El c�ncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias m�s prevalentes en los pa�ses

occidentales;representa la segunda causa m�s frecuente de c�ncer en hombres y

mujeres detr�s del c�ncer de pulm�n y de mama, respectivamente. Dos tercios de los
tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto. Dentro del
colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) son las localizaciones mas
frecuentes.

En este sentido, ha sido posible establecer que el adenoma o p�lipo adenomatoso es

una lesi�n premaligna que precede en la mayor�a de ocasiones a la aparici�n del
c�ncer, de manera que su extirpaci�n reduce o incluso anula el riesgo de
desarrollar esta neoplasia. Estudios recientes han demostrado que tales cambios son
el resultado de la acumulaci6n de una serie de anormalidades geneticas, heredadas
(cancer hereditario) 0 adquiridas por diversas mutaciones (cancer esporadico), Las
dietas con mayor predisposici6n son aquellas con alto contenido de carnes rojas y
otras fuentes de grasas saturadas, y baja cantidad de frutas, vegetales y granos
con fibra insoluble, asf como bajo aporte de calcio y antioxidantes. Si bien la
asociaci6n entre dieta y cancer es muy evidente, no se han encontrado carcin6genos
que expliquen esta relaci6n. Se piensa que la dieta es fuente de distintos
sustratos que, al ser metabolizados por las bacterias col6nicas, dan lugar a los
agentes promotores. Cualquier persona par encima de los 40 afios tiene mayor riesgo
de desarrollar un cancer colorrectal, Este riesgo sufre un aumento progresivo hasta
la edad de 80 afios, Los pacicntes que han recibido radiaci6n por cancer
ginecol6gico tienen 2 a 3 veces mas posibilidades de padecer un cancer colorrectal.
Haber padecido un cancer colorrectal previa tambien aumenta la probabilidad de
desarrollar
un nuevo carcinoma. Par ultimo, estarfan sujetas a mayor riesgo las mujeres que han
tenido un cancer de mama 0 ginecol6gico.

Anatom�a patol�gica

M�s del 95% de los c�nceres colorrectales son adenocarcinomas, con presencia de
estructuras glandulares m�s o menos diferenciadas que producen diferentes
cantidades de moco. Los tumores indiferenciados, que son alrededor del 20% de los
adenocarcinomas de colon, presentan una menor diferenciaci�n glandular y tienen
peor pron�stico que los bien diferenciados. La presencia de c�lulas en �anillo de
sello�, caracterizadas por la presencia de vacuolas de mucina que desplazan al
n�cleo, es t�pica del s�ndrome de Lynch, de las formas asociadas a la colitis
ulcerosa y del CCR de individuos j�venes. El carcinoma de c�lulas escamosas es el
tumor m�s frecuente de la uni�n anorrectal (80%) y melanomas. El carcinoma de
c�lulas escamosas se caracteriza por su extensi�n local y ganglionar, hall�ndose en
un 30% afectaci�n ganglionar abdominoperineal, y en un 20% afectaci�n de ganglios
inguinales. Las met�stasis a distancia ocurren en un 10% de los pacientes.

Las v�as de diseminaci�n m�s frecuentes del CCR son:

?? Linf�tica: habitualmente sigue un orden anat�mico ascendente a trav�s de los

ganglios que acompa�an a los vasos c�licos. Alrededor del 40% de los casos
presentan afecci�n ganglionar en el momento del diagn�stico.

?? Hemat�gena: ocurre a trav�s de los vasos de la pared colorrectal y, mediante el

drenaje venoso portal, al h�gado, que es el �rgano m�s frecuentemente afectado por
met�stasis en el c�ncer de colon. Los tumores del tercio inferior del recto drenan
en la cava inferior, por lo cual pueden causar met�stasis pulmonares, �seas,
cerebrales, etc., en ausencia de met�stasis hep�ticas.

?? Por contig�idad: puede determinar invasi�n y/o fistulizaci�n de �rganos vecinos

como asas intestinales, vejiga urinaria, vagina, etc.

