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ATENDIMENTO DE CASOS
SUSPEITO DE DENGUE,
CHIKUNGUNYA E ZIKA VÍRUS
2017
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA
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DENGUE
Aspecto clínico
FASE FEBRIL:
-
Febre alta (39° a 40°) atingindo face, tronco e membros, plantas de
- Cefaléia pés e palmas de mãos, com ou sem prurido
- Mialgia - Anorexia
- Artralgia - Náuseas
- Dor retroorbitária - Vômitos
- Adinamia - Diarréia: habitualmente não é
- Exantema: está presente em 50% dos volumosa, fezes pastosas, numa
casos, frequentemente após o frequência de 3 a 4 vezes ao dia
desaparecimento da febre, máculo-papular,
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora
do estado geral e retorno do apetite.
FASE CRÍTICA:
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Sinais de alarme na dengue
Dengue grave
Podem manifestar-se com extravasamento de plasma, que pode ser percebido pelo aumento do
hematócrito, levando ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório,
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e
o sistema nervoso central (SNC). outras causas. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente
detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos
infundidos.
Choque
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Hemorragias graves
Pode ocorrer hemorragia massiva, por exemplo de origem gástrica, mesmo na ausência de
choque e de plaquetopenia.
ATENDIMENTO
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Anamnese
Exame físico
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NOTIFICAÇÃO DO CASO SUSPEITO
“Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo
transmissão de dengue ou tenha presença de Ae. Aegypti que apresenta febre, usualmente
entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náuseas, vômitos,
exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva
e leucopenia.”
EXAMES
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A realização de exames laboratoriais fica a critério médico para o grupo A e deve
ser realizada para os grupos B, C e D.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atenção!
Ø Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para
outra rapidamente.
Ø Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase
de remissão da febre (entre o 3º e 6º dia da doença).
Ø Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando
oportuno é relativamente simples e barato, sendo necessário acompanhamento
atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença.
Grupo A
- Ausência de sinais de alarme.
- Prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas.
- Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
- Conduta – atendimento ambulatorial com retorno em 24 – 48 horas.
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CONDUTA TERAPÊUTICA
- Hidratação oral, o mais precoce possível e deve ser mantida por todo o período febril e
até 24-48 horas da defervescência.
Adultos
Calcular o volume de líquidos de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início
com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água,
suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais
adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia.
Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: • 60ml/kg/dia 4,2L: ingerir 1,4 L de
líquidos nas primeiras 4-6 horas e distribuir o restante nos outros períodos
Crianças
Sintomáticos
Os usos destas drogas sintomáticas são recomendados para pacientes com febre elevada
ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
Analgésicos
• Dipirona sódica * » Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas. »
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade, ver
quadro do item 3.3.1);
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■ Solução injetável*: 500 mg/ml;
■ Comprimidos: 500 mg por unidade.
• Paracetamol* » Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6 horas.
» Crianças: 10 mg/kg/dose até de seis em seis horas (respeitar dose máxima para peso e
idade):
• Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos
adultos, a associação de paracetamol (500 mg) e fosfato de codeína (7,5 mg) até de 6/6
horas.
Atenção! Os salicilatos, como o AAS, são contraindicados e não devem ser administrados,
pois podem causar ou agravar sangramentos. Os antiinflamatórios não-hormonais
(Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial
hemorrágico não devem ser utilizados.
Antieméticos
■ Gotas*: 4 mg/ml;
■ Solução oral: 5 mg/5 ml;
■ Supositório: 5 mg e 10 mg por unidade;
■ Comprimido*: 10 mg por unidade;
■ Injetável: 10 mg/2 ml.
Antipruriginosos
» Loratadina*
■ Adultos: 10mg uma vez ao dia;
■ Criança (> de 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com peso ≤ 30 kg; ou
desloratadina na mesma dose. Esta droga não está associada à sonolência.
» Hidroxizine
■ Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
Grupo B
- Presença de sangramentos de pele espontâneo ou induzido (prova do laço positiva).
- Ausência de sinais de alarme.
- Ausência de sinais de choque.
- Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades.
Conduta Terapêutica
- Retorno imediato se sinais de alarme ou AGENDADO APÓS desaparecimento da febre
- Hemograma normal: seguimento ambulatorial, retorno 24 – 48h
- Hemograma alterado: leito de observação
OBS: média prioridade de atendimento médico.
Conduta diagnóstica
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Exames específicos:
Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no
momento do atendimento, e a liberação do resultado em até duas horas (máximo 4 horas).
Avaliar a hemoconcentração.
Conduta terapêutica
» tratamento em observação.
• Sintomáticos
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• Hematócrito normal:
Grupo C
- Presença de algum sinal de alarme.
- Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
Conduta
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Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de
complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa rápida, inclusive durante eventual
transferência para uma unidade de referência.
Conduta diagnóstica
• Hemograma completo.
Atenção! Na primeira coleta de sangue para exames inespecíficos, solicitar realização dos
exames específicos (sorologia ou isolamento viral de acordo com data de início dos
sintomas).
