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UNIVERSIDAD DE SANTANDER

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
PLANTILLA ANÁLISIS ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Curso: Prácticas formativas II


Fecha: 22/02/2019
Referencia: KWAON LUI, Siew., NGUYEN, Minh Ha. Elderly Stroke Rehabilitation: Overcoming
the Complications and Its Associated Challenges. En: Hindawi, Current Gerontology and
Geriatrics Research. Junio, 2018. Volumen 2018.
Tipo de publicación: Revisión de tema  Revisión sistemática  Metanálisis 
Resultados aplicables a: Frecuencia de la enfermedad  Métodos de diagnóstico  Pronóstico
 Causalidad/factores de riesgo  Intervención clínica  Intervención comunitaria 

Introducción

Hay grandes avances en el manejo de las enfermedades cerebrovasculares. Sin


embargo, el accidente cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas
de discapacidad y mortalidad en todo el mundo con una carga socioeconómica
significativa.

Esta revisión resume las consecuencias de los accidentes cerebrovasculares en la


edad avanzada, los factores de predicción de los resultados de la rehabilitación, el
papel de la rehabilitación en la recuperación neuronal, la importancia de las
unidades de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y los tipos de recursos
de rehabilitación y servicios disponibles en Singapur y los Estados Unidos.

Los avances en la medicina, los medicamentos y la tecnología médica, las


enfermedades por accidentes cerebrovasculares imponen una mortalidad y una
morbilidad considerables para el individuo con una mayor carga económica para la
sociedad. El accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de muerte
después de la cardiopatía isquémica en el mundo, con aproximadamente 6,7
millones de muertes por ACV en 2015. En Singapur, la tendencia desciende, las
enfermedades cerebrovasculares siguen siendo las cuatro causas principales de la
muerte, con una prevalencia del 6,6% en 2016.

Las tasas de ACV se prevén a un aumento significativo, planteando desafíos a las


personas con limitación a la salud. Como tal, existe una necesidad urgente de
desarrollar un plan óptimo para el manejo de la enfermedad cerebrovascular,
incorporando un programa integral de rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares.

Objetivos

 Concientizar acerca de las cifras sobre el Accidente cerebrovascular.


 Informar al lector sobre diversos aspectos en torno al accidente
cerebrovascular.
 Exponer puntos importantes para la rehabilitación y manejo del adulto
mayor con ACV.

Materiales y Métodos (si aplica)

Búsqueda de Artículos científicos para evidenciar la información.


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Resultados/Temas tratados

Las consecuencias del accidente cerebrovascular en adultos mayores


sobrevivientes de accidente cerebrovascular:

La incidencia de la ECV aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres,


con aproximadamente el 50% de todos los ACV en personas de más de 75 años y
30% por encima de los 85 años. El ACV está entre las principales causas de
discapacidad y reducción de la calidad de vida. Los pacientes mayores presentan
un mayor riesgo de mortalidad, resultados funcionales más deficientes, duración
prolongada del ingreso hospitalario e institucionalización.

Ocurre deficiencia motora, por falta de transmisión de la señal desde la corteza


cerebral o atrofia muscular por desuso. El riesgo de caídas y lesiones relacionadas
fueron mayores en los pacientes con ACV. Los factores de riesgo asociados a
lesiones por caída son: El género femenino, la mala salud general, lesiones
anteriores, problemas psiquiátricos, incontinencia urinaria, deterioro auditivo, dolor,
insuficiencia motora y presencia de múltiples accidentes cerebrovasculares puede
afectar la movilidad de los pacientes y las actividades de la vida diaria que limitan
su participación en actividades sociales y profesionales.

El deterioro cognitivo tras un ACV es común y puede afectar hasta un tercio de los
sobrevivientes. El deterioro es persistente y por lo general progresivo y A menudo
coexiste con otros problemas neuropsicológicos incluyendo trastornos del
lenguaje, fatiga, depresión y apatía. También se pueden presentar Factores
asociados con demencia como: Fibrilación auricular, ictus previo, infarto de
miocardio, hipertensión, diabetes mellitus y transitorios previos y ataque isquémico
transitorio previo. Las discapacidades motoras y cognitivas combinadas aumentan
los riesgos de discapacidad y aumentan el costo de la atención médica.

Se presenta disfunción de la vejiga y el intestino, y sistema urinario (incontinencia


o retención) en al menos un 30% de los sobrevivientes de ACV. La retención
incluye deterioro cognitivo, diabetes mellitus, Afasia, mal estado funcional e
Infección del tracto urinario. Los síntomas gastrointestinales después de un ACV
son: disfagia, acidez estomacal, dolor abdominal, Incontinencia fecal (11%),
hemorragia del tracto gastrointestinal y estreñimiento (más frecuente). La
disfunción intestinal con una incidencia del 29% a 79% en sobrevivientes de ACV y
más prevalente en pacientes con ACV Hemorrágico. La infección es una
complicación grave después de un ACV, varía de 5% a 65% y aumenta la tasa de
mortalidad. Tras un ACV, los pacientes pueden tener movilidad reducida, lo que
los predispone a úlceras por presión y Trombosis Venosa Profunda (TVP) e
inlcuso hasta embolia pulmonar, por la inmovilidad y aumento de la actividad
protrombótica. Los principales factores de riesgo de la TVP post-ictus son: Edad
avanzada, sexo masculino, insuficiencia cardíaca congestiva y neoplasias
malignas.

El desarrollo del dolor post-ictus incluye el género femenino, mayor edad, historial
de consumo de alcohol y depresión, localización anatómica del ictus.
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Predictores del buen resultado de rehabilitación en adultos mayores
sobrevivientes de accidente cerebrovascular

Muchos pacientes están funcionalmente limitados al ser dados de alta de cuidados


intensivos. La recuperación funcional se basa en la restitución del tejido cerebral y
en el reaprendizaje y compensación de las funciones perdidas. Por lo tanto,
comprensión e Identificación de predictores de buenos resultados de
rehabilitación.

En la fase de recuperación después de un accidente cerebrovascular agudo.


Existen varias herramientas de uso común para la medición de los resultados de la
rehabilitación en pacientes con ACV, incluida la Medida de independencia
funcional (FIM), Escala de Rankin modificada (mRS) una escala del 0 al 6 y que
mide la discapacidad, y el Índice de Barthel (BI) para medir la capacidad funcional.
Te FIM es lo más sensible y ha sido ampliamente aceptado con buena validez y
Confiabilidad en la evaluación del grado de discapacidad del paciente y carga de
cuidado.

En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico de más de 300 pacientes de al


menos 75 años de edad con un primer ACV, tanto la edad se relacionó
significativamente con el bajo puntaje FIM en el momento del alta hospitalaria y la
relación independiente con la rehabilitación. En otro estudio local de Kong et al.
Mostró el 45% de los pacientes ancianos con ictus (≥75 años) que ingresaron a un
centro de rehabilitación tenían deterioro cognitivo y las puntuaciones de cognición
predijeron fuertemente los resultados funcionales.

La demencia de Pre-ACV ha demostrado que aumenta el riesgo de 6 meses y


retrasa la mortalidad después del ACV. El deterioro cognitivo debe ser examinado
y tenido en cuenta cuando se formulan los objetivos de rehabilitación y programa
de rehabilitación del paciente, que debe ser individualizado de acuerdo a la
capacidad de aprendizaje del sobreviviente de ACV.

Dependencia de las AVD en la admisión, definida como baja Puntaje FIM o


puntaje bajo de BI, predice significativamente la funcionalidad como resultado de
dependencia en sobrevivientes de ACV. La severidad del ictus, medida por la
escala del instituto Nacional de Salud en ACV (National Institute of Health Stroke
Scale), es también otro importante predictor de resultados de rehabilitación.

Lazar et al. reveló que la afasia derivada de un ACV se asoció con peores
resultados en los períodos de ACV agudo y crónico, con una recuperación
funcional más deficiente y mayor duración de la rehabilitación y riesgo de
mortalidad.

La incontinencia urinaria es predictiva de un mal resultado de ictus, se ha


demostrado que la mortalidad a los 6 meses aumenta en pacientes con ACV e
incontinencia urinaria.

Ween et al. Informó que el 64% de los incontinentes después del ACV fueron
llevados a hogares de ancianos en comparación con 18% para pacientes
continentes después de un ACV.
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Papel del proceso de rehabilitación en la Recuperación neuronal

La rehabilitación tiene como objetivo mejorar y aumentar los mecanismos de


recuperación en el momento de la lesión isquémica, inmediatamente se inician
mecanismos de reparación, que incluyen resolución del edema posterior al ACV, la
variación de la función y la reversión de diasquisis. La Vicariación se refiere a los
tejidos vecinos que toman sobre una función perdida por el tejido afectado por el
ACV.

