIÓN
No. TPO CAP. ACTUAL PROXIMA B M B M B M B M B M B M B M B M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13

FECHA
No RESUMEN DE ESTADO U OBSERVACIONES ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE
INICIO TERMINO
1 1 RUTA A LA DERECHA EXISTE, FALTA ROMBO, 1 PARO DE EMERGENCIA
DISP. 2 HAY 1 PARO DE EMERGENCIA

DISP. 4 HAY 1 PARO DE EMERGENCIA

6
PUNTOS A REVISAR

EL MANÓMETRO DEBERÁ ENCONTRARSE EN EL ÁREA VERDE

EL SEGURO DEBE ESTAR EN SU LUGAR E IMPEDIR QUE LA MANIJA BAJE O SE MUEVA INSPECCIONÓ
LA ETIQUETA DEBE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES, COMPLETA Y LEGIBLE
EL CILINDRO NO DEBE PRESENTAR GOLPES, NI SARRO EN SU SUPERFICIE
LA CONEXIÓN DE LA MANGUERA A LA VÁLVULA DEBE ESTAR APRETADA
LA BOQUILLA NO DBE ESTAR APLASTADA O DAÑADA

DIRECCION
LOGO NOMBRE EMPRESA

EL SOPORTE Y LETRERO DEBEN ESTAR EN SU LUGAR Y PERFECTAMENTE COLOCADOS AUTORIZO

LA ETIQUETA DEBE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES, COMPLETA Y LEGIBLE
INSPECCIÓN CADA MES

DIRECCION
 NOMBRE EMPRESA

INSPECCIÓN DE EXTINTORES
AREA FECHA

SELLO DE
EXTINTOR FECHA DE RECARGA PRESIÓN CILINDRO MANIJA MANGUERA PINTURA ETIQUETA SEÑAL
GARANTIA
UBICACIÓN
No. TPO CAP. ACTUAL PROXIMA B M B M B M B M B M B M B M B M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13

FECHA
No RESUMEN DE ESTADO U OBSERVACIONES ACCIONES A SEGUIR RESPONSABLE
INICIO TERMINO
1
2

4
5

6
PUNTOS A REVISAR

DIRECCION Y DATOS
 NOMBRE EMPRESA

EL MANÓMETRO DEBERÁ ENCONTRARSE EN EL ÁREA VERDE

EL SEGURO DEBE ESTAR EN SU LUGAR E IMPEDIR QUE LA MANIJA BAJE O SE MUEVA EJECUTÓ
LA ETIQUETA DEBE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES, COMPLETA Y LEGIBLE
EL CILINDRO NO DEBE PRESENTAR GOLPES, NI SARRO EN SU SUPERFICIE
LA CONEXIÓN DE LA MANGUERA A LA VÁLVULA DEBE ESTAR APRETADA
LA BOQUILLA NO DEBE ESTAR APLASTADA O DAÑADA ENCARGADO DE LA EMPRESA
EL SOPORTE Y LETRERO DEBEN ESTAR EN SU LUGAR Y PERFECTAMENTE COLOCADOS INSPECCINÓ/AUTORIZÓ
LA ETIQUETA DEBE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES, COMPLETA Y LEGIBLE
INSPECCIÓN CADA MES

DIRECCION Y DATOS
NOMBRE EMPRESA

DIRECCION Y DATOS
LOGO NOMBRE DE LA EMPRESA

NOM-002.STPS-2010. 5.4. CAPITULO 7.2. PROGRAMA ANUAL DE REVISION MENSUAL DE EXTINTORES.

NUMERO DE EXTINTOR:__________________________ 7.3 A) FECHA DE REVISIÓN : / /2015

7.3.C) RESULTADOS 7.3. E) SEGUIMIENTO PROXIMAS VERIFICACIONES

CONCEPTO
CUMPLE NO CUMPLE FECHA DE CUMPLIMIENTO MES DIA
7.2.A) UBICACIÓN ASIGNADA EN EL PLANO. ENERO
7.2.B) UBICACIÓN VISIBLE Y LIBRE DE OBSTACULOS. FEBRERO
7.2.C) SE ENCUENTRAN SEÑALIZADOS. MARZO
7.2.D) SELLO O FLEJE DE GARANTIA SIN VIOLAR. ABRIL
7.2.E) LA AGUJA DEL INDICADOR DE PRESION (MANOMETRO) DEBE
MARCAR ZONA VERDE. MAYO
7.2.F) TIENE LA CAPACIDAD NOMINAL INDICADA POR FABRICANTE EN
LA ETIQUETA. JUNIO
7.2.G) EL EXTINTOR "NO" DEBERA HABER SIDO ACTIVADO. JULIO
7.2.H) RUEDAS FUNCIONALES EN EXTINTORES MOVILES. AGOSTO
7.2.I) QUE NO EXISTAN DAÑOS FISICOS EVIDENTES, TALES COMO
CORROSIÓN, ESCAPE DE PRESIÓN, OBSTRUCCIÓN, GOLPES O
DEFORMACIONES. SEPTIEMBRE

7.2.J) QUE NO EXISTAN DAÑOS FISICOS TALES COMO ROTURAS,

DESPRENDIMIENTOS,PROTUBERANCIAS O PERFORACIONES EN
MANGUERAS, BOQUILLAS O PALANCA DE ACCIONAMIENTO. OCTUBRE

7.2.K) ETIQUETA, PLACA O GRABADO LEGIBLE Y SIN ALTERACIONES. NOVIEMBRE

7.2.L) QUE LA ETIQUETA CUENTE CON LA SIGUIENTE INFORMACION
VIGENTE DESPUES DE CADA MMTO: DICIEMBRE
NOMBRE:
CAPACIDAD NOMINAL (EN KILOS O LITROS):
INSTRUCCIONES DE OPERACIÓN:
CLASE DE FUEGO AL QUE ESTA DESTINADO:
CONTRADICCIONES DE USO:
CONTRASEÑA OFICIAL:
MES Y AÑO DEL ULTIMO SERVICIO DE MMTO:
CONTRASEÑA OFICIAL NOM-154-SCFI-2005 Y No. DE DICTAMEN DE CUMPLIMIENTO:
7.2.M) EXTINTOR DE POLVO SECO CUENTA CON COLLARIN.

7.3. B) NOMBRE Y FIRMA REALIZÓ LA REVISIÓN _____________________________________________________________.

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE EXTINTORES:____________________.

DOMICILIO TELEFONOS
MES: ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
DIA:
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE