LAMPIRAN 1 FORM AUDIT BANGSAL FORMULIR AUDIT PENGAWASAN (BAT DAN ALKES DI BANGSAL = Haril Tanggal : Semn /17 September 2018 Direview oleh CY (Farmasiy A wus Unit iecee pa) Petugas jaga : WEP ard clera) You NO. URAIAN Ya | |TpAK | wa _| +1_| Lemar penyimpanan obal alkes dalam kondll bersih dan rep “1 t Sah rua penymparen oa ales enor (1530-0), Neal dylan | > 2 _| lain maka obat harus disimpan sesuai sunu yang tercantum pada kemasan 33__[ Daftar dan jumieh obatl elkes yang ada oi ward stock sesuai dengan kesepakatan Semve otal ales mempunya Geilas yang jas, dpsenkan bevasaran | 4 _| bentuk seuizan/ fungsinya can urutabjad | 5_| Sema ovav ates dengan wekv kadauarsa <3 ban sah Gpisanian Greur | 7 6_| Tak ada e521 akes yang (reo! di war wedah ey Obal-obal yang look alike dan sound alike dlelakkan pada wadah yang berjauhan vy ice 7_| atau wadah yang berwarna bedalterang 8 _| Obat-obat yang termasuk high alert medication tersinpan dalam leman temune | 7” __| Tidak ada larutan Konsentrasi tinggi (NaCl 3% dan KCI) di ward stook Vv 10 _| Penyimipanan obal-obat berbahaya har terpiseh dan obal jing ain Z (bat yang digunakan bervlang (mutidose) mencantumkan langgal peviama 11._| cibuka My '12_| Teak dtemukan oball alkes mi pasion yang belum diretur © 7 han) WA 13. | Teak ada sampel aba alkes@ ward tok VLLI | Lemar bat dalam Konda enc ka Wak sedarg diguakan temanak| © [7 T 14 | psixotcpik_ E a JH | 15_| Tidak atemckan all stent yang terboka atau rusak pada wadah penymoanen 7 KULKAS (REFRIGERATOR) | Suhu kulkas fempal penyimpanan obat sesuai dengan sunu yang dianjukan 28 7 16_|c 2 ue Terdapat proses dokumeniasi suhu kukas peryimpanan obal Gan indakan yang j 17_| oiakuken jk suhu lebih dn normal es | 16 | Tidak citemukan makanar/ minuman di kukas tempal penyimpanan Oba > | 1_| ues tbat penympanan ost dalam kos tek aca bunga ecberas |) ~ | EMERGENCY TROLLEY! TROLLEY OBAT/ CLEAN UTILITY 20_| Emergency troley dalam kondis bersin dan rap = 21_| Obata emergency troley lengkap dan terdokumentasi pomakalannya m bal yang cigunakan berulang (malidoses) mencantumkan langgal perama 22_| cibuka 23_| Kulkas/ tempat penyimpanan obat dalam kondis dak ada bunga eslbersh 24 | Tok atemukan synnge obal yang tak benabel a volley obal clean ullty [> 4525 | Ovat psikotropixa cisimpan dalam lemari wadah terkunci ‘Obat narkotika di simpan dalam leman khusus rangkap dua dan dipenksa 26_| erkaia Keterangan 46LAMPIRAN 1 FORM AUDIT BANGSAL FORMULIR AUDIT PENGAWASAN OBAT DAN ALKES DI BANGSAL Hari Tanggal: Senin /1} Fe Ptember 218 Direview oleh si) A-yusre Unit luce Los Petugas jaga cera) NO. URAIAN YA NA +_| Cerrar penyimpanan obal/ alkes dalam kondia berth dan repr Saw rung ponimpanan dbl aks tonol (30), hes Gnyalaan |\ A] 2 _| lan maka obatharus cisimpan sesue sunu yang lrcantum pada kemasan 3_| Pafiar dan jum ova kes yang ada cl ward stock sesua dengan Kesepakalan | > Senva oval’ akes mempunyai weniles yang jas. dosahkan berdasaran | U7) 4_| bentu sesiaan/fungsinya dan urut aaa 5._| Semua ova ales dongan wakiukadelarsa <3 bulan swlah Gpsanven/ ora | > 6 _| Tidak ada c5o1alkes yang rerselip’diuar wadah ad 4 Git bal ang ak den sound te datan pda wah angbeahan |, 7_| atau wadah yang berwarna bedaterang g_| Obatobal yang termasuk high alert medication fersinpan dalam lan tenure: fy 7~ | 9_| Tidak ac lrutan Konsentras tinggi (NaC 3% dan KC di ward sok 19_| Penyimpanan obat-obat berbahaya harvs terpisah dan obal yang lain a Tt bal yang digunakan bering (malidose) mencantuman tanggal perama 2 21_| aibuka 12_| Tidak dtemukan Oba elkes milk pasion yang belum dvetur > 1 Far) vw 13_| Tidak ada sampal obal/ akes di ward ston a Lena ate Tras Wr WR Sag ion, maak [ye Arde 14 | psatogi | ae 15_| Tidak citomckar aia stent yang lerbuka atau wsak pada waddh penjmpanan i KULKAS (REFRIGERATOR) Shr Kaos areal penjngaran ft sen degen st arg aun ZB [5 16 | 4 Terdapal proses dokumeniasi suhu wukas penyimpanan obal dan indakan yang | 17_| diakukanjke sun len dan oral 4 16 | Tidak dtemukan makanan’ minuman di kukas tempat penyimpanan Oba > | 19_|[ Kua emat penjmpenan oat am Trae tdak atabunga sobaan——] Lu EMERGENCY TROLLEVI TROLLEY OBAT/ CLEAN UTILITY 20_| Emargency troy dalam kondsi bers dan raph a | 21_| Obata emergency tray lengkap dan lerdokumentasi pemakalannya 2 bal yang digunetan Beuiang (mutase mencatunkan anal perama | __ 22_| dua : 23._| Kutkas tempat penyimpanan obal dalam kandi baex aga bunga esioenin | 7” 24 | Teac ctomutan synnge cbt yang Wak berabel a voley obey dean uty} | 4s