?? Peritoneal: poco frecuente pero de pron�stico infausto.

Cl�nica

La edad de presentaci�n habitual del CCR espor�dico se sit�a entre la sexta y la

octava d�cadas de la vida, a diferencia de las formas hereditarias en las que el
diagn�stico suele ser antes de los 50 a�os, el CCR es un tumor de crecimiento
lento, por lo que puede estar presente varios a�os antes de realizarse el
diagn�stico. La forma de presentaci�n depende, en gran medida, de la localizaci�n
del tumor. As�, los tumores del colon izquierdo se manifiestan en general en forma
de rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional (estre�imiento o falsa
diarrea), condicionados por la reducci�n de la luz del colon. En algunos casos
la manifestaci�n inicial es la de un cuadro de obstrucci�n intestinal. Los tumores
del colon derecho acostumbran a causar hemorragia oculta y los s�ntomas referidos
por el paciente son los atribuibles a la anemia cr�nica secundaria, aunque tambi�n
es posible que se manifieste en forma de enterorragia. Los tumores en estadios
avanzados pueden producir dolor abdominal inespec�fico o la presencia de una masa
palpable.

Una complicaci�n poco frecuente del c�ncer de colon pero que empeora el pron�stico
es la perforaci�n intestinal, que conduce a una peritonitis fecal o la formaci�n de
un absceso. La forma mas cormin de perforaci6n es la bloqueada en algun 6rgano 0
estructura vecina, mecanismo que puede dar origen a diversos tipos de fistulas:
colovesical, coloenterica, colovaginal 0 rectovaginal u otras, y sus sintomas son
los que determinan la consulta.

El c�ncer de recto puede manifestarse por un s�ndrome anorrectal, con urgencia

rectal, tenesmo y diarrea con moco y sangre. No es nfrecuente, en este contexto, la
emisi�n de heces acintadas. Cuando el tumor invade �rganos de vecindad, el paciente
puede presentar s�ntomas urinarios atribuibles a afectaci�n vesical, como hematuria
y polaquiuria, o incluso neumaturia, e infecciones urinarias recidivantes si se ha
establecido una f�stula rectovesical. Asimismo, puede existir invasi�n de la
vagina, con emisi�n de heces a trav�s de �sta. Adem�s de los s�ntomas locales, el
CCR causa a menudo s�ntomas generales, como astenia, anorexia, p�rdida de peso o
fiebre, y tambi�n s�ntomas dependientes de la presencia de met�stasis a distancia.

Diagn�stico

El CCR debe sospecharse ante todo paciente que presenta un cambio reciente del
ritmo deposicional (especialmente cuando ello ocurre en edades avanzadas, sin una
causa aparente), rectorragia, hematoquecia, o anemia cr�nica atribu�da a la
presencia de sangre oculta en las heces. Todos estos s�ntomas o signos son comunes
en otras entidades cl�nicas con las que debe establecerse un diagn�stico
diferencial. �stas incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis,
colitis isqu�mica o infecciosa, y tuberculosis intestinal.

En cuanto a la profilaxis secundaria o cribado se ha demostrado que en los

individuos mayores de 50 a�os sin antecedentes personales ni familiares de CCR o
adenomas (denominada poblaci�n de riesgo medio), la realizaci�n de determinaci�n de
sangre oculta en heces anual o bienal, sigmoidoscopia cada 5 a�os o colonoscopia
cada 10 a�os disminuye la incidencia y la mortalidad por CCR.

En poblaci�n de riesgo elevado (antecedente de adenomas o CCR, s�ndromes

hereditarios y CCR familiar), se les recomienda la realizaci�n de una
sigmoidoscopia a partir de la pubertad, debi�ndose realizar una colectom�a/
proctocolectom�a total en el momento de detectarse la aparici�n de p�lipos.

