JulioCortazar Dossier1

Red Asistencial de Buenos Aires. Curso A.
T (Nivel Inicial)
APUNTE
CURSO AT – NIVEL INICIAL
TEORICOS
- Lo social es un lugar que no existe

- El contacto Corporal
- EL concepto de Psicosis
CASOS CLINICOS
- Caso N° 1
- Caso N° 2
- Caso N° 3
- Caso N° 4
- Caso N° 5
- Caso N° 6
Lo social es un lugar que no existe:

Reflexiones desde el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos
(Leonel Dozza de Mendonga - Psicólogo)
El Acompañamiento Terapéutico es una técnica de intervención analítico-asistencial, es decir: que parte de

una concepción psicoanalítica del enfermar psíquico y propone formas asistenciales de intervención
(Winnicott, 1979; 1991) Una de sus especificidades consiste en que el Acompañante Terapéutico realiza su
labor fuera de los contextos institucionalizados de tratamiento (casa del paciente, calle, medios de transporte
público, etc.) (AAVV, 1991a). Su surgimiento tuvo lugar sobre todo en Argentina y Brasil, a finales de los años
setenta, y derivó de la necesidad de brindar una asistencia sociocomunitaria a pacientes que estaban pasando
por un proceso de desinstitucionalización (AAVV, 1991b). En definitiva, se trata de un rol profesional gestado
en el seno del movimiento antipsiquiátrico.
En términos generales diríase que: 1) el Acompañamiento Terapéutico es una técnica de intervención que
busca contribuir a la reinserción social del paciente, y 2) el Acompañante Terapéutico realiza su labor en lo
social. Sin embargo, creo que en Salud Mental muchas veces se opera desde una concepción equivocada del
término "social". De ahí la propuesta de empezar con un postulado que invita a la reflexión, cual sea: lo social
es un lugar que no existe.
Por lo general, cuando en Salud Mental se habla de inserción social, lo primero que se nos ocurre es que lo
social son aquellos lugares que están fuera del hospital psiquiátrico. La inversa sería: al estar dentro del
psiquiátrico, el paciente estaría fuera de lo social. Otra cosa que se nos ocurre pensar, es en aquellos
pacientes que se encierran y no salen de su casa. Entonces se dice: "hay que hacer un trabajo de reinserción
social", como si, al estar dentro de la casa, ello significara que el paciente está fuera de lo social. Creo que
esta forma de pensar lo social es equivocada, puesto que se sabe que tanto el hospital psiquiátrico, como la
familia, son instituciones sociales. Desde esta perspectiva, el término "reinserción social" no tiene sentido,
porque la palabra "reinserción" significa que en algún momento el paciente dejó de estar inserto; y lo que
intento decir es que, esté donde esté, el paciente nunca deja de estar inserto en lo social. En otros términos:
mientras las personas en general pueden articular diferentes formas de inserción (padre, madre, hijo,
profesional, vecino, miembro de grupos y asociaciones), estos pacientes sólo pueden insertarse en cuanto el
enfermo de la familia, el loco del barrio o el paciente de determinada institución. En ningún momento el
paciente deja de estar inserto, y el problema estriba en que está inserto en lo "social psiquiatrizante", por
decirlo de alguna forma. Por lo tanto, nuestra labor debe apuntar hacia "nuevas inserciones", en el sentido de
contribuir a la inserción del paciente en lo "social socializante".
En cierta ocasión, los padres de un paciente solicitaron un Acompañamiento Terapéutico para su hijo.
Fundamentalmente, se quejaban de que Carlos estaba todo el día en la cama y no hacía nada. Empezamos el
Acompañamiento Terapéutico, y ya en los primeros encuentros me di cuenta de que sobre todo la madre
estaba constantemente estimulando a su hijo para que hiciera algo; y eso que ya le había obligado a recibir
clases de tenis y piano. El Acompañamiento también había sido algo impuesto, y la madre constantemente
pedía (y hasta intentaba ordenar) que yo estimulara al paciente para que hiciera algo.
Aquí ya tenemos un ejemplo de qué quiero decir cuando hablo de lo social psiquiatrizante. Hay ciertas madres
que, debido a su alto grado de ansiedad, tienen la necesidad de estar constantemente estimulando a su hijo,
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pues sienten que sin esa estimulación el niño se va a morir, o no se va a desarrollar y ser independiente. Sin
embargo, es justamente esta dinámica de sobrestimulación la que le impide al niño descubrir sus intereses y
existir por sí mismo. Algo muy parecido pasaba en la relación entre esta madre y Carlos, de modo que, cuando
éste último estaba en el club, recibiendo sus clases de tenis, en realidad estaba inserto en lo social
psiquiatrizante, porque no era él (Carlos) quién estaba ahí, sino su madre. Mejor dicho: Carlos sólo podía
existir y hacer cosas bajo la condición de objeto de la demanda materna. Sin embargo, en pocas semanas el
paciente dejó las clases de tenis y piano y volvió a meterse en la cama, lo cual me pareció que estaba bien. Es
decir: su única forma de defenderse de la demanda materna, y afirmar su existencia en cuanto persona, era
metiéndose en la cama; porque eso era lo único a lo que no le estimulaba su madre. El problema es que ahí
se cerraba un círculo vicioso: para existir, tenía que no hacer nada; pero al no hacer nada, su existencia no
tenía sentido.
De lo planteado se desprende que, al decir que lo social es un lugar que no existe, se quiere significar que lo
social no tiene tanto que ver con lugares y espacios físicos; o con estar dentro o fuera del psiquiátrico o de
cualquier otra institución. Si lo social no está delimitado por espacios físicos, ¿qué es lo que posibilita decir que
el paciente esté, o no, inserto en lo social? Esta cuestión no puede discutirse si no se tiene en cuenta la
contrapartida que la complementa, y remite a la cuestión de la inserción social de los profesionales.
Se suele decir, o dar por sentado, que el psicótico no tiene recursos (afectivos, conductuales, etc.) para
insertarse en lo social. Por otra parte, es interesante observar que sobre todo a partir del movimiento
antipsiquiátrico, poco a poco las puertas de los psiquiátricos fueron siendo abiertas y, con más o menos
dificultades, los pacientes empezaron a salir. Sin embargo, los profesionales siguen dentro...; con lo cual, los
pacientes oscilan entre dos alternativas: el ingreso psiquiátrico o el abandono en la comunidad. Ahí se cierra el
círculo vicioso, puesto que el abandono suele conducir a nuevos ingresos psiquiátricos. En definitiva, cabe
tener presente que todo intento de Reforma Psiquiátrica debe enfrentarse a una doble problemática, a saber:
que tanto los pacientes, como los profesionales, encuentran dificultades y falta de recursos para insertarse en
la comunidad y en lo social. Obsérvese que aquí he establecido una diferenciación entre lo que es la
comunidad y lo social. Es decir: el hecho de que el Acompañante realice su labor en la comunidad, no
garantiza que esté realizando una labor de inserción social. En este sentido, se ha observado que, a pesar de
estar en la comunidad, muchas veces el Acompañante acaba reproduciendo, en el vínculo con el paciente, las
ideologías psiquiatrizantes que en gran medida rigen el hospital psiquiátrico.
Podríamos citar varios ejemplos de ideología psiquiatrizante, como puede ser la idea del "loco-niño". Cuando
un adulto habla con un niño, observamos que el primero hace una regresión comunicacional necesaria
(cambio en el tono de voz, mayor empleo de la gestualidad, etc.). Por otra parte, es interesante observar
cómo, en mayor o menor medida, ese tipo de regresión se manifiesta en la relación entre un profesional y el
psicótico. De tal modo que, eso que podríamos llamar "infantilismo crónico", no tiene que ver tanto, o
exclusivamente, con la psicosis en sí, sino fundamentalmente con esa forma de relacionarse con los
pacientes.
Otro tipo de ideología psiquiatrizante - emparentado con la del "loco-niño"-, es la del "loco-tonto". En ese
sentido, es interesante observar cómo algunas propuestas de entrenamiento en habilidades sociales acaban
reproduciendo ese tipo de ideología. Entonces, uno se pone a enseñarle al loco a freír huevos. Sin embargo,
varios autores han señalado que el problema en la psicosis no es tanto la falta de habilidades, sino más bien la
imposibilidad de usarlas debido al derrumbe afectivo que el paciente sufre. Aquí sería interesante recordar
cómo se constituye la subjetividad de un niño. En términos muy sencillos, diríase que un niño empieza a
sentirse capaz, inteligente, autónomo, etc.; en la medida en que es mirado, sobre todo por los padres, en
cuanto tal. Es decir, que la subjetividad del niño se constituye en función de cómo los padres le miran e
interactúan con él (función especular) (Winnicott, 1981; 1994). Si le miran como a un niño tonto, posiblemente
se convertirá en ello. Algo muy parecido suele pasar en Salud Mental, porque nuestra mirada hacia el paciente
suele estar impregnada de eso que he denominado "ideologías psiquiatrizantes", que no tienen que ver
exclusivamente con el hospital psiquiátrico. En el ámbito familiar, ya he dado el ejemplo de la relación entre
Carlos y su madre. La ideología psiquiatrizante, aquí, consiste en actuar según el supuesto de que hay que
estimular constantemente a su hijo. Esa misma idea podemos encontrarla también en algunas prácticas de
inserción. La diferencia estriba en que, en el primer caso, se trata de aplacar la angustia de la madre, y en el
segundo, la del profesional.
En el ámbito comunitario también es muy común encontrar una serie de manifestaciones vinculares de esas
ideologías psiquiatrizantes; es algo que con frecuencia se observa en los encuentros de Acompañamiento
Terapéutico. Por ejemplo: paciente y Acompañante van a la panadería, y todo transcurre normalmente hasta
que el dependiente se da cuenta de que se encuentra ante un "tipo raro". En ese momento, hay una especie
de "clic" en la trama vincular: fue el paciente quién pidió el pan; sin embargo, el dependiente se dirige al
Acompañante a la hora de hablar y cobrar (la idea de que el loco no responde por sí, incluso a la hora de
comprar el pan). Puede que el paciente se meta un bollo en el bolsillo, y el dependiente, que se dio cuenta, "se
hace el loco" (la idea de que el loco no tiene que responder por sus actos). En fin, podría citarse diversos
ejemplos de cómo esas ideologías psiquiatrizantes aparecen bajo la forma de actitudes psiquiatrizantes;
incluso en aquellas prácticas de reinserción que se apoyan en un discurso progresista. En el ejemplo de
entrenamiento en habilidades sociales que di, el discurso apunta hacia lo social (promover la autonomía del
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paciente) pero la práctica apunta en dirección contraria. Y lo mismo puede pasar en Acompañamiento
Terapéutico, puesto que, a pesar de estar en la comunidad y tener un discurso que apunta hacia lo social, las
intervenciones del Acompañante pueden apuntar hacia la dirección contraria, cual sea: hacia lo social
psiquiatrizante. En términos generales, diríase que el movimiento antipsiquiátrico planteó una serie de críticas
en tres ámbitos distintos, a saber:
1) Arquitectónico: crítica a la arquitectura del hospital psiquiátrico, la disposición de las habitaciones y de las
camas, las puertas cerradas (régimen carcelario), etc. En este sentido, poco a poco algunos hospitales
abrieron sus puertas, otros siguen igual; se construyeron comunidades terapéuticas, centros de día, talleres de
terapia ocupacional, ambulatorios.
2) Roles profesionales: A partir de esa crítica, hubo un cuestionamiento del rol del psiquiatra, se empezó a
hablar de trabajo en equipo y empezaron a surgir nuevos roles (auxiliar psiquiátrico, terapeuta ocupacional,
acompañante terapéutico, tutor, terapeuta de familia).
