GASTRECTOMIA SUBTOTAL RADICAL.

 Tumores malignos.
o CARCINOMAS. Clasificación de Lauren de acuerdo a lso
tipos histológicos (1965)
 Adc de tipo intestinal: hay crecimiento a predominio
ortogonal respecto de la pared del órgano, la mucosa
siempre es socavada o sustituida por la neoplasia.-
variedades:
 Pura.
 Papilífera.
 Medular.
 Escirrosa.
 Gelatinosa.
 Carcinoma indiferenciado difuso: el crecimiento es
intramural y horizontal.- variedades.
 Microglandular.
 Gelationosa.
o LINFOMAS MALIGNOS. La cirugía se hace no se hace con
fines de exéresis radical sino para reducir la masa tumoral y
prevenir complicaciones (hemorragias, perforaciones)
debidas a la progresión neoplásica o a las medidas
terapéuticas (quicio o radioterapia).
o CARCINOIDES.
 Margen libre de enfermedad de 5cm y se requiere corte por
congelación.
 Consentimiento informado una vez explicado “ampliamente” el
procedimiento.
 Revisión DETALLADA de la técnica operatoria.
 Colocación de SNG y FOLEY. Medidas anti-trombóticas. Antibiótico
profiláctico. Preparación de colon.
 INCISIÓN: mediana xifo-subumbilical (puede también ser
paramediana izquierda-pararectal u otras).- Diéresis por planos.
 EXPLORACIÓN DE CAVIDAD: estómago tumoral, hígado, esófago,
relación del tumor con otros órganos. Implantes tumorales
peritoneales y ganglionares.
 Colocación de un SEPARADOR AUTOMÁTICO (cuidado con el
Bazo).
 GENERALIDADES:
o Ligadura de las arterias gástricas y gastroepiploicas para
evitar la diseminación hematógena por la movilización
tumoral.
o La resección incluye: estómago (total o parcialmente),
bursectomía, ganglios linfáticos, porciones de órganos que
están adheridos al tumor.
o Los candidatos para gastrectomía subtotal son los pacientes
en los que se espera una completa recuperación de su
enfermedad. Incluyen:
 Ausencia de metástasis a distancia (Virchow, pulmón,
hígado o hueso).
 Ninguna sospecha de diseminación peritoneal
metastásica ó a ganglios linfáticos peri-aórticos.
 Diseminación peritoneal metastásica vista en la
laparotomía pero limitada a P1 disseminating peritoneal
metastasis around the primary cancer and greater
omentum metastasis—hereinafter, grade according to
the General Rules for Gastric Cancer Study, 12th
edition, by Japanese Research Society for Gastric
Cancer (Kanehara Publ. Co., Tokyo, 1993);
 Metástasis en un órgano resecable en el cual la cura
quirúrgica es considerada definitiva.
 R
E
S
U
M
E
N
:

o A.- Maniobra de Kocher amplia cuando la reconstrucción sub-

siguiente es BILLROTH I (acompañada o no de movilización del
ángulo hepático del colon). El segmento movilizado del duodeno
se desvía hacia arriba y a la izquierda, para mostrar la VCI y su
tributaria gonadal; el ganglio linfático por fuera de la porción
distal del colédoco y por detrás de la primera porción del
duodeno es un rasgo anatómico constante. La porción terminal
del colédoco está situada entre este ganglio por fuera y la
arteria gastroduodenal por dentro. Cuidado con la vena porta
y el colédoco. Los ganglios del grupo 16 (para-aórticos) son
examinados. Si se va a proceder a una reconstrucción
BILLROTH II no es necesario una maniobra Kocher tan amplia.
o B.- Disección de la región retro-pancreática y ligamento hepato-
duodenal.
 o C.- Disección de la porción derecha de las hojas del ligamento
gastro-cólico separándolo del mesocolon transverso. Cuidado con
los vasos cólicos medios y con los vasos mesentéricos
superiores. Se pinza, secciona y liga con seda 0 los vasos
gastroepiploicos derechos.
o D.- Liberación de la capa frontal del mesocolon transverso (en
su lado izquierdo) del ligamento gastro-cólico. Se pinza, secciona
y liga los vasos gastroepiploicos izquierdos con seda 0. Se
separa (abordando la transcavidad de los epiplones) la superficie
posterior gástrica de la anterior pancreática.
o E.- Sección de la unión gastro-duodenal por debajo del anillo
pilórico.
o F.- Se diseca el tronco celíaco y sus ramas.
o G.- Se diseca la región próxima a la arteria esplénica.
o H.- Se diseca, pinza, secciona y liga el ligamento gastro-hepático
hasta la unión esófago-gástrica para anticipar el sitio de sección
gástrica.
o I.- Sitio elegido para la sección gástrica. Debe existir un margen
de por lo menos 5cm del borde del tumor al sitio de sección
gástrica. (NYHUS).
