ANATOMIA PARA CRICOTIREOIDOSTOMIA
ANATOMY FOR CRICOTHYROIDOSTOMY
GUIDO ANTONIO MARQUES BIGHETTI1
RUI CELSO MARTINS MAMEDE2
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP de Ribeirão Preto, SP.
Palavras-chaves: cricotireoidostomia, anatomia
Key words: crycothyroidostomy, anatomy
Submetido: 11/08/2004
Aprovado: 10/09/2004
RESUMO
A fístula faringocutânea é uma das complicações mais
comuns e mais temidas em pacientes submetidos a faringo-
laringectomias e laringectomias totais. Sua ocorrência
aumenta os custos e baseia-se em estudo retrospectivo em
que foram coletadas informações de 78 prontuários de
pacientes submetidos a laringectomia total em hospital onco-
lógico da rede publica de saúde do município de Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil. O objetivo do estudo foi
avaliar a incidência de fístula do serviço, os fatores predis-
ponentes [radioterapia prévia, patologias associadas, esva-
ziamento cervical, diferenciação histológica, localização do
tumor primário, sua extensão (T) e traqueostomia prévia]
além de avaliar a associação de hipertensão arterial, mos-
trou-se significativa em nosso material e a radioterapia pré-
via mostrou-se também com forte tendência como fator pre-
disponente de fístula.
Endereço para correspondência:
Rui Celso Martins Mamede
Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Rua Nélio Guimarães, 170 - Alto da Boa Vista
14025-290 - Ribeirão Preto - SP
E-mail: rcmmamed@fmrp.usp.br
1. Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
2. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
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ABSTRACT
Pharyngocutaneous fistulae is the most common compli-
cation following pharyngolaringectomy and total laryngec-
tomy. Its occurrence increases the treatment cost due to lon-
derwent total laringectomy in a public cancer hospital in
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. The objective of the
study was to evaluate theactors for the fistulae formation
such as: preoperative radiation, patients comorbidity fac-
tors, concurrent neck dissection, histologic grade, site of ori-
gin of the tumor, clinical stage and preoperative tracheos-
tomy.ure dressing was adequate to nine of the 10 patients
which devoped fistulae. None of the patients died due to this
complication. In concern of the predisposing factors, our
study showed that the association of hypertension was sig-
nificant in the patients which showed this condition. The
occurrence of preoperative radiation was found to be rela-
ted as a high tendency but without significance.
INTRODUÇÃO
Segundo Dingman & Natvig1, a cricotireoidostomia
(laringotomia intercricotireoidiana ou coniotomia) foi des-
crita inicialmente pelo cirurgião francês Vicq d’Azyr, no
século XVII. Posteriormente, foi detalhada por Tandler, em
1916, e popularizada, nos Estados Unidos por Sicher, em
1949. Sua indicação se restringe aos casos de asfixia em que
é urgente alcançar as vias aéreas. Nestas situações é aconse-
lhável a intubação orotraqueal ou nasotraqueal, mas, na pre-
sença de trismo, trauma facial grave, obstrução da glote, fra-
tura da base do crânio ou na falta de material apropriado deve-
se empregar a traqueostomia ou a cricotireoidostomia2.
A cricotireoidostomia é um procedimento cirúrgico que
atinge as vias aéreas através da subglote. Permite a aspira-
ção de material obstrutivo da árvore respiratória e restabe-
lece a ventilação de pacientes. Para os profissionais médi-
cos que atendem urgências, a cricotireoidostomia é um
recurso fundamental para garantir a sobrevida do paciente,
uma vez que fornece rápida liberação da via aérea e não
necessita de instrumento de grande porte para realizá-la3.
Até pouco tempo, nos livros-textos, era comum encon-
trar afirmações que na região em que a cricotireoidostomia
é realizada somente estão presentes a pele, o subcutâneo e a
membrana cricotireóidea, como elementos anatômicos,
dando a entender que se trata de procedimento sem possibi-
lidade de que outra estrutura possa ser lesada4,5. No entanto,
além da dificuldade de se encontrar a membrana cricotireói-
dea, a cricotireoidostomia realizada com instrumentos como
bisturi a frio, faca ou canivete, costuma ser acompanhada de
lesões de estruturas vizinhas, propiciando o aparecimento de
hemorragia, disfonia e estenose infraglótica3, 6, 7. Isaacs &
Pedersen8 acreditam que estas complicações sejam decorren-
tes da falta de conhecimento das estruturas anatômicas aí
existente, justificando esta revisão.
A respeito da dificuldade em encontrar as vias aéreas,
Erlandson et al.9 citam o caso em que um profissional, mal
treinado, tentou a cricotireoidostomia através da membra-
na tireoióidea e, nós, tivemos oportunidade de visualizar as
cordas vocais através de orifício aberto na cartilagem tireói-
de depois de tentativa infrutífera de realizar a cricotireoidos-
tomia. Davies7, em estudo objetivando avaliar o preparo dos
profissionais para este tipo de cirurgia, concluiu que, defi-
nitivamente, o sucesso depende do treino específico da equi-
pe médica e do conhecimento profundo da anatomia regio-
nal, o que poderia levar a eventuais variações estatísticas na
avaliação das complicações e da eficiência do procedimen-
to. Leibovici et al.10 observaram que as intercorrências e as
eventuais complicações da cricotireoidostomia eram menos
freqüentes, quando realizadas por especialistas da área cirúr-
gica, anestesistas ou intensivistas com prática anterior.
Jacobson et al.11 foram além, apurando alto índice de reso-
lutividade para a permeação das vias aéreas e baixos regis-
tros de complicações, quando a cricotireoidostomia era rea-
lizada por profissionais experientes em ambiente pré-hos-
pitalar.
O objetivo dessa publicação é de fazer revisão da anato-
mia existente na região em que se faz cricotireoidostomia
baseada em livros-textos e na nossa experiência.
REVISÃO ANATÔMICA
A região cervical, da mandíbula até a clavícula–esterno,
tem extensão variável, dependendo da raça, de variações
individuais e do posicionamento da cabeça em relação ao
pescoço (flexão ou extensão), porém, em qualquer situação
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a silhueta laríngea é facilmente visível ou palpável, no seu
terço médio. O ponto onde o conduto laringotraqueal mais
se aproxima da pele é a proeminência laríngea – popular-
mente conhecida como pomo-de-adão, que corresponde à
quilha da cartilagem tireóide. Tal estrutura é visível no
homem magro e longilíneo e se torna mais proeminente
com a hiper-extensão do pescoço, pois a 5ª e a 6ª vértebras
empurram-na para frente.
No espaço entre a pele e a laringe, além do tecido sub-
cutâneo, encontram-se os músculos infra-hióideos, as veias
jugulares anteriores e suas comunicantes. Dos músculos
infra-hióideos, o esternohióideo, mais anterior e medial,
recobre o tireoióideo e esternotireóideo, estes situados mais
posteriores e laterais, os quais, por sua vez recobrem as car-
tilagens tireóidea e cricóidea e, mais caudalmente, a glân-
dula tireóide (Figura 1).
Figura 1 - Desenho esquemático dos músculos da laringe.
1 - Músculo esternohióideo; 2 - Músculo tireoióideo; 3 -
Músculo esternotireóideo
Abaixo dos músculos infra-hióideos encontram-se, de
cada lado, o músculo cricotireóideo e um feixe vasculo-ner-
voso. O músculo, inserido na cartilagem cricóide, próximo
da linha mediana, desloca-se para cima e lateralmente, afas-
tando-se desta linha até se inserir na cartilagem tireóide. Este
músculo, com a função de estirar a corda vocal durante a
fonação, produz alteração da voz quando lesado. Por baixo
dele, o nervo laríngeo inferior passa e penetra na laringe
acompanhando a artéria laríngea póstero-inferior, ramo da
artéria tireóidea inferior. Ambas perfuram a membrana entre
as fibras cricóideas e tireóideas do músculo constritor infe-
rior da faringe e se espalham pelo interior da laringe. A
artéria laríngea ântero-inferior, após transitar por cima do
músculo cricotireóideo, se divide em um ramo que perfura
a membrana e espalha-se pelo interior da laringe e em outro,
inconstante, que se desloca paralelamente à borda inferior
da cartilagem tireóide em direção à linha mediana. A lesão
do nervo provocará paralisia da corda vocal, com conseqüen-
te disfonia, e a lesão das artérias resultarão em hemorragias
(Figura 2).