3) Vincular: denuncia una serie de ideologías sociales acerca de la enfermedad mental, y cómo dichas
ideologías acaban convirtiéndose en métodos de tratamiento (Foucault, 1991). Todo indica que ha sido en ese
ámbito en donde menos se evolucionó.
Es decir, a pesar de los cambios en las estructuras concretas, en gran medida se sigue reproduciendo, en la
relación con el paciente, toda la trama vincular que caracteriza a la psiquiatría más tradicional. En otros
términos: a pesar de los cambios en las estructuras concretas, casi no hay propuestas de formación que
contribuyan a cambiar los "muros mentales" que llevamos internalizados. Puede ocurrir que, desde el punto de
vista concreto, Acompañante y paciente están en la comunidad, pero desde el punto de vista vincular, siguen
"dentro" de lo social psiquiatrizante. Si he dicho que lo social es un lugar que no existe, fue para señalar que la
cuestión de la inserción social no tiene que ver exclusivamente con espacios físicos (el psiquiátrico, la calle,
etc.), sino con los espacios vinculares que se establecen entre profesional, paciente, familia, comunidad,
institución. En definitiva, lo social (psiquiatrizante o socializante) es un espacio vincular. Esto es muy
importante, porque muchas veces uno trabaja en el psiquiátrico y dice: "aquí no es posible hacer un trabajo de
inserción social, porque no nos dejan salir con los pacientes". Pero eso no es necesariamente cierto; porque si
se tiene en cuenta que lo social es un espacio vincular, incluso dentro del psiquiátrico es posible realizar una
labor de inserción social. La inversa se da cuando uno trabaja en un taller de terapia ocupacional, o como
Acompañante Terapéutico, y dice: "yo hago un trabajo de rehabilitación e inserción social"; pero eso tampoco
es necesariamente cierto, porque si lo social es un espacio vincular, cabe la posibilidad de que incluso un
Acompañante adopte una actitud más psiquiatrizante que la de aquella persona que trabaja en el psiquiátrico.
En los últimos años he tenido la oportunidad de brindar formación en Acompañamiento Terapéutico,
fundamentalmente para enfermeros y auxiliares de psiquiatría. En este sentido, es interesante señalar las
intensas angustias (confusional, etc.) que sufren sobre todo aquellos profesionales implicados en propuestas
alternativas de inserción social (talleres, viveros, acompañamiento en la comunidad, etc.). De tal modo, que
muchas veces estas iniciativas se interrumpen o degeneran hacia modelos estereotipados de relación con los
pacientes. Ello apunta a que la falta de recursos para insertarse en la comunidad y en lo social socializante, es
una problemática que corresponde tanto a los pacientes como a los profesionales.
Para concluir, diría que tienen que seguir existiendo los hospitales psiquiátricos (porque son necesarios en
muchos casos), hay que seguir construyendo centros de día, talleres de terapia ocupacional, centros de
entrenamiento en habilidades sociales, etc. Sin embargo, hay que tener en cuenta que de poco sirve cambiar
los muros de la institución, si no hay propuestas de formación que contribuyan a cambiar los "muros mentales"
que llevamos internalizados.
Bibliografía
AAVV. (1991a) A rua como espaco clínico: acompanhamento terapéutico. Sáo Paulo: Escuta.
AAVV. (1991b) Crise e cidade: acompanhamento terapéutico. Sáo Paulo: Educ.
Foucault, M. (1991) Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica (Orig.
1964)
Winnicott, D. W. (1981) El proceso de maduración en el niño. Barcelona: Laia. (Orig. 1965).
Winnicott, D. W. (1984) La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires: Hormé. (Orig. 1964).
Winnicott, D. W. (1991) Exploraciones psicoanalíticas. Buenos Aires: Paidós. (orig. 1989).
Winnicott, D. W. (1979) Escritos de pediatría y psicoanálisis. Barcelona: Laia. (Orig. 1958)
El contacto corporal en el Acompañamiento Terapéutico

Lic. Nora Susana Cavagna
Si bien nos comunicamos todo el tiempo y a menudo sin hablar, probablemente la comunicación no verbal sea
responsable de más de lo que sucede entre los seres humanos que el hablar mismo.
"El cuerpo no miente", dice un viejo proverbio y con razón. Precisamente porque representa un código de
comunicación privilegiado, el "lenguaje del cuerpo" resulta más revelador que el verbal. Esta concepción se
agiganta en el caso de los enfermos mentales, ya que muchos han perdido una parte de la gama total de las
expresiones emocionales humanas. Los síntomas descriptos con palabras por el sujeto perturbado se
complementan con sus aspectos no verbales y con el "lenguaje de los hechos".
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Sin embargo, decimos que el lenguaje del cuerpo no engaña, pero sólo si el observador sabe leerlo y descifrar
sus mensajes. ¿De qué manera? Interactuando y sintiendo cómo siente la otra persona, aunque no lo que
siente, porque las emociones son algo privado y subjetivo. Así, esto constituye un proceso empático que
permite descifrar los estados emocionales del otro y reaccionar frente a ellos en el intercambio afectivo. Por lo
tanto, para leer el lenguaje corporal se necesita estar en contacto con el propio cuerpo y ser sensible a su
expresión.
Justamente, el acompañante terapéutico es un agente de salud entrenado para realizar básicamente una tarea
de contención a pacientes crónicos y agudos; en un nivel vivencial, no interpretativo, y para el cual debe poner
el cuerpo y constituir una presencia receptiva, cálida y confiable. Trabaja insertado en un equipo terapéutico
interdisciplinario siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera. Este enfoque de mínima distancia y gran
disponibilidad afectiva favorece una mayor eficiencia terapéutica.
Tocar a un paciente supone mucho más que técnica, ya que al hacerlo la experiencia es inevitablemente
mutua.
Los estímulos corporales se pueden definir tanto en función de las "sensaciones" que generan como de las
"intenciones" de quien los provoca. Los enfermos mentales suelen tener un grado tal de sensibilidad y
percepción, que aprecian sin dificultad la diferencia entre un contacto firme y otro acartonado, o entre uno
mecánico y otro lleno de sentimiento y afecto.
Ahora bien, ¿a qué se debe que la estimulación táctil aplicada en forma de contacto, caricias o abrazos ejerza
tan extraordinario influjo en los trastornos emocionales? La explicación es que justamente resulta esencial
para el crecimiento y desarrollo físico y de la conducta, existiendo una relación directa entre las experiencias
táctiles vividas durante la infancia y el tacto demostrado en la edad adulta. Por lo tanto el contacto físico es
importante para el bienestar emocional y corporal durante toda la vida. La satisfacción de las necesidades
cutáneas confiere a toda edad la sensación de seguridad y de que se es apreciado.
Los significados asignados al contacto táctil varían de acuerdo con:
1. La parte del cuerpo tocada (espalda, cabeza, pecho, cara, manos, hombros);
2. El tiempo que dura ese contacto;
3. La fuerza aplicada, por ejemplo una caricia puede causar cosquillas, y si se la repite puede convertirse en
algo doloroso;
4. La frecuencia del toque;
5. El modo de tocar: abrazar, palmear, sostener, besar, guiar, apoyarse, acariciar y enlazarse.
En el ser humano el tacto se halla repartido por toda la superficie cutánea, pero está especialmente
desarrollado en la yema de los dedos y en los labios. Así, el lactante aprehende tanto el mundo que lo rodea
como los alimentos que ingiere merced a sus labios, y éstos representan durante los primeros meses la única
vía de conocimiento. En virtud de ello, pronto adquiere el hábito de aplicar los labios contra los objetos, y más
adelante usa la yema de los dedos y la palma de las manos. Por lo tanto aprende antes a tocar que a ver.
La palabra tacto podría definirse como la acción de tocar con la mano u otra parte del cuerpo, es decir como el
acto de sentir ciertas cualidades de un objeto mediante su contacto con la piel. A este respecto conviene hacer
hincapié sobre la importancia que reviste el hecho de sentir, ya que si bien el tacto no es en sí un afecto, sus
elementos sensoriales provocan alteraciones nerviosas, glandulares, musculares y mentales cuya
combinación denominamos "emoción". Basta con tomarle la mano a una persona sometida a una situación
angustiosa para reducir considerablemente su ansiedad e instaurar un clima de tranquilidad y mutua
confianza.
Pero, el saber cuándo y cómo realizar ese contacto corporal, respetando los tiempos del paciente, su espacio
corporal, sus ritmos, la distancia óptima, sus tiempos y el acercamiento apropiados, sin dejar de tener en
cuenta el cuadro psicopatológico y el momento en el que se encuentra el enfermo, serán cruciales para que el
acompañamiento resulte efectivamente terapéutico.
Al conocer al paciente que deberá ser acompañado terapéuticamente, las primeras impresiones que se
registran son reacciones corporales que se tiende a pasar por alto con el tiempo al concentrarse en sus
palabras y acciones, sin embargo revisten el valor de lo auténtico y genuino. A pesar de todo, el saludo inicial
deja sus huellas. A su vez, el habla es algo más que palabras y frases, ya que comprende la inflexión de la
voz, el ritmo y el gesto, el cual añade riqueza al lenguaje y a la expresión. Incluso el silencio también dice
cosas sobre esa persona.
Los ojos tienen una doble función: son un órgano de visión, pero también de contacto. Precisamente el
contacto ocular es una de las formas más íntimas que pueden establecerse de contacto entre dos personas, y
las miradas suelen resultar más poderosas que las palabras. Cuando se encuentran las miradas hay una
sensación de contacto físico entre ellas. Su cualidad y valor depende de la expresión de los ojos. Puede ser
tan dura y fuerte como una bofetada o tan dulce como una caricia. Mucha gente evita todo contacto ocular
porque tiene miedo de que sus ojos puedan ser reveladores. Y otros se turban al permitir que otra persona
escudriñe en sus sentimientos. Es por eso que se debe ser cuidadoso de no clavar los ojos cierto tiempo en la
persona enferma, ya que puede evitar o desalentar el contacto con ella. Cuando un paciente se aísla, sus ojos
no miran ni se interesan por el mundo que lo rodea. Lo ven, pero sin excitación ni sentimiento alguno,
percibiéndose inmediatamente la falta de contacto. El procurar establecer contacto ocular con él
constantemente, comenzando por una mirada breve y receptiva, desviando después la vista, ayuda a
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averiguar lo que está pasando por él de momento a momento, y a su vez le proporciona la seguridad de que
se está a su lado.
Es posible entablar contacto con las personas que sufren trastornos mentales si se emplea suficiente
paciencia y comprensión. Empezando por tener en cuenta el espacio personal que necesita cada paciente en
particular. En general los hombres mantienen una cierta distancia entre ellos mismos y los otros, según sea el
tipo de relación y la situación. Una especie de burbuja invisible rodea a cada individuo, representando su
margen de seguridad. Si alguien la atraviesa, la respuesta puede ser retroceder, irritarse o tener una vaga
sensación de malestar y un intento automático de restablecer la distancia previa. Los pacientes
esquizofrénicos por ejemplo necesitan de una mayor distancia para sentirse cómodos. Por eso al aproximarse
a un enfermo de este tipo es crucial dejarle un amplio espacio para que pueda alejarse, ya que su terror es a
fundirse y disolverse en una pérdida de límites. Contrariamente a las personas que padecen fobias, con las
que el espacio deberá ser estrecho para generarles mayor seguridad. Y en todos los casos se evaluará
cuidadosamente el grado de proximidad que cada paciente pueda tolerar con comodidad en sus diferentes
momentos. La "distancia ideal u óptima" es el punto en el que el acompañante terapéutico pueda entender,
pero no en el que se pueda quedar.
