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H. Fernández-Alvarez y R. Opazo (Comp.)

La integración en psicoterapia. Manual práctico.
Ed. Paidós, Barcelona, pp. 69-104

HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN:
¿QUÉ FUNCIONA EN PSICOTERAPIA?

Larry E. Beutler, Carla Moleiro y Valeria Penda

Breve historia de la psicoterapia y de la investigación en psicoterapia

Una variedad de marcadores históricos identifican los eventos que finalmente resultaron en un cambio
en el campo de la psicoterapia; de la era de la teoría a la era de la evidencia. Esos «eventos» tomaron la
forma de libros extensamente leídos, sobre todo dentro de la comunidad académica, pero también la forma
de acciones políticas o cuasi políticas llevadas a cabo por grupos reconocidos dentro y fuera del campo de la
psicoterapia. A pesar de que dichos marcadores históricos no siempre fueron la causa de los cambios que
ocurrieron, son reflejo de las actitudes y las fuerzas sociales que se encontraban presentes mientras esos
cambios ocurrían. Es importante notar que tales marcadores históricos se suscitaron por presiones dentro
de la comunidad científica y por demandas urgentes que se presentaban dentro de la esfera de la práctica
clínica concreta. Ciertamente, es informativo separar, dentro de lo posible, los eventos que reflejan cambios
dentro del campo de la investigación de aquellos que representan cambios dentro del dominio de la
práctica clínica. Los siguientes marcadores fueron adaptados de Nathan (1998).

Marcadores históricos surgidos de la investigación

Como se señaló anteriormente, la mayoría de los eventos históricos que marcaron aquel cambio de, la
teoría a la evidencia en el campo de la psicoterapia se presentaron en.,forma de trabajos publicadas. Una
serie de libros y artículos clásicos caracterizan a esos eventos.

• «The effects of psychotherapy: An evaluation» (Eysenck, 1952): el surgimiento de tratamientos basados

en la investigación científica comenzó con una temprana y crítica revisión realizada por Eysenck acerca del
estatus de los efectos de la psicoterapia. En este clásico artículo científico, Eysenck aseveró que alrededor
del 66% de los pacientes neuróticos no sometidos a tratamiento se recuperaban o mejoraban durante los
dos años que seguían al inicio de la enfermedad. Éste autor concluyó que el psicoanálisis producía en torno
al 44% de la tasa de mejoría, índice significativamente menor que en los no sometidos a tratamiento; que la
terapia electro-convulsiva suponía un 62% de la mejoría, aproximadamente lo mismo que la ausencia de
tratamiento, y que el cuidado por parte de un médico producía un 72% de mejoría, ligeramente mejor que
la no aplicación de tratamiento.
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Este autor comprobó asimismo que existía una relación inversa entre la recuperación y la cantidad de
terapia recibida (a más psicoterapia, menos probabilidad de recuperación), y subrayó la importancia de
realizar investigaciones comparativas para determinar de dónde provenían esos efectos negativos. Sus
conclusiones, elaboradas en 1960 y revisadas en 1969, fueron vistas por los que practicaban la psicoterapia y
por los investigadores de ese campo como una declaración de guerra y sonaron como una exhortación a la
lucha. En 1960 Eysenck agregó la conclusión de que los tratamientos conductuales eran las únicas
intervenciones que producían resultados buenos y fiables comparados con la ausencia completa de
tratamiento. Estas conclusiones fueron reiteradas en 1969.
• Toward effective counseling and psychotherapy: Training and practice (Truax y Carkhuff, 1967):
Truax y Carkhuff fueron estudiantes de Cari Rogers y partidarios de la terapia centrada en el cliente. En
aquel libro revisaron la investigación disponible en las condiciones establecidas por Rogers (correcta
empatía, estima/respeto incondicional, afecto no posesivo y congruencia/genuinidad), concluyendo que
existía gran evidencia en favor, al menos, del rol de la empatía y de la estima/respeto positivo por el
cliente. Colectivamente, una lista modificada de las diferentes condiciones ofrecidas por el terapeuta ha
llegado a ser vista como un conjunto de variables que producen el cambio a lo largo de diversos modelos
de psicoterapia y que son nucleares para muchas de aquellas variables que han sido identificadas con el
nombre de «factores comunes». Éstas constituyen algunos de los elementos fundamentales que integran el
veredicto del dodo bird. El veredicto del dodo bird es la visión que afirma que todas las psicoterapias
ejercen sus efectos a través de un grupo común de características del terapeuta y de los pacientes.
• Research in psycboterapy (Meltzoff y Kornreich, 1970): en lo que en su momento constituyó una
revisión comprensiva de la literatura disponible, Meltzoff y Kornreich resumieron el conocimiento existente
en investigación en psicoterapia y confirmaron la efectividad de muchas formas diferentes de la misma. En
lugar de aceptar sin cuestionamiento alguno los estudios que prueban la importancia de los elementos
comunes en los resultados del tratamiento, estos autores advirtieron que el problema residía en que la
usual confianza puesta en el informe del terapeuta para definir los procedimientos de la psicoterapia podía
ser cuestionable. Dichos autores sugirieron la necesidad de examinar lo que había sucedido realmente en la
psicoterapia en lugar de utilizar sólo los informes del terapeuta.
• La fundación de la Sociedad para la Investigación en Psicoterapia (1966): uno de los pocos eventos que
no se expresó en forma de libro o artículo científico fue la fundación de la Sociedad para la
Investigación en Psicoterapia (SPR), obra de un pequeño grupo de psicólogos científicos que se reunieron
en 1966 en Chicago. La SPR representó el establecimiento formal de una organización científica dedicada a
la investigación en psicoterapia que afirmó tal área como un legítimo e independiente campo de
investigación. La SPR se ha extendido a escala internacional, estimulando la investigación y el interés en
psicoterapia en al menos 25 países.
• «Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm» (Kiesler, 1966): en este
clásico artículo, Kiesler identifica tres supuestos (mitos) metodológicos clave que caracterizaban a la
investigación en psicoterapia contemporánea y que obstaculizaban su habilidad para responder a preguntas
clave de la investigación. Especialmente, criticó la investigación por agrupación existente en ese
momento: 1) todos los pacientes ambulatorios en un grupo sin consideración de los variados síntomas y
problemas que los traían al tratamiento; 2) todos los psicoterapeutas dentro de un enfoque particular como
similares o idénticos; y 3) todas las intervenciones psicosociales como «psicoterapias», como si las
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diferencias entre ellas fueran irrelevantes.

