ORTHO 98 1-11

Ó 2013 CEO
Published by / Édité par Elsevier Masson SAS

Original article All rights reserved / Tous droits réservés

Article original

How to recognize the eight signs of

periodontitis?
Savoir reconnaı̂tre les huit signes des
parodontites

Jean-Marc DERSOT

88, rue Michel-Ange, 75016 Paris, France

Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX

Summary
sume
Re

Orthodontics contributes to improving self-esteem and function.

L’orthodontie participe à l’amelioration de l’estime de soi et de
However, a common refrain in ortho-perio relationships states la fonction. Cependant, s’il est une antienne souvent rep
et

ee


that orthodontics has no deleterious effects on the healthy or dans les rapports parodontie-orthodontie, c’est que l’ortho-
reduced and treated periodontium. Though supported for dec-

dontie n’a pas de consequences
et
del
eres
 sur le parodonte
ades, this idea has now been heavily challenged by a recent lorsque ce dernier est sain ou assaini. Cette idee,
soutenue
systematic review of the literature. The conclusion of this article

depuis des decennies, est fortement remise en question par
is unfortunately very clear. There is a lack of reliable evidence

une recente

revue systematique

de la litterature concernant
showing the beneficial effects of orthodontic treatment on peri- les effets des traitements orthodontiques sur la sante
paro-
odontal health with, at best, mild adverse effects. How can we dontale. La conclusion de cet article est malheureusement
reduce the periodontal cost of orthodontic treatment to a min-  claire. Il y a une absence de preuves fiables des effets
tres
imum? How can we ensure that this “at best” does not turn into
efiques
ben
des traitements orthodontiques sur la sante
par-
“at worst”? To minimize the adverse effects of orthodontic

odontale avec, au mieux, de legers

effets nefastes. Comment
treatment on periodontal tissues, the orthodontist must be able faire pour que le coût parodontal d’un traitement orthodontique
to determine to which patients he/she can consider providing soit le plus faible possible ? Comment faire pour que ce « au
orthodontic treatment and those for whom prior periodontal mieux » ne se transforme pas en un « au pire » ? Afin de
treatment is mandatory. In addition to the items collected for

reduire au maximum les consequences
parodontales
an orthodontic diagnosis, the orthodontist must be able to
et
del
eres
 des traitements orthodontiques, l’orthodontiste doit
recognize the eight signs of attachment loss. ^ à meme
d’abord etre ^

de preciser quels sont les patients sur

envisager un traitement orthodon-
lesquels il peut, d’emblee,
tique et ceux sur lesquels une prise en charge parodontale est


necessaire avant tout. En plus des el
ements


pour
collectes
poser son diagnostic orthodontique, l’orthodontiste doit pou-
voir reconnaıˆtre les huit signes des pertes d’attache.
Ó 2013 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights Ó 2013 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits
reserved réservés

Key-word

Mot-cle
· Perio-ortho relationships. · Relations parodontie-orthodontie.

*
Correspondence and reprints / Correspondance et tire
s à part.
e-mail address / Adresse e-mail : dr.dersot@wanadoo.fr

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 1

doi:10.1016/j.ortho.2013.02.003
ORTHO 98 1-11

Jean-Marc DERSOT

An orthodontist is a periodontist, though all too often unaware L’orthodontiste est un parodontiste qui s’ignore. . . trop sou-
he/she is one. And if orthodontics–and therefore the orthodon- vent. Et si l’orthodontie – et donc l’orthodontiste – existe, c’est
tist– exists, it is because there are periodontal tissues and, parce qu’il y a des tissus parodontaux et, plus particulie re-
more specifically, the periodontal ligament. Orthodontists are ment, le desmodonte. Les orthodontistes savent aligner les
able to align teeth, there is no doubt about it, but they do not dents. Il n’y a aucun doute là-dessus, mais ils ne sont pas
always pay enough attention to these precious periodontal toujours assez attentifs à ces pre
cieux tissus parodontaux.
tissues. The durability of the teeth and therefore the sustain- La pe
rennite
de la denture et donc la pe
rennite

des re
sultats
ability of the results of orthodontic treatment depend, how- des traitements orthodontiques de
pendent pourtant de l’e
tat
ever, on the state of health of the periodontium. de sante
du parodonte.
Over the past 40 years, periodontal and orthodontic literature
rature parodontale et orthodontique des 40 dernie
La litte res
has been littered with thousands of articles concluding that, anne
es est jalonne
e de plusieurs milliers d’articles qui
taking into account the cost/benefit/safety ratio, the periodon- concluent que, lorsque l’on met en balance le rapport coût/
tal effects of orthodontic treatment are minimal when the be
ne

fice/se
curite
, les effets parodontaux des traitements
periodontium is healthy or treated. orthodontiques sont minimes lorsque le parodonte est sain
ou assaini.
A recent systematic review of the literature [1] concerning the Une re
cente revue syste
matique de la litte
rature [1] concer-
effects of orthodontic treatment on periodontal health strongly nant les effets des traitements orthodontiques sur la sante

questions these certainties. Among the 24,000 initial refer- parodontale remet fortement en question ces certitudes.
ences, 12 articles were selected, including 11 non-randomized Parmi 24 000 re
fe

rences initiales, 12 e

tudes ont e
te

retenues,
studies. This systematic review shows, at best, 0.03 mm of dont 11 non randomise
es. Cette revue syste
matique montre,
gingival recession, 0.13 mm of alveolar bone loss and au mieux, 0,03 mm de re
cession gingivale, 0,13 mm
0.23 mm of pocketing in comparison with a control group d’alve
olyse et 0,23 mm de poche en plus par rapport à un
without treatment. groupe te
moin sans traitement.
How can we reduce the periodontal cost of orthodontic treat- Comment faire pour que le coût parodontal d’un traitement
ment to a minimum? Orthodontists should be able to identify orthodontique soit le plus faible possible ? L’orthodontiste doit
to which patients they can give orthodontic therapy directly ^tre à me
e ^me de pre
ciser quels sont les patients sur lesquels il
and those for whom, above all, periodontal treatment is peut, d’emble
e, envisager un traitement orthodontique, et
needed. In addition to the items collected in order to make ceux sur lesquels une prise en charge parodontale est
the orthodontic diagnosis, the orthodontist must be able to ne
cessaire avant tout. En plus des e
le

ments collecte
s pour
recognize the eight signs of attachment loss. poser son diagnostic orthodontique, l’orthodontiste doit pou-
voir reconnaı̂tre les huit signes des pertes d’attache.