A veces los tiempos y ritmos de un enfermo resultan sumamente lentos y en otros imposibles de seguir, como
es el caso de los estados maníacos.
De todas maneras, si bien el contacto con otra piel tiene un efecto tranquilizador y energizante, los
acercamientos deberán ser "graduales" y "cautelosos". Probando y buscando la manera de ser aceptado en un
juego de aceptación-rechazo, en el que el paciente pondrá a prueba a su acompañante terapéutico, para
comprobar si lo va a poder sostener y soportar. En ese intento el acompañante terapéutico apelará a distintos
tipos de contacto, dejando de lado el tabú de que el contacto físico está asociado con la genitalidad, y de que
vive en una sociedad de "no contacto". A su vez procurará que el paciente venza el temor a ser rechazado al
tocar a su acompañante terapéutico y se acerque para romper con su sentimiento de aislamiento y soledad.
Se puede acariciar con la mirada o con una sonrisa que es el puente más corto entre dos personas.
Aproximarse de a poco y probar primero con un leve contacto de la mano, puede ser un buen comienzo si el
enfermo lo admite. De todos modos al acercarse a una persona que vive al borde de la desintegración, es
esencial encontrar un cierto equilibrio entre dar demasiado o demasiado poco. Ya que cuando la patología
resulta más grave y más regresivo está el paciente, más también se tiene que poner el cuerpo. Pero cuanto
mayor es el acercamiento, mayor también es el compromiso. Así, algunos necesitarán ser acunados en una
función de maternaje y otros, que se los mantenga a una determinada distancia con límites precisos, como en
el caso de los adictos.
Sin embargo, hay que saber en qué momento acariciar, teniendo en cuenta el estado del paciente y la parte
corporal que se elige. Por ejemplo tocar una zona próxima a los genitales como el muslo puede provocar
erotización o agresión.
Resulta imprescindible que el acompañante terapéutico mantenga una "disposición expectante" por la cual se
halle dispuesto, alerta y listo para salir a la arena y atajar en cualquier momento las situaciones que se le
presenten. Si bien los pasos del enfermo pueden ser vacilantes o tímidos, también es esperable que pueda
ocurrir una reacción violenta y agresiva, cuando no emociones sexuales presentadas de manera sutil o directa.
Las dos situaciones más difíciles de enfrentar por parte de los acompañantes terapéuticos, sean hombres o
mujeres quienes los realicen, son la agresividad y la sexualidad. Constituye una regla de ética profesional el
que no pueda haber una relación sexual con los pacientes ni agresiones de ninguna clase. Pero el
acompañante terapéutico puede verse enredado y entrar en el juego por sentimientos personales,
entorpeciendo así la relación, y no pudiendo poner ni ponerse límites. No deberá asustarse por las fantasías
que le surjan al respecto, pero sí estando cercano a la acción. Estos temas necesitarán ser hablados y
trabajados con el equipo terapéutico, el cual es el indicado junto con quien lo supervisa, de rescatarlo de su
ceguera.
Por último, el abrazo es la forma de contacto humano que contiene más al otro y produce alivio al compartir.
Abrazar es una respuesta natural para demostrar distintos sentimientos. A veces para calmar miedos,
angustias, dar seguridad y protección.
El acompañante terapéutico tenderá a regularle al enfermo los intercambios afectivos en una forma más
adecuada, a través de un "vínculo" diferente a los que tuvo anteriormente, con la intención de mejorar las
relaciones del paciente y ayudarlo a reformular el desarrollo de una personalidad más armónica con su medio.
De todo lo dicho hasta aquí se desprende lo comprometido de la tarea de ser acompañante terapéutico.
Cuando se toca corporalmente a otro con fines terapéuticos, se levantan emociones, se crean compromisos,
se requiere presencia e inclusión en ese vínculo, entrega, respeto y consideración por el otro, como alguien
valioso a quien se intenta comprender y ayudar.
Bibliografía
Mark L. Knapp, La comunicación no verbal, Barcelona, Paidós, 1992.
W. Pasini, Intimidad, Buenos Aires, Paidós, 1992.
Ashley Montagu, El sentido del tacto, Aguilar.
Jürgen Ruesch, Comunicación terapéutica, Buenos Aires, Paidós, 1980.
N. Cavagna, "¿Qué es el acompañamiento terapéutico?", Dinámica, año 1, vol. 1, N° 1, octubre de 1994.
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Michael Argyle, Análisis de la interacción, Buenos Aires, Amorrortu, 1983.
EL CONCEPTO DE PSICOSIS - Juan José Ipar
Resumen
El autor examina el origen del concepto de psicosis, que queda indiscutiblemente unido al de enfermedad a
comienzos de la Modernidad, en la que aparece el término científico. Es enfatizada la necesaria crítica de los
inevitables prejuicios que deforman y contaminan los conceptos que se pretende utilizar científicamente.
Finalmente, es tematizada la dificultad y aun imposibilidad en poner en concepto lo que es de por sí
desmesura sin limitaciones que la acoten.
Introducción
Tal y como es esperable que ocurra con todo concepto, el de psicosis se ha ido desarrollando en el transcurso
del tiempo. Desde que hay memoria hay registro de la existencia de personas con rarezas o perturbaciones
mentales más o menos groseras. La descripción de la histeria y de la epilepsia ya había sido acometida en la
Antigüedad por el padre Hipócrates; pero no es sino hasta los albores de la Modernidad que se emprende la
tarea de desarrollar una teoría científica acerca de este grupo tan particular de sujetos que hoy llamamos
“psicóticos”. En el siglo XVIII, el término psicosis se opone al de neurosis de modo bastante diferente que en
nuestros días. Las psicosis eran entendidas como perturbaciones puramente psíquicas, las “chifladuras” de la
gente, que no eran referidas por ellos mismos al cuerpo, sino que hallaban su expresión exclusivamente en el
campo mental. Las neurosis, por el contrario, eran consideradas de origen somático por pacientes y médicos,
a causa de la florida sintomatología corporal con que cursaban, la cual era, a su turno, atribuida a lesiones
difusas e inespecíficas de los nervios. Lo que a partir de Freud llamamos síntoma neurótico —y que
regularmente constituye el núcleo de la queja neurótica— tiene en los histéricos una referencia obligada al
cuerpo en función del mecanismo que Freud denominó conversión. Tampoco los neuróticos obsesivos se ven
exentos de síntomas referidos al cuerpo, pues aunque el núcleo de su padecimiento reside en las
representaciones obsesivas que los agobian, es notorio e infaltable en ellos la preocupación por las funciones
corporales, que no deben escapar a su control.
En nuestro siglo, existe en cambio una tendencia en los ambientes médicos a suponer algún tipo de origen
somático para las psicosis y una causación estrictamente psíquica para las neurosis. Más abajo discutiremos
las dificultades conceptuales de tal teoría somática de las psicosis, pero antes nos ocuparemos de las
condiciones bajo las cuales las psicosis comenzaron a ser un problema para la cultura occidental.
La cruzada de los científicos.
Ante todo vamos a explicitar un supuesto. Partiremos de la hipótesis de que siempre ha habido psicóticos.
Acaso no sea cierto y nuestra suposición no sea más que una ficción a posteriori. En la Antigüedad, como en
el Medioevo, eran considerados posesos, seres sobrecargados por la presencia opresiva de lo divino. No es
sino hasta el siglo XVIII que se los comienza a ver como enfermos, como lunáticos, que han enfermado a
causa de la perniciosa influencia de la luna, de manera semejante a lo que los latinos habían llamado sideratio,
efecto mórbido que el sol producía en los hombres y animales. Como herencia del Medioevo, el modelo de
enfermedad era la lepra: de allí el temor al contagio y de allí la condena al aislamiento. En su célebre texto,
Foucault describe en detalle la aparición de las primeras casas de salud destinadas al alojamiento y
tratamiento de psicóticos. Los altos muros son una constante: no solamente para evitar que desborden y se
mezclen con los no contagiados, sino también con la intención de separar y apartar algo que se considera
peligroso e incomprensible. Desde el inicio la psicosis es vivenciada como imposible de comprender, como
una realidad que resiste todo intento de captación intelectual. El aislamiento preventivo es también exclusión y
rechazo. No deja de ser curioso que el aislamiento y rechazo de que son objeto los psicóticos desde el
comienzo de la Modernidad es luego invocado como característica prístina y fundamental de la nueva
enfermedad. La gran pregunta que debe responder toda terapéutica de la psicosis es cómo hacer para que los
psicóticos se resocialicen o, mejor, se socialicen. Quizá la psicosis como entidad mórbida no sea más que un
mito moderno —esto es, un mito científico— y podamos imaginar a los hipotéticos psicóticos de la Antigüedad
y del Medioevo paseando despreocupadamente su locura por el seno de la comunidad
De todas maneras, la idea de que se trata de enfermos a los que es necesario aislar a fin de evitar la difusión
del morbo puede ser vista simultáneamente desde dos vertientes: una —la del progreso—, tan caro a la
burguesía moderna y según la cual considerar a “esos miserables” como enfermos representa un paso
adelante, quedando como tarea para el futuro encontrar los medios para su restablecimiento y reinserción
social. La segunda perspectiva —la del prejuicio— sería considerar a los psicóticos como un lastre social y un
peligro, lo cual oscurecerá el futuro de aquellos a quienes supuestamente se pretendía salvar de las garras de
la enfermedad. Locos y perezosos —Foucault lo recalca constantemente— son puestos en la misma bolsa. En
la concepción burguesa moderna el mundo es un intrincado sistema de producción, comercialización y
consumo de bienes y es el trabajo lo que sitúa a cada quien en esa trama El psicótico no trabaja (ni consume
demasiado), se dice. La enfermedad se transforma, además, en un mal ejemplo. Su reciente inclusión en el
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mercado consumidor de psicofármacos descomprime un poco la situación: ser o estar loco ya no es un mal
ejemplo, sino una desgracia susceptible de ser integrada a algún sector del mercado.
¿Y cuál es la causa? Una definición no está completa si no incluye una referencia a la causa. Todo se debe a
la vida ciudadana: el hacinamiento y la insalubridad reinan en las grandes ciudades, mientras que nada de
esto ocurriría en la campiña. La urbe exhala vapores mefíticos que enferman a sus habitantes. Se recomienda,
por tanto, la deportación terapéutica de los contaminados. El optimismo moderno, su confianza ilimitada en el
progreso ilimitado, encuentra aquí un límite que es necesario disimular. La simulación es una categoría sin la
cual no es posible comprender la sociedad moderna. Es una nota barroca que se extiende a la psicopatología:
los histéricos simulan enfermedades que no tienen a fin de atrapar la conmiseración de los inadvertidos; los
obsesivos, por el contrario, simulan salud para preservar sus placeres secretos. La psicosis, pues, es una lacra
que hay que enmascarar, ya que representaría, junto con la marginación y la pobreza, sus dos fieles
compañeras, la contracara de lo que la Modernidad quiere pensar de sí misma. La simulación se expresa
patentemente en la doble actitud que se adopta frente al problema: por un lado, es menester suprimir
(perseguir y aislar) ese testimonio de la inutilidad y aun inconveniencia del progreso industrial, y por el otro, si
a fin de cuentas se trata de una enfermedad, es necesario asistir y, si se puede, curar a los afectados. La
maravilla de la simulación es reunir en un solo acto estas dos actitudes. Reír es una forma de “mostrar los
dientes”. La piedad burguesa y su afán de conocimiento enfrentan la dura y noble tarea de suprimir una
enfermedad. Como los cruzados, cuyos objetivos confesos eran la conversión de los infieles y la recuperación
de los lugares santos, la medicina moderna se lanzó al rescate de estos parias de la felicidad. El escenario de
este drama fueron los asilos y hospicios que la lepra declinante había dejado vacantes.