La evidencia sugiere que, a los pocos días del ACV, el cerebro tiene la capacidad
de regeneración neuronal limitada por la angiogénesis y se acopla con la
neurogénesis. Se ha demostrado que la auto-reparación ocurre en cerebros de
edad avanzada.

Los procesos de reparación son inicialmente intensos y luego lentos. La mayor


parte de la recuperación espontánea del ictus se produce en los primeros 3-6
meses después del evento neurológico agudo. En general, los pacientes logran el
70% de su recuperación en los primeros 3 meses después de un ACV. Para lograr
una mayor proporción de recuperación, debe considerarse una intensidad de
terapia mucho mayor. Se ha asociado una mayor intensidad de la rehabilitación del
ictus con mejores resultados de aprendizaje de habilidades y actividad.

La participación ayuda a promover la plasticidad y la activación de la red en la


recuperación del ACV.

Unidades de rehabilitación de ACV y Practicantes involucrados

Varias terapeutas recomiendan a todos los pacientes ingresados con ACV agudo
recibir una evaluación para seguir con una rehabilitación profesional. Unidades
especializadas de rehabilitación de ictus han demostrado que mejoran los
resultados funcionales, disminuye la mortalidad y reduce la duración de la estancia
hospitalaria en pacientes con ACV de moderado a grave. Es importante el trabajo
con un equipo multidisciplinario de profesionales que ofrecen objetivos realistas y
participan en la evaluación multimodal de discapacidad, la gestión y la
capacitación funcional.

El equipo está formado por enfermeras de rehabilitación, terapeutas


ocupacionales, fisioterapeutas, y terapeutas del habla bajo el liderazgo de médicos
especializados en medicina de rehabilitación. Además estos grupos son apoyados
por dietistas, neuropsicólogos, sociales trabajadores y terapeutas recreativos
como los musicoterapeutas. El equipo de rehabilitación aborda los múltiples retos
del ACV. Los pacientes podrían enfrentar alteraciones sensoriomotoras y del
equilibrio, disfagia, alteraciones de la comunicación, cognitivas, trastornos del
estado de ánimo, deficiencias visuales y auditivas, y negligencia hemiespacial. Se
realizan reuniones periódicas multidisciplinares para discutir los objetivos de
rehabilitación, la intervención de rehabilitación, la mejora funcional, la planificación
del alta y el arreglo de la rehabilitación ambulatoria.

Los objetivos realistas recomendados se planifican junto con los pacientes y sus
cuidadores para prepararlos para una transición sin problemas a pacientes
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ambulatorios.

La mayoría de las guías defienden Mínimo 45 minutos de cada terapia relevante


por al menos 5 días a la semana. En EE.UU las instalaciones de rehabilitación
(IRF) tienen el mandato de proporcionar al menos 3 horas de terapia por día,
mínimo 5 días/ semana. El programa de rehabilitación deber ser individualizado.
A una mayor dosis de movilización (VEM), la intervención reduce las
probabilidades de un resultado favorable en 3 meses después de un accidente
cerebrovascular en comparación con la atención habitual (UC). Sin embargo, el
tiempo medio para la primera movilización es dentro de las 24 horas. El acceso
temprano a la rehabilitación parece favorecer mejores resultados funcionales,
acortar la duración de la estancia hospitalaria.

Cuidado transicional (TC) de los sobrevivientes después de un ACV

Debido a la incapacidad funcional residual y las complicaciones médicas


asociadas, los ancianos sobrevivientes de ACV y sus cuidadores tienen una
experiencia física, mental y psicológica significativa. Tras un ACV, los
sobrevivientes de edad avanzada requieren importantes demandas de atención en
casa, sus cuidadores a menudo se sienten abrumados y agotados, lo que
finalmente conduce a la depresión y el deterioro de Salud física.
Los pacientes después del ACV incluyen apoyo de TC iniciado en el hospital;
programas de visita domiciliaria; soporte telefónico estructurado; paciente externo
soporte basado en la configuración; Por último, el paciente y cuidador reciben
educación.