Conduta terapêutica
Reposição volêmica:
Adulto
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Crianças
Grupo D
Sinais de choque
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- pressão arterial convergente (PA diferencial ≤ 20 mmHg);
- extremidades frias, cianose;
- pulso rápido e fino;
- enchimento capilar lento (> 2 segundos)
- hipotensão arterial.
Conduta
- Conduta diagnóstica
Exames inespecíficos: obrigatórios.
• Hemograma completo.
• Dosagem de albumina sérica e transaminases.
• Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e
ultrassonografia de abdome.
O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando
comparados à radiografia.
• Outros exames conforme necessidade: glicose, uréia, creatinina, eletrólitos,
gasometria, TPAE, ecocardiograma.
Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório.
Atenção! Na primeira coleta de sangue para exames inespecíficos, solicitar realização dos
exames específicos (sorologia ou isolamento viral de acordo com data de início dos
sintomas).
Conduta terapêutica
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Repetir fase de expansão até três vezes.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de
expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Atenção! Fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos derrames cavitários para
identificar o início da melhora (reabsorção) do derrame (pleural, pericárdico e/ou
peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratação venosa, evitando-se uma
das causas de hiperhidratação.
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de grande calibre, nas formas iniciais de reanimação, o acesso venoso deve ser obtido o
mais rapidamente possível.
• A via intraóssea em crianças pode ser escolha para administração de líquidos e
medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso
vascular não for rapidamente conseguido; no contexto de parada cardíaca ou respiratória,
quando não se estabelece a via aérea por intubação orotraqueal, por excessivo
sangramento de vias aéreas, o uso de máscara laríngea pode ser uma alternativa efetiva.
• Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, é
desejável, mas em pacientes graves, descompensados, de difícil manuseio, os benefícios
de monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos.
• O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos; tanto na fase de
extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que, na primeira fase,
necessita reposição hídrica e, na segunda fase, há restrição hídrica.
- Causas de óbito
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• estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
• ausência de febre por 48 horas;
• melhora visível do quadro clínico;
• hematócrito normal e estável por 24 horas;
• plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
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FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE DENGUE
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FLUXOGRAMA ATENDIMENTO SUSPEITO DENGUE NO MUNÍCIPIO DE SÃO CARLOS
TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE DEVERÁ RECEBER O PRIMEIRO ATENDIMENTO EM QUALQUER SERVIÇO DE SAÚDE DO MUNICÍPIO (SERVIÇO PÚBLICO PARA USUÁRIOS DO SUS,
SAÚDE SUPLEMENTAR PARA USUÁRIOS DE PLANOS E SEGUROS SAÚDE E SERVIÇOS PARTICULARES). APÓS AVALIAÇÃO E NOTIFICAÇÃO DO CASO, O PACIENTE DEVERÁ SER
ACOMPANHADO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO:
PESQUISAR SANGRAMENTO ESPONTÂNEO DE PELE OU INDUZIDO (PROVA DO LAÇO, CONDIÇÃO CLÍNICA GRUPO C GRUPO D
ESPECIAL, RISCO SOCIAL OU COMORBIDADES
SINAIS DE ALARME PRESENTE E SINAIS DE DENGUE GRAVE
GRAVIDADE AUSENTES
NÃO SIM Dor abdominal intensa Extravasamento grave de plasma levando ao
Vômitos persistentes choque
Acúmulo de líquidos Sangramento grave
Hipotensão postural Comprometimento grave de órgãos
GRUPO A GRUPO B Hepatomegalia
DENGUE SEM SINAIS DE ALARME, SEM CONDIÇÃO DENGUE SEM SINAIS DE ALARME, COM Sangramento de mucosa
ESPECIAL, SEM RISCO SOCIAL E SEM COMORBIDADES CONDIÇÃO ESPECIAL, OU COM RISCO SOCIAL E Letargia e/ou irritabilidade
COM COMORBIDADES Aumento progressivo do hematócrito
INICIAR HIDRATAÇÃO DOS PACIENTES DE IMEDIATO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO, ENQUANTO AGUARDA RESULTADOS LABORATORIAIS.
HIDRATAÇÃO ORAL PARA PACIENTES DOS GRUPOS A E B. HIDRATAÇÃO VENOSA PARA PACIENTES DO GRUPO C E D
Fases subaguda e crônica: Nestas fases, os pontos mais importantes a serem abordados
na história clínica são o tempo desde o episódio agudo e as características das lesões
articulares. O exame físico deve ser direcionado para o envolvimento articular e periarticular.
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necessária e de imediato a terapia de reposição de volumes e tratar as complicações conforme
quadro clínico. A droga de escolha é o paracetamol ( até 4g / dia nos primeiros 2 dias, seguidos
de até 3 g / dia nos dias subsequentes ). Também podem ser utilizados outros analgésicos para
alívio de dor, como a dipirona. Nos casos refratários recomenda-se a utilização da codeína.
Também é necessário avaliar insuficiência renal, sinais e sintomas neurológicos, insuficiência
hepática, acometimento cardíaco, hemoconcentração e a trombocitopenia.
