Casos Clínicos: Alteraciones de conducta y

problemas visoespaciales

Curso de Especialista en Neuropsicología

Facultad de Psicología, UNED
2018
ÁREAS SOBRE LAS QUE INTERVENIMOS

COGNICIÓN

CONDUCTA / EMOCIÓN

FUNCIONALIDAD
Y
AUTONOMÍA
CONCIENCIA

FAMILIA
 COGNICIÓN

CONDUCTA / EMOCIÓN

FUNCIONALIDAD
Y
AUTONOMÍA
CONCIENCIA

FAMILIA
 ATENCIÓN

MEMORIA

COGNICIÓN PERCEPCIÓN, PRAXIAS y CÁLCULO

FUNCIONES EJECUTIVAS

COGNICIÓN SOCIAL

Premisa: Los procesos afectados son una de las bases de la funcionalidad deficitaria.
 COGNICIÓN

CONDUCTA / EMOCIÓN

FUNCIONALIDAD
Y
AUTONOMÍA
CONCIENCIA

FAMILIA
 APATÍA

IRRITABILIDAD Y AGRESIVIDAD
CONDUCTA

DESINHIBICIÓN

PERSONALIDAD PREVIA

Premisa: Las alteraciones de conducta interfieren con la adquisición de la

autonomía.
 COGNICIÓN

CONDUCTA / EMOCIÓN

FUNCIONALIDAD
Y
AUTONOMÍA
CONCIENCIA

FAMILIA
 ANOSOGNOSIA

CONCIENCIA
negación
FACTORES
REACTIVOS ansiedad / fobias

Premisa: Estos problemas interfieren con la realización efectiva de la funcionalidad.

 COGNICIÓN

CONDUCTA / EMOCIÓN

FUNCIONALIDAD
Y
AUTONOMÍA
CONCIENCIA

FAMILIA
 FACTORES PREMÓRBIDOS
COTERAPIA
SOBRECARGA
FAMILIA
SOBREPROTECCIÓN

Premisa: La familia puede favorecer o dificultar la adquisición y la realización

efectiva de la funcionalidad.
OBJETIVOS PRINCIPALES EN UNIDAD DE INGRESO

1. Prevenir riesgos y conseguir la estabilización de su cuadro

médico (ej: escaras)
2. Sistema de sedestación y otras adaptaciones para el
paciente y su entorno
3. Sistema de comunicación mínimo
4. Control de conductas disruptivas
5. Potenciar autonomía en las habilidades básicas
(autocuidado y aseo, vestido, alimentación…)
6. Facilitar la adaptación de la familia y el manejo con el
paciente
OBJETIVOS PRINCIPALES EN UNIDAD DE INGRESO

1. Prevenir riesgos y conseguir la estabilización de su cuadro

médico (ej: escaras)
2. Sistema de sedestación y otras adaptaciones para el
paciente y su entorno
3. Sistema de comunicación mínimo
4. Control de conductas disruptivas
5. Potenciar autonomía en las habilidades básicas
(autocuidado y aseo, vestido, alimentación…)
6. Facilitar la adaptación de la familia y el manejo con el
paciente
Casos Clínicos: Alteraciones de
conducta
“ los déficits cognitivos y emocionales son muy
persistentes, constituyen el principal obstáculo para
la reinserción laboral y tienen el mayor impacto
sobre la calidad de vida tanto del paciente como de
su familia”
Brooks 1987
Descripción Jorge

Varón. 23 años
Soltero. Vive con su madre y hermana (mala relación con ésta)
Estudiante bachillerato
Personalidad previa “complicada”: problemas de control de impulsos, adicciones
(cannabis, cocaína), frecuentes peleas y ocasionales actividades delictivas
(robos, lesiones)…¿trastorno de personalidad?