Figura 2 - Desenho esquemático da membrana cricotireói-
dea. 1) Nervo laríngeo superior; 2) Artéria tireóidea supe-
rior; 3 - Músculo tireohióideo; 4) Artéria laríngea ântero-
inferior e artéria cricotireóidea; 5) Músculo cricotireói-
deo; 6) Nervo laríngeo recorrente; 7) Pirâmide de Laluet;
8) Veia jugular comunicante anterior; 9) Membrana crico-
tireóidea; 10) Veia jugular anterior
Além do nervo laríngeo inferior, a fibra externa do nervo
laríngeo superior chega para inervar o músculo cricotireói-
deo sem, no entanto, penetrar na membrana cricotireóidea,
porém passível de ser lesado durante a cricotireoidostomia,
paralisando o músculo e causando disfonia. Eventualmente,
pode-se encontrar do lado esquerdo, cruzando a membrana,
a pirâmide de Laluet, constituída por tecido tireoidiano.
Vasos linfáticos também estão presentes nessa região, emer-
gindo da laringe e a sua lesão poderá comprometer a drena-
gem da laringe, alterando a evolução de um câncer caso o
paciente venha a desenvolver.
O ponto de maior elasticidade da proeminência laríngea e
de menor rigidez é a membrana cricotireóidea que, situada ime-
diatamente abaixo da cartilagem tireóide, serve de sítio ana-
tômico para o acesso às vias aéreas, em emergências (Figura
3). Essa membrana, também denominada elástica, cricovocal
ou cone elástico, começa na borda superior da cartilagem cri-
cóide, prende-se na borda inferior da cartilagem tireóide e se
continua pela face interna desta cartilagem até as cordas vocais,
onde se funde com o ligamento vocal. Da borda superior da
cartilagem cricóide até a borda inferior da cartilagem tireóide
esta membrana participa da parede da laringe, separando-a das
outras estruturas existentes no pescoço. Desta forma, a pare-
de ântero-lateral da infraglote é formada pelo terço inferior da
cartilagem tireóide, pela membrana cricotireóidea e pela única
cartilagem em forma de anel, ou seja, a cricóide. Enquanto
parede laríngea, a membrana é possuidora de área irregular,
pois é maior na linha mediana anterior quando chega a medir
7mm no sentido crânio-caudal e vai diminuindo à medida que
se desloca latero-posteriormente até desaparecer por trás da
articulação cricotireóidea, após percurso de cerca de 8mm, para
cada lado. No total, são 70 a 90 mm2 de área da membrana que
participa como parede da subglote.
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Figura 3 - Membrana cricotireóidea
No interior da laringe, o espaço infraglótico inicia-se
imediatamente abaixo das cordas vocais, tendo nesse ponto,
no sentido latero-lateral, o menor calibre do conduto larin-
gotraqueal, ou seja, 15 a 20 mm nos adultos. A subglote se
estende até a margem inferior da cartilagem cricóide. Ao
nível da cartilagem cricóide, o diâmetro ântero-posterior
varia de 7,5 a 10 mm em adultos, superando, excepcional-
mente, 10 mm. Em mulheres, existe uma variação para
menos, em torno de 0,5 mm.
A literatura ao citar a técnica de cricotireoidostomia com
bisturi, faca ou canivete afirma que, com um único golpe
pode-se cortar, longitudinalmente ou transversalmente, a
pele e a membrana, porém, ao nosso ver, como a pele apre-
senta resistência ao corte, a força aplicada para vencê-la ter-
mina por promover grandes destruições da membrana além
de lesões de estruturas vizinhas, ou seja, músculos (infra-hiói-
deos, cricotireóideo), veias (jugulares anterior ou seu plexo),
artérias (cricotireóidea, laríngea ântero-superior, postero-
inferior), nervos (laríngeo inferior, ramo externo do laríngeo
superior), glândula tireóide (pirâmide de Laluet), vasos lin-
fáticos, cartilagens (tireóidea, cricóidea) e infraglote (pare-
des laterais e posteriores).
Acreditamos que esta revisão, além de relembrar a ana-
tomia da região, tem também a função de estimular a reali-
zação da cricotireostomia nas situações indicadas, hoje tão
pouco difundido na classe médica, pois concordamos com
Bratingam e Grow12 quando afirmam que a cricotireoidos-
tomia tem resultado semelhante á traqueotomia, porém é
mais fácil, rápida e com menores índices de complicações
quando aplicada com técnica correta e por quem conhece a
anatomia da região.
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