Forensic reminder
dicole

Rappel me
gal

In a lawsuit, the orthodontist can be held liable: Dans le cadre d’une proce
dure, la responsabilite
de l’ortho-
dontiste pourra e^ tre recherche
e :
— when a pre-existing periodontal disease was not diagnosed — en l’absence de diagnostic, pre
alable au traitement ortho-
prior to orthodontic treatment; dontique, d’une pathologie parodontale pre
existante ;
— when a pre-existing periodontal disease was not treated — en l’absence de prise en charge, pre
alable au traitement
prior to orthodontic treatment; orthodontique, d’une pathologie parodontale pre
existante ;
— when the orthodontist did not check the actual treatment of — en l’absence de ve
rification, par l’orthodontiste, de la re

alite


a preexisitng periodontal disease; de la prise en charge d’une pathologie parodontale
pre
existante ;
— when, during orthodontic treatment, a periodontal disease — en cas d’apparition d’une pathologie parodontale pendant
occurs which was not previously diagnosed and treated. la phase orthodontique qui n’aurait pas e
te

diagnostique
e et
prise en charge.
It seems preferable, therefore, to entertain doubts about the Il semble donc pre
fe

rable d’avoir des doutes sur l’e
tat paro-
periodontal status and thus send the patient to the periodontist dontal, d’envoyer le patient vers le parodontiste, de s’entendre
only to be told that the patient has a healthy periodontium and dire que le patient pre
sente un parodonte sain, un bon contro ^ le
good plaque control and that periodontal status is favorable de plaque et que les conditions parodontales sont favorables
rather than forge ahead and begin orthodontic treatment on a pluto^t que de passer outre et de commencer un traitement
periodontium displaying non-stabilized attachment loss which orthodontique sur un parodonte pre
sentant des pertes
runs the risk of degenerating [2]. d’attache non stabilise
es, au risque de les accentuer [2].

2 International Orthodontics 2013 ; X : 1-11

ORTHO 98 1-11

How to recognize the eight signs of periodontitis?

Savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites

Diagnosis reminders Rappels diagnostiques

Classifications of periodontal diseases are regularly proposed, Des classifications des maladies parodontales sont
the latest resulting from the conclusions of an international re
gulierement propose
es, la dernie re en date [3] re
sultant
group brought together by the American Academy of des conclusions d’un groupe international re
uni par
Periodontology [3]. Far from us the idea of describing the l’American Academy of Periodontology (AAP). Loin de là l’ide
e
different items in this classification. Nevertheless, it remains de reprendre ici les diffe
rents e
le
ments de cette classification,
essential to know whether the patient has a healthy period- il reste cependant indispensable de savoir pre
ciser si le patient
ontium, gingivitis or periodontitis. pre
sente un parodonte sain, une gingivite ou une parodontite.
Among the additional exams needed to diagnose periodontal Parmi les examens comple
mentaires ne
cessaires au diag-
conditions, panoramic X-rays do not show the degree of bone nostic parodontal, la radiographie panoramique ne permet
loss. The French High Authority for Health [4] has pointed out pas de pre
ciser le degre
d’alve
olyse. La Haute Autorite
de
that only the X-ray status can indicate the level of crestal bone sante
[4] rappelle que seul le bilan radiographique re
tro-
relative to the cemento-enamel junction, and thus specify the alve
olaire et re

tro-coronaire long-co ^ne permet d’appre
cier le
degree of alveolar bone loss. niveau de l’os crestal par rapport à la jonction e
mail-ce
ment et
donc de pre
ciser l’intensite

de l’alve
olyse.
“Plain” gingivitis is a physiological response to the accumu- La gingivite « simple » est une re
ponse physiologique de
lation of dental plaque in the gingival sulcus. It is character- l’organisme à l’accumulation de la plaque bacte
rienne dans
ized by: le sillon gingivo-dentaire. Elle est caracte
rise

e par :
— gingival inflammation (redness, swelling, bleeding upon — une inflammation gingivale (rougeur, œde me, saignement
stimulation, sensitivity); à la stimulation, sensibilite
) ;
— the absence of alveolar bone loss visualized on X-ray — l’absence d’alve
olyse objectivable sur un bilan re
tro-
status; alve
olaire long-co ^ne ;
— the absence of attachment loss measured by the absence of — l’absence de perte d’attache objectivable par l’absence de
periodontal pockets on gentle probing. However, on account of poches parodontales au sondage de
licat. Cependant, en rai-
edema, one can observe gingival pockets – as opposed to son de l’œde me, on peut constater des poches gingivales
periodontal pockets – or pseudo-pockets resulting from the – par opposition à la poche parodontale – ou pseudo-poches
increase in gingival volume. re
sultant de l’augmentation du volume gingival.
Since there is a direct relationship between dental plaque Puisqu’il y a une relation de cause à effet entre l’accumulation
accumulation and inflammation, gingivitis treatment requires, de la plaque bacte
rienne et l’inflammation, le traitement de la
first and foremost, plaque control, i.e. the effective removal gingivite passe, d’abord et avant tout, par le contro ^ le de pla-
two to three times per day of the dental plaque from all sur- que, c’est-à-dire le de
collement efficace, deux à trois fois par
faces of all teeth. During a later appointment, elimination of jour, de la plaque bacte
rienne de toutes les surfaces de toutes
supra- and subgingival tartar, a retention factor for bacteria, is les dents. Lors d’une se
ance ulte
rieure, le tartre supra- et
systematically performed. sous-gingival, facteur de re
tention de la plaque bacte
rienne,
est syste
matiquement e
limine
.
Periodontitis is a set of infectious diseases with a strong Les parodontites sont des pathologies infectieuses à forte
inflammatory component resulting from a complex interaction composante inflammatoire qui re
sultent d’une interaction
between the subgingival microbial flora and non-bacterial complexe entre la flore microbienne sous-gingivale et des
factors dependent upon the host and the environment [5,6]. facteurs non bacte
riens de
pendant de l’ho ^te et de l’environne-
They are characterized by: ment [5,6]. Elles sont caracte
rise
es par :
— gingival inflammation (redness, swelling, bleeding upon — une inflammation gingivale (rougeur, œde me, saignement
stimulation, sensitivity); à la stimulation) ;
— alveolar bone loss visualized on X-ray. This bone loss can — une alve
olyse objectivable sur un bilan re
tro-alve
olaire
be horizontal and/or vertical. It should be borne in mind that, long-co ^ne. Cette alve
olyse peut e ^tre horizontale et/ou verti-
on the X-ray of a healthy periodontium, the summit of the cale. Rappelons que, sur la radiographie d’un parodonte sain,
interdental bone is located 1–2 mm from the cemento-enamel le sommet de l’os septal est situe
à 1–2 mm de la jonction
junction;
mail-ce
e
ment ;
— loss of attachment with periodontal pockets resulting from — des pertes d’attache avec des poches parodontales
the apical migration of the attachment apparatus. re
sultant de la migration en direction apicale de l’attache