• Handbook of psychotherapy and behavior change: (Bergin y Garfield, 1971): en la primera edición
de este, ahora ya clásico, volumen, Bergin y Garfield lanzaron el desafío más directo hasta ese momento a
las formulaciones de Eysenck en 1952 y a sus artículos subsecuentes. En el capítulo introductorio, Bergin
(1971) expuso una convincente y persuasiva argumentación para demostrar que la psicoterapia era
efectiva. Su crítica tomó como punto de partida algunos de los argumentos de Kiesler, completándolos con
una cuidadosa revisión de los cambios más generalizados y de las diferencias en cuanto a la distribución de
las puntuaciones de los resultados una vez finalizada la psicoterapia. Este autor concluyó que la psicoterapia
no sólo era efectiva, sino que aumentaba la probabilidad de cambio positivo y negativo. Subsiguientes
ediciones de este manual fueron publicadas en 1978 (Garfield y Bergin, 1978), 1986 (Garfield y Bergin, 1986X
1994 (Bergin y Garfield, 1994) y 2002 (Lamben, 2002), la última en la editorial de M. J. Lambert, quien
asumió la dirección de la empresa cuando los dos editores principales se retiraron. En todas ellas se
mantuvieron y desarrollaron las conclusiones que Bergin expresó en 1971.
• «Comparative studies of psychotherapies» (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975): en este clásico artículo,
Luborsky, Singer y Luborsky confirmaron y expusieron la validez del veredicto llamado dodo bird. Con sus
conclusiones, citando al bien conocido novelista Lewis Carroll, «Todos han ganado y todos deben tener
premios» (pág. 995), los autores, involuntariamente, coronaron al ciado bird como la mascota de
aquellos que identificaban a los factores comunes como los responsables del cambio en la psicoterapia.
Luborsky y sus colegas llegaron a sus conclusiones a través de un análisis de las puntuaciones de los
estudios comparativos existentes en psicoterapia, para responder a la pregunta acerca de los efectos
relativos de las diferentes psicoterapias y de la medicación psicoactiva frente a la psicoterapia. Este
artículo prefiguró o anunció el desarrollo del metaanálisis, ofreciendo el primer resumen cuantitativo de
una colección de estudios, y, como los estudios estadísticos desarrollados a posteriori confirmaron,
encontró pocas diferencias entre las distintas formas de psicoterapia.
• Psychotherapy versus behavior therapy (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston y Whipple, 1975): en este
volumen, los autores realizaron el primer estudio comparativo controlado, con asignación aleatoria
(random assignment) entre psicoanálisis y terapia conductual. Este estudio introdujo lo que se ha
convertido en la metodología más popular para estudiar los efectos de la psicoterapia, al menos dentro
de las instituciones financiadas con fondos federales: el randomized clinical tria( RCT). En este primer
intento de estudio controlado en investigación en psicoterapia destaca sobre todo que se basa en la
asignación aleatoria, o casi aleatoria, de pacientes a tratamientos y en observaciones directas del proceso
del tratamiento y del cambio sintomático en lugar de basarse en los métodos habituales de informe de
satisfacción realizado por Jos pacientes y/o por los terapeutas. Es interesante notar que el primer desafío
a los usuales métodos naturalistas de investigación produjo poca evidencia de diferencias entre los dos tipos
de tratamientos entre pacientes. Sin embargo, en un análisis secundario, los autores constataron la
presencia de efectos diferenciales de los dos tratamientos para distintos tipos de pacientes. Tal
descubrimiento sugirió que había factores relacionados con los pacientes que moderaban la efectividad de
cada tratamiento y que cada tratamiento producía algún tipo de efecto diferente. Este énfasis en «factores
específicos» desafiaba tanto al veredicto del dodo bird como a los artículos de Eysenck acerca de la relativa
efectividad de la terapia conductual y la psicoterapia.
• Psychotherapy change measures (Waskow y Parloff, 1975): Waskow y Parloff encabezaron un grupo
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de trabajo (task force) del National Institute of Mental Health (NIMH) e intentaron establecer una batería
estandarizada de tests para ser utilizada en la investigación de los resultados en psicoterapia. Este volumen
representa un gran paso adelante en la estandarización de métodos de investigación. Sin embargo, la
idea de una batería estándar como predictor y medida del proceso resultó difícil de implementar porque
los investigadores se resistieron a seguir sus sugerencias. Otros autores que intentaron desarrollar una
batería estandarizada fueron, por un lado, Lamben y sus colaboradores, en 1983, y, por otro, Horwitz,
Lambert y Strupp en 1997. En este último caso finalmente se abandonó el objetivo de identificar una
batería limitada de instrumentos específicos y se concluyó que, en cambio, los instrumentos deben ser
.seleccionados en función de ciertos criterios específicos y de los dominios del tratamiento.
• El proyecto NIMH de investigación colaborativo para la depresión (TDCRP): el TDCRP fue el
primer estudio multicéntrico (realizado simultáneamente) de base extensiva de los distintos modelos
psicoterapéuticos, inicialmente descritos por Elkin, Parloff, Hadley y Autry (1985), incluyendo la
farmacoterapia y el placebo. Fue iniciado bajo la dirección de Irene Elkin y M. Parloff, y creció como una
extensión natural, apañe de los métodos desarrollados por Sloarie y sus colegas. Este nuevo estudio, sin
embargo, introdujo muchos rasgos metodológicos importantes en la investigación, entre ellos el uso de
diseños de RCT en estudios multicéntricos y el uso de tratamientos manualizados. El estudio estableció esta
versión del RCT como objetivo estándar para la eficacia de la investigación hasta nuestros días. Aunque se
hallaron pocas diferencias entre los distintos tratamientos con la introducción de estos ajustes
metodológicos, como efecto colateral resultó que el estudio desalentó la subsiguiente investigación
acerca de los efectos en el paciente y el terapeuta y estableció la metodología del RCT como base para la
evaluación de los efectos específicos de la psicoterapia.
• The benefits of psycbotheropy (Smith, Glass y Miller, 1980): en este libro clásico, Smith, Glass y Miller
introdujeron el nietaanálisis en el campo de la psicoterapia como medio para recopilar y resumir
información procedente de diferentes estudios. A partir del análisis de 475 estudios (1.766 efecto tamaño),
los autores concluyeron que ninguno de los tratamientos estudiados era consistentemente superior a otro.
Como consecuencia de tal afirmación, el dodo bird quedó reafirmado de nuevo, si bien la conclusión
formulada por los autores pudiera no haber estado enteramente justificada (véase Beutler, 2002).
• The effects of psychologicol therapy (Rachman y Wilson, 1980): Raciman y Wilson respondieron y
ofrecieron una crítica a los hallazgos de Smith, Glass y Miller (Smith y Glass, 1977; Smith, Glass y Miller,
1980). Su respuesta reestructuró la temprana comparación entre terapias psicodinámicas y conductuales
realizada por Eysenck, y reveló que existían aún dos grupos distintos de investigadores: aquellos que veían
todos los efectos de la psicoterapia como el resultado de factores comunes (los partidarios del dodo bird)
y aquellos que eran partidarios del valor de ciertas intervenciones específicas, generalmente
conductuales. Al igual que las conclusiones formuladas por Eysenck anteriormente, las planteadas por
Rachman y Wilson favorecieron la efectividad de las terapias conductuales en comparación con las
psicoterapias no conductuales. Lamentablemente, al subrayar la distinción entre factores específicos y
factores comunes de la psicoterapia, este libro avivó la disputa entre los académicos, que tendían a
ponerse del lado de los autores, compartiendo su visión respecto a los factores específicos, y los clínicos,
que tendían a ponerse del lado de los partidarios de los factores comunes, o partidarios del dodo bird. De
esta manera, el libro contribuyó, probablemente, al desarrollo de dos grupos separados de investigadores
uñó orientado hacia lo conductual y el otro hacia lo no conductual. Esta división está representada hoy en
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día por los miembros destacados y las filosofías implícitas de la Sociedad de Investigación en Psicoterapia
(SPR) y la Asociación para el Avance de la Terapia Conductual (AABT).
• Teoría de la respuesta a la dosis y el modelo genérico de psicoterapia: utilizando extensas muestras
naturalísticas, Howard y sus colegas (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986) confirmaron la presencia de un
patrón consistente de cambio a lo largo de distintos tratamientos y tipos de pacientes. Los autores
encontraron que entre el 10 y el 18% de los pacientes de psicoterapia, en una variedad de terapias
naturales, mejoraban después de la primera sesión; entre el 48 y el 58% a partir de la octava sesión, y el
75% después de seis meses. Estos porcentajes fueron revisados más tarde en relación con pacientes más
graves, extendiendo el lapso de tiempo necesario para cada indicador de cambio e introduciendo la
«teoría de cambio por'etapas». A partir de estos conceptos, los autores desarrollaron un «modelo genérico de
psicoterapia» en el que establecieron variables de entrada en los pacientes, intervenciones y resultados,
todas ellas moderadas por el tiempo y el proceso de tratamiento.
• La paradoja de la psicoterapia: como Luborsky y sus colegas (1975) habían planteado antes que ellos,
Stiles, Shapiro y Elliott (1986) concluyeron que el veredicto del dodo bird aún era válido. En su clásico
artículo «Are all psycotherapies equivalent?», introdujeron también la paradoja de la psicoterapia, al
plantear la pregunta de por qué los resultados eran tan similares cuando se había comprobado que las
distintas psicoterapias estaban caracterizadas por procesos muy diferentes dentro de la sesión. Esta
paradoja continúa siendo un factor de continuo debate entre aquellos que creen que todas las psicoterapias
son similares y aquellos que mantienen que algunos tratamientos son mejores que otros, entre los teóricos
partidarios de los factores comunes y los partidarios de los factores específicos.
• Primeros resultados del Proyecto de Investigación Colaborativo para la Depresión (TDCRP). Los
primeros resultados del TDCRP (Elkin, Shea, Watkins, Imber y otros, 1989) reforzaron el veredicto del dodo
bird (los efectos de la psicoterapia y la farmacología eran similares y ambos favorables en comparación con
el uso del placebo y el apoyo emocional). Estos hallazgos agitaron considerablemente la controversia sobre
la dudosa contribución de los modelos de investigación de RCT a la práctica clínica y comenzaron lo que
hoy constituye un movimiento continuo hacia la combinación de paradigmas de investigación naturales y
controlados. Mientras persiste la controversia entre estos modelos de investigación y, al mismo tiempo, entre
los factores comunes y los específicos, la búsqueda de tratamientos específicos que funcionen continúa
dominando los programas de investigación realizados con fondos federales. Los modelos de RCT continúan
siendo el estándar que permite evaluar la efectividad y especificidad de los tratamientos.
• Consumer Keports (1995): una encuesta realizada a los 180.000 lectores de Consumer Reports reveló
que 4.100 (el 2%) admitían haber sufrido problemas mentales. Dentro de los .2.900 que decían haber buscado
ayuda de un profesional de la salud mental, la psicoterapia genérica fue sorprendentemente efectiva y
respetada por los participantes mencionados anteriormente. El sondeo también indicaba que cuanto más
larga era la psicoterapia, mejores eran los resultados; que la psicoterapia sólo funcionaba tan bien como los
fármacos o los fármacos más que la psicoterapia; que las diferencias en los resultados no reflejaban los
distintos modelos utilizados; y que los profesionales tradicionales de la salud mental (doctores en
psicología, médicos, trabajadores sociales médicos) obtenían mejores resultados que muchos de los
consejeros familiares y de pareja entrenados genéricamente. Tales resultados y métodos desafiaron aún más
la viabilidad de los métodos de RCT y despertaron interés en la efectividad de estudios de la vida real que
poseen utilidad clínica (Seligman, 1995).
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• The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings (Wampold, 2001): en un metaanálisis
de los estudios disponibles, Wampold comparó el efecto de los tamaños asociados con modelos específicos
de tratamiento y aquellos asociados con los factores comunes. Basándose en un «modelo contextual-, este
autor rechazó la idea de que los tratamientos específicos puedan dar cuenta de una porción significativa de
los cambios observados en la psicoterapia. De esta manera, afirmó el veredicto del «dodo bird» y propuso
que los factores relacionados con la relación psicoterapéutica y los participantes constituían una mejor
explicación de los efectos de la psicoterapia que las técnicas específicas o los modelos de tratamiento. Este
libro, y los artículos que lo precedieron (por ejemplo, Wampold, Mondin, Moody, Stitch, Benson y Ahn, 1997),
estimularon en buena medida la discusión y la crítica (por ejemplo, Crits Christoph, 1997; Howard, Krause,
Saunders y Kopta, 1997), y despertaron una serie de temáticas que aún no han sido resueltas. Sin embargo,
como ya hizo Eysenck, Wampold inició un debate que promete estimular considerablemente la investigación
acerca de la relación entre los factores específicos y los factores comunes en la psicoterapia.
• «Empirically supportecl psychological interventions: Controversies and evidence» (Chambless y
Ollendick, 2001): en este detallado artículo que apareció en la Annual Review of Psychology, Chambless y
Ollendick resumieron los resultados de nueve listas diferentes cíe tratamientos validados empíricamente, lista
que fue inicialmente conceptualizada por el grupo de trabajo de la División 12, Sociedad de Psicología Clínica
(Asociación Americana de Psicología, American Psychological Association). Los autores concluyeron qué los
tratamientos diferían en cuanto a su eficacia: dentro de los trastornos de ansiedad, los tratamientos
específicos resultaban más efectivos. Curiosamente, hallaron que tales diferencias-eran menos perceptibles
dentro de las poblaciones de pacientes deprimidos.
A pesar de que los efectos específicos de cada tratamiento habían sido ampliamente difundidos, hasta
entonces no había existido apoyo empírico convincente al respecto. Las conclusiones de Chambless y
Ollendick prometen mantener viva la idea de que el efecto de la psicoterapia marca la diferencia.