Los programas de visitas domiciliarias se centran en las necesidades y


preferencias de los pacientes y cuidadores, además, los bien establecidos
objetivos de rehabilitación a través de un enfoque multidisciplinario parecen
asociarse con resultados positivos. Sin embargo hace falta más evidencia para
probar la efectividad TC.

Recursos y servicios de rehabilitación en Singapur, además de los desafíos


que se enfrentan

En Singapur, los ancianos sobrevivientes de un ACV tras ser médicamente


estabilizados en los hospitales de agudos son transferidos para recibir
rehabilitación hospitalaria en unidades de rehabilitación dentro de los hospitales de
agudos o en los hospitales de la comunidad (unidades independientes).

Cuando los pacientes están listos para el alta hospitalaria, se arregla todo para
que reciban rehabilitación ambulatoria en la clínica ambulatoria del hospital o en el
centro de rehabilitación diurna.
Se puede organizar terapia domiciliaria para pacientes con dificultad para salir de
su casa. Subvenciones del gobierno por día. Los centros de rehabilitación están
disponibles para los pacientes que satisfacen determinados criterios financieros.

La rehabilitación ambulatoria ha sido deprimente. Dos Investigaciones en


Gerontología y Geriatría Actual, de 5 estudios locales mostraron las tasas de
asistencia de rehabilitación ambulatoria al 1 año después del alta hospitalaria de
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los hospitales comunitarios fueron 28% y 4,3%. Las razones del incumplimiento de
la rehabilitación ambulatoria giraron en torno al funcional, social, económico,
médico y perceptivo del paciente.

Se presentaron problemas de accesibilidad, falta de cuidador para la asistencia del


paciente y aquellos que lo tienen, prefieren no incomodarlo, restricción económica,
los residentes de Singapur son elegibles para el Sistema sanitario público con
importantes subvenciones del gobierno, sin embargo, gran parte de la
rehabilitación ambulatoria no puede ser pagada con el uso de la cuenta de ahorros
médica o seguro médico nacional.

Los ancianos sobrevivientes de un ACV a menudo sufren de comorbilidades que


pueden limitar su capacidad para participar en la rehabilitación: Cardiovascular y
enfermedades pulmonares como la cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardíaca
congestiva, arritmias y obstrucción crónica, enfermedad pulmonar más frecuente
en ancianos, lo cual puede resultar en una tolerancia reducida de la actividad y
restringirlos de participar en la rehabilitación.

En la cultura asiática se inclinan a confiar en sus hijos y percibir la rehabilitación


como el equivalente de hacer ejercicios en casa sin la guía de un terapeuta y
médico de rehabilitación, los pacientes no ven la necesidad de asistir a la
rehabilitación y el seguimiento ambulatorio.

Aportes de la discusión (Si aplica)

Todos los programas que apoyan a los pacientes que sufrieron un ACV los
benefician en cuánto a acceso por medio de rampas, accesibilidad al transporte
público, bloques de vivienda pública, programa de mejoras de vivienda con
rampas.
Sin embrago existen ancianos sobrevivientes a ACV que no tienen cuidadores
para asistirlos al centro de rehabilitación ambulatorio, para esto se Propone la
implementación de un HRP (Programa de Rehabilitación Hospitalaria) asequible o
de bajo costo, telerehabilitación en los primeros 3 meses, el uso de terapia de
robot en el hogar (HBRT) podría ser considerado para aquellos que tuvieron
dificultades en el acceso Rehabilitación ambulatoria.

Housley et al. encontraron que HBRT reduce costos y mayor acceso de


rehabilitación a los sobrevivientes de ictus. Para rectificar el concepto erróneo de
que la rehabilitación es el equivalente a hacer ejercicios en casa, sin la orientación
y educación del equipo de rehabilitación. Se debe proporcionar rehabilitación y
educación a todos los Pacientes con ACV y sus cuidadores durante el ingreso
agudo.

Principales conclusiones

En conclusión, el ACV en pacientes ancianos plantea preocupación por la salud


pública, por las Complicaciones médicas múltiples, resultados funcionales más
pobres, y el costo sustancial de la salud.

Para los sobrevivientes de accidente cerebrovascular y sus Familias, un programa


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de rehabilitación bueno y completo es clave para la recuperación de ellos y para
que alcancen su mayor nivel de independencia.

Es importante la utilización efectiva de los recursos y la perfecta coordinación


interprofesional, así como el apoyo continuo de los cuidadores y otros servicios
comunitarios.

