Sie sind auf Seite 1von 7

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Jenis kelamin :


Umur : Suku bangsa :
Status perkawinan : Agama :
Pekerjaan : Alamat :

II. ANAMNESIS :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat sosial dan kebiasaan:


III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesadaran :
Vital Sign
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasaan :

Status Generalis
a) Kepala
Rambut :
Bentuk :

b) Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Eksophtalmus ( / ), Nystagmus ( / ), Lagophtalmus ( / )

c) Telinga
Bentuk :
Penyumbatan : Serumen :
Perdarahan: Cairan :

d) Hidung
Bentuk :
Perdarahan: Cairan :

e) Mulut
Bibir :
f) Leher
Pembersaran KGB :
Kelenjar Tiroid :

g) Thoraks
Jejas :
Retraksi :

h) Pulmo
Inspeksi :
Palapsi :
Perkusi :
Auskultasi :

i) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

j) Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

k) Ekstremitas
Akral hangat :
odem :
Status neurologis
a) GCS :
b) Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :
Kernig Sign :
Brudzunsky I :
Brudzunsky II :
Brudzunsky III :
Brudzunsky IV :

c) Nervus Kranialis
 Nervus I ( Olfaktorius )
Tes Penciuman :

 Nervus II ( Optikus )
Cahaya langsung :
Cahaya tak langsung :

 Nervus III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )


Gerak bola mata :
Pupil :
Kedudukan bola mata:

 Nervus V (Trigeminus)
Membuka mulut :
Sensorik :

 Nervus VII ( Fasialis )


Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Meringis :
 Nervus VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes garpu tala :
Tes keseimbangan :

 Nervus IX,X ( Vagus )


Tes pengecapan :
Reflek menelan :
Reflek muntah :

 Nervus XI (Assesorius)
Mengangkat bahu :
Menoleh :

 Nervus XII ( Hipoglosus )


Pergerakan lidah :
Disartria :
Tremor :

d) Pemeriksaan Motorik
Kekuatan Otot :
Tonus Otot :
Atrofi Otot :

e) Pemeriksaan Sensorik

f) Refleks fisiologis
Bisep : Trisep :
Brachioradialis : Patella :
Achilles :
g) Refleks Patologis
Hoffman trommer: Babinsky :
Chaddock : Gordon :
Openhim : Schaeffer :
Gonda : Bing :
Rosolimo : Mendel-bachtrew:

h) Fungsi Autonom
Miksi : Defekasi :
Sekresi keringat :

IV. Diagnosis

V. Diagnosis Banding

VI. Pemeriksaan penunjang

VII. Asssesment
VIII. Diangnosis Definitif

IX. Pentalaksanaan

Das könnte Ihnen auch gefallen