METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

DO TRABALHO PELO MÉTODO ÁRVORE DE CAUSAS

Roberto Cervi (UFSC) robertocervi@institutocervi.org.br

José Aparecido Leal (IBPEX) jose.leal@ldcommodities.com
Joel Rosa de Medeiros (IBPEX) jmedeiros@pgrossa.kaiser.com.br
Edelvino Razzolini Filho (UFPr) razzolini@onda.com.br
HomeroPampolini Junior (Bagozzi) agapejota@uol.com.br

Resumo: Este estudo tem por objetivo discutir e comparar a prática vivenciada numa empresa multinacional
que aplica a metodologia de investigação de acidentes através da árvore de causas ADC e a teoria apresenta
por Binder, Almeida e Monteau. Propõe-se aplicar fundamentos de uma metodologia de investigação e análise
de acidentes do trabalho que, como proposta para a sua compreensão, procura avançar em relação às técnicas
que ainda vêm sendo aplicadas, particularmente no âmbito dos Serviços Especializados em Engenharia de
Segurança e Medicina do Trabalho das empresas - SESMT. Busca-se levantar a metodologia Árvore de Causas
- ADC como ferramenta de análise de acidentes do trabalho, realizando revisão bibliográfica em livros, teses e
artigos científicos, em que os autores utilizam a metodologia ADC como ferramenta de prevenção.A ferramenta
árvore de causas vivenciada nesta pesquisa, através do estudo de um caso ocorrido na empresa, tem por
finalidade demonstrar uma gestão aplicada através da avaliação de um acidente, tomando todas a ações
preventivas para evitar uma recorrência na análise dos fatos levantados pela equipe multidisciplinar
responsável pela investigação do acidente.
Palavras-chave: Prevenção; Acidente; gestão e ações preventivas.

1. Introdução
As indenizações pagas pelas empresas decorrentes de acidentes e doenças ocupacionais,
oriundas de uma gestão precária de saúde e segurança, são alarmantes. A Organização
Internacional do Trabalho (OIT), em 2000, estimou que, em todo o mundo, existam mais de
250 milhões de casos de acidentes relacionados com trabalho e com perda de tempo ou de
doenças todo ano. Isso significa 685.000 por dia ou um total de 8 acidentes por segundo.
Mais de 3.000 pessoas são mortas no trabalho todo dia.
Historicamente, as melhorias na gestão de saúde e segurança foram realizadas através da
introdução de legislação prescritiva rigorosa para lidar com cada nova questão à medida que
surgia (Loganville, Georia, 1985).
No Brasil, em 2003, foram registrados junto à Previdência Social 390.180 acidentes do
trabalho, dos quais 12.649 resultaram em invalidez e 2.582 em óbito (MPAS, 2005).
Diante da gravidade do problema, a investigação e análise dos acidentes do trabalho assumem
um papel importante na realização da prevenção desses eventos, buscando as causas e
propondo medidas preventivas (ZOCCHIO, 2002).
Propõe-se aplicar fundamentos de uma metodologia de investigação e análise de acidentes do
trabalho que, como proposta para a sua compreensão, procura avançar em relação às técnicas
que ainda vêm sendo aplicadas, particularmente no âmbito dos Serviços Especializados em
Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho das empresas - SESMT. Com o estudo
busca-se levantar a metodologia Árvore de Causas - ADC como ferramenta de análise de
acidentes do trabalho, realizando uma revisão bibliográfica em livros, teses e artigos
científicos, em que os autores utilizam a metodologia ADC como ferramenta de prevenção.

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2. Objetivo do estudo
Este estudo tem por objetivo comparar a aplicabilidade da árvore de causas apresentadas na
análise de acidente de trabalho, identificando as limitações encontradas pelas organizações na
utilização da metodologia ADC, apresentando um estudo de caso com a prática realizada nas
indústrias Louis Dreyfus Commodities Brasil S/A, visando identificar as semelhanças,
diferenças, vantagens e desvantagens que se apresentam entre uma proposta teórica e a
aplicabilidade da metodologia no cotidiano de uma indústria multinacional de grande porte,
que utiliza a ferramenta árvore de causas ADC.
3. Revisão bibliográfica
Os acidentes eram vistos como ocorrências inerentes ao exercício do trabalho, sem
despertar muito interesse social além daquele da recuperação dos acidentados, ou sem causar
prejuízo financeiro. Zocchio (2002) cita que “acidentes do trabalho sempre foram problemas
para a humanidade, podendo incluir as doenças ocupacionais como problemas da mesma
grandeza”.
A mensuração do impacto do acidente pelo sistema de gestão da empresa pode ser
complexa, gerando resultados de representatividade limitada além de inexatos. Os prejuízos
mais significativos relacionados aos acidentes de trabalho incluem o dano físico imposto à
vítima, o custo emocional para a família da vítima e sua comunidade e o comprometimento de
valores sociais como a justiça e a solidariedade.
Leal (2005) com o modelo do dominó de causas de perdas, O.I.C.I (Internacional Loss
Control Institute), mostra claramente que as causas administrativas de acidentes, permitem o
surgimento de outras causas (Básicas e Imediatas) e, através de uma reação em cadeia, têm
como conseqüência um incidente ou acidente. Mesmo com a falta da exatidão das
comunicações de acidentes do trabalho, os dados estatísticos do Ministério da Previdência e
Assistência Social - MPAS sobre os acidentes de trabalho, já mostram-se demasiadamente
elevados, conforme os dados apresentados para o período compreendido entre 1996 e 2006
nas tabelas 1 e 2, a seguir:
Tabela 1: Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados
segundo sua classificação e ano de registro no Brasil. 1996 a 2006.