Eventos notables surgidos en la práctica clínica

Los eventos demarcatorios surgidos de la investigación en psicoterapia fueron paralelos a diferentes

eventos que reflejaron los cambios de puntos de vista en la práctica clínica. Mientras en la mayoría de los
eventos de la comunidad científica se enfatizaba la importancia de ciertos elementos del tratamiento, apo-
yando una visión de factores comunes, las presiones sociopolíticas que afectaban al terapeuta en la práctica
clínica estaban mucho más frecuentemente ligadas a un punto de vista que enfatizaba el rol de los factores
específicos. A pesar de que estos eventos marcaron el movimiento de la psicoterapia hacia una definición
más empíricamente establecida del cuidado, esto ha ocurrido en un período reciente y breve, comparado
con lo que ha sucedido en la investigación.

• Depression in primary care, vol. 2, Treatment o fMajor Depression (Depression Guide Panel, 1993):
con la publicación de los criterios elaborados por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)
para la atención primaria de la depresión, las organizaciones profesionales se dispusieron a identificar y
establecer estándares de actuación que podrían guiar el tratamiento de los trastornos mentales. La AHCPR
inicialmente trató de establecer su panel de pautas sobre bases empíricas, y para lograrlo dirigió y
proporcionó uno de los más meticulosos metaanálisis de datos científicos hasta esa fecha. En realidad, en
ese momento fijaron pautas de tratamiento; sin embargo, aparentemente han quedado desencantados con
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los resultados de esta investigación porque las conclusiones en sí mismas parecen ignorar muchos o la
mayoría de los resultados de su metaanálisis, particularmente en lo que concierne a las recomendaciones
para tratamientos no médicos. Mientras que los tratamientos no médicos, que se basaban en la conducta,
fueron confirmados por la literatura científica como bastante poderosos y generalmente más efectivos que
la farmacoterapia, las pautas que fueron finalmente adoptadas descansaban sobre todo en la medicación
o el manejo médico de los síntomas. Esta perspectiva refleja un sesgo decididamente médico y ha generado
una crítica significativa por parte de reputados investigadores (Barlow, 1994; Muñoz y otros, 1994).
• Pautas de práctica de la American Psychiatric Association (APA): en la APA continuaron el debate
sobre la iniciativa de la AHCPR y desarrollaron pautas para el tratamiento de la depresión mayor (American
Psychiatric Association, 1993), el trastorno bipolar (American Psychiatric Association, 1994), el abuso y • la
dependencia del alcohol, la cocaína y los opiáceos (American Psychiatric Association, 1995), la esquizofrenia
(American Psychiatric Association, 1997a), la enfermedad de Alzheimer (American Psychiatric Association,
1997b) y otros (American Psychiatric Association, 2000).
A diferencia del panel de la AHCPR, las pautas de la APA fueron desarrolladas de forma consensuada.
Esto significa que fueron conformadas a través del debate en el seno de un pequeño grupo de individuos a
quienes se respetaba como «autoridades- en dicha organización profesional. Aunque elogiaron
exageradamente las bases científicas de tales pautas, no analizaron de forma sistemática los hallazgos
constatados en la investigación, y las recomendaciones finales fueron aceptadas mediante votación de
las organizaciones miembro. Como las pautas de la AHCPR, estos criterios han sido frecuentemente vistos
como pautas que consideran de valor relativo las intervenciones no médicas, planteando así severas
limitaciones a las prácticas y los practicantes no médicos. Las críticas han sido particularmente severas en
lo que concierne a cómo fue seleccionado el panel y a la utilización del voto de los miembros para
establecer las recomendaciones finales.
Del mismo modo que las entidades diagnósticas que estas guías intentaron establecer, la
implicación de que la verdad es una función de los votos otorgados por un comité no pudo lograr apoyo
entre los profesionales no médicos (Carson, 1997; Houts, 2002). Generalmente los no médicos consideraron
que estas pautas no responden a la extensa literatura disponible sobre los efectos de la psicoterapia y
que solamente se basan en débiles investigaciones médicas. Muchos autores atribuyen la evolución de
estas pautas a un fuerte esfuerzo de presión en favor de las MHC y de las compañías farmacéuticas, que
quieren minimizar el valor de la psicoterapia para aumentar la venta y el consumo de medicamentos
psicoactivos (Persons, Thase y Crits-Christoph, 1996). Con estas críticas, se han incrementado los
esfuerzos por establecer pautas alternativas basadas en datos empíricos. Grupo de trabajo de la
División 12 (Sociedad de Psicología Clínica).
• Grupo de trabajo para la identificación y difusión de tratamientos validados empíricamente: en parte
como respuesta a los informes precedentes, la Society of Clinical Psychology, una división de la APA, creó
en 1994 un grupo de trabajo que se encargaría de identificar los tratamientos psicológicos que habían
demostrado ser empírica y científicamente efectivos. En 1995, 1996 y 1998 este grupo de trabajo presentó
varios informes en los que señalaba los tratamientos efectivos. El informe de 1995 fue obra del grupo de
trabajo para la identificación y difusión de los tratamientos validados empíricamente. Sin embargo, la
redacción de los dos últimos informes recayó en Dianne Chambless, que actuó como presidenta del grupo
de trabajo y autora principal.
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Este grupo de trabajo utilizó criterios modificados de los procedimientos para la aprobación de drogas
establecidos por la FDA (un tratamiento muestra ser más efectivo que un placebo) para elaborar una lista
de tratamientos eficaces «probables» y «posibles». Mientras que del informe inicial se derivaba que algunos
tratamientos eran más efectivos que otros, en contraste directo con el veredicto del dodo bird, los
tratamientos listados eran predominantemente conductuales y cognitivo-conductuales. Los informes han sido
ampliamente criticados (Garfield, 1996; Silverman, 1996) por ser prematuros, cognitiva y conductualmente
sesgados y demasiado influenciados por métodos de RCT como para ser útiles en la práctica. Por lo general,
las controversias sobre estos informes se han centrado en la cuestión de si las técnicas específicas o las
relaciones generales son las contribuciones más productivas del cambio terapéutico.
• What Works for whom? (Roth y Fonagy, 1996): paralelamente al movimiento precedente en Estados
Unidos, Roth y Fonagy publicaron el estudio de un grupo de trabajo queque comisionado por el Servicio
Ejecutivo de Salud Nacional del Departamento de Salud del Reino Unido (National Health Service
Executive of the United Kingdom Department of Health). El grupo de estudio inició una serié de
publicaciones en las que elogió ampliamente el estatus empírico de la psicoterapia en diversas condiciones
diagnósticas, incluyendo condiciones de salud mental. En este libro se defendió la importancia de los datos
empíricos como base para la práctica, pero una vez más se debilitó la clásica distinción entre
psicoterapia y terapia comportamental. Además se concluyó que algunos tratamientos eran superiores en
comparación con otros y que todas las terapias psicosociales debían ser consideradas juntas en un esfuerzo
por determinar las que funcionan mejor con los distintos grupos de pacientes. Grupo de trabajo de la
División 12, Sociedad de Psicología Clínica.
• A guide to treatments that work (Nathan y Gorman, 1998): Nathan y Gorman, miembros también de la
Sociedad para la Psicología Clínica (División 12 de la APA), elaboraron una encuesta independiente de la
literatura existente en investigación con el fin de identificar los tratamientos para los cuales existe evidencia
empírica convincente. El libro resultante, ahora en su segunda revisión (Nathan y Gorman, 2002),
constituye una investigación paralela a la del trabajo que Roth y Fonagy realizaron en el Reino Unido. Esta
publicación inició una gran controversia acerca del uso de pautas de tratamiento. Sin embargo, aporta
información para el uso de tratamientos relativamente específicos en distintas condiciones, enfatizando la
visión de que no todos los tratamientos son equivalentes, que existen intervenciones específicas para
diferentes problemas y síntomas, y, en consecuencia, avanzando la causa de los tratamientos específicos.