 Movilización del colon derecho y el ángulo cólico derecho (ligamento
freno-cólico). Es un paso opcional en la reconstrucción Billroth II.
 Movilización extensa del duodeno exponiendo la VCI y la AO. Se
toma muestra de los ganglios del grupo Nº 13 (retro-pancreáticos);
de resultar positiva (mt) se abandona el procedimiento radical.
 Tracción hacia la línea media del complejo páncreas-duodeno y
sección de la unión de la fascia del páncreas con la membrana
gastro-hépatica disecando los ganglios del grupo Nº 12 (cuidado
con la división de la arteria hepática común en hepática propia
y gastroduodenal). Se pinza, secciona y liga a la arteria gástrica
derecha en su raíz. La resección de los grupos Nº 12 y 13 es en
bloque.
 Se disecan las capas del mesocolon transverso (separando las
láminas anterior y posterior) a lo largo de toda la curvatura mayor
gástrica separando progresivamente así el mesocolon del omento
mayor. La vena gastroepiploica derecha, gástrica derecha y vena
cólica así como la vena mesentérica superior son expuestos. Se
 pinza, secciona y liga la vena gastroepiploica derecha quedando
expuesta la arteria gastroduodenal y su rama gastroepiploica
derecha (que se liga en su inicio).
 Se continúa la disección de la lámina anterior del mesocolon y los
medios de fijación del epiplón mayor hacia el ángulo esplénico del
colon, quedando expuesta los vasos gastroepiploicos izquierdos
(hacia el hilio esplénico y cola del páncreas).
 Para una más fácil disección de los ganglios próximos al tronco
celíaco, se secciona la unión gastroduodenal en el anillo pilórico; se
realiza tracción hacia arriba y a la izquierda del estómago y omento
mayor.
 SECCION DEL DUODENO: se realiza justo por debajo del anillo
pilórico a menos que la invasión tumoral justifique una sección más
distal al tumor (recordar el margen oncológico) del duodeno en
cuyo caso se recomienda una RECONSTRUCCIÓN BILLROTH II.
Se toman todas las precauciones quirúrgicas intraoperatorias
colocando una compresa subyacente al sitio de sección
gastroduodenal. Se secciona entre clamps de coprostasia y se
anuda en extremos gástrico con una gasa con betadine para evitar
el derrame de secreción gástrica. El extremo duodenal se sujeta
con pinzas de Babcock ó Nelly…………
Si se realiza una reconstrucción Billroth II (gastro-
yeyuno anastomosis) se realiza el cierre duodenal de una
vez. Se colocan puntos invaginantes en los ángulos con
seda gastrointestinal, se anudan y refieren. Se realiza la
duodeno-rafia a puntos separados (no muy apretados),
monoplano, seromuscular con seda gastrointestinal 3-0.
Se realiza tracción cefálica de la pieza para una mejor y mayor
exposición del retroperitoneo. Se disecan los ganglios de la región
próximos a la arteria hepática común; la vena gástrica izquierda es
identificada hacia el margen superior de la vena esplénica hacia la
izquierda de la vena porta sobre el margen superior del páncreas,
pinzándola, seccionándola y ligándola.
 Se diseca alrededor del tronco celíaco el tejido linfoganglionar. Se
pinza, secciona y liga la arteria gástrica izquierda en su raíz.
 Se diseca el tejido linfo-ganglionar alrededor de la arteria
esplénica y hacia el hilio esplénico, buscando, pinzando, seccionando
y ligando en su raíz a la arteria gástrica posterior.
 Disección del omento menor. Liberación del esófago y sección del
nervio vago posterior (derecho).