Rodeado de muros y regido por una ley que impone la tranquilidad, el asilo tiene mucho en común con otras
instituciones de la Modernidad: los museos, los cuarteles, los hospitales, las cárceles, los jardines zoológicos o
botánicos. Y también tiene parentesco con dos fenómenos de la Postmodernidad: los campos de
concentración y los campos de refugiados.
El psicótico, objeto de estudio.
Está claro que para curar una enfermedad hay que conocerla primero y, puesto que la enfermedad no existe
fuera de los que la padecen, éstos han de transformarse forzosamente en objeto de conocimiento. El primer
paso de un conocimiento que pueda reputarse como científico es la observación. Para que la observación sea
posible es necesario aislar e inmovilizar previamente al objeto, a fin de que éste pueda exhibir su esencia en
su pureza, sin contaminación. Ahora, el que no debe contaminarse es el paciente. La psicosis se entiende
como un espectáculo inquietante y misterioso que se despliega ante la mirada fascinada de la ciencia. La
inmovilización, por su parte, apunta a la completa sumisión del objeto, devenido ahora sujeto pasivo de la
observación.
La observación es concebida como inspección, esto es, actividad eminentemente visual. Los psicóticos por lo
demás, discurren en forma particularmente irritante: el delirio es un ejercicio heteróclito de la palabra.
Machacones y abstrusos, los dichos de los locos resultan insoportablemente ininteligibles y se termina por
concluir que carecen de sentido y deben ser descartados como fuente de información. Se les retira la palabra:
no pueden testificar en un juicio, no pueden incriminarse hablando y, un paso más, se les impide manejar sus
propios bienes. Desposeídos, aislados, enmudecidos e inmovilizados, los psicóticos se transforman en puros
objetos de observación visual. El resultado es la riquísima Semiología trabajosamente elaborada a lo largo del
siglo XIX y comienzos del XX. Hay en ella dos categorías fundamentales: signos y síntomas. Los signos son
visibles, apreciables por cualquier observador, y por ello es posible ser objetivo en lo que a ellos respecta. Los
síntomas, en cambio, son puramente subjetivos y el observador depende de la palabra del propio objeto de
observación, que se vuelve de esta manera sujeto. Las tareas que le quedan por delante a la Psiquiatría
decimonónica serán convertir los síntomas en signos y delimitar con rigor las especies mórbidas. Ambas
tienen por meta asegurar el acceso al universal, sin el cual no hay ciencia estricta, según las exigencias de la
racionalidad moderna.
Lo más sorprendente es que los psicóticos mismos se prestan a ocupar su lugar de objeto de observación,
deponiendo femeninamente su posición de sujetos. El psicótico (sobre todo el esquizofrénico: el paranoico se
resiste como puede) ocupa en el acto científico un lugar análogo al que la mujer ocupa (o debiera idealmente
ocupar) en el acto sexual. Una vez que el dispositivo científico está a punto, la maquinaria racional comienza la
producción conceptual, que se traduce en una florida proliferación de teorías que tentativamente se abocan a
estudiar este difícil y escurridizo objeto que es el psicótico. La historia de la Psiquiatría y del Psicoanálisis, que
es en buena parte un registro de dichos intentos, representa el segundo paso del proceso de conocimiento. La
elaboración de un concepto a partir de las observaciones se basa en la inducción y culmina en la construcción
de un universal, el concepto mismo. Y puesto que toda observación es ineluctablemente prejuiciosa, debido a
que siempre es realizada desde un paradigma que enmarca y determina por anticipado aquello que puede ser
observado, el universal consagra y da estatuto científico a los prejuicios que operan como supuestos no
explicitados del paradigma. De cualquier modo, podemos considerar tres etapas en la elaboración de un
concepto: la primera, la más difícil de describir, corresponde a lo que podríamos denominar percepción del
problema. Un cambio en la mentalidad de una comunidad tiene lugar y aparece como problema algo que hasta
entonces no era registrado como tal. El segundo paso es la acuñación de términos con los cuales se comienza
a poder manipular verbalmente la nueva situación. Surgen lo que podemos llamar neologismos felices, o bien
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términos ya existentes cambian de significación. El tercer momento de esta sucesión puramente ideal es el
enriquecimiento semántico de los nuevos términos por deslizamientos metafóricos, metonímicos, etcétera. Un
cuarto momento, claro está, es la desaparición del problema y el consecutivo derrumbe del andamiaje
conceptual por medio del cual el ex problema era entendido, que pasa a engrosar la lista de las teorizaciones
muertas o por lo menos transitoriamente inactuales.
¿Por qué, cabe preguntarse, las incipientes sociedades burguesas de los siglos XVI y XVII comenzaron a
considerar la psicosis un problema? Un problema y un acertijo: la psicosis siempre es confundida con la
sinrazón. La psicosis plantea una dificultad a la lógica burguesa: algunos psicóticos (esquizofrénicos) parecen
nada interesados en las cosas que constituyen el eje de las aspiraciones burguesas: el progreso, la
acumulación indefinida de bienes, la preocupación por la seguridad y autoconservación, la garantía de sus
derechos frente a la prepotencia de los aristócratas a los que van paulatinamente desplazando, el recato, la
austeridad y la decencia para con el prójimo. Otros psicóticos (paranoicos) son percibidos como enfermos que
exageran la modalidad burguesa de percibir el mundo, regida por la desconfianza y la sospecha. Unos que no
llegan y otros que se pasan. Unos pueden ser vistos como contestatarios, otros como caricaturas burlonas. No
son sin embargo lo mismo: Que alguien exagere —aun hasta rozar lo ridículo— aquello que se considera
virtud, no es percibido como tan enfermo como aquel que no comparte en absoluto prejuicios y puntos de
vista. La prueba es que muchos paranoicos han sido respetados integrantes de muchas comunidades y
cumplen el importante rol social de preservar del desgaste los viejos valores de la clase burguesa. Es
típicamente conservadora esa visión conspirativa del mundo y de la historia.
Los esquizofrénicos, en cambio, sí plantean problemas insolubles. Se mantienen al margen del proceso
productivo, no participan de la vida social y cultural de sus congéneres y parecen absorbidos en misteriosas e
indescifrables meditaciones de las cuales muy poco participan. El desinterés, la apatía y la abulia presiden el
desconcertante cuadro clínico. Su desinterés es interpretado paranoicamente como desprecio y con ello el
esquizofrénico es promovido al lugar de contestatario del sistema burgués. De todos modos, hay otro elemento
que ya mencionamos que resulta particularmente insoportable a la mentalidad burguesa: la renuncia a la
posición de sujeto y con ello el abandono de todas aquellas funciones que caracterizan la subjetividad:
vigilancia y control del entorno, demarcación y dominio sobre un territorio considerado propio, la acumulación
(que da sensación de seguridad) y la reproducción de sí en sus obras. En suma, lo propio de la subjetividad
burguesa es el desarrollo de un yo cuanto más poderoso mejor. La paranoia es pues exageración de lo
exagerado, un yo desbocado que se defiende hiperbólicamente utilizando, como bien marcaba Chesterton, las
armas de la racionalidad. Pero hay aun otra característica de la subjetividad, la cual además nos da la clave de
la exageración defensiva: Baudrillard acuña una fórmula elocuente: el objeto seduce, el sujeto desea. El deseo
es lo que hace sufrir a los sujetos, exhibiendo su imperfección e incompletud. El esquizofrénico se aviene
impasiblemente a ocupar el indeseado lugar de puro objeto, sin oponer resistencia, cosa que sí hacen las
mujeres. Política poco conveniente, pues no oponer resistencia suele excitar el sadismo o el erotismo, según
el caso. Digamos que le complica las cosas al otro. En el historial del Hombre de las Ratas se ve claramente
este elemento: la gobernanta —Frau Peter— no opone ninguna resistencia a la ávida curiosidad que el niño
tiene por su cuerpo y le permite blandamente investigarlo. Freud dice con claridad que esta permisividad excita
al pequeño en forma exagerada y —presumimos— angustiosa. Este rasgo del erotismo obsesivo —la
exageración— persistirá posteriormente: Freud remarca esa excitabilidad desmesurada que se combina con
una tendencia muy marcada a padecer ataques de rabia (otro afecto hiperbólico). La solución que encuentra el
niño es inventarse un padre terrible cuya misión específica es interferir y apartarlo de su prematuro y
angustioso placer. A partir de allí, la mujer parece ocupar un lugar secundario, opacada por el deseo de
muerte respecto del padre que domina ampliamente el cuadro, aunque Freud se encarga de señalar que las
ocurrencias homicidas también tienen a la Dame como destinataria. Un padre terrible como solución a la
angustia tiene la ventaja de alejar para siempre al niño de su madre. El perseguidor paranoico carece de la
eficacia del padre del obsesivo a los fines de la separación de la madre porque reviste fantasmáticamente
demasiados caracteres de la madre fálica que amenaza con devorar al niño, posesionarse de su cuerpo y
controlarlo a su guisa. Con todo, el padre terrible del obsesivo permite amplias identificaciones al niño, cosa
que no ocurre en los paranoicos, que quedan solitariamente enfrentados a los peligros del mundo. Toda masa
o todo conjunto humano está religado en función, precisamente, de ese mecanismo que Freud llamó
identificación, mecanismo que es precondición del lazo social y que no funcionaría en las psicosis.
Psiquiatría y Psicoanálisis
Señalamos más arriba la distinción psiquiátrica entre signo y síntoma, y señalamos también que el cometido
de la psiquiatría era transformar los síntomas —subjetivos y personales— en signos objetivos y
transpersonales, cumplimentando el requisito científico de racionalidad y universalidad. Esta transformación de
síntomas en signos fue encomendada a la incipiente Neurobiología a partir de la monografía de Baille de 1822,
en la que quedaba demostrada la correlación entre los trastornos mentales y neurológicos de los sifilíticos y las
lesiones meníngeas que estos pacientes exhibían. La lesión del tejido nervioso pasa a constituirse en el
paradigma de todo signo. Más tarde, ante el fracaso en encontrar lesiones que se correspondieran
puntualmente con todos los síntomas y en consonancia con los nuevos avances y descubrimientos en
Neurobiología, se pasa a la teoría del disturbio químico, poniéndose de moda cada tanto un nuevo mediador
como causa de las perturbaciones psicóticas. La bufotenina, la tarazeína, la feniletilamina, el MOPEG y otras
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moléculas complejas vivieron su efímera gloria y fueron sucesivamente relegadas al olvido. Más recientemente
aun, entre mapeos, recaptaciones y emisión de positrones, la investigación neurobiológica continúa su
implacable avance hacia las entrañas de lo viviente y de lo pensante. Dada esta característica de la ciencia
moderna, a saber, el progreso indefinido que hace que todo conocimiento envejezca rápidamente, uno ya
puede imaginar un futuro próximo en el que todo o casi todo lo que consideramos hoy cierto y comprobado
quede desautorizado e inutilizable. Hay que reconocer, sin embargo, que la investigación neurofisiológica
produjo un sinnúmero de psicofármacos a los cuales podemos atribuir un cambio decisivo en el tratamiento de
pacientes graves.