Classificação do acidente
Ano Típico Trajeto Doença do Total
Trabalho
1996 325.870 34.696 34.889 395.455

1997 347.482 37.213 36.648 421.343

1998 347.738 36.114 30.489 414.341

1999 326.404 37.513 23.903 387.820

2000 283.193 38.982 17.470 363.868

2001 282.965 38.799 18.487 340.251

2002 323.879 46.881 22.311 393.071

2003 319.903 49.069 21.208 390.180

2004 375.171 60.335 30.194 465.700

2005 398.613 67.971 33.096 499.680

2006 403.264 73.981 26.465 503.890

Fonte: MPAS (2007).

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 Os acidentes registrados correspondem ao número de ocorrências, cujos os processos
foram abertos administrativamente e tecnicamente pelo Instituto de Seguridade Social. São
dados oriundos das Comunicações de Acidentes de Trabalho - CAT registradas nos postos da
Instituição.
Acidentes típicos são aqueles que acontecem no exercício do trabalho ou que
decorrem da extensão do conceito inserido na Lei 8.213/91.
Acidentes de trajeto são aqueles que acontecem no percurso entre à residência e o
trabalho.
Doença do trabalho inclui as chamadas doenças profissionais, conforme relação
específica da Previdência Social, aquela adquirida ou desencadeada em função de condições
especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.
Os acidentes de trabalho listados na tabela representam os números de comunicações
de acidentes em um determinado ano. Sempre existe uma diferença entre o número de
acidentes registrados e o número de acidentes liquidados, especialmente por causa da duração
dos procedimentos e de processos que são reavaliados (MPAS, 2002).
Tabela 2: Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados
segundo conseqüência e ano de registro no Brasil. 1996 a 2006.

Conseqüência
Ano Incapacidade Incapacidade Óbito Total
Temporária Permanente
1996 375.495 18.233 4.488 448.898

1997 362.712 17.669 3.469 440.281

1998 333.234 15.923 3.793 408.636

1999 345.034 16.757 3.896 420.592

2000 304.352 14.999 3.094 376.240

2001 294.991 12.033 2.753 309.777
2002 341.220 15.259 2.968 359.447
2003 337.602 12.649 2.582 352.833

2004 417.756 12.913 2.839 433.508

2005 445.409 14.371 2.766 462.546
2006 440.124 8.383 2.717 451.224

Fonte: MPAS ( 2007).

As tabelas mostram uma ligeira redução nos registros efetuados pelo MPAS, apesar de
todos os esforços das instituições públicas e privadas na realização de campanhas de
conscientização de todos os trabalhadores para redução dos acidentes.
As estatísticas incomodam pelo que relatam e deixam de relatar, evidenciando altas
taxas de freqüência por um lado e, por outro, não permitem que se possa avaliar a dimensão
das perdas que os acidentes e as doenças relacionadas ao trabalho impõem ao país
(ZOCCHIO, 2002).
3.1 Investigação e Análise de Acidentes do Trabalho
O processo de análise e investigação de acidentes, não pode ser considerado apenas
um mero procedimento administrativo para apurar irregularidades e outros aspectos de não
conformidade com a legislação ou com as normas dos sistemas de gestão das empresas. Na
verdade, esse processo quando bem disseminado e conduzido, constitui-se numa grande

