HUMAN ERROR ROOT CAUSE ANALISYS - HERCA

Stage of the process and shopfloor Date HERCA N°

Made by RNC BEQS N°

Experience of the
Weekly/Monthl New work Less than one Less than one Reoccurrenc
Task Frequence New task Daily Ocasional employee in this work Many months Many years ( ) Yes. Herca n°___________ ( ) No
y station week month e?
station

Problem Description

1. Does the Operator know how to do the work ? Action plan for training - Lack of knowledge
a) ( ) Yes b) ( ) Not completely c) ( ) No Instructor Description Hours Cost B/C

2. How does he/she know the work is correct ?

a) ( ) Checking OPL / SOP / Visual Aids b) ( ) Self Evaluation c) ( ) Other

STEP 1 TWTTP

Lack of
knowledge
3. How does he/she know it's free from defects ? If mark any
answer b and/or c
a) ( ) Team Leader feedback b) ( ) Self Evaluation c) ( ) Other training is
mandatory
4. What does he/she do when has a problem ? 1- a) ( ) b) ( ) c) ( ) Notes:

2° interview
a) ( ) Request Team Leader immediatly b) ( ) If a staff is close I inform c) ( ) Other 2- a) ( ) b) ( ) c) ( )

3- a) ( ) b) ( ) c) ( )
After answer STEP1 follow to STEP2
4- a) ( ) b) ( ) c) ( )

Method OC
S.O.P O.P.L P.Y VA K. PI W.P.O

Are there procedures and work instructions? x x x

Visual aid is not clear, is missing or is not available in the rigth place? x x x
Are there mistaken/obsolets/not updated procedures concerning modifications? PROCESS x x
WEAKNESS
Are there improper ergonomic conditions when perform operations? x x
Are there very complex operations, or out of operator view? x x x x
Operation requires a description clearer/easier? x x x
Is there problems due to work overload? x x
The workplace is bad organized, not functional or leads to mistakes? x
Root Cause Analysis

Are there bad conditions in order to do the work? x

ENVIRONMENT
At workplace lighting is properly? x
STEP 2

Too much noise ? x

Is temperature properly? x
Is organization around workstation not properly? x
Non conformity was made due to lack of attention?
LACK OF
x x x x
ATTENTION &
Is there any source of distraction for the operators?
FORGETFULNESS
x x x
Is there poka yoke/error proof device that can avoid failures due to lack of Attention or forgetfulness x x x
Is there a lack of motivation? x
Employee has showed low motivation concerning his/her specific job? x
ATTITUDE &
Is there conflit between employee and work team? BEHAVIOUR x
Operation was wrong made voluntarily ? x
The employee has used on equipment/tools on the wrong way voluntaliry ? x

Type Action Plan Who When Kaizen/I9 RNC closed? LEGEND: P.Y PI People involvement
Action plan

S.O.P Std Op. Procedure Poka Yoke

O.P.L One point Lesson K. Kaizen

O.C OCCURENCE

VA Visual aid W.P.O Work Place organization

Teamleader: Production Manager:

Valid from April 2010
Approved by QMM
Process manager: Luciana D´Assumpção
 ROTORSAKSANALYS FÖR MÄNSKLIGA FEL - HERCA (Human error root cause analysis)
Avdelning och operation/station Datum HERCA Nr

Intervjuad operatör RNC, EWO från breakdown eller safety/miljö. Nr

Regelbundet
Frekvens av Operatörens erfarenhet Ny på arbets- Mindre än en Har det hänt
Ny uppgift Dagligen veckovis/ Enstaka Mindre än en vecka Flera månader Flera år ( ) Ja. Herca nr___________ ( ) Nej
arbetsuppgift på stationen stationen månad förut?
månadsvis

Problembeskrivning

1. Vet operatören hur arbetet ska utföras? Handlingsplan för träning - Kompetensbrist
a) ( ) Ja b) ( ) Inte fullständigt c) ( ) Nej Instruktör Beskrivning Antal tim Kostn. B/C

2. Hur vet han/hon om arbetet är korrekt utfört?

a) ( ) Kontroll av OPL/SOP / Visuella hjälpmedel b) ( ) Egen kontroll/utvärdering c) ( ) Annat