TCE severo por accidente de coche

Múltiples complicaciones quirúrgicas (hidrocefalia, infecciones)
Graves secuelas físicas: tetraparesia de predominio izquierdo.
Usuario de silla de ruedas
En el momento del ingreso, dependiente para todas las ABVD
Valoración neuropsicológica Jorge

CONDUCTA: Desinhibición (humor mórico, logorreico, juegos de palabras, conducta

sexual pública), problemas de control de impulsos (reducida tolerancia a la frustración,
irritable), inadecuación social (actitud desafiante,exceso de familiaridad),
oposicionismo, perseveraciones verbales

PROCESOS COGNITIVOS:
Alteraciones graves de atención sostenida y selectiva
Heminegligencia izquierda con hemiasomatognosia
Alteraciones visoespaciales y visoconstructivas
Buena capacidad de razonamiento
Descripción Manuel

Varón. 55 años
Casado y con 2 hijas.
Mecánico industrial
Sin antecedentes de interés

Traumatismo Craneoencefálico severo por precipitación (caída de 10m)

Intervenciones/complicaciones: extirpación del lóbulo frontal derecho
hidrocefalia. válvula de drenaje
Buena situación física (deambulación autónoma)
Valoración neuropsicológica
Manuel

CONDUCTA: rigidez obsesiva (rutinas, resistencia a la novedad), egocentrismo

(no considera otros puntos de vista), perseveraciones verbales, apatía, escasa
resonancia afectiva, irritabilidad, problemas de “teoría de la mente”,

PROCESOS COGNITIVOS:
Orientado en las tres esferas
Reducción en la conciencia de déficit
Déficit en atención sostenida y selectiva
Déficit moderados-graves en memoria (episódica)
Flexibilidad cognitiva muy alterada (generación de alternativas)
 Desviación patológica con respecto a una norma (ind/sociales)

TRASTORNO ORGÁNICO DE PERSONALIDAD

Los dos factores más importantes:

Personalidad Localización
premórbida lesional

Otros factores:

efectos T psiquiátr. Aspectos

medicación previo reactivos
No sólo importa el tipo de daño que sufre la
cabeza, sino también el tipo de cabeza

Symonds y Russell.
Accidental head injuries.
The Lancet, 1943
 ¿Qué es una conducta problemática?
Ausencia de respuesta a las demandas
(oposicionismo)
Destrucción de objetos
Agresión verbal o física
Transgresión de los límites
Huída o deambulación
Auto-agresiones
… Pero también conductas por defecto (ej: apatía)
 CAUSAS DE LA CONDUCTA INADECUADA

Aprendizajes Estímulos Estímulos

Previos Internos Externos

PROCESOS COGNITIVOS Y LENGUAJE

CONDUCTA
INADECUADA
 Ejemplo Manuel

• Rigidez cognitiva y concretismo

• Dificultad para mentalizar (“ponerse en el lugar de los demás”)

• Pobre comprensión de situaciones sociales

• Vulnerabilidad, sensación de engaño y de no ser escuchado

• Irritabilidad, agresividad

• Problemas para recordar lo que se pregunta

• Insistencia en el déficit y en la necesidad de uso de la agenda

• Humillación

• Irritabilidad, oposicionismo, huída de la situación

 Evaluación de la conducta
• Observación natural (“ojo clínico”)

• Uso de escalas y autoinformes

• Apathy Evaluation Scale (Marin)
• Frontal Behavioral Inventory
• Índice de Competencia del Paciente (Prigatano)
• Dysexecutive Questionnaire (DEX)

• Evaluación funcional de la conducta

EJEMPLO CON DEX (MANUEL)
 Evaluación funcional de la conducta

Identificar los sucesos

del contexto: físico, Nombre de la conducta
fisiológico y sociales Describir las acciones que
la componen
Identificar cuando es Frecuencia de la conducta por día,
más probable que la semana o mes
persona presente la Tiempo que dura la conducta
conducta Estimar la gravedad
Identificar que función
o propósito tiene la
Conducta
Establecer la eficiencia de
las conductas

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)
 ¡ Muy importante !
• Operativizar:
• “El paciente es agresivo” no es conducta
• “El paciente ha mordido al compañero de la habitación”, sí
es conducta

• No confundir conducta con emoción (“se pone nervioso”)

• Describir, no etiquetar (ej: “María no muestra interés por la
actividad ocupacional” frente a “no realiza la tarea cuando se
le pide, se distrae, etc”)
 ¡ Muy importante !

• Lo importante de la conducta no es lo que parece

sino su función
• Y su función es diferente en cada persona…
• De ahí la importancia de la evaluación
 Consideraciones

Si un paciente no sabe cómo comunicarse, le

enseñamos a comunicarse. Si no sabe deglutir con
seguridad, le entrenamos para hacerlo. Si no sabe
cómo ponerse en pie y caminar, le enseñamos a
hacerlo con seguridad. Y si no sabe comportarse….