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oportunidade de aprendizado e desenvolvimento organizacional.
O critério de investigação de acidentes/incidentes mede o trabalho realizado para
examinar metodicamente um evento não desejado que resultou, ou poderia resultar, em danos
físicos às pessoas, danos a propriedade, meio ambiente ou afetar a qualidade do produto.
Para tanto, a Engenharia de Segurança do Trabalho foi buscar na Engenharia de
Sistemas uma série de ferramentas que são aplicadas à gestão das condições de trabalho,
buscando a preservação da integridade dos trabalhadores e dos meios de produção
Araújo (2004) definitivamente, caminha-se para uma nova etapa, quebrando-se o
paradigma de que as causas se limitam a uma simples identificação de atos ou condições
inseguras e, que, na maioria das vezes, conduz à culpabilidade do acidentado. Conclui-se
ainda que o processo de investigação e análise de acidente deve ser realizado através de um
modo sistemático, usando ferramentas adequadas, através de grupo multidisciplinar que visa
não apenas registrar o acidente e achar os responsáveis, mais principalmente levantar os
desvios organizacionais e fatores potenciais de acidentes e, assim, programar ações corretivas
e/ou preventivas e verificar a eficácia viabilizando o conceito da melhoria continua.
3.2 Ferramentas de Investigação e Análise de Acidentes
O passo inicial de qualquer processo de investigação e análise de acidentes é levantar
os índices provenientes das informações das testemunhas e do local do acidente. Os indícios
transformam-se em fatos, quando são comprovados através de evidências objetivas e
documentais. O próximo passo é reunir as evidências para identificar os possíveis desvios
organizacionais ou fatores potenciais de acidentes que possam ter contribuído para a sua
ocorrência. Existem várias ferramentas que são utilizadas atualmente nos sistemas de gestão
de segurança, as quais devem buscar a compreensão da dinâmica do acidente. Diante de
diversas ferramentas utilizadas pelas empresas escolhemos cincos ferramentas que aplicam
uma sistemática de apuração multicausal (ZOCCHIO, 2002), Análise de Mudanças (Fator
comparativo); Árvore de Falhas (Fault Tree); Árvores de Causas – ADC; STEP –
Sequenctially Timed Eventes Plotting; Shicawa modificado (Ferramenta de qualidade).
3.2.1 Árvore de falhas (fault tree)
O método da Árvore de Falhas é uma ferramenta de análise de riscos criada pelos
norte-americanos nos anos de 1950 para identificação de falhas na execução das atividades do
programa aeroespacial.
O uso desta ferramenta buscava identificar e testar hipóteses acidentárias, relacionando e
testando uma combinação de falhas possíveis dos componentes de sistemas complexos.
Atualmente a Árvore de Falhas é utilizada como ferramenta qualitativa associando conceitos
de confiabilidade de sistemas para identificar a possibilidade de falhas. (ZOCCHIO, 2002).
3.2.2 Árvore de causas – ADC
A Árvore de Causas - ADC criada pelos franceses nos anos de 1960 se aproxima como
a técnica de gerenciamento de risco chamada de Árvore de Falhas, porém com uma
abordagem mais simples para dar suporte ao processo de investigação e análise de acidentes.
Esta ferramenta foi criada para estudar acidentes simples.
A ADC parte do princípio que os eventos indesejáveis, também chamados de desvios
organizacionais, bem como os fatores potenciais de acidentes não ocorrem de forma aleatória.
O acidente possui uma dinâmica, o que se pretende ao aplicar esta técnica é identificar a
“lógica do acidente”. O princípio desta técnica é que a comissão de análise de acidente deve
realizar quatro perguntas: Porque os eventos ocorreram? Como os eventos se sucederam no
tempo? Como eles se relacionam? Existem evidências objetivas de sua ocorrência?

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 O acidente possui uma lógica e dinâmica própria a ser avaliado através da ADC. Esta
ferramenta é uma análise regressiva e trabalha com a identificação de quatro variações:
indivíduo, Tarefa, Material e Meio de Trabalho (ZOCCHIO, 2002).
3.2.3 STEP – sequentially timed events plotting
O diagrama de causa e efeito é uma ferramenta muita utilizada no sistema da
qualidade para identificar causa de problemas. Devido a sua estrutura também é chamado de
“espinha de peixe”. Algumas organizações têm utilizado esta ferramenta para realizar análise
e investigação de acidente, segundo Araújo, G. Moares, (2004).
3.2.4 Estudo da Metodologia Árvore de Causas
A metodologia denominada Árvore de Causa - ADC, que leva em conta todos os
fatores que antecede o acidente, é considerada pela Organização Internacional do Trabalho
(OIT), uma importante ferramenta de análise e investigação de acidentes.
A metodologia explora “as causas das causas”, procurando conduzir o processo de
análise e investigação de acidentes, até o esgotamento de todas as informações possíveis de
serem levantadas ou até o esclarecimento de todos os aspectos considerados importantes.
O método começou a ser utilizado no Brasil, a partir de junho de 1992, como o
trabalho dos professores Dra Maria Cecília P. Binder, Dr. Ildeberto Muniz de Almeida e Dr.
Michel Monteau com diversas realizações práticas nas empresas da região de Botucatu
(BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).
Destaca-se que a ADC é um processo de avaliação sistemática que resulta em
informações preciosas para a melhoria contínua do Sistema de Gestão de Segurança, Meio
Ambiente e Saúde – SMS e o compromisso da alta administração com o processo de
implementação das ações corretivas e/ou preventivas resultantes do plano de ação.
3.3 Aplicação Prática do Método Árvore de Causas – ADC
Qualquer organização que pretenda implementar o método da ADC deve iniciar o
processo por um amplo programa de treinamento. O método preconiza a quebra de
paradigmas, exigindo mudanças de postura e formas de abordagem no processo clássico de
investigação e análise de acidentes que a organização está acostumada. Nesta etapa a equipe
de investigação e os superiores hierárquicos devem abandonar os velhos vícios,
principalmente aqueles condicionados a procurar culpados pelos acidentes (BINDER;
ALMEIDA e MICHEL, 2000).
Segundo Zocchio (2002) mesmos as organizações onde existe um Sistema de Gestão
de Segurança, Meio Ambiente e Saúde – SMS implementado, os colaboradores tendem a não
perceber os pequenos desvios organizacionais ou sinais de que algo não vai bem.
Em função das razões expostas comenta-se que a melhor maneira de implementar a
metodologia ADC é realizar o treinamento em duas etapas. Na primeira etapa deve-se
trabalhar os fundamentos da cultura de SMS e numa segunda o método ADC. A primeira
etapa é importante para apresentar os aspectos organizacionais e comportamentais que
motivam o trabalhador a se comportar e tomar certas atitudes e decisões que, muitas vezes,
vão de encontro à política de SMS da organização
3.3.1 Identificação dos elementos de análise
Segundo Binder; Almeida; Monteau (2000) a ADC parte do principio que a atividade
é uma unidade de análise formada pelo conjunto dos quatro elementos (componentes):
indivíduo, tarefa, material e meio de trabalho. No caso particular da ADC, os eventos
antecedentes ao acidente estão relacionados a estes quatro elementos, partindo do princípio de

