Abordaje de

la terapia
farmacológica del paciente crónico
complejo polimedicado
La experiencia del médico de familia

enrique gavilán
médico de pueblo
laboratorio del polimedicado
7 marzo 2019
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NoComercial- CompartirIgual
 Conflicto de
intereses
Pertenezco, en cargo no
remunerado, al Laboratorio
del Polimedicado,
organización sin ánimo de
lucro
Trabajo para el SES
Permiso por formación, sustituído (Gracias, Jesús)
No recibo honorarios por esta participación
 Características de la AP
¿El todo o sus partes?
Accesibilidad y
cercanía

Atención centrada en la
Coordinación de cuidados persona
y trabajo en equipo

Polivalencia y
capacidad
Longitudinalidad y resolutiva
continuidad
 Habilidades básicas del MF
Manejo de la incertidumbre Manejo del(os) tiempo(s)

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández

 Continuidad
Coordinación
Conciliación
Transiciones: lugares de pérdidas (y de reencuentros)

Urgencias Hospital Otros profesionales

Farmacia Residencia
Centro
de salud

Hogar

Rafa Bravo. Conciliación de la medicación. Libro Polimedicación y Salud

 Falta de continuidad
Mayor probabilidad de efectos adversos

Aumenta el uso de recursos

Incremento gastos

Spinewine A, et al. Intern J Qual Health Care. 2013;4(1):403-17

 Errores de conciliación
Listado de medicación Bolsa marrón
 Longitudinalidad
Sano Una enfermedad Comorbilidad Fragilidad

Un fármaco Varios fármacos Un polimedicado

Jesús Palacios. Twitter
 Longitudinalidad
El contacto con el mismo médico más de dos
años seguido está asociado con una mejora en la
mortalidad en todo tipo de condiciones clínicas

Longitudinalidad también mejora la adherencia

terapéutica

Pereira DJ, et al. BMJ Open. 2018;8:e021161

Chen CC, et al. Med Care. 2013;51:231-7
 Información longitudinal
Películas,
no fotos

inspiredehrs.
org
Herramientas
de apoyo
 Trabajo en equipo
Profesionales infrautilizados en AP
• Enfermería
• Fisioterapeutas
• Trabajadores sociales
• Farmas en centros de salud para URM
¿Y si nos salimos del centro de salud?
• Oficinas de farmacia
• Terapeutas ocupacionales
• Auxiliares de ayuda a domicilio
• Asociaciones de pacientes
 AP y manejo cronicidad
Tener Vs no tener AP
MEJOR
Cribado de alto valor en cáncer y diagnóstico básico
Recomendaciones preventivas (tabaco, ejercicio, peso)
Resultados orientados paciente (comunicación, acceso, satisfacción)
PEOR
Mayor uso ATB en situaciones bajo valor (infecc. resp. altas, gripe)
Menor uso fármacos alto valor enf. crónicas (I. Cardíaca, EPOC, asma)

IGUAL
Uso de pruebas, medidas preventivas y fármacos de bajo valor
Frecuentación y visitas urgencias hospitalarias
Levine, Landon y Linder. JAMA Intern Med. 2019
Heliodoro
 Las enfermedades de Heliodoro
• 70 años
• “Alta complejidad”. GMA 24,795
• Neoplasia esófago 2009; cirugía, RT, QT
• Neoplasia vejiga 2012; varias reintervenciones
• F. Auricular persistente. Anticoagulado.
• Asma intrínseco persistente.
• Trombosis Venosa Profunda bilateral 2010
• Dolor lumbar crónico. Artritis erosiva manos
 Las pastillas de Heliodoro
• Consulta derivada de farmacia por problemas
suministro clorazepato diacepóxido 15 mg
• Listado medicación: Ketazolam 45 mg 0-0-1 y
Clorazepato 15 mg 1-0-0
• Al menos 30 años de tratamiento
continuado…
• Houston, tenemos un problema
 Benzodiacepinas y
deterioro cognitivo
• Peor estado cognitivo
• Aumento riesgo demencia (controvertido)
• Mayor riesgo:
– BZD de acción prolongada
– Uso temprano
– Mayor tiempo de uso
• Efecto puede persistir hasta 6 meses tras
retirada e incluso ser residual y persistente
Picton JD, et al. Am J Health Systeam Pharm. 2018;75(1):e6-e12
Barker MJ, et al. Arch Clin Neuropsychol. 2004; 14(3):437-54
Toca escuchar
 La vida de Heliodoro
• Soltero. Vivía con tres hermanos solteros;
hermana murió hace 4 años
• Valoración por ESM: Duelo por pérdida familiares.
Adaptación a problemas de salud importantes. Ansiedad
(remisión). Insomnio
• Intentos fallidos de cambios o retirada: miedos
(paciente y médico), fragmentación (privado, ESM, MFyC) y
falta de criterios comunes, ausencia de comrpmiso de
seguimiento, acontecimientos estresantes, alternativas no
aceptadas o dañinas (“¿antiepilépticos?”, “¿antidepresivos?”)
¿Lo volverías a intentar?
Amalia
 Ictus de Amalia
• Urgencia en la residencia: disartria,
hemiparesia y desviación comisura bucal
• Pulso irregular. EKG: fibrilación auricular
• Listado medicación: no anticoagulada
• Traslado urgencias
• Ingreso y alta: secuelas graves.
• Repaso de HC: ¡llevaba años en fibrilación sin
estar anticoagulada!
 Incidente crítico:
¿Por qué no estaba anticoagulada?
• Detección fibrilación auricular coincidió con episodio
de rectorragia. Se demoró decisión
• Rectorragia hacía sospechar cáncer colorrectal que
no se quiso estudiar
• Pero el tiempo fue pasando…
...el cáncer no parecía existir, las rectorragias cedieron,
pero nadie retomó la decisión de anticoagular, ni un
solo registro más sobre el tema
• Ingresa en residencia. No registros actualizados, no
revisión de diagnósticos ni de listados de medicación
 Fallos en cadena

Reason J. BMJ. 2000;320(7237):768–70.

 Oportunidades perdidas
• Continuidad sin longitudinalidad ni
información ni coordinación no es garantía
• Accesibilidad no es inmediatez
• Ilusiones perdidas: sanidad muere de éxito, AP
acomplejada, hospitalcentrismo y deshumanización
• No trabajo equipo, no alternativas a la
prescripción
• Cultura seguridad Vs decisiones arriesgadas en
prescripción y uso de fármacos
Dos reivindicaciones finales
ciudadanos
 atención
primaria en
lucha por su
supervivencia
enrique.gavilan@yahoo.es