¿Le enseñamos?...¿Le castigamos?

Conductas disruptivas Jorge
• Continuas llamadas de atención (muchas demandas sin contenido y
disruptivas: gritos, golpes en la mesa, etc ante la demora)
• Comentarios jocosos, burlescos, inapropiados (con personas familiares o no
familiares)
• Cuando se irrita, golpea objetos o se golpea el brazo parético
• Escupe en el suelo
• Provoca a otros pacientes insultándolos (“calvito”, “parece que tienes un
calcetín en la boca”…)
• Arroja la comida contra otros pacientes o contra el personal
• Arroja el pañal sucio contra los auxiliares cuando le cambian
• Masturbación en público (pocos episodios)
• Roba objetos (bolígrafos, CDs) o comida
• Vulnera frecuentemente normas (ej: enciende alarma anti-incendios)
• Se niega a colaborar en algunas terapias
• Frena continuamente la silla cuando pasea con su hermana
“Tras el accidente…era irregular, irreverente,
cayendo a veces en las mayores blasfemias, lo
que anteriormente no era su costumbre, no
manifestando la menor deferencia para sus
compañeros, impaciente por las restricciones o
los consejos cuando entran en conflicto con sus
deseos, a veces obstinado de manera pertinaz,
pero caprichoso y vacilante…” (Harlow, 1848)
Objetivos de tratamiento Jorge

Generales
Mejorar la adaptación a la unidad
Educación y apoyo al equipo y a la familia
Mejorar la capacidad de autocontrol y el ajuste social

Específicos
Disminuir las agresiones verbales y físicas
Disminuir masturbación en público
Aumentar tiempo de colaboración en las terapias
Reducir llamadas de atención
Reducir comentarios inadecuados y potenciar alternativas
Conductas disruptivas Manuel

•Ocasionales intentos de fuga de la Unidad

•Llama continuamente por teléfono a la mujer para comprobar que le va a
venir a visitar
•Perseveraciones verbales (preguntar por su mujer y por las terapias)
•Se enfada, gritando y quejándose en voz alta si su fisioterapeuta se lleva a
otro paciente
•Se enfada y grita ante cualquier cambio en la rutina diaria
•Negligente para el autocuidado. Tarda apenas 3 minutos en ducharse y lo
hace superficialmente. En ocasiones agrede (insulta y empuja) si le ayudan.
•Utiliza la misma ropa interior día tras día.
•Se queja en voz alta, grita y lanza objetos (ej: su agenda) cuando descubre
que se han llevado su ropa interior a lavar (se queja de que le roban)
Objetivos de tratamiento Manuel

Generales
Mejorar su adaptación a la unidad
Mejorar la percepción del control sobre el entorno (estructurar)
Mejorar la conciencia de las dificultades y los riesgos asociados

Específicos
Aumentar el cumplimiento de las habilidades de autocuidado
Reducción de perseveraciones verbales y rituales obsesivos
Reducción de las llamadas de teléfono
Predecir y adaptarse al plan de actividades de la unidad
 Estrategias de intervención no farmacológicas

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)
 Estrategias de intervención no farmacológicas
Ejemplos:
Reducir tiempos de sesión
Control de Evitar instigar durante alimentación
Antecedentes Actividades más atractivas
(Eliminar/modificar Evitar siesta (higiene de sueño)
sucesos contextuales) Acudir al baño antes de fisioterapia
Evitar grupos con paciente “problemático”

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)
 Estrategias de intervención no farmacológicas
Ejemplos:
Solicitar un descanso
Pedir ir al baño Enseñar Habilidades
Pedir ayuda Alternativas
Salir del grupo en caso de (moldeamiento y
conflicto modelado)

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)
 Estrategias de intervención no farmacológicas
Ejemplos:
Extinción de llamadas de atención
Tiempo fuera de reforzamiento Intervención
Refuerzo diferencial de tasas bajas sobre
Economía de fichas… consecuencias
(técnicas operantes)

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)
 Ejemplos:
Fichas de orientación y calendarios
Entrenamiento en el uso de agenda y alarmas
Entrenamiento en solución de problemas
Uso de auto-instrucciones para impulsividad
Conciencia de las dificultades