Se debe proveer rehabilitación del ACV basada en la evidencia y relevante para


ayudar a gestionar la asistencia sanitaria local limitada.

Es importante también tener los recursos para mejorar la calidad de vida en la


población envejecida.

Se debe asistir al paciente en el proceso de rehabilitación desde todos los


aspectos para que haya un progreso integral.

Nivel de evidencia

2++ B
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Instructivo para llenar la plantilla.

Curso: Nombre de la asignatura a la cual corresponde la lectura del artículo.


Fecha: Día, mes y año de presentación de la revisión del artículo.
Referencia: Identificación de autores, título y revista del artículo leído utilizando las Normas
ICONTEC.
Tipo de publicación: Marcar con una X si es Original o revisión. Teniendo en cuenta que, un
artículo original o basado en datos primarios es un artículo que reporta datos recolectados en un
estudio nuevo o datos previamente no reportados de un estudio o de una base de datos existente.
Los artículos de revisión se basan en datos previamente reportados ya sea en artículos científicos o
en libros de texto, también se hace un análisis de síntesis de estos datos (como ocurre en una
revisión sistemática o en un metanálisis).
Resultados aplicables a: Marque todas las áreas a las cuales Correspondan los resultados del
estudio.
Frecuencia de la enfermedad: Si el artículo presenta prevalencias o incidencias de los eventos de
interés o sus factores de riesgo.
Métodos de diagnóstico: Si el artículo evalúa validez, reproducibilidad o sensibilidad al cambio.
Pronóstico: El término "pronóstico" hace referencia a los posibles resultados de un evento o
desenlace y a la frecuencia con la que pueden producirse (por ejemplo, tiempo de recuperación
después de un esguince de cuello de pie). Generalmente, son estudios de cohorte.
Causalidad y factores de riesgo: Si el artículo asocia factores con un desenlace. Ej. Fumar se asocia
con cáncer de pulmón. Se deben presentar medidas de asociación como Odds Ratio, Riesgo
Relativo, Razones de Prevalencia.
Introducción: En esta sección se presentarán los aspectos de la introducción que aportan nuevo
conocimiento al proyecto o al curso.
Objetivos: Describir el o los objetivos propuestos en el artículo de forma completa.
Materiales y métodos.
 Tipo de estudio: Determinar el tipo diseño epidemiológico aplicado: Estudio descriptivo, corte
transversal, cohorte, casos y controles, ensayo clínico, revisión narrativa, revisión
sistemática, metanálisis o evaluación de pruebas diagnósticas. Si el estudio usa
metodología cualitativa se escribe: Estudio cualitativo. En esta sección se debe justificar la
selección del diseño.
 Población. Incluye los criterios de inclusión y exclusión. El tamaño de muestra, el porcentaje
de hombres o mujeres, el promedio de edad y su desviación estándar y el país donde fue
realizado el estudio.
 Variables: Se debe explicar cuál(es) es(son) la(s) variable(s) dependiente(s), cuál(es) la(s)
independiente(s) , los instrumentos de medición, definición o puntos de corte. Si se trata de
un estudio experimental, donde el investigador interviene se debe explicar claramente la
intervención en cada grupo.

Resultados: Se presenta los resultados principales en términos de cifras. Si el estudio aplica a


frecuencia de la enfermedad: cifras de incidencia o prevalencia, si es de métodos diagnósticos
(coeficientes de correlación, Kappa, límites de acuerdo, alpha de Cronbach entre otros), si es de
pronóstico (sobrevida, tiempo), si es de factores de riesgo (OR, RR, RP), si es de intervención clínica
o comunitaria los resultados antes y después de la intervención para cada grupo intervenido.

Discusión y conclusiones. Determinar los aspectos más relevantes de la discusión y conclusiones


del estudio, identificar otros estudios similares, aspectos por mejorar en el diseño, fuentes de
sesgos.

Nivel de envidencia. Se evaluará por medio de la Escala Scottish Intercollegiate Guidelines


Network (SIGN). Anexo 1.
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ANEXO 1. Escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Escala Grados de Recomendación

Tomado de: GRUPO EJERCICIO Y PRÁCTICA PROFESIONAL EPRAFI. Manual de Lineamientos técnicos para el
ejercicio profesional de la fisioterapia. Bogotá D.C: Asociación Colombiana de Fisioterapia; p. 96, 98.

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