FORMULARIO DE INSCRIPCION

Versión 05 Página 1 de 1 Código FO-GA-01

Fecha de Inscripción: _____________________________ No. De Matricula: ________

Grupo: ________
NOMBRE DEL PROGRAMA: _________________________________________________________

DATOS PERSONALES:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres del Aspirante

Documento de Identidad: Tipo: _____ No. ________________________de ____________________

Estado Civil: _______________________
Fecha de Nacimiento: Día ____ Mes ___________ Año________ Edad: ______Años
Lugar de Nacimiento: Municipio: ______________________ Departamento: ____________________
Dirección de residencia: _____________________________________________________________
Ciudad ________________________________ Departamento: ______________________________
Teléfono: ______________________ Celular ______________________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Estrato según Servicios públicos: ________ Nivel del SISBEN: __________

Institución donde se graduó de bachiller: (Si es para Educación Continua, Institución donde se certificó)

___________________________________________________________________________________
Fecha de Graduación: Día ____ Mes ___________ Año________

A TRAVÉS DE QUÉ MEDIO, PERSONA O INSTITUCIÓN CONOCIÓ A EDUCOSTA?

Radio: ___ Periódico:___ Amig@:___ Familiar:___
Estudiante: ___ Quien?: ________________________________
Institución de salud: ____ Cuál?__________________________
Otro: _____ Cuál?________________________
____________________________
Firma del Aspirante

PARA LEGALIZAR LA INSCRIPCION DEBE ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

COPIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD COPIA DIPLOMA CONSIGNACION BANCO DOS FOTOS 3 x 4

ESPACIO RESERVADO PARA EDUCOSTA :

DOCUMENTOS PRESENTADOS: SI NO COMPROMISO CUMPLIO

COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
COPIA DEL DIPLOMA
DOS FOTOS