El Psicoanálisis parece haber seguido el camino inverso, intentando reducir los signos a síntomas,
privilegiando la escucha sobre la mirada con que la clínica psiquiátrica intentaba capturar su objeto de
conocimiento. Una primera desventaja, si se la puede llamar así, es que el objeto pasa a constituirse en sujeto
parlante a escuchar, con lo cual desaparece la relación de conocimiento que preside la relación del psiquiatra
con su paciente-objeto. Se penetra en el sinuoso ámbito de la ínter subjetividad y en el mundo de las palabras.
¿Qué espera el psicoanalista escuchar de su paciente? No otra cosa que la significación (Bedeutung) de sus
síntomas, que produzca un aclaramiento (Aufklärung) de su sentido (Sinn) y su inmediata disolución (Lösung).
La mirada atenta de la que hablaba Descartes es reemplazada por una atención flotante que busca no quedar
adherida a objeto alguno.
Hay dos aspectos importantes que es necesario destacar en este cambio de perspectiva que propone el
Psicoanálisis: La intervención del azar (Zufall) en la formación de síntomas (Symptombildung) y la cuestión
ética acerca de la enfermedad. La formación de síntomas comporta un elemento azaroso que hace que cada
uno deba ser investigado individualmente y que las generalizaciones tengan escaso valor frente a los
pacientes concretos. De nada sirve comunicarle a un analizando obsesivo que tal síntoma significa tal cosa
pues ello ya ha sido verificado en muchos análisis de sujetos obsesivos como él; no hay otro camino que
recorrer l espinel de sus asociaciones y detectar cómo es que la tal significación se armó en él. Doy otro
ejemplo: el oráculo le dice a Edipo que matará a su padre, cohabitará con su madre, etcétera, pero no le dice
día y hora de tales sucesos. El hecho indudable de que alguna vez matará, etcétera, es moira, destino al que
ningún mortal puede escapar, y las circunstancias puntuales en las que la moira se cumple son tyje, azar
imprevisible. El destino es entendido por Freud como una figuración de lo inconsciente, o mejor dicho, de un
deseo inconsciente que necesita de circunstancias exteriores propicias para exteriorizarse, en este caso como
síntoma, y sin las cuales el deseo inconsciente no alcanzaría expresión.
En cuanto a la responsabilidad ante lo que podría llamarse elección de la enfermedad, hay que decir que se
trata de una cuestión espinosa: de alguna manera el sujeto debe aceptar que es responsable de lo que le pasa
por más que se le concede que cuando tuvo que optar, su elección se verificó de manera forzada y
compulsiva. La elección del objeto sexual no es, obviamente, libre, ya que elegimos objeto bajo la presión
social que nos indica, por lo común, un objeto heterosexual. Para que la elección fuera verdaderamente libre,
sería menester que el sujeto hubiese experimentado con todos los objetos sexuales posibles y, luego de un
minucioso cotejo, se quedara con el que juzgase mejor o más conveniente (habría también que dejarle elegir
el criterio de elección). Otro ejemplo lo constituyen los mecanismos de defensa, pues reprimir, disociar,
proyectar, etcétera, no son actos que nadie realice libre y espontáneamente, sino que son llevados a cabo bajo
la presión devastadora de la angustia. Pero, a pesar de ello, el sujeto de alguna manera debe hacerse cargo
de su propia elección, tal y como, para seguir con nuestro ejemplo, hubo de hacerlo Edipo. Cuando éste toma
noticia de lo predicho por el oráculo, intenta por todos los medios a su alcance huir de tal destino; no puede
hacerlo (nunca hubiese podido) y cuando finalmente las cosas ocurren (parricidio e incesto), paga su crimen
(ceguera y destierro) lo mismo que si lo hubiese cometido adrede. La única diferencia es que se compadece a
Edipo por ser portador de tan terrible miasma y no se lo vitupera como a un vulgar delincuente, pero se
considera que debe pagar por su falta. Cada cual debe asumir como propia la mancha familiar: es el precio por
pertenecer a una estirpe, especialmente a una estirpe real, llamada a ejercer la realeza (basileia). La estirpe es
la estructura social por donde circula el deseo —incestuoso, homicida y caníbal por naturaleza— y merced a la
cual cada sujeto ocupa un lugar en la trama social. No hay pues estirpe sin miasma, y cada sujeto debe
reconocerse como un efecto del deseo que circula por la suya. Este elemento es muy claro en la cultura
cristiana, en la cual el pecado adánico contamina a toda la especie humana sin distinción de linajes.
Como vemos, la divergencia crucial entre Psiquiatría y Psicoanálisis se centra en un punto un tanto oscuro:
después de todo, la distinción entre signos y síntomas no es en muchos casos clara, pero sí es
suficientemente eficaz como para señalar dos caminos divergentes. La Psiquiatría, continuadora de la tradición
científica moderna, se convierte en una rama de la gran ciencia biológica y busca en los hechos fisiológicos
(empíricos y visibles) la causa última del enfermar humano, mientras que el Psicoanálisis se aproxima
progresivamente a las llamadas ciencias humanas o del espíritu que toman la subjetividad como eje de su
preocupación. El sujeto no encuentra un lugar determinado en la maquinaria biológica tal y como el hombre
—y el mundo— es concebido a partir de Descartes. Sólo interesan sus manifestaciones exteriores visibles
para cualquier observador, eso que en Psicología se llama conducta. Según esta perspectiva, el sujeto no
puede, lamentablemente, ser objeto de ciencia estricta y su estudio debe abandonarse a poetas, dramaturgos
y novelistas. Freud mismo admitirá más tarde que intenta simplemente verter en forma científica lo que ya han
dicho los grandes poetas del pasado acerca de la naturaleza humana. El sujeto está atravesado por el deseo y
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ésta es la marca de su pertenencia a una estirpe, lo cual equivale a decir que el deseo es el organizador
fundamental de la subjetividad, aquello que le da a cada cual su perfil propio y único.
Hacia un nuevo concepto de la psicosis
La primera cuestión es examinar si es posible construir un concepto sin prejuicios ni valoraciones.
Comúnmente aceptamos que, por ejemplo, los conceptos matemáticos o geométricos son objetivos, esto es,
que en su génesis no interviene ningún punto de vista particular que limite su alcance y utilidad. Son conceptos
que, desde un respecto semántico, no dicen más que lo que dicen, aunque, claro está, la valoración y el
prejuicio sí operarían en el campo pragmático, dado que estos conceptos pueden ser utilizados ya para fines
altruistas, ya con intenciones deleznables.
No ocurre lo mismo con los conceptos que ha venido utilizando la Física: fuerza, energía, trabajo, etcétera, son
términos a los que la ambigüedad y la polisemia corroen y desgastan, siendo necesaria una depuración
lexicográfica periódica, que no siempre alcanza el objetivo de la claridad. Esta situación se extiende y complica
en filosofía y en el campo de las llamadas ciencias humanas o sociales. Como los conceptos se vuelven
indistinguibles de las palabras que los designan, hay que aclarar continuamente diferencias conceptuales en el
uso de un mismo término.
Un ejemplo: idea para Platón es un término que alude a aquello que posee un valor de paradigma respecto de
las cosas mundanas y cuyo espesor ontológico excede con mucho el de éstas; para Descartes, en cambio,
idea designa sencillamente cualquier contenido mental y es la acepción que utilizamos corrientemente a partir
de él.
La pregunta obligada en este punto es si es posible un concepto (o teoría) de la psicosis que no parta de
entenderla como una enfermedad, dado que ése es precisamente el prejuicio operante del cual depende la
moderna concepción de las psicosis. ¿Sería posible, además, aproximarse a un psicótico sin intentar
imponerle una valoración del mundo —la propia— presumiblemente mejor o más sana que la suya?
Convengamos en que desde nuestra óptica es tan evidente que se trata de una enfermedad que pensar estas
cosas pareciera solamente un esforzado ejercicio mental sin correlato práctico alguno. Si la psicosis no es una
enfermedad, es decir, si suspendemos transitoriamente esta idea y todas las que de ella dependen (necesidad
ambiguamente humanitaria de aislar, estudiar y curar a sus portadores), entonces, ¿qué es? Lo que se ve
claro es que se tiene tendencia a correrse al extremo opuesto y decidir livianamente que se trata de una
elección que le pertenece al sujeto. Algo semejante le ocurre a la piedad burguesa con los pobres y
desheredados: o bien los considera víctimas de la crueldad del sistema productivo a las que hay que redimir,
aunque sea forzadamente, o bien se pasa a estimar la pobreza como una fuente de inefables placeres de los
que los pobres no desean ser liberados (“les gusta ser pobres”). El resultado es el mismo en ambos casos: no
se sabe bien qué hacer ni con los psicóticos ni con los pobres. Mejor les ha ido a ciertos perversos (gays y
lesbianas), que se han encargado de convencer al gran público y a muchos psiquiatras, entre ellos al gran
Henri Ey, de que sus preferencias sexuales son exclusivo efecto de su libre elección, no debiéndose, por tanto,
considerárselos como enfermos. Prefieren, con buen sentido, ubicarse en el campo de lo pintoresco antes que
en el de lo patológico.
Una elección libre supone al menos dos cosas: un sujeto integrado capaz de ponderar las alternativas que se
le ofrecen y un criterio de elección más o menos claro. En Freud, el criterio que decide una elección es el
placer, sólo que la angustia puede torcer esa tendencia básica a elegir lo placentero. Como vimos más arriba,
la angustia siempre está presente en el momento crucial de la elección del objeto erótico pues en realidad se
trata de renunciar al objeto incestuoso y encontrar un sustituto. En el caso de los homosexuales varones, éstos
renuncian hidalgamente a todo el sexo femenino menos a una, justamente a la que es preciso renunciar y a
cambio de la cual se recibe como consuelo o indemnización a todo el resto del conjunto femenino como
potencial objeto erótico. Semejante elección es imposible sin la aquiescencia connivente de la propia madre,
que resiste el desprendimiento del hijo, postergando sine die el momento crucial de la separación.
La psicosis se traduce en un apartamiento de la Realidad y la tradición psicoanalítica concuerda en que ello se
debe a la insoportable carga traumática que ésta representa para el sujeto. Es mérito de Lacan haber
mostrado cómo el sujeto no se aparta de la Realidad sino que, en verdad, no logra penetrar siquiera en ella y
queda atrapado, por así decir, en lo Real, aquello que resiste toda significación y que, por tanto, no puede ser
nombrado positivamente. En términos freudianos, el sujeto queda fijado al trauma e incapacitado para acceder
a la triangulación edípica, germen de toda sociabilidad humana. Es esta distinción lacaniana entre la Realidad
(trama significante en la que el sujeto puede por vía identificatoria encontrar un lugar que ocupar en relación a
los demás) y lo Real lo que permite entender que no se trata de una Realidad traumática que priva al sujeto de
ingresar al mundo compartido de sus semejantes, sino de un fenómeno de otro orden. La Realidad nunca es
traumática porque el trauma está del lado de lo real. Este desarrollo destruye definitivamente la idea popular (y
muchas veces científica) de que la psicosis puede sobrevenir en un sujeto sano, interrumpiendo una existencia
hasta entonces normal. Comienza a hablarse de personalidad prepsicótica, que allana y explica la eventual
irrupción del brote psicótico. Hay elección sin un sujeto maduro o integrado que sopese opciones. Lacan
reinterpreta la noción freudiana de Versagung, traducida habitualmente como privación, significando con ello
que la Realidad priva al sujeto de un objeto que colme su deseo. Literalmente Versagung quiere decir rechazo,
acción de rehusarse, de decir que no. El sujeto de este rechazo no es la Realidad, sino el propio psicótico, que
rechaza el mandato social de renunciar al objeto materno y socializarse, integrándose con sus pares. El
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psicótico permanece, como dice Lacan, “junto a la madre”. Es la institución psiquiátrica —en su carácter de
autoridad pública— la que, a partir del episodio agudo, opera en ocasiones ese corte entre el psicótico y su
madre, incorporándolo a la vida comunitaria del Hospital. Podría aquí entreverse la ineficacia de la internación
hospitalaria en la medida en que la institución no hace más que reemplazar a la madre en la relación diádica
en la que se mantiene el psicótico. De estar “junto a la madre” pasa a estar “en la institución”
Según testimonio propio, muchos perversos extraen de la infracción a la Ley —no tanto por medio del delito
como a través de la conducta escandalosa— un placer muy intenso, que juzgan muy superior al placer
corriente que puede brindar la sexualidad a los sujetos neuróticos. Si esto es así, deberá admitirse a fortiori
que un goce ilimitado será experimentado por las personas psicóticas, sólo que, de acuerdo con sus
declaraciones, este goce extraordinario se percibe subjetivamente como intenso displacer bajo las formas de
certeza de ser observado, manipulado de mil modos, perseguido y dañado (paranoia) o bien perplejidad,
vacuidad y angustia de fragmentación (esquizofrenia). Este goce inefable se vuelve placentero en tanto alguna
Ley lo limita permitiéndole cierta circulación social. En la esquizofrenia el sujeto queda atrapado en un goce
terrible que escapa a toda comprensión a causa de su carencia de límites.