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que toda atividade é feita por um indivíduo, através de uma tarefa, usando um material e um
determinado ambiente de trabalho. A tabela 3 a seguir mostra os tipos de disfunções,
Tabela 3: citando alguns exemplos práticos para sua aplicação:
Componente da Atividade Exemplos de variações afetando um componente
Indivíduo • Lesão
• Falta de qualificação
Tarefa • Desequilíbrio no ciclo trabalho-descanso
• Adaptação da ferramenta
Material • Ausência da proteção de polia
• Uso de substâncias incompatíveis
Meio de Trabalho • Presença de neblina
• Pista escorregadia
Fonte: Adaptado de (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU,2000).
A definição das disfunções dentro da metodologia ADC é muito importante e cabe a
comissão de análise de acidentes identificar as disfunções por tipo, facilitando a montagem do
diagrama.
Os autores comentam que a aplicação da ADC segue os princípios básicos de qualquer
processo de investigação e análise de acidentes, visando identificar os eventos antecedentes
que contribuíram para sua ocorrência. É fundamental entender não apenas como, mas por que
os eventos ocorreram, em quais situações motivaram a ocorrência dos eventos, sendo
necessário avaliar a causa das causas. O método considera cinco etapas: Identificar e
organizar os registros (evidências objetivas); Identificar a dinâmica do acidente e montar a
ADC; Elaborar o plano de ação corretivo e/ou preventivo; Acompanhar as medidas
preventivas possíveis; Verificar a eficácia das medidas implementadas.
3.3.2 Simbologias adotadas
A ADC é a representação da dinâmica do acidente de forma gráfica permitindo
identificar a lógica do acidente a partir da análise das disfunções envolvendo os desvios
organizacionais. A construção do diagrama irá permitir visualizar as disfunções consideradas
relevantes pela comissão de acidentes, bem como a relação entre elas. Todas as disfunções
são chamadas de antecedentes, pois a construção da ADC envolve uma análise regressiva para
tentar entender como os fatos se sucederam no tempo (BINDER; ALMEIDA;
MONTEAU,2000).
As disfunções chamadas de antecedentes-estado se caracterizam por situações
habituais e permanentes (também chamados erros sistêmicos) representadas graficamente na
ADC por um quadrado. Enquanto que os antecedente-variações são desvios ocorridos apenas
no momento do acidente e são representados graficamente por um círculo.
A análise dos eventos para a elaboração da ADC é feita de forma regressiva a partir do
evento final que, na maioria das aplicações, se caracteriza pela lesão sofrida, permitindo
ampliar os conhecimentos sobre os eventos que contribuíram para a ocorrência do acidente.
3.3.2 Diagrama ADC
O diagrama mostra de forma esquemática, a avaliação regressiva dos antecedentes,
destacando a montagem dos eventos, que se inicia da direita para a esquerda. Quando a
avaliação envolve um acidente com lesão, inicia-se a montagem da árvore pelo evento lesão,
relacionado ao elemento indivíduo, neste caso sempre representado por um círculo (variação),
pois nem todo acidente resulta em lesão, mas toda lesão envolve um indivíduo.
No entanto o fato de um evento estar mais próximo do evento inicial (normalmente a
lesão) não significa que o mesmo é mais importante ou vice-versa, o fato de estar mais
distante não significa que o evento é menos importante, ai consideran-se duas razões: a

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primeira, quando não for mais capaz de avançar com a busca dos antecendentes, por se chegar
a um convencimento da dinâmica do acidente e a segunda razão é quando se esgotam as
evidências objetivas para justificar os indícios levantados. A regra básica é não registrar
desvios ou fatores potenciais que não possam ser comprovados de forma técnica ou legal.
(ZOCCHIO, 2002)
Os autores recomendam que antes de construir a ADC, deve-se elaborar um quadro
com resumo identificando os desvios organizacionais; elementos; tipo de disfunção
(antecedente-estado ou variação); símbolo utilizado (circulo ou quadrado) e a numeração em
que os mesmos aparecem na construção da ADC. Na tabela 4 a seguir exemplo do quadro de
identificação.
Tabela 4: Resumo de identificação dos desvios organizacionais de uma ocorrência.

