Sie sind auf Seite 1von 8

Identitas

NAMA
Tn. S AHLI DIAGNOSA
PASIEN dr. R Multiple impaksi
ANESTESI PRE OP
L/P L

UMUR 28 tahun DIAGNOSA


OPERATOR dr. R Multiple impaksi
RM 569440 POST OP

RUANG Kamar operasi 02 - Perawat - IF


Asisten
- Perawat - P. A TINDAKAN Multiple
JENIS OPERASI odontektomi
Kecil Sirkuler
OPERASI
- Perawat - P. E
Instrumen

PRE OPERASI
Pengkajian:

DS:

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian gigi kanan bawah


- Pasien mengatakan merasakan sakit gigi ketika makan

DO:

TD 120/80 JANTUNG - HB : 14,2 g/dl


mmHg HT : 41.7 %
Leukosit : 5,52 103/uL
N 76 kali/menit
Trombosit : 240 103/uL
Waktu Protombin : 13,9 detik
APTT : 32,1 detik
Glukosa Sewaktu : 104 mg/dl
HBsAg : Negatif
RR 20 kali/menit PARU Bentuk dada simetris GOLONGAN -
DARAH

BB 65 kg EKG -

LAIN-LAIN - Terdapat gelang CT -


identitas
- Terdapat informed
consent
- Terdapat hasil
laboratorium
BT -

IV LINE Terpasang infus RL


20 tpm

PROTESA -

NGT -

KATETER -

PREMEDIKASI Injeksi DIAGNOSA KEPERAWATAN


cefuroxime Nyeri akut
750 mg 1 jam
sebelum
operasi

PRODUK -
DARAH

RIW. ALERGI Tidak terdapat riwayat alergi

RO/ Rontgen panorama


DIAGNOSTIK
Nyeri akut

NURSING CARE
TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
PLAN
1. Kaji nyeri yang 1. Mengkaji nyeri yang S : klien
meliputi lokasi, meliputi lokasi, mengatakan
karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, merasakan nyeri
frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, pada gigi bagian
intensitas nyeri intensitas nyeri kanan bawah

2. Observasi reaksi 2. Mengobservasi reaksi


O : klien
ketidaknyaman secara ketidaknyaman secara
tampak
nonverbal nonverbal
meringis
3. Gunakan strategi 3. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik komunikasi terapeutik A : masalah
untuk mengungkapkan untuk mengungkapkan belum teratasi
pengalaman nyeri dan pengalaman nyeri dan
penerimaan klien penerimaan klien P : lanjutkan
terhadap respon nyeri terhadap respon nyeri intervensi

4. Kolaborasi pemberian 4. Kolaborasi pemberian


analgesic analgesic
INTRA OPERASI

TANGGAL JENIS OBAT


: 30 Januari 2019 TEKNIK ANASTESI
TERATASI OBAT LAIN
General propofol
WAKTU : 10.00
Anestesi 10 cc
POSISI : Supinasi IV RL 200 cc
INHALASI Oksigen 3 lpm
CAIRAN
JUMLAH INSTRUMEN OKSIGEN: 3
INDUKSI : INTRAV
SEBELUM/SESUDAH OPERASI lpm
General ENA
TIDAK Anestesi
LENGKAP
LENGKAP
- -
BALANCE TOTAL
MASUK RL 500 Cc 500 Cc
CAIRAN MASUK
500 Cc – 50
NACL -
Cc = 450 Cc
KOLOID - -
DARAH -

PERDARA TOTAL
KELUAR 50 Cc 50 Cc
HAN KELUAR
DRAIN -
URINE -
LAIN-
-
LAIN

PENYULIT Tidak ada


DIAGNOSA
KEPERAW Resiko infeksi
ATAN
Resiko infeksi

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Monitor tanda dan gejala 1. Monitor tanda dan S:-


adanya infeksi gejala adanya
2. Lakukan teknik aseptik dan infeksi O : Tidak ada tanda dan
desinfeksi secara tepat 2. Lakukan teknik gejala adanya infeksi
dalam merawat luka. aseptik dan seperti demam dan
3. Kolaborasi terapi medik desinfeksi secara kemerahan, jumlah
pemberian antibiotika tepat dalam leukosit dalam batas
profilaksis. merawat luka. normal yaitu 5,52 103/uL
4. Monitor jumlah leukosit 3. Kolaborasi terapi
medik pemberian A : Masalah teratasi
antibiotika
profilaksis. P : Hentikan intervensi
4. Monitor jumlah
leukosit
POST OPERASI

Pengkajian :

DS :

- Klien masih lemah


- DO :
- Klien tampak lemah
- Pola napas efektif
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 86x/m
- RR : 20x/m
- Suhu : 36,5 oC

Steward Score

POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR

Kesadaran Ada respon terhadap Bangun (2)


rangsang (1)

Respirasi Pertahankan jalan nafas Batuk (2)


(1)

Aktivitas Motorik Tidak bergerak (0) Gerak bertujuan (2)

JUMLAH 2 6

WAKTU PUKUL : 11.00 WIB PUKUL :11.30 WIB

Resiko cedera : jatuh b.d proses pemindahan pasien

NURSING CARE PLAN TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

1. Pindahkan klien dengan aman.  Memindahkan klien S : Pasien mengatakan


2. Sediakan lingkungan yang aman dengan aman. sudah tidak lagi
untuk klien  Menyediakan lemah
3. Pasang side rail tempat tidur. lingkungan yang aman
4. Pasang lebel kuning pada bed untuk klien O:
klien di pindahkan
klien  Memasang rel side
dengan aman, rel
5. Posisikan klien sesuai dengan tempat tidur.
side terpasang
jenis anastesi yang diberikan  Memasang lebel
- TD : 120/70
kuning pada bed klien
mmHg
 Memposisikan klien
- SpO2 : 99 %
sesuai dengan jenis
- RR : 20 x/mnt
anastesi yang
- Nadi : 86
diberikan
x/mnit
- Suhu : 36,50 C
- Steward score
yang terakhir
adalah 6

A: Masalah teratasi

P : Melakukan
timbang terima
dengan perawat
ruangan pada pukul
11.30
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. S DENGAN IMPAKSI GIGI
DI RUANG IBS RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Perioperatif


Pada Program Studi DIII Keperawatan Semarang

IRA FAUDINA
NIM P1337420116097

PROGRAM DIII
KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019