STEG 1 TWTTP

Kompetens
3. Hur vet han/hon om arbetet är felfritt? -brist
om något b
a) ( ) Återkoppling från kontrollant/lagledare b) ( ) Egen kontroll/utvärdering c) ( ) Annat och/eller c är
markerat är
4. Vad gör han/hon om problem uppstår? träning 1- a) ( ) b) ( ) c) ( ) Noteringar:

2:a intervjun
obligatorisk
a) ( ) Tillkallar lagledare/kontrollant omgående b) ( ) Informerar överordnad om han/hon är i närheten c) ( ) Annat 2- a) ( ) b) ( ) c) ( )

3- a) ( ) b) ( ) c) ( )
Efter STEG 1 fortsätt till STEG 2
4- a) ( ) b) ( ) c) ( )

Metod OK / NOK
S.O.P O.P.L P.Y V.S K. O.E W.P.O

Finns det uttalade arbetssätt och arb.instruktioner? x x x

Visuella hjälpmedel är inte tydliga, saknas eller finns inte på rätt ställe? x x x
TEKNIKSKA
Finns det missförstådda/föråldrade/ej uppdaterade arbetssätt angående modifieringar? och/eller x x
PROCESS-
Förekommer det felaktiga kroppsrörelser/ställningar under arbetsuppgiftens utförande? PROBLEM x x
Är arbetsuppgiften mycket komplicerad ur operatörens perspektiv? x x x x
Kräver operationen en tydligare/enklare beskrivning? x x x
Är det problem med att operatören har för mycket att göra? x x
Är arbetsplatsen felplanerad, ej funktionell eller bidrar till misstag? x
Finns rätt förutsättningar att utföra arbetet? x
Rotorsaksanalys

MILJÖ_
Är arbetsplatsens belysning tillräcklig? FÖRHÅLLANDE x
STEG 2

Hur är arbetsplatsens ljudnivå? x

Hur är temperaturen på arbetsstationen? x
Är organisationen kring arbetsstationen tillräcklig? x
Misstag gjordes på grund av brist på uppmärksamhet? x x x x
OUPPMÄRKSAM och
Finns det något i närheten som distraherar operatören?
FÖRBISEENDE
x x x
Finns det möjlighet till poka yoke/felsäker lösning som gör att fel p.g.a.brist på uppmärksamhet och glömska kan undvikas? x x x
Saknas motivation? x
Har den anställde visat på låg motivation angående hans/hennes specifika arbetsuppgift? x
ATTITYD &
Finns det någon konflikt mellan operatören och arbetsteamet? BETEENDE x
Utfördes uppgiften felaktigt medvetet? x
Har operatören använt en utrustning/ett verktyg på fel sätt medvetet? x

Typ Handlingsplan Vem När Kaizen nr RNC stängd? Förklaringar: P.Y O.E Operatörens engagemang
Handlingsplan

S.O.P Std Op. Procedure Poka Yoke

O.P.L Enpunktslektion K. Kaizen

V.S Visuellt stöd W.P.O Work Place organization

Stratifiering gjord
Lagledare: Skiftledare/Avd.chef:
Lagledare: Skiftledare/Avd.chef:

Valid from April 2010

Approved by QMM
Process manager: Luciana D´Assumpção

Exempel på frågeställningar för TWTTP Benefit/Cost -formel för träning:

Besparing: A
1. Vet den anställde hur arbetet ska utföras? Kostnad: B
Var finns instruktionerna? - Träningskostnad: C
Be den anställde visa SOP, SMP eller OPL. - Kostnad för förbättring: D
Är instruktionen tydlig? Är den uppdaterad?
Följ instruktionen och kontrollera viktiga detaljer. "B/C träning" = (A - D)/C
Är arbetsuppgiften för avancerad? Har operatören många val att göra?

2. Hur vet operatören att han/hon utför arbetsuppgiften korrekt?

Känner den anställde till viktiga säkerhets- /kvalitetsmoment?
Är instruktionerna lätta att förstå?
Hur länge har operatören haft arbetsuppgiften?
Vem har tränat operatören?
Hur uppdaterar operatören sina kunskaper?
Hur vet operatören om något ändrar sig i standarden?