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)

REHABILITACIÓN COGNITIVA
(Restauración y compensaciones)
 Estrategias de intervención no farmacológicas

Control de Enseñar Habilidades Intervención

´PSICOTERAPIA´ sobre
Antecedentes Alternativas
Relación terapéutica
(Eliminar/modificar (moldeamiento
Escucha activa y consecuencias
sucesos contextuales) modelado)
Aceptación y afrontamiento (técnicas operantes)
Duelo

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)

REHABILITACIÓN COGNITIVA
(Restauración y compensaciones)
 Estrategias de intervención no farmacológicas

Control de Enseñar Habilidades Intervención

´PSICOTERAPIA´ sobre
Antecedentes Alternativas
Relación terapéutica
(Eliminar/modificar (moldeamiento
Escucha activa y consecuencias
sucesos contextuales) modelado)
Aceptación y afrontamiento (técnicas operantes)
Duelo

Antecedentes
(Estímulos disparadores Conducta Consecuencias
Internos y Externos) (R+-)

REHABILITACIÓN COGNITIVA
(Restauración y compensaciones)

ENTORNO TERAPÉUTICO
Técnicas de intervención Jorge

• Control de estímulos (ej: evitar sentarle con un paciente concreto, uso de

biombo,etc)
•Extinción de llamadas de atención disruptivas (golpes, gritos) y, en un primer
momento RD de las no disruptivas. Posteriormente, RD tasas bajas (número de
peticiones)
• Registros y economía de fichas + coste de respuesta (ej: DVD, zumos) +
tiempo fuera (agresiones verbales y físicas, autoagresiones)
•Sobrecorrección (comida arrojada o robada a otro paciente)
• RD de conductas incompatibles (refuerzo social): insultos, burlas, etc
• Entrenamiento en HHSS (reconocimiento de emociones en los demás,
formas de realizar peticiones, respeto de turnos de conversación, etc)
Refuerzo social contingente
• Entrenamiento de la atención (especialmente sostenida y selectiva)
MUY SENSIBLE AL REFUERZO SOCIAL
Resultados de la intervención

A 4 SEMANAS:

Inicialmente, empeoramiento conductual generalizado (motivado en

parte por las actitudes negativas del entorno)
Desaparición conducta sexual pública
Considerable disminución de agresiones físicas y verbales
Reducción moderada de demandas de atención pero mejora
significativa del ajuste social (ej: pide por favor, no golpea la mesa)
Conductas prosociales y altruistas hacia otros pacientes
Mayor tiempo de colaboración en la mayoría de las terapias, si bien
sigue siendo muy escaso.
No mejoran los problemas con su hermana

¡ IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA !

¡NECESIDAD DE CONTINGENCIAS POSITIVAS EN EL ENTORNO!
Resultados de la intervención
TRAS ALTA DE HOSPITALIZACIÓN:
(continuó tratamiento ambulatorio)

Interacción social mucho más adecuada hacia personas familiares (terapeutas,

familia)
Mejor control de impulsos (tolerancia a la frustración y al esfuerzo)
Pocos episodios de autoagresiones o heteroagresiones físicas
Mayor colaboración en las diferentes terapias

Persiste inadecuación social

Persisten problemas cognitivos graves que condicionan la mejoría conductual
Toma de conciencia de las dificultades y la pérdida de relaciones sociales:
humor muy cambiante (depresivo, irritable)

CONSIDERAR LAS CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE LAS

ALTERACIONES DE CDTA. INTERVENCIÓN AMPLIA PARA EL DESARROLLO DE
UN NUEVO PROYECTO DE VIDA
 Técnicas de intervención Manuel

• Entrenamiento en el uso de una agenda (ej: horarios)

• Autorregistros y control del entorno (guías escritas): tiempo de ducha,
prendas de vestir utilizadas
• Contratos conductuales (+coste de respuesta): teléfono, salidas de fines de
semana
• Programa de extinción de perseveraciones verbales + RD de condcutas
incompatibles (ej: conductas prosociales) Uso del refuerzo social.