 GASTRECTOMIA: seccionando (de manera incompleta) desde un
punto en la unión esófago-gástrica (curvatura menor) hasta la zona
avascular entre los vasos gástricos cortos y el territorio de la
arteria gastroepiploica izquierda.
 RECONSTRUCCIÓN:
o BILLROTH I: anastomosis gastro-duodenal. El extremo
abierto del estómago (hacia el borde de sutura previo) es
invaginado hasta obtener un cabo anastomótico del mismo
calibre que el duodenal. La anastomosis se efectúa en dos
planos. Un primer plano mucoso (gástrico) y espesor total
(duodenal) a puntos separados; iniciando en el borde gástrico
suturado previamente con un punto en “U” (afuera hacia
adentro de la pared posterior gástrica, adentro-afuera de la
pared posterior duodenal, afuera-adentro en la pared
anterior duodenal y adentro-afuera en la pared anterior
gástrica). Luego un segundo plano seroso-seroso a puntos
separados (el primer punto es idéntico al descrito en líneas
anteriores.
o BILLROTH II: se realiza una gastrorrafia iniciando en la
curvatura menor y hacia la curvatura mayor de manera
incompleta (dejando una boca para la anastomosis amplia), en
dos planos; uno espesor total con crómico 2-0 a puntos
continuos dejando referidos ambos extremos. Luego se
realiza el segundo plano con seda gastrointestinal 2-0
seromuscular (invaginante) “ocultando la sutura continua de
crómico”. Sección del yeyuno a 30cm del ángulo de Treitz
(asa fija); obteniéndose así dos cabos (asa aferente que son
los primeros 30cm del yeyuno y luego del corte; el asa
eferente). Se cierra el cabo abierto del asa eferente con
seda gastrointestinal o vicryl 3-0 a puntos continuos,
monoplano y se “asciende” a través del mesocolon transverso
(cuidado con los vasos del mesocolon transverso, hay que
 hacerlo en el área más avascular y que no de angulación al asa
ascendida) = TRANSMESOCOLICA (o puede hacerse
antecolica) y se anastomosa con la boca gástrica abierta. Se
coloca el asa eferente con el extremo cerrado “apuntando”
hacia la izquierda (siempre en la “Y” de Roux será
ISOPERISTALTICA en cambio cuando se hace el “Pie de
Braun” se realiza ANISOPERISTALTICA = el sentido del asa
omega es opuesto al la propulsión gástrica dictada por la
curvatura menor). Se realiza la anastomosis gastro-yeyunal
termino-lateral (se abre por el borde antimesentérico a 5cm
del muñón yeyunal) monoplano. Primero la pared posterior a
puntos separados siempre y con el nudo que quede por fuera
de la luz. Luego la pared anterior. Se pueden colocar 2
puntos en “el yeyuno ascendido” que mantengan con la menor
tensión posible la anastomosis descrita (gastro-yeyunal); así
como otros dos puntos que cierren la brecha del mesocolon
transverso y que a su vez eleven un poco más el asa
ascendida.
 ENTEROENTERO-ANASTOMOSIS:
 “y” DE ROUX: asa aferente (primeros 30cm del
yeyuno luego del asa fija) que se anastomosa con
la eferente; monoplano, seromuscular a puntos
continuos. Se cierra la brecha con crómico 3-0.
 En OMEGA + PIE DE BROWN (entero-
enteroanastomosis L-L al pie del asa en omega):
yeyuno-yeyuno, monoplano, seromuscular con
vicryl o seda gastrointestinal 3-0. Se cierra la
brecha con crómico 3-0.
o PREVIO AL CIERRE recordar siempre cuentas de gasas y
compresas así como de instrumental quirúrgico (de metal ó de
plástico). Se verifica la hemostasia. Se coloca un hemovac ¼ y se
deja el dren sub-hepático (por la corredera parieto-cólica derecha.
 MANEJO POST-OPERATORIO:
o Verificar niveles adecuados de Hb-Hto y proteínas.
o SNG: retirarla en el 3º día. No protege anastomosis sino
evita distensión en el área de la anastomosis gastroyeyunal.
o INICIO DE VO: 4º día.
 o HEMOVAC: retiro el 7º día.
o Fisioterapia respiratoria. Deambulación el día siguiente de la
cirugía. Analgesia post-operatoria a través de un catéter
epidural.

BIBLIOGRAFIA
NYHUS – MADDEN -