3. Hur vet operatören att resultatet är OK?

Be den anställde att beskriva kontrollförfarandet
Är det lätt att förstå?
Efterlevs rutinerna?
Blir operatören informerad när han/hon gjort något fel?
Är informationsflödet klart för honom/henne?

4. Vad gör operatören om problem uppstår

Vet operatören vad han/hon ska göra?
Finns det tydliga regler?
Vem kan operatören ta hjälp av?
Används problemlösningsmetoder? (Rotorsaksverktyg.)
Vilka beslut kan/får operatören ta själv?
 Análise de Causa Raiz de Erros Humanos - HERCA
Estágio Processo (Estação/Operação) Data HERCA N°

Nome RNC BEQS N°

Experiência do
Semanal/ Novo na Menos de 1
Frequência da tarefa Nova tarefa Diária Ocasional funcionário no posto de Menos de 1 mês Vários meses Vários anos Reincidente? ( ) Sim. Herca n°___________ ( ) Não
Mensal estação semana
trabalho
Descrição do
Problema

1- O Operador sabe como realizar seu trabalho? Plano Ação Para Treinamento - Falta Conhecimento
a) ( ) Sim b) ( ) Não completamente c) ( ) Não Instrutor Descrição Carga horária Custo B/C
STEP 1 Apuração Causa raiz

2- Como operador sabe que está realizando seu trabalho de forma correta?

a) ( ) Verificando SOP/OPL/Gestão Visual b) ( ) Auto-avaliação c) ( ) Outro

3- Como o operador sabe que seu trabalho está livre de defeitos? FALTA DE
CONHECIMENTO
a) ( ) Pelo feedback Teamleader b) ( ) Auto-avaliação c) ( ) Outro Se assinaladas
respostas b e c
é obrigatório
4- O que o operador faz quando aparece um problema? treinamento
1- a) ( ) b) ( ) c) ( ) Observações:

2° entrevista
a) ( ) Chama o teamleader imediatamente b) ( ) Avisa grupo de apoio que esteja por perto c) ( ) Outro 2- a) ( ) b) ( ) c) ( )

3- a) ( ) b) ( ) c) ( )
Após responder STEP1 seguir para STEP2
4- a) ( ) b) ( ) c) ( )

MÉTODOS OC S.O.P O.P.L P.Y G.V K. O.P W.P.O

Existem procedimentos e instruções de trabalho? x x x

A Gestão Visual não está muito clara, faltam informações ou não está disponível no local determinado? x x x
Há procedimentos equivocados/obsoletos/desatualizados quanto as modificações? FRAQUEZA DE x x
PROCESSO
Existem incovenientes ergonômicos na realização das operações? x x
Existem operações muito complexas, dificeis ou fora do campo de visão? x x x x
A operação necessita de uma descrição mais clara/mais simples? x x x
A anomalia foi causada por falta de atenção? x x x x
DESATENÇÃO &
Existe alguma fonte de distração para os operadores? ESQUECIMENTO x x x
Apuração da Causa Raiz

Não existem instrumentos que possam evitar falhas por falta de atenção ou esquecimento? x x x
Existem problemas devido a carga de trabalho excessiva? x x
STEP 2

O posto de trabalho é mal organizado, pouco funcional ou induz ao erro? x

Existem condições desfavoráveis para execução do trabalho? x
AMBIENTE DE
Falta iluminação adequada? TRABALHO x
Excesso de ruido? x
Ambiente com temperatura inadequada? x
Organização inadequada ao lado da linha? x
Há falta de motivação generalizada? x
O empregado tem demonstrado baixa motivação em relação a operação específica que está executando? x
ATITUDE &
Existe um problema de integração entre o empregado e o time de trabalho? COMPORTA x
MENTO
A operação foi executada voluntariamente de maneira incorreta? x
O empregado utilizou voluntariamente de maneira incorreta as ferramentas/equipamentos? x

Tipo Plano de Ação Quem Quando Kaizen/I9 RNC fechada? LEGENDA: S.O.P Trabalho padrão P.Y Poka Yoke O.P Orientação Pessoal
Plano de
Ações

O.P.L Lição de 1 ponto K. Kaizen

O.C OCORRÊNCIA

G.V Gestão Visual W.P.O Organização local trabalho

Teamleader: Coordenador Produção:

Valid from April 2010

Approved by QMM
Process manager: Luciana D´Assumpção