MUY BUENA RESPUESTA A LA

ESTRUCTURACIÓN EXTERNA
 Resultados de la intervención

A 4 SEMANAS:
Gran adherencia al uso de la agenda
Desaparecen intentos de fuga
Se reducen las peticiones y llamadas de teléfono (pero continúan
cuando no hay nadie presente)
La implicación en habilidades de autocuidado mejora en un 60%
(desapareciendo episodios de irritabilidad y agresiones)
Mayor número de conductas prosociales; las perseveraciones se
reducen considerablemente, pero surgen otras, aunque con menos frecuencia
(ej: petición del contrato conductual del fin de semana)

Mejora la adaptación a la unidad

Continúa egocentrismo y escasa resonancia afectiva (familia)
En casa muestra una menor implicación en habilidades de
autocuidado
 Resultados de la intervención

TRAS ALTA DE HOSPITALIZACIÓN:

(Seis meses tras el alta ambulatoria, coincidiendo con craneoplastia)

La familia refiere:
Empeoramiento conductual generalizado
Aumento de los rituales obsesivos (ej: dormir en un sillón, salir a
pasear a las 4 de la mañana) con
Episodios de irritabilidad y agresión (empujones) ante la contrariedad
“Abandono” en las habilidades de autocuidado. Mayor apatía
Comentarios inadecuados hacia familiares y visitas, que aumentan su
aislamiento social

NECESARIO SEGUIMIENTO Y REDEFINIR PROGRAMAS

EDUCACIÓN Y APOYO A LA FAMILIA (Ej:necesidad de centro de día)
 Casos Clínicos: Alteraciones
visoespaciales y visopereceptivas
Descripción FRANCISO M.

Varón. 66 años
Casado y con dos hijas
Empresario
Personalidad previa: emprendedor, autosuficiente, perfeccionista,
autoritario

ACV cardioembólico. ACM Derecha

TAC: Infarto cortical extenso de predominio fronto-parietal
Usuario de silla de ruedas (Hemiplejía izquierda)
Descripción: valoración neuropsicológica

CONDUCTA: Inicialmente, inquietud psicomotora. Aplanamiento afectivo,

iniciativa espontánea reducida, escasa motivación. Rigidez conductual
(obsesividad)

PROCESOS COGNITIVOS:
Desorientado temporal y espacialmente
Déficit graves de atención sostenida (fatigable)
Heminegligencia izquierda con asomatognosia
Reducida conciencia de los déficit
Alteraciones moderadas-graves de memoria: fabulaciones y paramnesias
Problemas de planificación (impulsividad) y supervisión
Identificar el problema

• No reconocimiento de sus déficit motores y cognitivos, con

importantes riesgos asociados (caída de la cama)
• No integración de su hemicuerpo y hemicampo izquierdos en las
actividades básicas de la vida diaria
• Dificultades para recordar actividades realizadas y visitas de la familia
• Demandas insistentes de regresar a su empresa a trabajar
• Confusión entre hospital y domicilio, con importante implicación
afectiva
• Fabulaciones sobre la ubicación del hospital y de su domicilio, con
importante implicación afectiva
Objetivos

GENERALES
Facilitar la adaptación al centro
Integración del hemicampo y el hemicuerpo izquierdos en las
actividades de la vida diaria
Mejorar la conciencia de los déficit (conocimiento)

ESPECÍFICOS
Aumentar los tiempos de concentración (atención sostenida)
Mejorar el rastreo visual en el hemicampo izquierdo
Disminuir frecuencia de comentarios fabulatorios y/o
implicación afectiva con los mismos
Orientación en tiempo y lugar
Procedimientos empleados