Comentarlo

La investigación comparada de los diferentes modelos de psicoterapia ha confirmado ampliamente las

bases empíricas para el veredicto del dodo bird, mientras que las presiones del sistema sociopolítico con
objeto de proteger al público de los tratamientos ineficaces y peligrosos han hecho que se preste
considerable atención a los efectos específicos de los tratamientos. Mientras el veredicto del dodo bird se
apoya sobre todo, aunque no exclusivamente, en diseños cuasi experimentales y naturalistas de
investigación, dentro del dominio de los «estudios de eficacia», los esfuerzos por definir tratamientos con
evidencia empírica se han centrado en los diseños de «eficacia», especialmente los de RCT. Las diferencias
entre estas posiciones han estimulado nuevos debates acerca de los méritos relativos a la eficacia y la
efectividad de los modelos de investigación (véase Seligman, 1996).
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Los estudios de eficacia, basados en metodologías de RCT, parecen predispuestos a resaltar los factores
relacionados: con modelos de tratamiento y técnicas, mientras que los estudios de efectividad, basados en
métodos naturalistas, son más propensos a resaltar el rol de los factores comunes y los factores de los
participantes. Seligman (1996), presidente de la APA, exhorta a combinar esos modelos como forma de
lograr un mejor entendimiento de la multitud de factores que afectan al proceso del tratamiento y sus
resultados. Con ambas formas de investigación hemos obtenido importantes aclaraciones acerca del rol de
los factores comunes y los específicos en la psicoterapia. Aunque el significado y la relativa importancia de
estos variados factores están siendo ampliamente debatidos, es evidente que ambas perspectivas, la de los
factores comunes (dodo bird) y la de los específicos (EST), fomentan los cambios.

¿Qué funciona?

En la relativamente breve historia de la investigación científica en psicoterapia, a la que hemos hecho

referencia a través de los eventos mencionados anteriormente, los investigadores y los clínicos han intentado
abarcar cuatro preguntas básicas y esenciales (Grawe, 1997; Shapiro, 1996). En una fase inicial, los pioneros
lucharon por probar la eficacia de la psicoterapia más allá del placebo y los efectos de remisión. Esta fase de
legitimación fue avivada por el controvertido artículo de Eysenck (1952), en el cual este autor defendió la
postura de que la gente no alcanzaba un cambio mensurable en psicoterapia. En respuesta a esta tesis ha
surgido un gran número de estudios durante estas cinco décadas de historia de la investigación en
psicoterapia; la línea predominante indica claramente que las personas que padecen trastornos mentales,
en su amplia variedad, sí se benefician del tratamiento psicológico. En una segunda fase, fuimos testigos de
la proliferación de la investigación acerca de los resultados, donde los investigadores buscaron establecer qué
forma de psicoterapia era la más efectiva. En esta fase de comparación, y sin que supusiera sorpresa
alguna, ningún modelo de psicoterapia fue hallado generalmente más efectivo que otro, de manera con-
sistente, para diversos problemas y manifestaciones sintomáticas (Wampold, 2001).
Los principales hallazgos no significativos llevaron a una tercera fase en la investigación en psicoterapia
(indicación diferencial, que es la búsqueda de •qué tratamiento, realizado por quién, es más efectivo para
este paciente individual con este problema específico, y bajo qué circunstancias (Paul, 1967, pág. 111).
La investigación acerca de la aptitud por interacción de tratamiento (ATI) contesta bastante exitosamente a
esta pregunta de distintas maneras (Beu-tler, Clarkin y Bongar, 2000; Norcross y Goldfried, 1992).
El proceso de investigación (Research Process) es el cuarto y más reciente avance en la búsqueda de
especificidad. Éste ha intentado responder a la pregunta descomo cambian los pacientes-, o en otras
palabras, qué principios gobiernan el cambio individual en la terapia, o cuáles son los principales respon-
sables de los mejores resultados de tratamiento.
Mientras hemos avanzado considerablemente en nuestro conocimiento y comprensión del proceso y de
los resultados de la psicoterapia, todavía hay mucho que nosotros, como clínicos e investigadores en
psicoterapia, no sabemos. En la actualidad, uno de los grandes debates en el campo tiene que ver con el
rol relativo adjudicado a los factores comunes versus los factores específicos en el cambio en psicoterapia
(Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa). Esta brecha en la investigación y la literatura en psicoterapia ha estado
marcada por el desarrollo de dos movimientos diferentes y fundamentados en el campo de la investigación
en psicoterapia.
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Por un lado, hay un cuerpo de investigadores que ha identificado factores comunes que comparten los
distintos modelos de psicoterapia y que contribuyen a los resultados en psicoterapia. Estos factores son
frecuentemente relacionados con los contextos comunes en los que la ayuda es provista (Wampold, 2001), e
incluyen factores tales como las expectativas del paciente, el ofrecimiento de ayuda, la atención, la relación
de ayuda, y un conglomerado de factores de relación y factores placebo que forman parte del hecho de
ofrecer un tratamiento creíble. Los factores que contribuyen al tratamiento pueden estar relacionados con las
características del tratamiento en sí misino, pueden ir asociados a las conductas o el estilo del terapeuta, o
hasta pueden ser el resultado de las expectativas que el paciente trae al tratamiento. La relación terapéutica
ha sido sin duda el factor común más investigado. La relación positiva entre la calidad de la alianza terapéu-
tica y el resultado del tratamiento es un fundamentado y constante hallazgo en la literatura (véanse Horvath y
Symonds, 1991; Martin, Garske y Davis, 2000), aunque se ha observado de manera consistente que explica un
monto pequeño de varianza (Beutler, 2002). Aparte de la falta de diferentes resultados dentro de los modelos
de psicoterapia, el veredicto del dodo bird (véanse Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Wampold, Mondin,
Moody y otros, 1997; Luborsky y otros, 2002) ha sido presentado como coherente con la noción de que los
elementos que son comunes a todos los tratamientos son los responsables de los cambios positivos en
psicoterapia (véanse Lambert y Bergin, 1994; Wampold, 2001).
Por otro lado, sin embargo, hay una gran cantidad de investigaciones que han identificado técnicas
particulares o modelos de psicoterapia como productores de beneficios en los pacientes, particularmente
cuando son aplicados a ciertos diagnósticos o trastornos. Este último movimiento ha aportado las bases
empíricas para la conclusión de que ciertas técnicas o teorías y modelos de tramitamiento manualizados son
más efectivos que otros. Esta evidencia descansa sobre todo en el uso de diseños de investigación
Randomized Clinical Triáis (RCT). Esta filosofía de los efectos específicos está ejemplificada en los estudios
del grupo de trabajo para la identificación y difusión de los tratamientos convalidados empíricamente
(EVT), y en todo el trabajo que ha surgido para determinar los -tratamientos que funcionan- (Chambless y
Hollon, 1998; Nathan y Gorman, 1998). En este intento de identificar tratamientos particulares que reúnan
criterios definidos de eficacia para tratar un problema en particular o un diagnóstico, se crearon más de
once listas independientes (aunque había superposición entre ellas) que permitieron disponer de 108
manuales diferentes para pacientes adultos y 35 para niños y adolescentes, que, según las investigaciones
realizadas, funcionan con 51 diagnósticos diferentes (Beutler y otros, en prensa; Chambless y Ollendick,
2001).
La marcada división entre estos dos movimientos en la literatura de investigación en psicoterapia ha
creado un desafío para los clínicos que desean involucrarse en prácticas basadas en la investigación
(Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa). Mientras la investigación señala que los clínicos valoran la
importancia de la ciencia en la definición de los tipos de procedimientos que son más efectivos en
psicoterapia, relativamente pocos de los procedimientos y modelos que se emplean actualmente en la
práctica clínica parecen tener apoyo empírico de la investigación (Beutler, Williams, Wakefield y Entwistle,
1995). Esto puede ser debido a los frecuentes resultados contradictorios en la literatura científica existente,
lo que hace difícil para los clínicos la integración y el entendimiento del verdadero significado de esos
resultados en la práctica clínica real (Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa).
 11