Componentes da Atividade Variação Tipo de Variação Símbolo Ordem Cronológica

Lesões Múltiplas I1 Indivíduo 1

Queda do operador I2 Indivíduo 2
Escorregou no andaime T1 Tarefa 3
Não usava o cinto I3 Indivíduo 4
Ausência de guarda-corpo MT1 Meio de Trabalho 5
Fonte: Adaptado de (BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 2000).

Através do quadro pode-se identificar as variações que a investigação levantou,

facilitando a análise do acidente e a montagem do diagrama ADC.
Os autores comentam sobre as representações mais comuns que as variações podem
formar no diagrama. Este entendimento é necessário para formar a dinâmica do acidente
mostrada no diagrama, figura 6, interligando as variações que podem ser mais ou menos
bruscas e ocorrer com maior ou menor intervalo de tempo antes do acidente.
3.3.4 Dificuldades à aplicação do método árvore de causas
Para Binder; Almeida (1997) grande parte das investigações de acidentes realizadas no
Brasil ainda trabalham com o conceito do ato inseguro, embutindo a responsabilidade do
acidente à vítima, e em alguns casos citam as condições inseguras.
Em contradição as investigações realizadas pelos Serviços Especializados em
Engenharia e Medicina do Trabalho – SESMT, os autores citam que o Ministério do Trabalho
passou a tornar obrigatório a partir de 1994, que todas as investigações de acidentes devem
ser investigadas através da metodologia Árvore de Causas – ADC.
Nesta mesma publicação os autores citam três dificuldades para implantação da
metodologia ADC pelas empresas:
“1) os aspectos técnicos do método, 2) a heterogeneidade quanto ao grau de segurança
das empresas brasileiras e 3) a necessidade de capacitação de grande número de profissionais
para aplicação minimamente adequada do mesmo” (BINDER; ALMEIDA;
MONTEAU,2000).
Os autores comentam as dificuldades encontradas na aplicação do método na França,
onde as investigações realizadas utilizando a metodologia ADC revelou alguns desvios
ligados a três fatores:
O primeiro diz respeito à dificuldade de implantação em face de suas exigências em
termos de necessidades de treinamento e de disponibilidade de recursos, particularmente
humanos.

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 O segundo está ligado às indicações de sua aplicação e o terceiro refere-se as
mudanças e quebra de paradigmas nas empresas que adotam o método. As dificuldades
encontradas nas empresas têm três ordens de fatores: deficiências no ensino do método; uso
inadequado e falta de estrutura necessária à sua implantação duradoura nas empresas.
Binder; Almeida; Monteau (2000) mencionam que os acidentes de trabalho fatais não
são casos para os quais a utilização do método da árvore de causas seja recomendada. No
acidente fatal a principal testemunha, a vítima, não poderá ser entrevistada e as pessoas
envolvidas no acidente normalmente ocultam informações, com medo do comprometimento
em um possível processo criminal. É importante observar que, independentemente do método
adotado, o domínio do analista sobre ele é obrigatório, principalmente quando a investigação
e seus resultados estão ligados numa política de prevenção.
A aplicação do método da árvore de causas, conforme mencionada pelos autores,
impõe exigências que nem sempre são possíveis de serem cumpridas. Exemplo é a exigência
de trabalhar com dados colhidos por terceiros e/ou colhidos muito tempo depois da
ocorrência. Essa primeira dificuldade imposta pelo tempo não ocorre de maneira exclusiva
para o método da árvore de causas, uma vez que independentemente da técnica utilizada, a
recomendação é que a investigação seja empreendida logo após a ocorrência do acidente
(BINDER, ALMEIDA, MONTEAU, 2000).
4. METODOLOGIA
Este trabalho se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica segundo Gil (1999), é
desenvolvida a partir de material já elaborado, principalmente de livros e artigos científicos. A
maioria dos estudos utiliza algum tipo de trabalho desta natureza, existindo pesquisa
desenvolvida somente a partir de fontes bibliográficas.
A principal vantagem da pesquisa bibliográfica está ligada ao fato que o investigador
consegue atingir uma sucessão de fenômenos muito mais ampla do que através de pesquisa
direta. Esta vantagem é importante para o estudo quando o problema busca dados
desordenados pelo espaço. O autor cita que:
Esta metodologia possui a desvantagem do investigador utilizar fontes e dados
que possam estar errados ou equivocados, que podem afetar ou comprometer a qualidade da
pesquisa. Para reduzir esta possibilidade os pesquisadores deverão verificar as condições em
que os dados foram coletados, comparando os resultados e informações com mais de uma
referência. Analisando a proposta para o estudo, optou-se pela revisão bibliográfica como
metodologia de pesquisa, porque entendeu-se que o principal objetivo foi o de buscar através
do estudo de caso de acidente de trabalho, na indústria de alimentos do Grupo Louis Dreufus
Commodities Brasil, que utiliza a ADC desde 1992, o aprimoramento na análise de acidente
do trabalho através da metodologia árvore de causas.
4.1 Estudo de Caso
Segundo Yin (2001), o estudo de caso contribui para compreensão de fenômenos
individuais, organizacionais, sociais e políticos. Este método vem sendo utilizado para
realização de pesquisas em várias áreas, com o desejo de buscar a compreensão de fenômenos
sociais complexos. O estudo de caso permite uma investigação ampla e ao mesmo tempo rica
em detalhes dos eventos da vida real.
O autor comenta que o estudo de caso permite uma investigação das características
significantes de eventos vivenciados, tais como: processos organizacionais e administrativos.
É semelhante a um experimento ou experiência, sendo um erro comparar o estudo de caso
como um estágio exploratório de algum outro tipo de estratégia de pesquisa.