Lo que queda cuestionado pues en las psicosis es la noción de límite y de su rol en el desarrollo psíquico
humano. Conceptualizar algo es, precisamente, limitar un ámbito de competencia dentro del campo del ser.
Ser algo es dejar fuera todo lo otro, que es otro en tanto permanece afuera. Como decía Aristóteles, ser es
mantenerse dentro de un límite. Por ello también vale la semejanza con las mujeres, que tienen una relación
más laxa con los límites. Freud lo justificaba por la menor efectividad en ellas de la amenaza de castración
(retiro del amor, más bien, puesto que la amenaza literal carece, obviamente, de todo efecto), que derivaba en
la constitución de un super-yo menos estricto que en los varones. Al famoso Cherchez la femme podría
sumarse un Cherchez le fou, admitiendo que es imposible dar una definición rigurosa de la locura, pues habría
que poner límites donde no los hay. No por nada el vulgo satiriza a las mujeres diciendo que “son todas locas”,
esto es, incomprensibles e imprevisibles como la locura misma.
Por fortuna, existen otros tipos de definiciones aparte de la del género y la especie que recomendaba
Aristóteles y que permiten cierta aproximación intelectual a objetos más arduos de captar. Por ejemplo, una
regla de construcción —decir cómo se hace algo— puede funcionar como una suerte de definición. Hace unos
años una asociación que pretendía defender a los hijos de los abusos parentales dio a conocer un afiche en el
que daba una especie de receta irónica de lo que uno debía hacer si deseaba tener un hijo esquizofrénico.
Presentaba —sin definir— la esquizofrenia como el resultado de una cantidad de maniobras sistemáticamente
ejecutadas sobre un infante, en modo semejante al que los libros de física nos ilustran acerca de los
fenómenos eléctricos dejando en suspenso decirnos qué es la electricidad. ¿Quién puede comprobar
fehacientemente que el afiche tiene razón y que su receta es válida? Nadie. En realidad el afiche especula
acerca de una posible y verosímil causación de la esquizofrenia, pero no puede aportar pruebas rotundas en
favor de la “receta” que postula. Según ella no se puede criar y no criar a un tiempo al mismo niño. Se supone
que cada niño es insustituible. Es algo que está más allá de la capacidad de comprobación de cualquier teoría
científica. La psicosis se halla fuera de lo cientifizable en tanto no hay en ella límites que la acoten y también
en la medida en que consideremos a todo ser humano portador de un valor propio que lo vuelve irreproducible.
Ya vimos más arriba cómo la Clínica decimonónica entendía al psicótico como un objeto de conocimiento.
Deberemos pues conformarnos con definiciones indefinidas al estilo kantiano (“el alma es substancia no
corpórea”, por ejemplo), es decir, proposiciones que contienen necesariamente una negación, puesto que la
negación funciona como marca de la inexistencia de límite en el objeto de la definición. Un ejemplo de esto es
la conocida fórmula lacaniana conforme a la cual en la psicosis “no hay Uno que diga que no” (véanse las
fórmulas de la sexuación en el Seminario Aún), aludiendo a la inexistencia de una instancia represora que
acote el goce. Es lo mismo que decir “falta el límite”.
¿Quién tiene una teoría validable de cómo sería la vida de las personas fuera o antes de la cultura? ¿Quién
puede dar un concepto constatable de lo que sería la vida después de la muerte? Es imposible teorizar
científicamente acerca de lo que se halla más allá de ciertos límites. Muchas veces los concebimos como
estados de plenitud (la beatitud divina, el goce psicótico) o de desgracia plena (posesión demoníaca, miseria
psicótica). Hegel decía que la felicidad como satisfacción completa es algo que pertenece a la animalidad, que
no es propia del hombre, cosa que no impide que nos esforcemos inútilmente en pos de ella. La psicosis pone
en cuestión el valor que comúnmente asignamos a la vida social. Su Versagung de ésta nos pone a nosotros,
los que nos hemos sometido y hecho nuestra la cultura, en un brete difícil pues pone a prueba nuestra
capacidad de crítica respecto de nuestros valores y de los valores culturales en general. Sócrates da un
ejemplo sublime al morir aceptando el dictamen de las leyes, aunque éste sea injusto. ¿Quién sería él, fuera
de las leyes? Nadie, absolutamente, pues por ellas se ligaron sus padres, por ellas fue educado, etcétera. En
suma, Sócrates no sería un sujeto. Ser un exiliado (especialmente en la época de Sócrates y en la nuestra), un
paria, un leproso o un psicótico (quizá haya que agregar a las mujeres en esta lista, a no ser que sean
histéricas, que no pueden dejar de ser sujeto, como dice C. Soler) son algunas formas de no ser o haber
dejado de ser un sujeto y ser o haber devenido objeto, por lo común siniestro y despreciado, aunque también
fascinante y seductor.
Concebir la psicosis implica entonces valorar, tomar partido en cuestiones que están abiertas a la discusión y
sobre las que no es posible una concepción rigurosamente científica y unívoca. La eutanasia pone en debate
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el valor que le asignamos a la vida, el transexualismo marca un más allá del límite del valor que se le arrogaba
al pene como emblema fálico y la psicosis increpa la importancia y significación que atribuimos a la
sociabilidad. Sócrates acepta la muerte como un deber hacia sus conciudadanos pues para él la pertenencia a
la ciudad era un valor supremo, así como los mártires cristianos atestiguaban su fe por medio del
autosacrificio. Ese modus sentiendi cambió bruscamente en la Modernidad. Hobbes dice expresamente que la
fidelidad debida al Pacto social cesa con la amenaza de muerte. El condenado a muerte está “legítimamente”
eximido de respetar la ley. Por supuesto, una excepción lleva a otra, etcétera. El sujeto moderno puede
pensarse fuera de la Ley. Por lo demás, la Ley deja de ser legítima, desde que no es, para Hobbes, más que
lo dicho por Aquel que tiene potestad (fuerza, en último término) para mandar, reactualizando la tesis
defendida por Trasímaco en el libro I de la República. La Ley es vista como el capricho de un poderoso,
humano o divino, capaz de imponer su punto de vista. La Ley misma queda reducida a ser un simple punto de
vista, representación del interés de algún sujeto o grupo de sujetos particular, perdiendo su carácter sagrado y
universal. Ahora, sólo las ciencias pueden aspirar al universal, la ética queda circunscripta y sometida al punto
de vista. Se pierde la dimensión de la Themis griega, la Ley más que humana a la que ésta no puede osar
contradecir. Para Hobbes, no hay otra Ley más allá de la Ley humana sino un principio de conveniencia que
apunta a la autoconservación y a la seguridad. J. Bentham desnuda el trasfondo de la cuestión: lo que interesa
es la sumatoria de placer. Sade, verdadera contracara de la Modernidad, lo dice directamente: ¿para qué
reprimir nuestros impulsos más primarios? Ello sería muy trabajoso y poco placentero. Lo mejor es, sin duda,
abandonarse a todos los placeres que se nos ofrezcan y utilizar la inteligencia para escapar a las sanciones.
Sade, tal como lo hacen los libertinos de su siglo, parte del hecho de que el trato social impone una duplicidad
al que cada cual debe ajustarse. El psicótico puede ser visto como contestatario en la medida en que no se
presta al juego de la simulación social, apareciendo como portador de una denuncia que desnuda y humilla a
sus congéneres.
Presentados ora como víctimas de un sistema despiadado, ora como paladines de la resistencia anticapitalista
y contracultural, los psicóticos ocupan un lugar importantísimo y necesario en el imaginario de la Modernidad:
el de la alteridad. Son una de las epifanías de lo otro de la razón. El par razón/locura reemplaza en los
modernos la dupla dionisíaco/apolíneo de la cultura antigua, variedades ambas de la necesaria alternancia
mesura/desmesura (masculino femenino, si se quiere). La psicosis no es sino una de las muchas formas de la
desmesura, es la idea que la ciencia intenta hacerse de la locura. Matar a la hidra de Lerna (otra figuración de
la desmesura femenina) fue el más desconcertante de los doce trabajos de Hércules: Cuando éste le cortaba
una cabeza, aparecían dos. Sólo con la ayuda de su sobrino Yolao, un simple mortal, pudo Hércules vencer al
monstruo: uno cortaba, el otro cauterizaba. Quedó como un tópico de los antiguos: aun el poderoso Hércules
tuvo necesidad de un Yolao. ¿Tendremos esa buena fortuna de encontrar uno que nos socorra?
Caso N° 1
(Informe elaborado por el equipo de A.T - REDBA)
Paciente: Juana
Edad: 31 años.
Dispositivo: Paciente Ambulatorio.
Diagnóstico: Trastorno de la Personalidad.
Se recibe un llamado telefónico en la institución de una psicóloga que solicita acompañamiento terapéutico
para una paciente que ella atiende, dice que la paciente tiene 31 años, vive sola, los padres están alejados, el
padre solo envía dinero para la manutención y gastos de la paciente, dice que solo "la tiene a ella".
La paciente aparentemente tiene conductas compulsivas, come tortas y helados sin control, esto le ocasiona
problemas intestinales, además, se deprime, no sale de su casa, llama permanentemente a la psicóloga (hasta
4 y 5 veces por día), también llama varias veces a la psiquiatra. No se sabe con exactitud si toma o no la
medicación correctamente. La paciente ha tenido 15 años de tratamiento psicoterapéutico y ha tenido además
dos equipos terapéuticos de acompañamiento. (Estos acompañamientos según la psicóloga han fracasado).
Comenta que la paciente es muy competitiva, que el AT debe ser de sexo femenino y joven porque de otra
manera rechazaría el acompañamiento.
Convenimos en una reunión en la institución con la psicóloga y con la psiquiatra que también atiende a esta
paciente. Se estipulan dos reuniones, en la primera acude una AT de la institución a la cual se le presenta el
caso, la AT desiste de tomar el acompañamiento arguyendo no poder acompañar a un caso que percibe como
grave. En la segunda reunión acuden otras dos AT, en esta reunión participan; la psicóloga, la psiquiatra, el
coordinador de AT de la institución y las dos AT.