• Uso de una plantilla de orientación con información sobre el centro,

las diferentes actividades terapéuticas y algunas de sus dificultades
• Exposición a situaciones de fracaso y discusión de alternativas a la
situación (conciencia del déficit). Comenzando por problemas más
evidentes (ej: motores, heminegligencia izquierda)
• Consenso de objetivos a corto plazo mediante contrato conductual
• Desviar la atención y extinguir ante la fabulación (ej: “hoy me han
cambiado mi habitación de arriba abajo…”)
• Entrenamiento en rastreo visual mediante ejercicios de lectura,
cancelación, emparejamiento
• Uso de autoinstrucciones como apoyo (ej:”miro más a la izquierda”,
“¡presta atención!”)
Extracto de una entrevista
• ¿Dónde estamos?
En…Madrid
• ¿Estás seguro, Paco?
A ver…estamos en el Madrid de Andorra, no en el de la Puerta del Sol. Lleváis meses diciéndome
que esto es Madrid pero bueno…no es el Madrid de la capital.
• ¿Entonces cuántos Madrid hay?
Pues el Madrid de aquí y el otro, el de la capital, el Madrid Madrid…
• ¿Por qué piensas que éste no es la capital?
Bueno, porque me conozco mucho este lugar, la Seu de Urgel, que ahora se llama Madrid…sé que
por aquí cerca está la frontera, conozco las calles…ahora lo han cambiado bastante…con esto del
acuerdo administrativo…
• Le indico algunos edificios, nombres de calles..¿Entonces en qué se diferencian las dos
ciudades?
Hombree…Madrid tiene edificios y monumentos que no tiene este: La Puerta de Alcalá, la Gran
Vía…
• El Retiro…
No, bueno, eso es sólo levantar algo de tierra con excavadoras y lo hacen igual…
• ¿El Pirulí?
Es una copia…supongo que será para que lleguen bien las señales de los Pirineos…
Resultados de la intervención
A 4 SEMANAS:

Se reduce significativamente la verbalización de fabulaciones…

Pero sólo las espontáneas.
Mejora en la heminatención espacial izquierda (aplicación de
estrategias compensatorias, como autoinstrucciones)
Integración de su brazo izquierdo en diferentes actividades
Mejora la conciencia de los déficit (especialmente los motores),
pero sólo en el nivel de conocimiento

IMPORTANCIA DE COMBINAR MÉTODOS DE LA MODIFICACIÓN DE

CONDUCTA (EJ: AUTOINSTRUCCIONES) CON REHABILITACIÓN COGNITIVA

LA VIVENCIA AFECTIVA DE LAS FABULACIONES SE REDUJO A LA PAR QUE

LA FRECUENCIA…¿CUÁL ES LA CAUSA?
Descripción J.D

Varón. 72 años
Soltero. No vínculos familiares
Reducido nivel adquisitivo. Comparte piso.
Trabajador textil

Es encontrado en casa por un compañero, consciente, con problemas

para articular, y para mover el hemicuerpo izquierdo
TAC: Hematoma lenticular derecho abierto a ventrículos y con efecto
masa.
Usuario de silla de ruedas (Hemiplejía izquierda)
Conducta: Desinhibición (inadecuación social, humor mórico),
anosognosia. Apatía (reducida iniciativa espontánea)

Procesos Cognitivos: Problemas de atención sostenida (fatigabilidad).

Heminegligencia izquierda.
Miembro fantasma supernumerario

Alteración de las aferencias sensoriales

Alteración de las eferencias motoras

Anosognosia, al menos parcial

Enajenación del MSI (es el brazo “del ictus”) y evocación de la imagen anterior a la
lesión (junto con puntuales fabulaciones y sensación de movimiento, ahora registradas
como recuerdos)

Fenómenos reduplicativos (¿Momentos de falta de conciencia de las limitaciones?)

Malestar emocional importante: (“¿y ahora qué hago yo con todos estos brazos?”)*

¿Razonamiento conservado?: Malestar y vergüenza al hablar del tema (“qué

panorama…”), dudas acerca de su versión (modificaciones sobre la marcha). Pero la
certidumbre es mayor que la duda.

* Preocupación por el futuro de su brazo “actual”, por el tiempo que lleva paralizado,
etc.
Miembro fantasma supernumerario. Algunas ideas

¿Fenómeno extremadamente raro? Necesidad de preguntar

Fase aguda y subaguda

No útil la confrontación directa (inhibición del paciente, culpabilidad,

malestar)

Necesidad de evitar la construcción de la ideación (repetirla

continuamente) pero

Necesidad de validar las emociones subyacentes

Orientación progresiva hacia la realidad (“ahora contamos con este

brazo, que es el tuyo”)
Los terapeutas:
Piensan que:
La terapia es el más importante de los factores de
mejoría de un sujeto.
Los fracasos se atribuyen a la poca motivación del
paciente y la familia, la resistencia al tratamiento o
sus expectativas poco realistas
Los pacientes:
Piensan que:
La mejoría se debe a la propia motivación y al
apoyo de sus familias
El fracaso se atribuye a la terapia y al terapeuta