pithe
e
lio-conjonctive.
The goals of periodontal treatment are to stop attachment loss, Les objectifs du traitement des parodontites sont l’arre ^ t des
to develop strategies in order to gain attachment followed by pertes d’attache, l’instauration de strate
gies permettant des
supportive periodontal therapy (or maintenance) ensuring the gains d’attache suivie de la phase de the
rapeutique de soutien
sustainability of results. All periodontal treatments always (ou maintenance) assurant la pe
rennite
des re
sultats obtenus.

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 3

ORTHO 98 1-11

Jean-Marc DERSOT

begin with non-surgical therapy. A reevaluation can then
determine any surgical indications. Birte Melsen (Saint
Malo, SFODF Congress, 2010) has pointed out that, prior to
orthodontic treatment, all pockets greater than 4 mm should
be removed non-surgically and/or surgically.
Tout traitement parodontal commence toujours par une phase
non chirurgicale. Une re
e

valuation permet ensuite de pre
ciser

ventuelles chirurgies. Birte Melsen (Saint Malo,
l’indication d’e
congre s SFODF, 2010) rappelle qu’avant un traitement ortho-
dontique, toutes les poches parodontales supe
rieures à 4 mm
doivent e ^tre supprime
es de manie re non chirurgicale et/ou
chirurgicale.

Eight signs of attachment loss Les huit signes des pertes d’attache

One can legitimately ask the question: is it over-treatment to On peut le
gitimement se poser la question : est-ce qu’envoyer
systematically refer to a periodontist all patients beginning syste
matiquement vers le parodontiste tout patient qui va
orthodontic treatment? It is difficult to answer this question, de
buter un traitement orthodontique constitue un
especially in a country like France where “hygienist” is a dirty surtraitement ? Bien qu’une re
ponse soit difficile à donner,
word. Nevertheless, it seems logical to assume that it is, pri- surtout dans un pays où « hygie
niste » est un gros mot, il
marily, the role of orthodontists to recognize the eight signs of semble logique de conside
rer que c’est d’abord à l’orthodon-
periodontitis before referring the patient to a periodontist. tiste de savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites
However, it is better to be told by the periodontist that the avant de re
fe
rer le patient au parodontiste. Cependant, il est
periodontium is healthy – which is rare – or that it needs pre
fe

rable de s’entendre dire par le parodontiste que le par-
attention rather than start orthodontic treatment without first odonte est sain – ce qui est assez rare – ou qu’il devra e ^ tre
checking the periodontal status. assaini pluto ^t que de commencer un traitement orthodontique
avec insouciance.
A recent survey commissioned by the manufacturer of a gum Un re
cent sondage re
alise

par l’IFOP pour un dentifrice pour
health toothpaste (http://www.leparisien.fr/laparisienne/ les gencives (http://www.leparisien.fr/laparisienne/sante/pres-
sante/pres-de-la-moitie-des-francais-touches-par-des- de-la-moitie-des-francais-touches-par-des-saignements-
saignements-occasionnels-de-leurs-gencives-12-04-2012- occasionnels-de-leurs-gencives-12-04-2012-1953112.php)
1953112.php) shows that nearly one out of two French people montre que pre s d’un Français sur deux affirme avoir observe

claims to have had bleeding gums in the past 12 months. des saignements des gencives au cours des 12 derniers mois.
According to the latest epidemiological study conducted in Selon la dernie re e
tude e
pide

miologique re
alise

e en France
France [7] in the 35–65-year age group, 50% have moderate [7] dans la tranche d’a ^ge des 35–65 ans, 50 % pre
sentent une
periodontitis and 20% have severe periodontitis. parodontite mode
re

e et 20 % une parodontite se
vere.
To screen for the eight signs of attachment loss, the practi- La de
termination de la pre
sence des huit signes des pertes
tioner must take the patient’s dental history, perform a clinical d’attache par l’orthodontiste passe donc par l’entretien (inter-
examination and, finally, determine the X-ray status to con- rogatoire), puis par l’examen clinique et, enfin, par le bilan
firm, or otherwise, the presence and amount of bone loss. This radiographique re
tro-alve

olaire long-co ^ne qui permet de
information will allow the practitioner to make a diagnosis and confirmer, ou non, la pre
sence d’une alve
olyse et de la quan-
decide on the periodontal care which might be required. tifier. C’est la collection de ces diffe
rents e
le

ments qui permet
d’e
noncer un diagnostic et de pre
ciser la nature de la prise en
charge parodontale lorsqu’elle est ne
cessaire.
The orthodontist will have to check for one or more of the eight L’orthodontiste devra donc rechercher la pre
sence d’un ou de
following signs: plusieurs des huit signes suivants :
— gingival bleeding; — les saignements gingivaux ;
— pain and sensitivity; — les douleurs et les sensibilite
s ;
— abscesses and suppuration; — les abce s et les suppurations ;
— gingival recession; — les re
cessions gingivales ;
— tooth mobility; — les mobilite
s dentaires ;
— secondary migration; — les migrations secondaires ;
— food impaction; — les tassements alimentaires ;
— bad breath. — la mauvaise haleine.