La psicóloga dice estar desbordada por la situación, que no puede sostener a una paciente que es demasiado
demandante, que antes de indicar una internación prefiere poner AT para contener a la paciente. Hace
muchas preguntas por los antecedentes de las AT y dice que no comenten a la paciente que trabajan en el
Borda, tampoco si tienen hijos o no. Que hay que tener mucho cuidado porque la paciente es muy sensible.
Se acuerda que una de las AT comience el acompañamiento en la semana y que se programen los horarios
necesarios. Hay desacuerdos desde la institución con la psicóloga en la modalidad de conducir el tratamiento,
12
también sobre algunos aspectos de la medicación indicada por la psiquiatra, de todas maneras se intentará
comenzar a trabajar conjuntamente para evaluar las posibilidades de que el AT sea el recurso indicado para
esta paciente.
Relato de la AT de los dos días de acompañamiento
Concurrimos al departamento de la paciente junto con su psicóloga que la presenta con palabras tales como
"esta chiquitita necesita que la cuiden, la protejan, la mimen con mucha dulzura".
El lugar está colmado de muñecos peluches, en los muebles, en la mesa, sobre el piano, los de mayor tamaño
están sentados como en una salita de jardín de infantes, hay recipientes con elementos para dibujar, pintar,
leer, hay también elementos de cotillón. En el balcón hay una casita de juegos, hay bandejas y vasos como
para un picnic. Todas las plantas y las flores que hay en el departamento son artificiales. Las paredes están
cubiertas de fotografías de la paciente, en la playa con pareos, sombreros, y en todas se encuentra sola, hay
otras fotos en las que no está sola, se encuentra con ropa de maestra de jardín de infantes acompañada por
niños. También hay muchos carteles con dedicatorias para la paciente de sus alumnos.
La paciente relata que tiene un alumno de inglés pero que se lamenta que el fin de semana largo no estará.
Cuelga mi abrigo y cartera en el perchero, digo que tengo uno igual y también con sombreros similares, me
relata de qué manera llegó allí el perchero y donde compró uno de los sombreros. Pide disculpas por la falta
de limpieza, pero no quiere que nadie lo haga, por lo delicada que son sus cosas, si bien tiene una persona
para que realice la limpieza y mantenimiento, también pide disculpas por tener que ir al baño muy seguido.
La radio se encuentra permanentemente encendida en "Milenium". Menciona a su hermana que "siempre
hacía todo bien", "nunca dio problemas", en cambio ella "desde pequeña fue atendida por psicólogos y
psicoterapeutas". Habla de "Reina en colores", sobre música, canciones, bailes, muestra cassettes antes de
una de sus idas al baño, nos deja un cassette que es parte de una sesión con su psicóloga (en la que ella
canta una canción) y nos dedica una canción con todo un saludo especial.
Continúa la conversación, llega la médica psiquiatra, comienzan los desacuerdos entre la psiquiatra y la
psicóloga ante la paciente que se muestra disgustada, dice: "no peleen". La paciente va nuevamente al baño,
pasado un tiempo la psicóloga va al dormitorio porque escucha llorar a la paciente, se queda con ella. Al rato
regresan, la paciente comenta que se encuentra muy movilizada, que la angustia muchos cambios: comenzar
nuevamente con el acompañamiento, concurrir a los grupos XX que le recuerdan a ALCO. Hace muchas
preguntas sobre mi disponibilidad de horarios, como encontrarme en distintos horarios, si por la noche tiene
una compulsión y necesita llamarme. Explico que sería conveniente establecer horarios para el
acompañamiento, que también puede ser por la noche y que solo ante emergencias estaría dispuesta a
trasladarme en horarios distintos, si no ya sería otro tipo de acompañamiento.
La paciente hace referencia a que no duerme por la noche, que se angustia y pide una torta por teléfono, luego
tiene problemas intestinales, me pide mi teléfono, reitero que el mensaje del contestador está grabado por mi
hijo, que tengo otras actividades, que establecer los tiempos del acompañamiento es necesario para instalar
un orden. Convenimos que el día jueves a las 18 horas sería el próximo acompañamiento para concurrir al
grupo XX. Nos retiramos con la psicóloga, al momento de despedirnos la paciente permanece en el ascensor y
no deja que subamos para irnos, luego de abrazos y besos nos vamos, desde el portero continúa con las
despedidas.
La paciente me recibe muy deprimida, en camisón, dice que no va a ir al grupo XX por haber tenido una
compulsión y comerse una torta por la noche y helado, se encuentra descompuesta, con problemas
intestinales, no tiene fuerzas, se la ve pálida y sin voluntad, trata de justificarse por su apariencia. Se sienta a
conversar pero luego se va a recostar, dice que se había esforzado por no dormirse para abrirme la puerta,
dice que todo lo nuevo le ocasiona gran exigencia. Miramos y leemos algo de literatura del grupo al que iba a
concurrir, dice: "lástima que se reúnen un solo día", le comento que hay otros lugares a los que puede
concurrir pero no acepta la sugerencia, convenimos que la próxima semana la acompañaré. Vemos revistas,
me invita a leerlas mientras esté recostada, también me lleva a la cocina, dice que la heladera está a mi
disposición, pensamos que, si el domingo está lindo saldremos por tarde.
Señala que en otros acompañamientos ella se exigía mucho, que ahora va a ser ella tal cual. Se va a recostar
diciendo que en otro momento me mostrará el resto del departamento. Enciende todas las luces que restaban,
permanece cerca de dos horas recostada, al escuchar movimientos voy a su habitación, me dice que tome
asiento, agrega que no tomó la medicación de la tarde, intervengo sobre la necesidad de tomar la medicación
y que la puedo esperar a que coma algo y tome la medicación, dice que no, que cuando me vaya pide comida
por teléfono y después toma la medicación.
Recibe la llamada de su psicóloga que estaba al tanto de lo ocurrido, la paciente relata sobre mi permanencia
allí, lo conversado, lo realizado, que ya me voy y que le dejé una reflexión. La dejo conversar y me retiro al
living, una vez que corta regreso, hablamos que en el día de mañana tenía que concurrir a las 15:30 al
consultorio de su psicóloga y señala "que suerte que es por la tarde", que le dará tiempo para estar mejor,
espera que sea un mejor día, que no llueva. Dice que me va a necesitar recién el fin de semana, en especial el
domingo, hablamos de películas, paseos, etc. Nos despedimos con un beso y un abrazo.
El día sábado la paciente llama a la AT y le deja un mensaje en el contestador, diciendo que no la va a
necesitar para el fin de semana, que en realidad no necesita más el acompañamiento.
13
Ante la falta de comunicación de la psicóloga (responsable del tratamiento de la paciente) ese día, el día
domingo, el lunes y el martes, el coordinador se comunica con la psicóloga el martes a la noche para
informarse de la posición de esta profesional ante la conducta de la paciente y los motivos de la finalización
abrupta del acompañamiento.
La psicóloga argumenta que la AT ha deslizado en sus comentarios con la paciente situaciones de su vida
particular que la perjudican. Que la paciente no está preparada para escuchar situaciones familiares de la AT
porque su vida familiar (la de la paciente) es muy angustiante.
Preguntas
¿Cómo evalúa la actuación del AT?
¿Cómo evalúa la actuación de los demás profesionales actuantes?
Caso N° 2
Paciente: Sebastián
Edad: 16 años.
Dispositivo: Internación en Clínica Privada.
Diagnóstico: Esquizofrenia.
El paciente necesita un acompañamiento con urgencia ya que su acompañante habitual no podía realizar su
tarea por un inconveniente que tuvo a último momento. En reemplazo va una AT quien es advertida sobre el
padre de Sebastián como un padre enigmáticamente anomálico.
Cuando la AT llega a la institución a buscar al paciente la psiquiatra de guardia también le hace una
advertencia parecida (enigmática) en relación al padre del paciente.
El acompañamiento consistía en ir hasta la casa del padre, quien vive con la hermana de Sebastián, a festejar
el cumpleaños de la recién mencionada.
Sebastián es mayor que su hermana y la primera internación que tiene el paciente es por violencia hacia la
misma. (Tengamos en cuenta que el único dato que tiene la AT es sobre el padre de Sebastián).
El paciente es internado por episodios de violencia con el padre. Sus padres están separados pero ninguno
tiene sobre el paciente la patria potestad. La situación legal del paciente es presentada a la AT confusamente.
El paciente sale de la clínica en un ritmo bastante apresurado, manifiesta ansiedad, se encuentra hiperkinético,
con tics, fuma muy rígidamente, cuenta en el camino que es hincha de independiente y que ese día era el
cumpleaños de su hermana.
Al llegar a la casa el padre es quien recibe a la AT, Sebastián se dirige a la cocina reclamándole a su hermana
porque no había invitados a la fiesta como el año anterior. Sebastián además se encuentra con la señora que
los crió y se pone a conversar.
El padre del paciente comienza a hablarle a la AT y dice: “Señorita, déjelo a Sebastián porque él quiere
reencontrarse con la familia…le quiero hacer una pregunta, porque yo soy doctor en derecho y profesor en
filosofía… ¿Usted a qué se dedica?”. (La acompañante le dice que se dedica a su profesión) “…y dígame, ¿Le
interesa la filosofía?” (La AT le contesta que sí e inmediatamente el padre le pregunta sobre autores que la
acompañante responde sobre uno en especial).
La acompañante se dirige hacia donde estaba el paciente, el padre la sigue y le dice: “Señorita, venga
conmigo”. (El padre insiste con el reencuentro de Sebastián con la familia)
La AT se dirige al living de la casa donde minuciosamente el padre de Sebastián comienza a halagarla, es así
que le dice: “Señorita, ¿Es de descendencia italiana? Es muy notable porque tiene usted una belleza muy
parecida a la de Sofía Lorenz, sobre todo por su boca…”
La AT no hace acotación a los comentarios que provenían del padre del paciente, mientras Sebastián se
mostraba molesto ante la actitud de su padre. La AT nota que cualquier acercamiento al paciente es
entorpecido por su padre, decide entonces quedarse en el living con el padre sin hacer acotaciones a los
enormes halagos que éste profería a la AT.
La AT señala que el paciente dice en un momento “no tendría que haber venido una AT mujer”. La AT detecta
elementos paranoicos en el discurso del padre y actitudes con rasgos psicopáticos.
Preguntas
¿La AT cuenta con información indispensable para realizar el acompañamiento, con qué información debería
contar?
¿Qué piensa de la conducta de la AT durante el acompañamiento?
¿Por qué cree que la acompañante toma como estrategia quedarse con el padre del paciente?