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 Apesar de alguns livros não considerarem como uma estratégia formal de pesquisa,
hoje o estudo de caso vem sendo muito utilizado nos trabalhos científicos e metodológicos,
contribuindo nas investigações e estudos acadêmicos.
4.2 Coleta de Dados
Binder; Almeida; Monteau (2000) comentam que nas atividades de investigação e
análise de acidentes do trabalho é importante atentar para a possibilidade de diferenças entre a
tarefa conforme constante em manuais de procedimentos ou prescrita e a tarefa efetivamente
realizada. Os autores ainda citam que as questões formuladas devem atender as necessidades
de apresentar por um tumultuado processo mental de elaboração de cenários, que é a essência
do esforço do agente condutor da investigação na reconstituição das principais circunstâncias
existentes na dimensão temporal mais próxima do surgimento da lesão no operador.
Uma recomendação de caráter prático é a de ir anotando, durante a condução dos
trabalhos, as informações e as idéias que vão surgindo. A análise delas deve ocorrer em um
segundo momento.
4.3 Apresentação da metodologia ADC adaptada
4.3.1 Identificação dos elementos de análise
Binder; Almeida; Monteau (2000) comentam que a aplicação da ADC segue os
princípios básicos de qualquer processo de investigação e análise de acidentes, visando
identificar os eventos antecedentes que contribuíram para sua ocorrência. É fundamental
entender não apenas como, mas por quê os eventos ocorreram, em quais situações motivaram
a ocorrência dos eventos, sendo necessário avaliar a causa das causas.
É possível perceber que para classificar uma disfunção como condições abaixo dos
padrões ou atos abaixo dos padrões exigirá uma avaliação criteriosa da situação. Surgirão
muitas discussões e caberá a comissão multidisciplinada compostas por um profissional da
área de segurança, responsável da área onde ocorreu o acidente, representante da área médica,
representante da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de acidentes), acidentado (quando
possível) e testemunhas do acidente estabelecer limites para facilitar o convencimento a partir
da avaliação das evidências objetivas, associadas com a familiarização com a atividade
envolvida no acidente. A análise dos eventos para a elaboração da ADC é feita de forma
regressiva e posterior ao evento, sendo que na maioria das aplicações, caracterizado pela
lesão, ou uma perda elevada, permitindo ampliar os conhecimentos sobre os fatos que
contribuíram para a ocorrência do acidente.
A metodologia adotada avalia também os procedimentos adotados após ocorrência do
evento, verificando se o plano de atendimento emergencial foi aplicado adequadamente no
atendimento da ocorrência e recomendando ações corretivas e preventivas para ser
desenvolvido evitando a repetição das falhas com todas as atividades semelhantes.
4.3.2 Diagrama ADC usada na empresa pesquisada
O diagrama mostra de forma esquemática, a avaliação regressiva e posterior ao fato da
ocorrência, destacando a montagem dos eventos, que se inicia da direita para a esquerda antes
do acidentes e da esquerda para direita, posterior ao acidente. Quando a avaliação envolve um
acidente com lesão, da se o início da montagem da árvore pelo evento lesão, neste caso
sempre representado por um triângulo (acidente).
No entanto o fato de um evento estar mais próximo do evento inicial ou posterior
(normalmente a lesão) não significa que o mesmo é mais importante ou vice-versa, o fato de
estar mais distante não significa que o evento é menos importante. Em resumo o diagrama
ADC não apresenta uma forma de graduação, colocando o posicionamento das variações no
tempo.