Casi todas ellas se descubren a trav�s de una colonoscopia, por lo que resulta
imperativo llevar a cabo esta exploraci�n que adem�s de confirmar la neoformaci�n,
permite la toma de biopsias para su diagn�stico histol�gico. Cuando el grado de
estenosis provocado por el tumor no permite la progresi�n del endoscopio, es
recomendable completar la exploraci�n con una colonograf�a por tomograf�a
computarizada o, en su defecto, mediante un enema opaco, con el fin de descartar la
presencia de lesiones sincr�nicas. Una vez establecido el diagn�stico de CCR, y
dado que un elevado porcentaje de pacientes presenta diseminaci�n locorregional o a
distancia, debe efectuarse la estadificaci�n del tumor. Si bien la colonoscopia
total resulta inadecuada por su costo, se ha sugerido ultirnamente que una sola
fibrosigmoidoscopia realizada alrededor de los 55 afios, con resecci6n de p6lipos,
si se encontrasen, podrfa prevenir el desarrollo del 70 % de los canceres
rectosigmoideos hasta los 75 afios. La edad de 55 afios se tom6 en raz6n de que el
90 % de los canceres colorrectales son diagnosticados despues de aquella,

Ante la sospecha de un cancer de colon 0 recto y despues de un cuidadoso examen

clfnico. Ia primera exploraci6n debe ser el tacto rectal, es posible Jlegar a
palpar lesiones ubicadas hasta 10 0 12 cm del margen anal. La informaci6n del tacto
rectal no se limita al diagnostico de un tumor en el recto. Finalmente. cuando un
tumor de recto es accesible al tacto, este es el examen mas econ6mico y que mas
informaci6n brinda sobre las carcteristicas locales de la lesion: conformaci6n,
tamafio, ubicacion, movilidad, grado de fijaci6n extrarrectal y probable con
compromiso de estructuras vecinas. Cualquiera que sea el resultado del tacto
rectal, el estudio siguiente debe ser una rectosigrnoidoscopia, la que supera
examen radiol6gico y ala fibrocolonoscopia en el diagnostico y evaluaci6n de las
lesiones rectales. Por ultimo, independientemente de que se haya detectado 0 no una
lesion a nive del recto 0 del sigmoide, el ideal es con tar con un colon par enema
con tecnica de doble contraste, una colonoscopia 0 ambos para conocer el estado del
resto del colon.

Las exploraciones complementarias para el diagn�stico de extensi�n incluyen una

radiograf�a de t�rax con el fin de descartar met�stasis pulmonares, y una
ultrasonograf�a o tomograf�a computarizada abdominal para investigar la existencia
de met�stasis hep�ticas. La precisi�n diagn�stica de ambas t�cnicas para esta
finalidad es similar, pero la tomograf�a computarizada es superior en relaci�n con
la afecci�n mesent�rica, ganglionar y p�lvica.

En las neoplasias rectales es conveniente efectuar una ultrasonograf�a endosc�pica

y/o una RM p�lvica para conocer el grado de infiltraci�n de la pared intestinal y
la existencia de adenopat�as locales, tambien pucde sugerir la existencia de
metastasis ganglionares a nivel del mesorrecto y permite realizar una biopsia
guiada de los ganglios en especial cuando se plantea la realizaci�n de tratamiento
neoadyuvante. Se sabe, sin embargo, que el 50 % de los ganglios rnetastaticos
tienen menos de 5 mm de diametro, lo cual hace que la ecograffa sea en este aspecto
de confiabilidad limitada.

Otros medios para evaluar el grade de extensi6n local y/o el probable compromise de
estructuras u 6rganos vecinos, asf como Ia presencia de adenopatfas, son la
tomograffa axial computada y la resonancia nuclear magnetica, En detcrminadas
situaciones se hace necesario investigar si existe compromiso de OtrOS organos
mediante estudios mas especfficos, como una cistoscopia para descartar invasion
vesical en tumores avanzados de} recto 0 del sigmoide, 0 una endoscopia alta para
evaluar compromiso duodenal en algunos tumores del colon derecho.