O diagnóstico laboratorial na fase crônica pela infecção pelo vírus de Chikungunya é feito
por meio da sorologia. Não é necessário repetir o exame caso já exista o diagnóstico
laboratorial confirmatório na primeira fase da doença. É importante o diagnóstico diferencial
com outras doenças que causam acometimento articular, por isso, deve-se investigar
marcadores de atividade inflamatória e imunológica.
Para o tratamento pode ser utilizados Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico
ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratários. Considerar uso de
morfina e derivados para analgesia de difícil controle. Para alta desses pacientes é necessário
melhora do estado geral, aceitação de hidratação oral, ausência de sinais de gravidade e
melhora dos parâmetros laboratoriais.
Definição de caso suspeito: “ febre de início súbito e artralgia ou artrite intensa com
início agudo, não explicado por outras condições, que resida ou tenha viajado para áreas
endêmicas ou epidêmicas até 14 dias antes do início dos sintomas, ou que tenha vínculo
epidemiológico com um caso importado confirmado”.
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ZIKA VÍRUS
O manejo do paciente no caso de suspeita de Zika se baseia nas diferentes condições
clínicas e complicações associadas à infecção por este vírus :
Casos de não gestantes, sem complicações neurológicas: Este grupo de pacientes será
notificado com objetivo de monitorar as áreas de ocorrência do vírus e a intensidade com que
esta transmissão ocorre. Todos os casos devem ser notificados por meio da Ficha Febre pelo
Zika Vírus.
O manejo clínico destes pacientes deve incluir os mesmos cuidados que são utilizados
para dengue uma vez que a clínica é semelhante e é muito difícil descartar, com certeza, a
hipótese de dengue. Ao tratar como dengue, o paciente estará se beneficiando de um suporte
clínico mais cuidadoso. É importante a identificação das complicações neurológicas, a fim de
dar o suporte necessário.
Casos de gestante com exantema: Toda gestante que apresentar exantema deverá ser
notificada e investigada para infecção pelo Zika vírus, diante da associação entre o Zika vírus
e a ocorrência de microcefalias.
Será considerada gestante com suspeita de infecção por Zika vírus, toda gestante, em
qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas as hipóteses não
infecciosas. As gestantes com critério para investigação poderão ser encaminhadas para
qualquer unidade de saúde pública (Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Saúde da
Família, Prontos Atendimentos e Santa Casa de Misericórdia de São Carlos) ou privada
(Hospital Unimed, São Francisco) para notificação, investigação e coleta de amostra de sangue
ou urina para encaminhamento ao Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão Preto.
Assim, na fase aguda da doença o diagnóstico poderá ser feito por detecção de RNA
viral a partir de soro através desta técnica de biologia molecular.
RT – PCR para Zika - O PCR quantitativo em tempo real utiliza uma metodologia que
permite a obtenção de resultados com maior precisão, e diminuição do risco de contaminação
da amostra. Este exame é indicado para todas as gestantes que apresentem exantema. Colher
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amostra de sangue do 1º ao 5º dia de início do sintomas ou urina do 1º ao 8º dia de início dos
sintomas. Exames para Sarampo/Rubéola serão realizados após avaliação dos antecedentes
epidemiológicos.
As amostras para diagnóstico específico para Zika vírus serão encaminhadas para o
Instituto Adolfo Lutz. Os casos de microcefalia e/ou alterações no sistema nervoso central,
após os resultados dos exames, serão classificados de acordo com o “Protocolo de Vigilância
e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações do Sistema Nervoso Central (SNC).
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Caso suspeito de Dengue: pessoa que viva ou tenha viajado nos
últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de
dengue ou tenha presença de Ae. Aegypti que apresente febre,
usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das
seguintes manifestações: náuseas, vômitos, exantema, mialgias,
cefaleia, dor retroorbital, petéquias, ou prova do laço positiva e
leucopenia.
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Caso suspeito de Chikungunya: Febre de início súbito e artralgia ou artrite
intensa com início agudo, não explicado por outras condições, que resida ou
tenha viajado para áreas endêmicas ou epidêmicas até 14 dias antes do início
dos sintomas, ou que tenha vínculo epidemiológico com um caso importado
confirmado.
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Caso suspeito de Zika: Pacientes que apresentem exantema maculopapular
pruriginoso acompanhado de DOIS ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
febre OU hiperemia conjuntival sem secreção e prurido OU poliartralgia OU
edema periarticular.
ão
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INSTRUÇÕES DE PRENCHIMENTO DAS FICHAS DE NOTIFICAÇÃO E DA SOLICITAÇÃO DE EXAME (PARTE
INFERIOR SINAN):
Bibliografia consultada:
Plano Estadual de Dengue.
Programa Estadual de Dengue. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, 2015.
Cartilha do Gestor da Dengue. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo 2014-2015.
Guia Prático para o Manejo Clínico dos Casos de Dengue. Secretaria de Estado da Saúde. São
Paulo 2015.
Plano de Contingência Nacional para Epidemias de Dengue. Ministério da Saúde, 2015.
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