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4.4 Descrição do Estudo de Caso na empresa pesquisada
O colaborador E. R. S. de 36 anos, operador do tratamento de água a mais de 4 anos,
no dia 16/05/07, devido a um vazamento no flange superior na válvula, localizada na parte
inferior do tanque de ácido clorídrico. Iniciou a transferência do ácido de um tanque para
outro tanque localizado ao lado, utilizado para armazenar hidróxido de sódio (ambos de fibra
de vidro). Foi instalando uma bomba (carcaça e rotor de metal), a qual foi conectada na
tubulação metálica existente no tanque (hidróxido de sódio) preparado para receber o ácido
clorídrico (cerca de 7000 litros), assim possibilitando a realização do conserto dos vazamentos
existente no tanque de ácido. Após realizada a adaptação iniciou-se a transferência do produto
(ácido clorídrico) para o tanque preparado para receber o ácido. No mesmo dia a tubulação
utilizada (aço inox) apresentou vazamento, na parte inferior, então o Sr. R. A. (líder)
acompanhado pelo E. R. S. fizeram a substituição de parte da tubulação, a qual foi serrada
utilizando um arco de serra, sendo substituída por outra tubulação de PVC.
No dia 17/05/07, no período da manhã iniciou-se novamente a transferência do que havia
restado no interior do tanque (2000 litros) constatando novo vazamento na parte superior da
tubulação metálica, assim paralisando a operação para que fosse substituída toda a tubulação
metálica (aço inox) por outra em PVC. Então o Sr. E. R. S. iniciou o processo de substituição,
colocando uma escada para acessar a parte superior da tubulação. Solicitou que o Sr. E. S. A.
que passava próximo ao local que o auxiliasse segurando a escada e passando a ferramenta
(esmerilhadeira) para cortar os parafusos oxidados, ao passar a ferramenta o mesmo se
distanciou do local, então ocorreu a explosão, sendo lançado juntamente com o tanque o Sr. E.
R. a mais de 70m de distância, já sem vida. Com a explosão o Sr. E. S. A., foi atingido pelo
ácido, sendo socorrido no local e encaminhado ao pronto socorro. Com essa aplicação,
aprofunda-se na avaliação do atendimento e verificando a eficiência da equipe de emergência
da empresa, conforme pode-se observar no tabela 5 à seguir:
Tabela 5: Ações corretivas sugeridas

Item Medidas corretivas Prazo Resp.

01 Treinamento com todos os colaboradores referente ao armazenamento 60 dias Gerência/SES
e manuseio de produtos químicos utilizado na unidade. MT
02 Atualizar as fichas de emergência e FISPQ na unidade e disponibilizar 60 dias Gerência de
próximos aos locais de armazenamento as mesmas para consulta Produção
03 Elaborar análise de riscos tarefas para essa atividade 60 dias Gerência/Sup
ervisores
04 Elaborar procedimentos para manuseio e armazenamento de produtos 60 dias Coord. de
químicos segurança da
Divisão
05 Retreinamento com todos os gestores sobre o uso da Permissão de 60 dias SESMT
Trabalho com a metodologia da Louis Dreyfus
06 Efetuar manutenção preventiva e estudar alternativas de materiais que 60 dias Gerência de
resistam ambientes agressivos quimicamente Produção
07 Diálogo de Segurança informativo para todos os colaboradores sobre Imediato Gestores
os riscos e cuidados no uso de produtos químicos
08 Estudar/implantar regras para o uso de equipamento abrasivo 30 dias SESMT
09 Limpeza e neutralização do local imediato Gestores
10 Revisar todos os materiais que estiverem em contato com produtos Projeto Gerente de
químicos (bombas, tanques, tubulações) produção
11 Revisar e segregar bacias de contenção (quando necessário), não é Projeto Gerente de
permitido fazer uso da mesma bacia com produtos reativos entre produção
12 Rever o grau de escolaridade para os colaboradores que manuseia de Seleção e RH
forma direta e indireta, devem ter no mínimo segundo grau completo Treinamento
Fonte: Manual de investigação de acidentes e incidentes da Louis Dreyfus (LEAL, 2005)

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 Com base nos fatos que levaram a ocorrência do acidente foram sugeridas várias
recomendações para evitar uma repetição com as mesmas características, ou seja, não só basta
levantar as causas dos acidentes, mais sugerir medidas corretivas, conforme apresentado no
quadro acima. O quadro acima apresenta 12 ações sugeridas com as datas e o seus
respectivos responsáveis na concretização das ações propostas. Pode-se observar a sinergia
ocorrida na análise do acidente, devido a participação de colaboradores de várias áreas
(Manutenção Mecânica, Gerência Industrial, Operadores, Supervisores, Segurança do
Trabalho), isso facilita na implementação das ações corretivas, devido ao comprometimento
de todos os participantes, diferenciando o estudo apresentando pelos autores Binder, Almeida
e Monteau, em 2002, não evidência um comprometimento da alta administração da empresa.
Já empresa pesquisada, é evidenciada pela participação dos gestores de linha na análise dos
desvios organizacionais que levaramaoacidente. Nessa representação gráfica da ADC do caso
em estudo, apresenta-se a diferença que os autores (Binder, Almeida, Monteau, 2000),
apresentam em seu livro de investigação de acidentes, somente até onde ocorreu a lesão
deixando de ser avaliados os fatos posteriores ao último fato que seria a lesão. Já o caso do
estudo apresentado neste trabalho, podemos observar uma alteração na numeração dos fatos,
sendo que o primeiro número é o fato mais distante da lesão sofrida pelo trabalhar, também
não terminando a investigação no fato da lesão, mais sim, dando continuidade após o fato da
lesão, ou seja, levantando também as falhas que ocorreram no atendimento ao acidentado, os
equipamentos e forma de transporte da vítima. Testa forma facilita a participação de uma
equipe multifuncional para o estudo do caso. Na empresa Louis Dreyfus Commodities Brasil
S/A, a investigação do acidente, tem o seu principal objetivo analisado as causas das causas
que levaram a ocorrência do acidente. Outro ponto importante que podemos observar no
estudo é a participação de pessoas que no seu dia-a-dia não estão diretamente ligado a área de
segurança do trabalho, mais sim, de várias áreas.
5. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
A metodologia de investigação de acidentes através de Árvore de causas ADC, permite uma
análise mais aprofundada, buscando informações que normalmente em uma investigação
comum não é possível levantar e discutir, também intensificando um aprendizado no Sistema
de Gestão de Saúde e Segurança da empresa.
Por outro lado à metodologia ADC apresenta dificuldades para sua implementação, devido as
suas exigências de capacitação e treinamento das equipes que procederá na análise dos
acidentes que exige o uso da ferramenta, particularmente nos recursos humanos, processo de
aplicação e principalmente as mudanças de quebra de paradigmas dos gestores nas empresas
que adotam o método ADC.
A experiência demonstrada e evidência na prática na empresa que aplica a metodologia da
ferramenta ADC, no estudo de um caso apresentado nesse trabalho é utilizando em forma de
gestão de melhoria contínua, sobre os fatos da ocorrência do acidente. A diferença encontrada
está na utilização do diagrama de fatos levantados, onde há uma numeração de ordem
cronológica regressiva, apresentando desde os fatos mais distantes que levaram o colaborador
sofrer o acidente e conseqüentemente a lesão e uma análise crescente pós acidente, conforme
diagrama da ADC.
Desta forma a equipe de análise levantará todos às falhas que ocorreram no atendimento à
vítima do acidente. Outra forma diferenciada é a tratativa das ações corretivas adotas em
todos os fatos encontrados na investigação, conforme demonstrado no item 4.7 - Ações
Corretivas, que possibilitará uma gestão eficaz sobre ações sugerida pela equipe encarregada
para a investigação( Área de Segurança, Área Médica, CIPA, Supervisor do acidentado,
Acidentado, Gerente da unidade e testemunhas).