Los niveles s�ricos del ant�geno carcinoembrionario (CEA) tienen una reducida
sensibilidad y especificidad para el diagn�stico del CCR. Sin embargo, su
determinaci�n posee valor pron�stico en el momento del diagn�stico y su
monitorizaci�n es �til para el seguimiento de los pacientes tras la resecci�n
quir�rgica. Valores preoperatorios elevados se asocian con un peor pron6stico; sin
embargo, tumores bien avanzados pueden presentar cifras norrnales. Cuando los
valores son altos, habitualmente se normalizan al mes de una reseccion con criterio
curativo. Cualquier incremento posterior se debe Lamar como indicacion de la
presencia de recidiva 0 de metastasis. De ahf que se aconseje determinaci6n
peri6dica cada 2 a 3 meses durante todo el seguimiento alejado.

Tratamiento
Tratamiento quir�rgico

El tratamiento de elecci�n es la cirug�a. La resecci�n con finalidad curativa debe

incluir el segmento c�lico afecto por la neoplasia, con ampliaci�n de unos 4-5 cm
de intestino sano en cada uno de los extremos, y los ganglios linf�ticos
regionales. El tipo de tratamiento quir�rgico var�a en funci�n de la localizaci�n
del tumor y de la presencia o no de complicaciones asociadas (perforaci�n,
obstrucci�n).

ESTADIFICACION

La clasificaci�n de Dukes en tres estadios A, B y C, originariamente hecha para el

c�ncer de recto se mostr� tambi�n ser �til en colon. Posteriormente se hicieron m�s
precisiones como la Astler -Coller. y el agregado por Turnbull de un estadio D
cuando hab�a met�stasis a distancia. Estas sirvieron de base a la estadificaci�n
TNM que se aplica en la actualidad que evita las discrepancias entre distintas
clasificaciones anteriores y poder comparar los resultados. La estadificaci�n del
tumor es el mejor factor pron�stico en relaci�n a la supervivencia. Dada la gran
difusi�n y aplicaci�n hasta el presente que tiene la clasificaci�n de Dukes y una
de sus modificaciones m�s conocida la de Astler-Coller seran dadas en primer lugar.
Posteriormente se tratar� la clasificacion TNM y normas necesarias de conocer para
su mejor empleo. Por �ltimo se expone el disenso que persiste con la clasificaci�n
de la escuela japonesa.

CLASIFICACION DE DuKES

Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestino sin extenderse al tejido

perirrectal

Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir los ganglios.

Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consider� C1 cuando los afectados son los
ganglios peritumorales. C2 cuando afecta ganglios que salen con la ligadura de los
pediculos vasculares

Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tiene met�stasis a distancia (h�gado,

pulm�n, hueso) o la invasi�n parietal toma �rganos vecinos.

CLASIFICACION DE DuKES + ASTLER-COLLER

Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.

Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia. b2 Invade la musculares propia (y

serosa)

Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopat�as regionales C2 es igual a B2 + adenopat�as

regionales

CLASIFICACION TNM

Se consideran la penetraci�n en la pared del tumor (T), del numero de ganglios

afectados (N) y de las met�stasis (M) (AJCC - American Joint Comit� on Cancer).

Pronostico.
As�, en los pacientes con estadio I, II, III y IV, de acuerdo con la clasificaci�n
TNM, la supervivencia a los cinco a�os es del 95-100%, el 70-85%, el 50-70% y el 5-
15%, respectivamente. Se han descrito otros factores asociados a un peor
pron�stico. �stos incluyen la edad (diagn�stico antes de los 40 a�os o despu�s de
los 70 a�os), la presencia de complicaciones relacionadas con el tumor
(perforaci�n, obstrucci�n) o de comorbilidades, el estado general del paciente, el
tama�o del tumor, la afectaci�n de �rganos adyacentes, el grado de diferenciaci�n
tumoral, la presencia de invasi�n vascular, linf�tica o perineural, la
concentraci�n s�rica de CEA basal, y la presencia de alteraciones moleculares.