1 - Gingival bleeding 1 - Saignements gingivaux

Patients testimonies
moignage des patients

Te

“Do your gums bleed? « Est-ce que vos gencives saignent ?

4 International Orthodontics 2013 ; X : 1-11

ORTHO 98 1-11

How to recognize the eight signs of periodontitis?

Savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites

— Yes, generally! — Oui, normalement !

— I’ve always had bleeding gums. — J’ai toujours saigne
des gencives.
— Sometimes, I make them bleed. It’s good for them. — Parfois, je les fais saigner, ça leur fait du bien.
— Yes, if I insist! — Oui, si j’insiste.
— Yes, when I change my toothbrush. — Oui, quand je change ma brosse à dents.
— When biting into an apple. — En mordant dans une pomme.
— In the morning, I have blood on my pillow. — Le matin, j’ai du sang sur l’oreiller.
— When I was pregnant, my gums bled a lot. — Quand j’e
tais enceinte, mes gencives saignaient

norme
e
ment.
— During each cycle, my gums bleed — À chaque cycle, mes gencives saignent.
— . . .” — ... »
The above are answers given by some of our patients. How ge des re
Cela constitue le florile
ponses de nos patients. Que
would the same patients react if they noticed blood when ferait ce patient si, en se lavant les mains, il constatait un
washing their hands? And yet they find bleeding gums normal! saignement ? Et pourtant, pour ce me ^me patient, saigner
des gencives, c’est normal !

Fundamentals
es fondamentales

Donne

Healthy gums do not bleed. Physiologically, the vascular
compartment is hermetically sealed so that the blood remains
in the body. Blood leaks are signs of a breakage in the vascular
system. Many examples illustrate this situation in medicine:
internal bleeding, blood in the faeces, in urine. . .
The histopathology of periodontal lesions [8] shows that, when
transformed into pocket epithelium by migration of the attach-
ment apparatus in an apical direction, the sulcular epithelium
presents ulcers exposing the connective tissue. However,
since there are no blood vessels in the epithelium, bleeding
when brushing, upon stimulation with an interdental brush, a
gum stimulator or a periodontal probe, or spontaneous bleed-
ing or bleeding during chewing are signs of the presence of
inflammation and may indicate an attachment loss.
Une gencive saine ne saigne pas. Physiologiquement, le
compartiment vasculaire est herme
tique afin que le sang reste
dans l’organisme. Des fuites sanguines sont donc la manifes-
tation d’une effraction vasculaire. De nombreux exemples
illustrent cette situation en me
decine : he
morragie interne,
sang dans les selles, dans les urines. . .
L’histopathologie des le
sions parodontales [8] montre que,
lorsqu’il se transforme en e
pithe

lium de poche par migration
de l’attache e
pithe

lio-conjonctive en direction apicale,

pithe
l’e
lium sulculaire pre
sente des ulce
rations exposant le
tissu conjonctif. Or, puisqu’il n’y a pas de vaisseaux sanguins
dans un e
pithe

lium, un saignement au brossage, à la stimula-
tion avec une brossette interdentaire, un stimulateur gingival
ou une sonde parodontale, spontane
ou à la mastication, sig-
nifie la pre
sence d’une inflammation et peut constituer un
signe de perte d’attache.

Important Remarques importantes

Gingival bleeding is common to both gingivitis and Le saignement gingival est un signe commun aux gingivites et
periodontitis. aux parodontites.
Gingivitis can persist for many years without turning into Une gingivite peut perdurer pendant de tre s nombreuses
periodontitis. However, every case of periodontitis is preceded anne
es sans se transformer en parodontite. Cependant, toute
by gingivitis. Thus, although it is a physiological reaction, parodontite est pre
ce
de

e d’une gingivite. Donc, bien qu’elle
inflammation must be controlled to prevent the development soit physiologique, cette re
action inflammatoire devra e ^ tre
of periodontitis and thus attachment loss. ^ le
contro
e afin de pre

venir l’apparition de la parodontite et donc
des pertes d’attache.
Often, smokers do not get bleeding gums. Peripheral vasocon- Souvent, un patient fumeur ne saigne pas des gencives. La
striction as a result of smoking reduces the volume of blood vasoconstriction pe
riphe
rique, conse
quence de la tabagie, en
irrigating the gums, masks one of the major signs of periodon-
duisant le volume sanguin irrigant les gencives, masque un
re
tal disease. des signes majeurs des maladies parodontales.

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

During the clinical examination following the interview, espe- Lors de l’examen clinique qui suit l’entretien, et surtout si le
cially if the patient does not report bleeding, it is advisable to patient ne rapporte pas de saignements, il est judicieux de
seek bleeding upon stimulation, often in the interdental areas. rechercher un saignement à la stimulation, souvent dans les
zones interdentaires

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 5

ORTHO 98 1-11

Jean-Marc DERSOT

Gentle probing with a periodontal probe is still the best way to
assess bleeding upon stimulation. If required, the probe can be
replaced by a Gum StimulatorÒ (Sunstar) or an interdental
brush. Spontaneous bleeding, during brushing or upon stim-
ulation, indicates gingival inflammation and signifies a STOP
to initiation of orthodontic treatment.
Si le sondage de
licat avec la sonde parodontale reste le meil-
leur moyen d’e
valuer le saignement à la stimulation, la sonde
peut e
ventuellement e^tre remplace
e par un stimulateur gingi-
val type Gum - SunstarÒ ou par une brossette interdentaire.
Un saignement spontane
, au brossage ou à la stimulation
proximale, signera une inflammation gingivale et constituera
un feu STOP au de
but d’un traitement orthodontique.