Caso N° 3
Paciente: Rafael
Edad: 54 años
Dispositivo: Casa medio camino, institución privada
Diagnóstico: Paranoia
14
El paciente estaba en la institución hacia dos años, comienza a tener una actitud querellante hacia la misma
cada vez con mayor intensidad. Decía que lo único bueno de la institución eran: su psicoanalista y la AT X. En
relación a la acompañante, cada vez que ésta tomaba la guardia Rafael comenzaba a decirle lo hermosa que
era y seguía con la insistencia que ella y su psicoanalista eran lo único rescatable de la institución que jamás
lo defraudarían. El enamoramiento masivo hacia la AT era cada vez menos controlable, esto se comunica en
la reunión de equipo y no se le da mayor importancia. El paciente solía decirle a la AT: "Sos mi azúcar para mi
café con leche, sos mi pedacito de carne tierna"
También le comentaba a otra AT que a él le gustaba la carne fresca para comérsela como la de la AT X que
era joven y tierna. Rafael dejaba de perseguir a la AT X diciéndole: "Voy a colgar una foto tuya en mi
habitación como si fueras Marilyn Monroe". La AT insiste en éste punto en las reuniones de equipo y se
minimiza el comentario ya se veía imprescindible pensar en éste paciente como querellante. En una guardia
de la AT X, que no deja de querellar cada cosa que se le atravesaba en su camino, le hace un comentario
sobre el General Perón a lo cual la AT le dice sobre ese comentario si le parecía que eso era de ese modo,
ante esta acotación el paciente comienza a decirle que no podía creer que ella lo defraudara de esta manera y
que era tan "mierda" como los demás (el resto de los integrantes de la institución), los gritos eran cada vez
más feroces y el paciente estaba cada vez más cerca de la AT, dos pacientes que miraban la escena se
quedaron atónitos, la AT no decía nada y el paciente la seguía enfrentando cada vez más de cerca y con
querellas que la implicaban en un pasaje rotundo AMOR-ODIO. La AT de inmediato se encontró acorralada en
una esquina del comedor de la institución, el paciente rozaba la cara de la AT con una agresión verbal que
pronto sería acto, la AT se corrió de ese lugar y de inmediato se dirigió a llamar al director de la institución.
Con el corrimiento físico de la AT se evitó el acto agresivo del paciente.
Preguntas
¿Cómo es la postura institucional en este caso?
¿Cómo actuó la AT durante el acompañamiento?
¿Cómo actuó AT en el momento de la agresión?
Caso N° 4
Paciente: Octavio
Edad: 60 años
Dispositivo: Internación Psiquiátrica
Diagnóstico: Paranoia
El paciente sale de la institución, en la cual hace varios meses que está, con la AT con quien hace bastante
tiempo viene trabajando. Octavio siempre pide a la AT para salidas en las cuales debería hacer diferentes
trámites que terminan siempre en invitaciones a café por parte del paciente en donde él comienza a relatarle a
la AT cosas sobre su vida en general, hasta compara la escucha de la AT con la de su terapeuta a quien
tildaba de muy eficiente. En uno de los acompañamientos y en una de las invitaciones a tomar un café, el
paciente cuenta que él hace firmar recetas a doctores amigos para comprar el fármaco X, sin el cual su vida
sería bastante insoportable, y dice que confía en que la acompañante no dirá nada, inmediatamente ingiere
una de éstas pastillas "imprescindibles" para su vida.
Preguntas
¿Se le advierte al paciente que su acción será comunicada a la institución?
¿Se trasmite a la institución sin decirle nada al paciente?
¿Se oculta esta "confesión" del paciente?
Caso N° 5
Paciente: Raquel
Edad: 31 años
Dispositivo: Tratamiento Ambulatorio
Diagnóstico: Histeria
La paciente luego de una breve internación es autorizada por su analista a un acompañamiento domiciliario.
Así cuatro AT trabajan para el tratamiento ambulatorio con la paciente. Con uno de los AT comienza a tener,
como bien decía ella, afinidad. Este AT la empieza a aconsejar en diferentes temas en relación a su estética,
como por ejemplo, comienza a referirse al corte de cabello que se debería hacer y a distinta ropa que Raquel
debería usar para verse mejor. La paciente comienza a decirle al AT que tanto le gustaba su persona y el AT
seguía con la misma táctica, apuntando siempre a la estética de Raquel. Un día mientras éste AT trabajaba
con Raquel ella dice que estaba enamorada de él e inmediatamente se arroja sobre el AT queriéndolo besar.
Preguntas
¿Por qué cree que la paciente llegó a esa situación?
¿Qué debería haber hecho el AT?
15
Caso N° 6
Extraído de: ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico? Berenise Frati - Yanina Perlo Sáenz
Nuestra práctica como acompañantes se inició hace cuatro años con un paciente psicótico de veinte años, al
que llamaremos Julián.
Fuimos convocadas por su analista, quien dirigía la cura, para conformar un dispositivo terapéutico que
incluyera el acompañamiento y una supervisión de nuestro trabajo.
Cuando comenzamos a trabajar, Julián se encontraba en una situación de total aislamiento, donde nuestra
primera estrategia fue lograr que se conectara nuevamente con el mundo.
Al principio realizamos salidas al centro de la ciudad. Primero fuimos a bares escondidos, ya que en los más
concurridos se exacerbaba el delirio paranoico en el cual sentía que todos lo miraban. Como uno de los logros
más importantes en el acompañamiento, Julián pudo entrar a bares con grandes ventanales a la calle, donde
el alboroto de adolescentes y la música fuerte eran los principales protagonistas.
A través del tiempo fuimos prestando nuestra presencia para que construyera un espacio propio, descubriendo
sus códigos y sus gustos, logrando que Julián pudiera decirnos que quería hacer o adonde quería ir con
nosotras.
En el primer encuentro con Julián pudimos empezar a escuchar su delirio: todos saben sobre una "cagada"
que él se mandó, dice que a través de la televisión todo el país sabe lo que él hizo. Nos comenta que los
gestos de los conductores de noticieros son para que él frene este mal accionar frente a las desgracias de la
gente, y que mediante el canal ATC la noticia sobre lo que él hizo llegaba a todo el país. Había días en que se
expandía el delirio y decía que la noticia ya trascendía el país y se sabía por Latinoamérica. A esto lo tomamos
como el nudo del delirio y en ciertos momentos en que lo repetía iba agregando nuevos elementos como
ramificaciones del primero.
Con respecto a la dificultad acerca de cómo posicionarnos frente al delirio, fuimos trabajando en supervisión
para que Julián gastara el discurso delirante, sin contradecirlo ni desmentirlo, metiéndonos en el relato como
en el de un sueño.
En relación al trabajo realizado, pensamos que su estructura podría ser una psicosis, debido a la presencia del
delirio paranoico y a la imposibilidad de ubicarse temporo espacialmente. Debido a esto último, fuimos
construyendo en cada una de las salidas, estrategias que lo ayudaran a poder ubicarse en la ciudad, ya que
no conocía el nombre de las calles y por ende no podía llegar a nuestro encuentro. Tampoco podía manejarse
correctamente con el horario, ante estas dos dificultades le propusimos un lugar de encuentro y un tiempo de
espera, intentos de instaurar un código desconocido por él.
Durante los primeros meses hablaba de temas sexuales sin ningún tipo de velo. Tenía una sexualidad
compulsiva, mantenía relaciones sexuales con la empleada de servicio, situación que el padre conocía y
avalaba y al mismo tiempo nos preguntaba qué hacer en esta situación. Trabajando con Julián esta temática,
pudo cambiar este discurso sin velo por "la pregunta por el amor".
En los últimos meses del acompañamiento se presentaron muchos obstáculos que tuvimos que ir sorteando.
En primer lugar, los padres decidieron interrumpir el tratamiento con el analista porque pensaban que "le había
hecho perder el tiempo a su hijo" y que necesitaba vacaciones de tantas psicólogas, incluyéndonos.
En ese momento y pese a nuestro desacuerdo, tuvimos que ocupar el lugar de acompañantes y analistas,
dado que no deseábamos renunciar al trabajo que veníamos realizando con Julián y por respeto a la
transferencia instalada.
Durante esos meses, Julián empezó a estar muy agresivo con sus padres, al punto de decirnos la madre, que
le tenía miedo y ante esto decidieron que empezara una terapia, pero en este caso con una psiquiatra.
A partir de este tratamiento, Julián empezó a tomar medicación y era un nuevo elemento que se sumaba para
ser trabajado.
A principio del año pasado entra a trabajar en un negocio del padre. A partir de que le preguntamos como se
sentía en este nuevo trabajo, Julián pudo decir: "mi viejo quiere que haga lo que él quiere, a él le conviene que
esté en el negocio para que se lo controle, no le importa si a mi me gusta o no el trabajo". Frase dicha con
enojo y escuchada por nosotras con mucha sorpresa porque nunca había hablado así de su padre. Este enojo
está en relación con el darse cuenta que quiere tener algo en nombre propio.Con respecto a los lazos sociales,
en alguna medida pudo recuperarlos a través de los recursos construidos en los distintos programas que
fuimos realizando: ir al cine, al teatro, boliches bailables, museos, bares, parques. A partir de estas
experiencias, por un tiempo, pudo salir con un antiguo grupo de amigos y con una amiga que conoció en su
anterior trabajo.
Otro tema importante en el trabajo realizado, fue en relación al manejo del dinero: en un primer momento no
podía manejarse con la plata, no podía reconocer sus distintos valores, fue a través del trabajo en cada
encuentro donde aprendió a incorporar el dinero en su vida cotidiana.
En un segundo momento, lo que empezó a circular fue el significante "mucha plata" en las salidas que
hacíamos con Julián. Cuando íbamos los viernes por la noche al cine y luego a comer, programa que él elegía
y habiéndolo pasado bien, decía: "salió mucha plata". No había inscripción en Julián de que por el deseo hay
que pagar un precio, inscripción que desde lo real tratábamos que en algo se produjera, muchas veces
diciéndole: "¿no la pasaste bien?, bueno, entonces es la plata mejor gastada". Intervenciones para que pudiera
16
darse cuenta que no era algo a puro gasto y que pudiera correrse del lugar de ser: "el que sale mucha plata a
la familia".
Julián en el último tiempo empezó a demandar a la familia un lugar para él, en reuniones familiares comenzó a
decir que no lo dejaban hablar y trataba de buscar distintas formas de pedir que lo tuvieran en cuenta, ya no
solo desde lo monetario sino desde el afecto.
En el último tiempo, se empieza a romper la estabilidad familiar en la cual a Julián le tocaba la parte de
"enfermo". Intentando en pequeños momentos, reclamar lo que le es propio, saliendo del lugar al cual fue
nombrado. Es en este momento, cuando los padres deciden interrumpir el acompañamiento, sostén
imaginario, que pensamos le era todavía necesario a Julián.
La decisión fue tomada de un día para el otro. En una reunión con la madre, en la cual nos agradeció todo lo
que habíamos hecho por su hijo, nos dijo que la situación económica estaba muy difícil y que no podían
sostener tanto gasto, ya que ahora debían gastar mucho dinero por mes en medicamentos. Decisión que los
padres no se pudieron interrogar, debido a que apostaban todo en la medicación.
El mismo día que tuvimos la reunión con la madre, fuimos a verlo a Julián al trabajo y le propusimos que al día
siguiente íbamos a realizar la última salida. Intervención para que la finalización del acompañamiento se
inscriba, que algo de la pérdida se instaure.
Nos llamó la atención la indiferencia con que Julián se dirigió a nosotras, ante la decisión de los padres de
interrumpir el acompañamiento. Pudimos pensar que él prefería dejarnos ir a la manera de ignorarnos antes
que lo dejáramos, producto de la decisión de los padres, como un intento que esto le doliera menos.
Pasivamente acató la decisión de los padres y no pudo defender o sostener el acompañamiento como algo
propio. Esta posición de Julián nos interroga una vez más sobre su estructura.
Preguntas
¿Cuál es la estrategia del tratamiento?
¿Cuáles son las tácticas de las Acompañantes?
17

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Red Asistencial de Buenos Aires. Curso A.

- Lo social es un lugar que no existe

Lo social es un lugar que no existe:

El Acompañamiento Terapéutico es una técnica de intervención analítico-asistencial, es decir: que parte de

El contacto corporal en el Acompañamiento Terapéutico

Michael Argyle, Análisis de la interacción, Buenos Aires, Amorrortu, 1983.

EL CONCEPTO DE PSICOSIS - Juan José Ipar

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