Modelos integratívos de psicoterapia

Para lograr el consenso entre aquellos que consideraban que tocios los tratamientos efectivos eran una
expresión de las cualidades comunes cíe los pacientes, los terapeutas y los tratamientos, y aquellos que los
veían como un reflejo de un número limitado de técnicas específicas, muchos investigadores viraron su
foco de atención hacia la búsqueda de interacciones entre tratamientos y tipos de pacientes. Los modelos
de investigacion.de la interacción entre aptitud y tratamiento (Aptitude by Treatment Interaction, ATIs)
fueron tomados del campo de la educación (Snow, 1991) como una forma de revisar los efectos específicos
de las intervenciones sobre pacientes con distinto nivel cíe receptividad. Muchos modelos generales de ATI
han evolucionado, manteniendo la visión común de que los efectos específicos de la mayoría cíe los
tratamientos se ven constreñidos, limitados o restringidos por la presencia de factores propios del
paciente. Esta perspectiva compartida también enfatiza la importancia de los tratamientos que son
aplicados sobre la base de relaciones empíricas observadas en los resultados de la psicoterapia. Esto es,
para determinar si un trata-"miento se ajusta bien a un paciente dado se tornan como base de datos
demostrados de investigación acerca de resultados mejorados, y no la compatibilidad o simpatía con la
teoría. El precursor de los modelos integratívos de tratamiento fue Lazaras (1976; 1981). Este enfoque del
tratamiento refleja una perspectiva pragmática, técnica y ecléctica. A partir de una evaluación estructurada
de las experiencias, los problemas y los recursos del paciente, el terapeuta elabora un listado de áreas
problemáticas prioritarias y plantea una hipótesis acerca de cómo están enlazados algunos de esos
problemas, un orden de ejecución (a firing order). La guía de este proceso de evaluación es una teoría
construida aproximadamente que identifica los dominios dónele los problemas tienen probabilidad de
ocurrir. Estos dominios específicos son definidos por el acrónimo BASIC-1D. Se trata de los dominios de las
conductas y afectos problemáticos, las experiencias sensoriales, las imágenes perturbadoras, las distorsiones
cognitivas, los problemas interpersonales y las indicaciones biológicas o indicaciones d (d indications). La
evaluación multimodal repasa funciones y síntomas presentes en cada una de estas áreas, determina
interacciones entre ellos y luego se aplica un modelo cognitivo general de la conducta que evalúa los
mecanismos causales asociados con cada uno de ellos.
La terapia multimodal es construida como un menú de técnicas designadas para cubrir los distintos
dominios problemáticos y sus interacciones. Aunque la mayoría de esas intervenciones están relacionadas con
terapias cognitivas y conductuales, existen métodos específicos desarrollados para evaluar experiencias
sensoriales, imágenes y otros procesos que frecuentemente están fuera del dominio de la terapia cognitiva
tradicional.
A partir de esta ecléctica base técnica, otros enfoques de ATI han expuesto visiones más generales del
tratamiento y de los problemas. Por ejemplo, la psicoterapia transteórica (Prochaska, 1984; Prochaska y
DiClemente, 3992) toma en cuenta conductas problemáticas no en cuanto a tratar de ajustar varios dominios
sintomáticos con técnicas específicas, sino con el fin de desarrollar estrategias de cambio. En
consecuencia, la evaluación del paciente está orientada a identificar los procesos básicos a través de los
cuales ocurre el cambio. Muchas de las técnicas específicas utilizadas en los distintos tipos cíe psicoterapia
han sido concebidas con objeto de constituir grupos alrededor de los diez procesos básicos que motivan
el cambio. Estos diez procesos de cambio van desde elevar ía conciencia para controlar las cualidades del
estímulo hasta técnicas dramáticas de alivio o catarsis o el uso de relaciones de ayuda.
Los procesos de cambio poseen eficacia diferencial en diferentes estadios del proceso de resolución de
 12

problemas y en diferentes niveles del cambio de- ; seado. En consecuencia, buena parte del esfuerzo de
investigación ha sido dedicado a identificar las etapas que atraviesan las personas cuando intentan resolver
un problema, tanto en psicoterapia como en la vida cotidiana. Cinco fases básicas definen consistentemente
este proceso de cambio. Entre ellas se encuentran desde actividades precontemplativas y contemplativas,
hasta acciones destinadas a preparar el cambio, el cambio conductual y el mantenimiento de los esfuerzos
realizados para sostener el cambio. Cada una de estas etapas fue pensada para predisponer al paciente al
uso de diferentes procesos de cambio. Así, en la etapa precontemplativa, los procedimientos terapéuticos
que provocan concienciación y alivio dramático pueden ser más útiles, mientras que en las etapas de
acción y mantenimiento, el manejo de las eventualidades, la práctica y la contención de las relaciones de
ayuda son considerados más útiles.
Paralelamente, el clínico debe evaluar el nivel en el que las problemas ocurren, clasificando los mismos
dentro de cinco clases generales. Tales dimensiones reflejan la complejidad Social del problema, y las
categorías van desde problemas situacionales y problemas relacionados con síntomas específicos hasta
problemas complejos interpersonales que pueden afectar a muchas áreas de funcionamiento.
En el modelo transteórico de psicoterapia, el terapeuta habilidoso hace coincidir cuidadosamente la
etapa de resolución del problema en la que se encuentra el paciente con el tipo de procedimiento usado,
y focaliza sus esfuerzos en un nivel específico de cambio deseado. Las relaciones entre las etapas del cam-
bio hacia la mejoría han sido ampliamente investigadas (Norcross, en prensa), culminando en un estudio a
gran escala sobre el alcoholismo, el proyecto de correspondencia (1997) (Project Match). La investigación
existente confirma que las etapas que atraviesa una persona en la búsqueda de la resolución de problemas
son un eslabón conceptual claramente importante para entender cómo cambian los individuos, tanto
dentro como fuera del contexto de la psicoterapia. Sin embargo, la literatura científica es menos clara en
cuanto a en qué medida la selección de una clase de tratamiento contribuye a mejorar este proceso de
cambio.
Aunque es evidente que los modelos de selección de tratamiento diferencial y de investigación en ATI
no son los únicos modelos cíe tratamiento, hasta hace pocos años eran los que representaban la esencia de
los esfuerzos realizados para ajustar el tratamiento a las diferentes necesidades de los pacientes. Todos, o
al menos los más conocidos, modelos formales y compatibles con modelos de investigación, pertenecían a un
ámbito común: se basaban en derivar menús de técnicas, procedimientos o estrategias de cambio. Estos
modelos, llamados «factores eclécticos comunes», fueron una expresión de la ya reconocida visión dodo bird
de los efectos de la psicoterapia.
En la segunda mitad de la última década, se ha despertado un renovado interés por basar el
tratamiento en sets de principios comunes y básicos de cambio, en lugar de tesarlo en técnicas o
estrategias. La idea es que, a partir de un set de principios trasladables, empezando por los procesos de
cambio básicos, el terapeuta podría seleccionar tanto las técnicas necesarias como la aplicación de los
procedimientos con los que uno es más-hábil, en lugar de asumir que las técnicas pueden ser separadas de
la persona que las aplica y de la que las recibe. Por consiguiente, actualmente se han puesto en marcha
muchos estudios importantes para identificar los principios básicos y diferenciales del cambio terapéutico,
con la esperanza de que éstos permitan al clínico situarse fuera de los modelos teóricos para construir
terapias que sean consistentes con principios empíricos acerca de cómo ocurre el cambio. La selección
sistemática de tratamiento (STS; Beutler y Clarkin, 1990; Beutler, Clarkin, y Bongar, 2000) es un método para
 13