2 - Pain and sensitivity
s

2 - Douleurs et sensibilite

Patient testimonies
moignage des patients

Te

“I can feel my gums. They are sensitive. I have sore gums when
I brush, sometimes spontaneously. Now I use an ultra-soft
toothbrush. My teeth are painful and yet my dentist told me
that I do not have any decay, I cannot take cold drinks. I brush
my teeth with warm water.”
« Je sens mes gencives. Elles sont sensibles. J’ai les gencives
douloureuses lorsque je brosse, me^me parfois spontane
ment.
J’utilise maintenant une brosse à dents ultra-souple. Mes
dents sont douloureuses et pourtant mon dentiste m’a bien
dit que je n’ai pas de caries ! Je ne peux plus prendre de
de ».
boissons froides. Je me brosse les dents avec de l’eau tie

Fundamentals
es fondamentales

Donne

Several factors contribute to the occurrence of this kind of Plusieurs e
le

ments concourent à l’apparition de ces
sensitivity or pain. On one hand, the infectious phenomena
s ou de ces douleurs. D’une part, les phe
sensibilite
nome nes
associated with periodontitis result in the synthesis of a variety infectieux associe
s à la parodontite ont pour conse
quence la
of highly algogenic and inflammatory molecules. These mole- synthese d’une multitude de mole
cules hautement phlo-
cules also stimulate nerve endings present in periodontal goge nes et algoge nes. Ces mole
cules viennent aussi stimuler
tissues. Brushing can be painful, but the pain can also be les terminaisons nerveuses pre
sentes dans les tissus paro-
spontaneous. dontaux. Le brossage peut ainsi devenir douloureux, mais les
douleurs peuvent aussi e ^tre spontane
es.
On the other hand, loss of attachment and the migration in an D’autre part, la perte d’attache se traduit par la migration en
apical direction of the attachment apparatus allow easy access direction apicale de l’attache e
pithe

lio-conjonctive, entraı̂nant
of fluids (drinks. . .) to a subgingival portion of the root surface, alors un acces facilite

d’une partie de la surface radiculaire aux
even if the marginal level of the gum has not moved and there fluides (boissons. . .), me^me si le bord marginal de la gencive
is therefore no gingival recession. Taking cold drinks can be ne s’est pas de
place
et qu’il n’y a donc pas de re
cession
painful. gingivale. La prise de boissons froides peut s’ave
rer
douloureuse.

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

We must make a distinction between dental pain and gum
pain. Panoramic X-rays do not show all proximal caries. The
four retro-coronal X-rays included in the X-ray status can
confirm or rule out the presence of proximal caries. Finally,
exposed root surfaces may also explain dental thermal
sensitivity.

rence entre des douleurs dentaires et les
Il faut faire la diffe
douleurs gingivales. La radiographie panoramique ne permet
pas de voir toutes les caries proximales. Les quatre cliche
s

tro-coronaires inclus dans le bilan radiographique re
re
tro-
alve
olaire long-co ^ne permettent de confirmer ou d’infirmer la
pre
sence de caries proximales. Enfin, des surfaces radicu-
laires expose
es peuvent aussi expliquer les sensibilite

s den-
taires thermiques.

3 - Abscess and suppuration s et suppurations

3 - Abce

Patient testimonies
moignage des patients

Te

“Do your gums get swollen? Yes, 2–3 times a year and often in « Est-ce que vos gencives gonflent ? Oui, deux à trois fois par
the same places. So I mouthwash and it returns to normal in 2– an et souvent aux me ^mes endroits. Alors, je fais des bains de
3 days.” Rinses with tap water would have given the same bouche et ça rentre dans l’ordre en deux à trois jours ». Des
bains de bouche avec l’eau du robinet auraient eu le me ^me

6 International Orthodontics 2013 ; X : 1-11

ORTHO 98 1-11

How to recognize the eight signs of periodontitis?

Savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites

result because no mouthwash goes below the gum, and after a effet car aucun bain de bouche ne passe sous la gencive et, au
few days, the body’s defence system often takes over. me de de
bout de quelques jours, le syste
fense de l’organisme
reprend souvent le dessus.

Fundamentals
es fondamentales

Donne

Attachment loss is not a continuous phenomenon with patients Il ne faut pas s’imaginer que les pertes d’attache se font de
regularly losing a tenth of a millimeter per year. This evolution manie re continue et qu’un patient perd re
gulie
rement quelque
seems to happen in short bursts of activity followed by long me de millime
dixie tre d’attache par an. Cette e
volution semble
rest periods [9]. We can therefore conclude that an abscess ^t se faire par bre
pluto  ves pousse
es d’activite

(burst) suivies
and suppuration are signs of activity. These infections can act par de longues pe
riodes de repos [9]. On peut donc conside
rer
as veritable bacterial reservoirs [10] and bacteria have been qu’un abce s ou une suppuration constituent un signe
found in both the soft and hard periodontal tissues [11,12].
. Ces infections peuvent agir comme de ve
d’activite
ritables

servoirs bacte
re
riens [10] et il a e

te

trouve

des bacte
ries jus-
que dans les tissus parodontaux mous et durs [11,12].

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

In addition to the descriptive information reported by the Outre les e
le

ments descriptifs rapporte
s par le patient, il ne
patient, do not hesitate to palpate the periodontium. Run your faut pas he
siter à palper le parodonte. Avec le doigt, remonter
finger from the bottom of the vestibule up to the gum line to du fond du vestibule vers le rebord gingival pour rechercher
release a whitish or citrine yellow liquid, which is none other l’apparition d’un liquide jaune citrin ou blancha ^tre, qui n’est rien
than pus, thus pointing to tissue destruction and active peri- d’autre que du pus, signe de destruction tissulaire et donc
odontal disease.
de la maladie parodontale.
d’activite
A recurring pulp problem (pulp necrosis, apical periodontitis, Un proble me pulpaire re
current (ne

crose pulpaire, le
sion api-
cracks. . .) can also be associated with repeated gingival swell- ^lure. . .) peut aussi e
cale, fe ^tre associe
à des gonflements
ing. Differential diagnosis may be necessary. gingivaux re
pe
titifs. Un diagnostic diffe

rentiel peut parfois e ^tre
ne
cessaire.

