FICHA DE ATENDIMENTO E QUESTIONÁRIO SÓCIO- ECONÔMICO

(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

ENDEREÇO:

TELEFONE:

RENDA MENSAL FAMILIAR:

NÚMERO DE PESSOAS QUE DEPENDEM DESTA RENDA:

BENS QUE POSSUI: (...) CASA PRÓPRIA (...) VEÍCULOS (...) OUTROS.

ESPECIFICAR OS BENS:

DECLARO que as informações constantes deste questionário são verdadeiros,

sob pena de responsabilização pela prática do delito de falsidade ideológica,
previsto no artigo 299 do Código Penal, bem como de negativa de atendimento e
cobrança de honorários em favor do Fundo de Amparo da Defensoria Pública do
Estado de Rondônia, nos termos da Lei Complementar Federal nº 80/94.

DECLARO, ainda, ter ciência de que, em caso de indeferimento do atendimento

pleiteado, tal fato será comunicado ao Defensor Público-Geral, o qual,
reformando o ato, poderá designar outro membro para realizar o referido
atendimento, conforme previsão do § 8º, do artigo 4º da Lei Complementar
Federal nº 80/94.

Porto Velho, _____ de __________________ de 2014.

_____________________________________________
Assinatura do assistido
 PARA USO EXCLUSIVO DA DEFENSORIA PÚBLICA

DATA:

ASSESSOR RESPONSÁVEL: ASSINATURA:

ATENDIMENTO DEFERIDO: ( ) SIM ( ) Não

ATENÇÃO: Em caso de indeferimento do atendimento, o Assessor deve

fundamentar o ato, anexando as razões ao presente documento, e em
quaisquer das hipóteses, encaminhar, no prazo máximo de 48 horas, ao
Defensor Público responsável pela manutenção ou reforma.

PARA USO EXCLUSIVO DO DEFENSOR PÚBLICO

RATIFICO O ATO: ( ) SIM ( ) Não

DATA: ASSINATURA:

Observações:

HISTÓRICO DE ATENDIMENTO/RAZÕES DO INDEFERIMENTO