F-14-17 V.

00

SOLICITUD DE DESARCHIVAMIENTO DE LA DENUNCIA

TRIBUNAL DEPARTAMENTAL DE ÉTICA

TRIBUNAL DE ÉTICA
EXPEDIENTE Nº - 20 /TDEL

I. DATOS GENERALES DE LAS PARTES DEL PROCEDIMIENTO

I.1: DATOS DEL DENUNCIANTE:

En el caso de ser más de un denunciante adjuntar el Anexo 01

Nombres y Apellidos completos/ Razón Social de ser Persona Jurídica

(Llenar según corresponda) (Llenar si es Colegiado)
DNI Nº
RUC Nº Registro CIP Nº Habilidad: ( SI) / (NO)

Llenar si el denunciante es Persona Jurídica:

Nombres y Apellidos del Representante Legal DNI Nº

DOMICILIO DEL DENUNCIANTE:

Av. / Jr. / Calle / Psje. :
Nº Int.: Mza.: Lote:
Urbanización: Distrito:
Teléfono: Correo Electrónico:

I.2: DATOS DEL DENUNCIADO:

En el caso de ser más de un denunciado adjuntar Anexo 02
(Llenar si conoce los siguientes datos)
Registro CIP Nº Habilidad: (Si) / (No)
Nombres y Apellidos completos

II. SOLICITUD DE DESARCHIVAMIENTO:

Presento al Tribunal Departamental de Ética de Lima, la solicitud de DESARCHIVAMIENTO de mi

denuncia, contra el denunciado, y se inicie, nuevamente, el procedimiento disciplinario por faltas contra
la ética profesional.

III. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

Señalar de forma clara y concreta los hechos que fundamentan su pedido.

1/2
 F-14-17 V.00

SOLICITUD DE DESARCHIVAMIENTO DE LA DENUNCIA

TRIBUNAL DEPARTAMENTAL DE ÉTICA

IV. OPCIONAL:

Solicito al Tribunal Departamental de Ética que evalúe los siguientes documentos:

1. Documentos anexos a la denuncia con fecha : ( )

2. Dictamen Fiscal N° ( )
3. Otros documentos que considere necesario
a)
b)
c)
d)
e)

V. ANEXO:
Se adjunta el siguiente documento:

Denunciante: ( )
a) Si es persona natural: Copia de DNI
b) Si es Persona Jurídica: Copia del poder del Representante ( )

Declaro que los datos consignados en este documento y los que adjunto son verdaderos.

Lima,…..... de………………. de 20…..

FIRMA DEL DENUNCIANTE O REPRESENTANTE

INSTRUCCIONES
1. El formato debe ser llenado en computadora o con letra imprenta
2. Si desea realizar alguna consulta sobre el llenado del presente formato comunicarse al Telf. 202-5047
3. El documento deberá presentar en el Tribunal Departamental de Ética del CDLIMA-CIP

2/2