4 - Gingival recession
cessions gingivales

4 - Re

Patient testimonies
moignage des patients

Te

“My teeth are getting loose. I feel my teeth are longer. At the
speed at which my gums are shrinking, I’ll lose all my teeth.
Will this continue? It started like that for my mother, then she
lost all her teeth! It’s the onset of old age.”
« Mes dents se de
chaussent. J’ai l’impression que j’ai les

tractent,
dents plus longues. À la vitesse à laquelle elles se re
je vais perdre mes dents. Est-ce que ça va continuer encore ?
Ça a commence
comme ça pour ma me re, puis elle a perdu
toutes ses dents ! C’est le de
but de la vieillesse ».

Fundamentals
es fondamentales

Donne

During the development of periodontitis, one of the results of
attachment loss is a migration in an apical direction of the
attachment apparatus turning the gingival sulcus into a peri-
odontal pocket. The marginal gingiva may remain at its initial
level, but may also move apically, resulting in the appearance
of gingival recession, often involving all sides of the root.
In other situations, usually in the presence of bone dehis-
cences or fenestrations with aggressive brushing, the four
components of the periodontal tissues (gingiva, periodontal
ligament, cementum, bone) migrate apically creating gingival
recession that often involves only the labial surface of the root
[13].

volution de la parodontite, une des re
Lors de l’e
sultantes de la
perte d’attache est la migration en direction apicale de

pithe
l’attache e
lio-conjonctive transformant alors le sillon gin-
givo-dentaire en poche parodontale. Le rebord marginal de la
gencive peut rester à son niveau initial, mais peut aussi se
de
placer apicalement entraı̂nant l’apparition d’une re
cession
gingivale inte
ressant plus souvent toutes les faces de la
racine.
Dans d’autres situations, souvent sur un parodonte fin pre
sen-
tant des de
hiscences ou des fenestrations osseuses avec un
brossage agressif, les quatre composants des tissus parodon-
taux (gencive, desmodonte, ce
ment, os) migrent en direction
apicale cre
ant ainsi une re
cession gingivale qui inte

resse le
plus souvent la seule face vestibulaire de la racine [13].

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 7

ORTHO 98 1-11

Jean-Marc DERSOT

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

It is important therefore to make a differential diagnosis to Il est donc important de faire un diagnostic diffe
rentiel entre
distinguish between recession, signs of periodontitis, and
cession, signe d’une parodontite, et re
re
cession, de
faut par-
recession, and periodontal defects on an often otherwise odontal sur un parodonte, souvent par ailleurs sain. Là encore,
healthy periodontal. Again, the X-ray status allows us to
tro-alve
le bilan radiographique re
olaire long-co
^ne permet de
assess the level of interdental bone. pre
ciser le niveau osseux proximal.

5-6-7 - Mobility, migration and food impaction
s, migrations, tassements alimentaires
5–6–7 - Mobilite

Patient testimonies
moignage des patients

Te

“Before, I had perfectly tight teeth. Over the last few months, I
have noticed a space between my two front teeth. . . Now, when
I close my mouth and I clench my lips, I feel that this incisive
has moved down and more forward. . . I am forced to use
toothpicks regularly because I have food impacted between
my teeth. It was not like this before, and yet my dentist said I
had no cavities. . .”. An extreme example is the kind of patient
who comes in with a tooth. . . in his hand. When you ask him
how long the tooth had been mobile, he often answers “for 2–
3 months”. This response is always surprising as the loss of a
permanent tooth implies loss of attachment along the entire
length of the root, which certainly takes longer than 2–
3 months. It is obvious that some patients are not at all aware
of the presence and the significance of tooth mobility.
« Avant, j’avais les dents parfaitement serre
es. Cela fait quel-
ques mois que j’ai constate
un espace entre deux dents de
devant. . . Maintenant, quand je ferme la bouche et que je
serre les levres, je sens que cette incisive est descendue et
qu’elle est plus en avant. . . Je suis oblige
d’utiliser

gulie
re rement des cure-dents car j’ai des aliments qui restent
maintenant coince
s entre les dents. Ça n’e
tait pas du tout
comme cela avant, et pourtant mon dentiste m’a dit que je
n’avais pas de caries. . . ». L’exemple extre^ me est le patient qui
vient avec une dent. . . dans la main. Quand on lui pose la
question depuis quand cette dent bouge, il re
pond souvent
depuis deux à trois mois. Cette re
ponse est toujours surpre-
nante car la chute d’une dent de
finitive sous-entend la perte
de l’attache sur toute la longueur de la racine, ce qui prend un
temps certainement plus long que deux à trois mois. Il est

vident que certains patients n’ont pas du tout conscience
e
de la pre
sence et de la signification des mobilite
s dentaires.

Fundamentals
es fondamentales

Donne

Mobility and migration are often multifactorial. Gingival La mobilite
et la migration sont souvent multifactorielles.
inflammation, pressure of the granulation tissue and attach- L’inflammation gingivale, la pression du tissu de granulation
ment loss can cause mobility, but also tooth migration. It is not et la perte d’attache peuvent entraı̂ner des mobilite
s, mais
uncommon, once the inflammation is under control and the aussi des migrations dentaires. Il n’est d’ailleurs pas rare
tissue has healed, that the patient experiences a reduction in qu’apres contro
^ le de l’inflammation et la re

organisation tissu-
mobility [14] and, sometimes, the reduction or disappearance laire qui s’en suit, le patient constate une re
duction des
of a secondary diastema [15].
s [14] et, parfois, la re
mobilite
duction ou la disparition d’un
diasteme secondaire [15].

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

Mobility evaluation is done, not with the fingers, but with the
handle of a tool.
A differential diagnosis is made between a loose contact point
due to proximal caries and secondary migration of several
tenths of a millimeter, enough to loosen a contact point and
cause food impaction.
Again, the four retro-coronal X-rays can reveal the existence
of any caries.
L’e
valuation de la mobilite

s’effectue non pas avec les doigts,
mais avec le manche d’un instrument.
Il faudra faire un diagnostic diffe
rentiel entre la rupture d’un
point de contact à cause d’une carie proximale et la migration
secondaire de quelques dixie mes de millime tres suffisantes
pour rendre un point de contact la ^che et entraı̂ner alors des
bourrages alimentaires.
Les quatre radiographies re
tro-coronaires du bilan radiogra-
phique long-co ^ne permettent de pre
ciser l’existence de caries
proximales

8 International Orthodontics 2013 ; X : 1-11

ORTHO 98 1-11

How to recognize the eight signs of periodontitis?

Savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites

8 - Bad breath 8–La mauvaise haleine

Patient testimonies
moignage des patients

Te

Talking about bad breath is taboo and testimonials are rare. If Parler de mauvaise haleine est un tabou et les te
moignages
you are dealing with a person suffering from halitosis, you seek sont donc rares. Si vous e ^tes face à une personne souffrant
to stay at a safe distance to avoid discomfort, but you do not d’halitose, vous chercherez une distance de se
curite

pour ne
talk directly to him/her about it. However, some patients with plus e ^tre incommode
, mais vous ne lui en parlerez pas direc-
halitosis describe genuine emotional suffering, either in their tement. Pourtant, pour certains patients souffrant d’halitose,
private or in their professional and social lives. In our eco-
voquent une ve
ils e
ritable souffrance morale, soit dans la vie
nomically developed modern societies, people are concerned, prive
e, soit dans la vie professionnelle et sociale. Dans nos
or for many reasons, about controling, or even eliminating socie
te

s e

conomiquement de
veloppe
es, le souci contempo-
body odor. We have become “smellphobic”, which means rain est, pour de multiples raisons, de maı̂triser, voire d’effacer
hypersensitive to certain smells considered to be bad, and les odeurs corporelles. Nous sommes devenus odoriphobes,
have decided therefore not merely to “tidy them up” but to c’est-à-dire hypersensibles à certaines effluves juge
es mau-
completely sweep them out the door. A simple way to address vaises, et donc de
cide
s à leur donner, non plus « de petites
halitosis is to include two questions about bad breath in the claques », mais un grand coup de balai. Un des moyens sim-
dated and signed mandatory medical questionnaire: has any- ples d’aborder l’halitose est d’inclure dans le questionnaire
one told you that you have bad breath? Do you think you have me
dical date
et signe
– obligation me
dicole
gal – deux ques-
bad breath? In this way, the ice is broken and the issue can be tions concernant la mauvaise haleine. Vous a-t-on de
jà dit que
addressed without further ado. vous avez mauvaise haleine ? Pensez-vous avoir mauvaise
haleine ? La glace est ainsi rompue et ce proble me peut e ^tre
aborde
sans obstacles.

Fundamentals
es fondamentales

Donne

Although the health and well-being industry seems to have Me ^me si l’industrie de la sante
et du bien-e ^tre semble s’e^tre
recently turned its interest to bad breath, the first scientific
resse
inte
e re
cemment à la mauvaise haleine, les premie res
study was done 40 years ago [16]. Contrary to popular belief, a
tudes scientifiques datent de 40 ans [16]. Contrairement
e
digestive origin of bad breath is implicated in only 1% of à une croyance populaire, l’origine digestive est incrimine
e
cases. In 85%, halitosis is of oral origin, but one must also dans seulement 1 % des cas de mauvaise haleine. Dans
include etiologies of ENT or pulmonary origin or those asso- 85 % des cas, l’halitose est d’origine buccale, mais il faut aussi
ciated with certain diseases (diabetes, cancer. . .). When it is citer des origines de la sphe re ORL, pulmonaires ou associe
es
of oral origin, halitosis is the result of protein degradation à certaines pathologies (diabe te, cancer. . .). Quand elle est
(bacterial, food, cells. . .) by proteolytic enzymes of bacterial d’origine buccale, elle re
sulte de la de
gradation des prote
ines
plaque causing the synthesis of volatile sulfur compounds (bacte
riennes, alimentaires, cellulaires. . .) par les enzymes
(methyl mercaptan, hydrogen disulfide, hydrogen sulfide), prote
olytiques bacte
riennes de la plaque dentaire entraı̂nant
although other molecules are also found (cadaverine, putres- la synthese de compose
s sulfure

s volatils (me
thylmercaptan,
cine, volatile alcoholic compounds. . .) [17]. disulfure d’hydroge ne, hydroge ne sulfure
), mais on trouve
aussi d’autres mole
cules (cadave
rine, putrescine, compose
s
alcooliques volatils. . .) [17].

Diagnostic implications
quences diagnostiques

Conse

In cases of oral origin, gingivitis, periodontitis and/or tongue Lorsqu’elle est d’origine buccale, les patients pre
sentent une
coating can cause halitosis. Commonplace gingivitis can thus gingivite, une parodontite et/ou un enduit lingual Une gingivite
give rise to halitosis. There is no systematic relationship « simple » peut donc e ^tre à l’origine de l’halitose. Il n’y a pas
between halitosis and periodontal disease. However, with
matiquement de relation entre halitose et parodontite.
syste
periodontitis, volatile sulfur compounds from the tongue coat- Cependant lorsqu’il y a une parodontite, l’enduit lingual et les
ing are larger [18]. The more pronounced the signs of peri- compose
s volatils sulfure

s sont plus importants [18]. Plus les
odontitis (bleeding index, pocket depth), the larger the volatile signes de la parodontite (indice de saignement, profondeur de
sulfur compounds [19]. Hence, it is not abnormal for a patient poches) sont marque
s, plus le volume des compose
s volatils
who has bleeding gums and periodontal pockets to also have
s e
sulfure
mis est important [19]. Il n’est donc pas anormal
bad breath. qu’un patient qui a les gencives qui saignent et des poches
parodontales profondes pre
sente aussi une mauvaise
haleine.