identificar las características del paciente, del tratamiento y del contexto que son compatibles con varios
principios aplicables a diferentes entornos (cross-cutting) del cambio de la psicoterapia y con su versión
específica para la psicoterapia individual, la terapia prescriptiva (PT; Beutler y Harwood, 2000), que ha
surgido como una alternativa viable a otros modelos de ATI. La selección sistemática de tratamiento y la
psicoterapia prescriptiva comparten con otros modelos integrativos algunas-perspectivas de ATI: se basan
en la evidencia empírica como crisol a partir del cual son derivados los principios, y asumen que existen
caminos divergentes que conducen al cambio, cada uno de los cuales puede ser más o menos viable y/o
efectivo para distintos tipos de pacientes. En los párrafos siguientes se describe en detalle este concepto de
ajuste del tratamiento a los distintos tipos de pacientes.

Selección sistemática de tratamiento y psicoterapia prescriptiva

En el controvertido y contradictorio terreno de los atributos efectivos que producen resultados

terapéuticos positivos, no es sorprendente encontrar que la mayoría de los clínicos usa su opinión personal
y su experiencia clínica (en lugar de los datos científicos) para tomar decisiones (Garb, 1998). Sin embargo,
el empleo de este tipo de criterio de manera aislada en el proceso de toma de decisiones clínicas puede
conducir a prácticas no éticas o peligrosas (Beutler, 2000a; Beutler, Bongar y Shurkin, 1989; Singer y Lalich,
1996).
Tal situación enfatiza la necesidad de otro estándar científico para ayudar a los clínicos a seleccionar y
usar tratamientos e intervenciones validados científicamente (Beutler, 2000). El método de selección
sistemática de tratamiento (STS; Beutler y Cla.rkin, 1990; Beutler, Clarkin y Bongar, 2000) fue creado para
proporcionar criterios basadas en evidencias científicas, y constituye una alternativa al debate entre
modelos teóricos diferentes y los efectos no específicos del tratamiento (Beutler, Alimohamed, Moleiro y
Romanelli, 2002). La STS tiene en cuenta tanto la necesidad de evidencia científica como la efectividad,
ofreciendo una serie de principios guía que atraviesan e integran líneas teóricas y: etiquetas diagnósticas
para ayudar al clínico a desarrollar un plan de tratamiento. La aplicación de estos principios recae en las
cualidades del clínico para evaluar las características del paciente, y permite a los terapeutas ser flexibles y
creativos, ajustando los principios a los diferentes pacientes (Harwood y-Williams, en prensa).
En otras palabras, la STS es un modelo de múltiples niveles para diseñar el tratamiento que incorpora
variables de pronóstico, consideraciones relacionadas con la relación terapéutica e intervenciones, y que
permite a los clínicos trasladar las pautas empíricas de tratamiento de manera creativa y flexible con el
fin de crear intervenciones fabricadas a medida que se ajusten a las características de ese paciente en
particular (más allá del diagnóstico), así como a las preferencias o estilo del terapeuta (Beutler, Moleiro y
Talebi, en prensa).
Contrariamente a la mayoría de los esfuerzos contemporáneos que aún están dirigidos a identificar
intervenciones efectivas, dentro de un grupo diagnóstico o a lo largo de una variedad de pacientes, el
modelo de STS se centra en aspectos de fe conducta del paciente, más allá del diagnóstico, que serán utili-
zados como indicaciones o contraindicaciones para varias clases de intervenciones. El STS intenta
comprender las inclinaciones diversas del clínico a través de la identificación de ciertas inclinaciones del
paciente, cambiando los procedimientos de tratamiento sólo cuando las características del paciente
comienzan a cambiar (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli, 2002). En consecuencia, el STS asume que
no existe una correspondencia unívoca entre el problema presentado en psicoterapia y las técnicas
 14

específicas. Más aún, también asume que no existe una técnica específica o una teoría que incluya
todas las intervenciones efectivas (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli, 2002). En lugar de
centrarse en un particular modelo teórico, en teorías específicas de psicoterapia o intervenciones, la
STS trata de ayudar a los clínicos a seleccionar la intervención más apropiada, basándose en datos
empíricos de investigación, para ajustar el tratamiento a las cualidades y características del paciente
(Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa).
La terapia prescriptiva (PT, Beutler y Harwood, 2000) es la aplicación del modelo de selección de
tratamiento de la STS a la terapia individual. Tanto la STS como la PT han establecido bases empíricas y
una serie de directivas guía para aplicar principios empíricamente derivados a la terapia individual
(Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa). Su objetivo es aumentar la eficacia y la efectividad terapéutica,
así como también la productividad del paciente. La PT fue específicamente diseñada para ser aplicada
en el gran espectro de trastornos depresivos complejos (unipolares), pero ha demostrado ser útil para
un extenso rango cíe problemas diferentes, incluyendo trastornos de ansiedad y abuso de sustancias.

Fundamentos y antecedentes de la STS (background)

La STS incorpora e integra principios del eclecticismo de los factores comunes (Gaffield 1980), el
eclecticismo transteórico (Prochaska, 1984), la terapia individual (Beitman, 1987), la psicoterapia
multimodal (Lazarus, 1981), las terapias diferenciales (Francés, Clarkin y Perry, 1984) y la psicoterapia
ecléctica sistemática (Beutler, 1983). La aplicación efectiva del modelo de STS permite a los clínicos
integrar tanto las características no específicas como las características específicas de la psicoterapia.
La STS es una manera de alcanzar un alto nivel de integración que va más allá de las metodologías
específicas de investigación, de diagnóstico del paciente o de diferentes teorías en psicoterapia. Se
guía más por una perspectiva estructurada y empírica que por una teoría, e intenta incorporar lo
mejor de todas las teorías eclécticas disponibles (Beutler, Moleiro y Talebi, en prensa).
Beutler (1983), siguiendo la tradición ecléctica de Lazarus, propuso que la selección de las técnicas
psicoterapéuticas debería estar basada en su utilidad empírica establecida, independientemente del
modelo teórico del cual surgieron. La STS (Beutler y Clarkin, 1990, Beutler, Clarkin y Bongar, 2000) y la
PT (Beutler y Harwood, 2000) han evolucionado a través de distintas etapas, empezando por una
perspectiva de eclecticismo técnico y gravitando hacia un método de intervención guiado por
principios.

E1 proceso de validación de la STS: seis características de los pacientes

En el proceso de validación del modelo de la STS sé llevó a cabo una amplia revisión de la literatura
existente. De tal revisión, se extrajeron seis características cíe los pacientes, en función de cómo se
relacionan éstas con el pronóstico del paciente o si producen un erecto moderador entre los distintos
tipos de intervención y los resultados del tratamiento. Esas variables eran: deterioro funcional, estrés
subjetivo, contención o apoyo social, complejidad/comorbilidad, reactancia o resistencia y estilo de
afrontamiento (Beutler, Bongar, Clarkin, 2000).
 15

DETERIORO FUNCIONAL

El nivel de deterioro funcional es definido por los índices de alienación con respecto a otros, el nivel
de deterioro en los roles sociales principales (trabajo, escuela y cuidado de sí mismo) y la presencia de
conflictos significativos en las relaciones de la familia natal o en la familia actual. Se pueden utilizar
medidas objetivas y externas de actuación reducida en estas áreas para medir el nivel cíe deterioro
funcional del paciente. Esta variable refleja los niveles reducidos de funcionamiento asociados con
varios síntomas (por ejemplo, trastornos de alimentación, relaciones deterioradas, etc.), la severidad
dé los problemas familiares o íntimos y el nivel de aislamiento y retracción (Beutler, Clarkin y Bongar,
2000). Pacientes con un alto nivel de deterioro funcional frecuentemente han tenido dificultades
legales e historias de abuso o dependencia de sustancias (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli,
2002).
Por el contrario, los factores de contención social e interpersonal pueden llevar a mecanismos de
afrontamiento adecuados y se correlacionan positivamente con la reducción de las recaídas y con el
buen pronóstico (véase Sherbourne, Hays y Wells, 1995).
Beutler, Clarkin y Bongar encontraron que un alto nivel de deterioro funcional constituye un
indicador para la aplicación de medicación psicoactiva y para el tratamiento moderadamente intenso
(extensión;' frecuencia y espacia-miento de las* sesiones, número de sesiones). La evidencia externa
sugiere que en los pacientes con un alto nivel de deterioro funcional se deberían aplicar tratamientos de
larga duración (Kopta, Howard, Lowry y Beutler, 1994; Sperry, Brill, Howard y Grissom, 1996). La
medicación demostró ser menos efectiva en los pacientes menos complejos y con un nivel menor de
deterioro funcional.