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Outro ponto que podemos destacar é que na pesquisa dos autores Binder, Almeida e Monteau,
não é evidenciado e nem demonstrado uma ação efetiva nos fatos que levaram a ocorrência do
acidente, ou seja, somente analisam as falhas que levarão ao funcionário a sofrer a lesão,
restringindo somente até a ocorrência do acidente, deixando de ser analisada as conseqüência
pós lesão do funcionário. Já no caso estudo na empresa pesquisa, a equipe usa a sinergia de
discussão para levantar com mais rigor as causas do acidente, e propondo medidas eficazes,
eliminando e tratando todas as possibilidades para que não haja repetição de casos
semelhantes aos acidentes em questão, sejam elas de forma na parte física dos equipamentos
ou no desenvolvimento de conscientização dos colaboradores.
Diante da análise do estudo de caso apresentado, conclui-se que a metodologia aplicada na
empresa pesquisada, possibilita maior facilidade no entendimento e aplicabilidade no seu dia-
a-dia, devido sua busca sistemática e dinâmica na agilidade de implementação da ferramenta,
aplicando-se em forma de contribuição de melhoria contínua no sistema de gestão de
investigação e análise de acidentes, redução e aumentando a cultura comportamental
preventiva através do processo de investigação dos acidentes, que é a principal finalidade da
ferramenta apresentada.
Referências
Buraeu Veritas do Brasil, Apostila do curso de auditor líder de Sistema de gestão de Segurança e Saúde
Ocupacional, 2006, São Paulo.
ARAÚJO, Gionvanni M. Elementos do sistema de gestão de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional
– SMS. 1ª Ed. Rio de Janeiro, 2004.
ATLAS. Manuais de legislação – Segurança e medicina do trabalho. 55a ed. São Paulo: Atlas, 2004. v.16.
628 p.
BINDER, M.C.P; ALMEIDA, I. M.; MONTEAU, M. Árvore de Causas – Método de Investigação de
Acidentes do Trabalho. 3 ed. São Paulo, Publisher Brasil Editora, 2000. 144 p.
BINDER, M.C.P; ALMEIDA, I. M. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o método
de árvore de causas. 4 ed. Rio de Janeiro, Caderno Saúde Pública, 1997. p. 749 – 760.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. 1988. São Paulo, Imprensa Oficial do Estado de
São Paulo, 1988.
GIL, A.C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª. ed. São Paulo: Atlas, 1999.
LEAL, J. A. Manual de investigação de acidentes e incidentes. 2ª ed. Ponta Grossa, 2005.
MINISTÉRIO PREVIDÊNDIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL – MPAS. Estatística de Acidentes do Trabalho.
Disponível em:
http://creme.datapreve.gov.br/acat/greg/reg01/reg01.htm. Acesso em 25 maio. 2005.
ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO – OIT. Disponível em:
YIN, R.K. Estudo de caso: planejamento e métodos. Trad. Daniel Grassi – 2. ed. Porto Alegre, Bookman,
2001.
<htp://www.mte.gov.Br/Empregador/segsou/publicações/conteúdo/4870>Acesso em:20 julho 2005.
ZOCCHIO, A. Prática da prevenção de acidentes: ABC da segurança do trabalho. 7. ed. São Paulo: Atlas,
2002. 278 p.

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