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 9

ORTHO 98 1-11

Jean-Marc DERSOT

Conclusion Conclusion

Following the consultations needed to gather the various com-
ponents of the orthodontic case and before starting treatment,
even in a child or adult who has a healthy periodontium, it is
essential to motivate all patients because most of them know
nothing about dental plaque. On one hand, visual assessment
alone by the practitioner of the quality of brushing is not
enough. On the other hand, most patients think they brush
their teeth, but they only wash them. Motivation is therefore a
necessary prerequisite step [20]. It will not be limited solely to
the prescription of a toothbrush and toothpaste. It should also
include, first, a demonstration, in the patient’s mouth, of the
appropriate brushing technique using a disclosing solution
and, second, a check to ensure the patient has assimilated
the technique. The objective is to effectively dislodge plaque
from all tooth surfaces, including the proximal surfaces. In
some situations, local antiseptics may also be indicated. At
this stage, and only then, a prescription for the appropriate
devices (disclosing solution, toothbrush, interdental brushes)
is given to the patient. A chair assistant or a hygienist may also
carry out this phase of the treatment.
Careful implementation by the patient of the personalized
plaque control technique will, within 10 to 15 days, very
quickly and drastically reduce, and even eliminate, some or
all of the eight signs of periodontitis. It is only after this step
that the active phase of periodontal treatment can begin.
À l’issue des consultations ne
cessaires à la collection des

rents e
diffe
le

ments composant le dossier orthodontique, et
avant de commencer le traitement, me ^me chez un patient
enfant ou adulte qui pre
sente un parodonte sain, il est indis-
pensable de faire une motivation car la quasi-totalite
des
patients ne connaı̂t rien à la cavite
buccale et à la plaque
dentaire. D’une part, la seule e
valuation visuelle par le prati-
cien de la qualite
du brossage n’est pas suffisante. D’autre
part, la plupart des patients croient se brosser les dents, mais
ils se les lavent seulement. La motivation constitue donc une

tape pre
e
alable incontournable [20]. Elle ne se limitera pas
qu’à la seule prescription d’une brosse et d’un dentifrice. Elle
devra inclure la de
monstration dans la bouche du patient
d’une technique de brossage adapte
e avec l’utilisation de
l’indispensable re
ve
lateur de plaque et, ensuite, la ve
rification
de l’inte
gration et de la maı̂trise par le patient de cette techni-
que. L’objectif est de de
coller efficacement la plaque bacte
ri-
enne de toutes les surfaces dentaires, sans oublier les faces
proximales. Dans certaines situations, des antiseptiques
locaux peuvent aussi e ^tre indique
s. À ce moment, et à ce
moment seulement, la prescription du mate
riel (re

ve

lateur
de plaque, brosse à dents, instruments interdentaires) est
remise au patient. Cette phase du traitement pourrait tout à fait
^tre re
e
alise
e par l’assistante ou par l’hygie
niste.
L’application consciencieuse par le patient de la technique de
contro ^ le de plaque personnalise
e permet tre s rapidement, en

duire radicalement, voire de supprimer tout
dix à 15 jours, de re
ou partie des signes cliniques des parodontites. C’est seule-
ment à ce moment que la phase active du traitement parodon-
tal peut commencer.

Disclosure of interest
claration d’inte

De
re
^ts

The author declares that he has no conflicts of interest con-
clare ne pas avoir de conflits d’inte
L’auteur de
re
^ ts en relation
cerning this article. avec cet article.

References/Re
fe
rences

1. Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic
therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc
2008;139:413–22.
2. Ericsson I. The combined effects of plaque and physical stress on the periodontal tissues. J
Clin Periodontol 1986;13:918–22.
3. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and condi-
tions. Ann Periodontol 1999;4(1):1-6.
4. Agence nationale d’accr
editation et d’
evaluation en sant
e (ANAES). Parodontopathies :
diagnostic et traitements, mai 2002 - Service des recommandations et r
ef
erences profes-
sionnelles. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Parodontopathies_
recos.pdf .

10 International Orthodontics 2013 ; X : 1-11

ORTHO 98 1-11

How to recognize the eight signs of periodontitis?

Savoir reconnaı̂tre les huit signes des parodontites

5. Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, Lindhe J. New concepts of destructive period-
ontal disease. J Clin Periodontol 1984;11(1):21-32.
6. Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of periodontal disease. Quintessence Publishing
Co. Inc, Chicago 463 p 2002.
7. Bourgeois D, Bouchard P, Mattout C. Epidemiology of periodontal status in dentate adults
in France, 2002–2003. J Periodontal Res 2007;42(3):219–27.
8. Page RC, Schroeder HE. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of
current work. Lab Invest 1976;34(3):235–49.
9. Makris GP, Saffar JL. Destruction and repair of periodontal tissues during burst episodes of
activity in hamster periodontitis. J Biol Buccale 1986;14(2):101–13.
10. Herrera D, Rold
an S, Sanz M. The periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol 2000;27
(6):377–86.
11. Saglie R, Newman MG, Carranza Jr. FA, Pattison GL. Bacterial invasion of gingiva in
advanced periodontitis in humans. Periodontol 1982;53(4):217–22.
12. Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, Loesche WJ. Ultrastructural observations on
bacterial invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human
teeth. J Periodontol 1988;59(8):493-503.
13. Dersot JM. Gingival recession and adult orthodontics: a clinical evidence-based treatment
proposal. Int Orthod 2012;10(1):29-42 [Epub 2012 Jan 17].
14. Kerry GJ, Morrison EC, Ramfjord SP, et al. Effect of periodontal treatment on tooth
mobility. J Periodontol 1982;53(10):635–8.
15. Kumar V, S A, Thomas CM. Reactive repositioning of pathologically migrated teeth follow-
ing periodontal therapy. Quintessence Int 2009;40(5):355–8.
16. Tonzetich J. Direct gas chromatographic analysis of sulphur compounds in mouth air in
man. Arch Oral Biol 1971;16(6):587–97.
17. Dersot JM. La mauvaise haleine–Prise en charge au cabinet dentaire. L’Information
Dentaire. Cahier R
edactionnel de Formation M
edico-Dentaire Continue 2000:1–13 .
18. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, McCulloch CA. Relationship of oral malodour to
periodontitis: evidence of independence indiscrete subpopulations. J Periodontol 1994;65
(1):37-46.
19. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy
subjects and patients with periodontal disease. J Periodontal Res 1992;27(4 Pt 1):233–8.
20. Dersot JM, Plaque control. a key element of successful orthodontics. Orthod Fr 2010;81
(1):33–9 [Epub 2010 Apr 1].

International Orthodontics 2013 ; X : 1-11 11