COMPLEJIDAD/CRONICIDAD

Esta variable es definida por la presencia de al menos uno de estos cuatro criterios: 1) dos o más
desórdenes comórbidos en el Eje I, 2) tres o más recurrencias del trastorno, 3) un trastorno del Eje II, o 4)
una disrupción crónica del funcionamiento personal e interpersonal de más de dos años de duración. Un
alto nivel de complejidad del problema es considerado como un indicador para el uso de terapias
interpersonales (grupo o familia) y el uso de medicación (Beutler, Clarkin y Bongar, 2000). Esto también se
aplica a pacientes con un alto nivel de deterioro funcional.

APOYO SOCIAL

Los pacientes que mantienen algún vínculo con los demás, que se identifican como miembros de una
familia o grupo, y aquellos que tienen, al menos, una persona con quien pueden y van a discutir sus
problemas tienen relativamente mejor pronóstico. La falta de apoyo social y el alto nivel de deterioro en el
funcionamiento social e íntimo coloca a los pacientes en un creciente nivel de riesgo de involucrarse en
conductas destructivas (Beutler, Clarkin y Bongar, 2000).
La ausencia de apoyo social o un funcionamiento social altamente deterioradores indicativo de" la
necesidad de involucrar a la familia y otros grupos de apoyo en el tratamiento del paciente para alcanzar
resultados positivos. Un alto nivel de deterioro funcional también se correlaciona con la ausencia de apoyo
 16

social. Juntos, el alto nivel de deterioro funcional y la falta de apoyo social, han demostrado ser un predictor
fiable del resultado negativo de la psicoterapia (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli, 2002).

ESTILO DE APRONTAMIENTO

Los individuos utilizan diferentes estrategias para manejar sus relaciones interpersonales, reducir o
evitar experiencias no deseadas y alcanzar las metas que desean. Las estrategias son diferentes según las
personas y constituyen lo que se denominó estilo de afrontamiento. Tales estrategias son especialmente
apreciables en contextos provocadores de ansiedad.
Por razones de conveniencia práctica y para incrementar la especificidad, los estilos de afrontamiento
serán subdivididos en dos grupos: externalizadores e internalizadores (Beutler, Alimohamed, Moleiro y
Romanelli, 2002). Un estilo externalizador de afrontamiento es definido por conductas asociadas a la falta
de control de los impulsos y la expresión manifiesta. Por el contrario, la constricción cognitiva, la
repetición e inhibición de los sentimientos, caracteriza al estilo internalizador (Beutler, Alimohamed,
Moleiro y Romanelli, 2002).
La .conducta externalizadora incluye impulsividad, orientación a la acción, agresión, extraversión,
hedonismo, estimulación y conductas demandantes. Los pacientes que son principalmente externalizadores
suelen evitar los sentimientos, se ven a sí mismos como víctimas de los otros o de las circunstancias, tienen
poco insight y dificultades para controlar sus impulsos (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli, 2002).
Inversamente, los pacientes, con un estilo de afrontamiento internalizador tienden a ser introvertidos,
autocríticos, inhibidos, autorreflexivos y centrados en sí mismos, tienen patrones inhibidos de conducta,
están emocionalmente hipercontrolados y sobreestiman el impacto negativo de sus conductas (Beutler 1983;
Beutler y Clarkin, 1990; Gaw y Beutler, 1995).
La estrategia que el paciente usa para afrontar el estrés es un indicador del nivel en el que el terapeuta
debe focalizar las intervenciones del tratamiento para alcanzar los objetivos terapéuticos. Entre las
pacientes con un estilo de afrontamiento externalizador, los métodos del -aquí y ahora» deberían ser
empleados para construir una gama amplia de habilidades interpersonales de afrontamiento y para modificar
directamente los síntomas (Beutler, Clarkin y Bongar> 2000). Por el contrario, las terapias orientadas al insight
y a la concienciación han resultado más útiles en los pacientes con un estilo de afrontamiento predominan-
temente internalizador (Beutler, Clarkin y Bongar, 2000).

REACTANCIA O RESISTENCIA

La reactancia es definida como la predisposición persistente a ser no aquiescente con las demandas
interpersonales del tratamiento. Los pacientes con altos niveles de reactancia tienden a experimentar
pérdida del sentido de individualidad o cíe libertad o autonomía en las relaciones interpersonales, sobre
todo en su relación con figuras de autoridad. Este tipo de pacientes tienden a rechazar la estructura y
prefieren usar su iniciativa personal y su experiencia. Los pacientes altamente reactantes tienden a ser
dominantes y manipuladores en sus relaciones con los demás (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli,
2002).
Trabajando con pacientes con alta reactancia, las intervenciones no directivas, o incluso paradójicas,
 17

tienen más probabilidad de obtener los resultados deseados. Por otro lado, los pacientes con bajo nivel de
reactancia son generalmente obedientes, buscan apoyo y se muestran tolerantes frente a la frustración y la
confrontación en la psicoterapia. Los pacientes con bajos niveles de reactancia tienden a beneficiarse de las
directivas externas y la guía del terapeuta (Beutler, Goodrich, Fisher y Williams, 1999; Beutler y Harwood,
2000).

ESTRÉS SUBJETIVO

El estrés subjetivo es definido por el nivel de excitación emocional subjetiva autoidentificada por el
paciente; no obstante, los terapeutas entrenados pueden determinarlo adecuadamente también (Fisher,
Beutler, Williams, .1999). Emociones negativas como la tristeza o la falta de autoestima han
demostrado ser elementos motivaciones del cambio (Frank y Frank, 1991). Por el contrario, la ausencia de
estas emociones disminuye la motivación del paciente para el cambio terapéutico (Mohr y otros,
1990).
Los pacientes con un bajo nivel de estrés tienden a beneficiarse de intervenciones que provoquen
la activación (arousal), confronten áreas de evitación y faciliten la expresión catártica, mientras
construyen sistemas de contención (Beutler, Alimohamed, Moleiro y Romanelli, 2002). Por otro lado, los
pacientes con un alto nivel de estrés tienden a funcionar mejor con intervenciones que proporcionan
seguridad, estructura y ayuda en el refuerzo del control emocional (Beutler, Alimohamed, Moleiro y
Romanelli, 2002).
A partir de estas seis características de los pacientes, la STS podía ser utilizada para elaborar un
plan de tratamiento ajustado individualmente para cada paciente (Beutler, Moleiro, Talebi, 2002).
Como consecuencia, se desarrollaron instrumentos de medida para proporcionar una evaluación
uniforme de las características del paciente y de las familias de intervenciones. El formulario STS de
evaluación del clínico (Clinician Rating Form) (Harwood y Williams, en prensa; Fisher, Beutler y
Williams, 1999) es una versión interactiva computerizada de un instrumento que mide las seis variables
identificadas para la planificación del tratamiento y varios indicadores de mejoría. La versión
computerizada identifica las seis cualidades de los pacientes descritas anteriormente a través cíe la
puntuación del clínico y de tests estandarizados (como el MMP1), y luego utiliza algoritmos
empíricamente establecidos para prescribir parámetros de tratamiento. Estos parámetros de
tratamiento son expresados en planes de tratamiento narrativos para la aplicación cíe la psicoterapia
prescriptiva (PT).

Premisas principales y niveles secuenciales de decisión en la STS

El modelo de selección sistemática de tratamiento parte de dos premisas principales:

1. Es más probable que se consiga adaptar al paciente a una determinada combinación de

intervenciones atendiendo a las características particulares del problema (por ejemplo, deterioro,
cronicidad), los rasgos no diagnósticos (por ejemplo, patrones cíe reactancia, estilo de afrontamiento) y
el contexto (por ejemplo, nivel de apoyo social, nivel de estrés evocado), que describiendo a los pacientes
primariamente en términos de etiquetas diagnósticas globales.
 18

2. Determinados tipos cíe intervención funcional (por ejemplo, directivas.versus no directivas,

orientadas al insight u orientadas a los síntomas, abreactivas versus de contención) tienen más probabilidad
de conducir apropiadamente la tarea de ajustar tratamientos a las características individuales de los pa-
cientes que la selección entre distintos tipos de tratamientos globales.

Beutler, Clarkin y Bongar(2000) han defendido e) punto de vista de que el tratamiento puede ser
funcionalmente estructurado en varios niveles, distinguiendo cuatro ámbitos de decisión interactivos y
secuencialcs que tienen efecto acumulativo (perspectiva de nivel).

1. El primer nivel comprende la medición de las características de predisposición del paciente

utilizando el formulario STS de evaluación del clínico u otros tests estandarizados (Gaw y Beutler, 1995).
Esas características incluyen aspectos de ajuste normal (por ejemplo, estilo de aprontamiento), contexto
del paciente (por ejemplo, demandas de rol) y aspectos del problema presentado (por ejemplo, estrés,
deterioro).
2. El segundo nivel de decisión se refiere al contexto en el que tiene lugar el tratamiento, e incluye:
extensión (por ejemplo, intensidad) del tratamiento requerido (incluyendo tratamiento ^profesional si fuera
necesario), modo de tratamiento (médico versus no médico), procedimiento de tratamiento (multipersonal
versus individual) y settíng óptimo del tratamiento (ingreso, cuidado parcial versus tratamiento ambulatorio).
3. El tercer nivel de decisión incluye la selección de terapeutas adecuados que faciliten la relación
terapéutica, así como la selección de intervenciones clínicas adecuadas que tengan un efecto positivo
directo en el cambio del paciente (por ejemplo, contratación de tratamiento [treatment contracting],
focalización prioritaria en los síntomas; Beutler, Clarkin y Bongar, 2000). Tres factores diferentes influyen en
este nivel del modelo cíe tratamiento: 1) el hecho de que paciente y terapeuta compartan cierto
background de actitudes similares (una variable que ha demostrado ser altamente inconsistente en la
mayoría de los settings de tratamiento); 2) el poder de varias intervenciones usadas por un clínico particular
(por ejemplo, identificación de procedimientos que son particularmente compatibles con el estilo personal y
las habilidades de un terapeuta dado); y 3) el desarrollo o facilitación de la alianza terapéutica entre el
terapeuta y el paciente.
4. El cuarto nivel comprende la selección subsiguiente de intervenciones y
técnicas específicas para que se ajusten a las características particulares y las necesidades del cliente. Estos
procedimientos sólo pueden ser llevados a cabo una vez que el clínico pueda dar cuenta exhaustivamente de
la relación que caracteriza y que es acorde con una diada terapéutica en particular (Beutler y Harwood,
2000).

Principios de tratamiento en la STS

Los procedimientos utilizados para tomar decisiones secuenciales en cada uno de los cuatro niveles
descritos en la sección anterior fueron obtenidos a partir de un set de principios de trabajo. Como se
mencionó anteriormente, estos principios están diseñados para ayudar al clínico a identificar las diferencias
en el setting del tratamiento, tas características del paciente, el contexto y los modelos teóricos. Estos
principios fueron elaborados para permitir a los clínicos la aplicación de un tratamiento verificable y basado
en investigaciones, independientemente de su orientación teórica. En lugar de señalar técnicas específicas
 19

o aplicar modelos teóricos concretos para cada combinación posible de síntomas, estos principios están
formulados para que el terapeuta pueda seleccionar, crear y modificar las técnicas, con la finalidad de
ajustarse a la variedad de pacientes y problemas a los que se enfrenta mientras trabaja en la práctica
clínica. Como resultado de esto, la creatividad y flexibilidad del clínico quedan salvaguardadas.
Beutler y sus colegas (Beutler, 2000; Beutler, Clarkin y Bongar, 2000; Beutler y Harwood, 2000; Beutler,
Moleiro, Malik y Harwood, 2000) han resumido estas líneas de trabajo en dieciocho principios, que a su vez
fueron divididos en dos grupos: los -principios razonables y básicos del tratamiento- —aquellos que ayudan al
clínico a determinar cuándo se están cumpliendo los requisitos fundamentales del tratamiento—, y las
«pautas óptimas» —constituidas por aquellos principios que permiten al terapeuta diseñar el tratamiento
para ajustarlo al paciente particular que desea ser tratado—. El primer grupo incluye los principios de
tratamiento que pueden ser aplicados exitosamente por un grupo dé clínicos diversos, que pertenecen a
distintas orientaciones teóricas y carecen de entrenamiento específico o de supervisión para garantizar la
precisión de la aplicación (Beutler, Clarkin y Bongar, 2000). Esas pautas básicas permiten predecir la
trayectoria natural del problema presentado por el paciente y aumentan la probabilidad de mejoría a través
del ajuste de nivel y secuenciamiento de las intervenciones, independientemente de los principios
psicoterapéuticos utilizados.
La aplicación de los «principios básicos y razonables- del tratamiento para fijar el pronóstico, el nivel de
cuidado y la reducción del riesgo ha sido definida de la siguiente manera (Beutler, 2000; Beutler, Clarkin, y
Bongar, 2000):

PRONÓSTICO

1. La probabilidad de mejoría (pronóstico) es una función positiva del nivel

de apoyo social y una función negativa del deterioro funcional.
2. El pronóstico queda atenuado por la complejidad/cronicidad y la ausencia de estrés en el paciente. El
apoyo social facilitador aumenta la probabilidad de un buen resultado dentro de los pacientes con problemas
crónicos y complejos.

NIVEL E INTENSIDAD DE CUIDADO

3. La medicación psicoactiva ejerce sus mejores efectos dentro de aquellos

pacientes con alto deterioro funcional y alta complejidad/cronicidad.
4. La probabilidad y magnitud de la mejoría se ven aumentadas dentro de los pacientes con
problemas complejos/crónicos mediante la aplicación de terapia multipersonal.
5. Los beneficios se corresponden con la intensidad del tratamiento entre los pacientes con alto
deterioro funcional.

REDUCCIÓN DEL RIESGO

6. El riesgo es reducido mediante una cuidadosa evaluación de las situaciones de riesgo en el curso
del establecimiento del diagnóstico y de la historia.
 20

7. El riesgo es reducido y la conformidad del paciente aumenta cuando el tratamiento incluye

intervención de la familia.
8. El riesgo y la continuidad se optimizan cuando se proporciona información real a los pacientes sobre
la probable extensión del tratamiento y la efectividad del mismo, y cuando los pacientes comprenden los
roles y actividades que se esperan que desempeñen durante el curso del tratamiento.
9. El riesgo se reduce si el clínico pregunta periódicamente al paciente acerca de sus sentimientos,
sus intentos o planes de cometer suicidio.
10. Las normas legales y éticas aconsejan la documentación y la consulta.

El segundo grupo de principios, las «pautas óptimas», resulta útil para identificar áreas específicas de
tratamiento que necesitan supervisión directa y la observación de la terapia, así como también instrucción
especializada por parte del clínico. Los principios óptimos permiten abarcar y cubrir, en el proceso del
tratamiento, la relación terapéutica, el rol general de la exposición y la extinción, la secuenciación de las
intervenciones y el uso diferencial de las intervenciones psicoterapéuticas, tal como se describe a
continuación.

PRINCIPIOS RELACIONALES

1 El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es habilidoso, inspira credibilidad, demuestra

aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto por el paciente, y lo hace en un ambiente que
contiene el riesgo y ofrece seguridad absoluta.
2 El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no provocan la
reactancia del paciente.

PRINCIPIOS DE EXPOSICIÓN Y EXTINCIÓN

3. El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a los objetos o targets de
evitación emocional y conductual.
4. El cambio terapéutico es mayor cuando se motiva al paciente para que incremente su nivel de
excitación en un ambiente seguro hasta que las respuestas problemáticas se extingan o disminuyan.

PRINCIPIOS DE SECUENCIACIÓN DEL TRATAMIENTO

5. El cambio terapéutico es más probable si los esfuerzos iniciales para el cambio se focalizan en la
construcción de nuevas habilidades y la disminución cié los síntomas disruptivos.

PRINCIPIOS DIFERENCIALES DE TRATAMIENTO

6. El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de las intervenciones facilita el uso de
construcción cíe habilidades y procedimientos para la remoción de síntomas en pacientes
externalizadores, o favorece el uso de procedimientos orientados a producir intsight o focalizados en la
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relación en pacientes intenalizadores.

7. El cambio terapéutico es mayor cuando la directividad de las intervenciones es inversamente
proporcional al nivel actual de reactancia del paciente o prescribe autoritariamente la continuación de la
conducta sintomática.
8. La probabilidad del cambio terapéutico es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es
moderado, ni excesivamente elevado ni excesivamente bajo.

Caso clínico

PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA Y SU HISTORIA

Fernando acude al tratamiento porque desea interrumpir su consumo de sustancias. Dice estar
«cansado de consumir» y desea volverse abstinente por su propio bien y el de su familia. Fernando
también describe estar moderadamente deprimido. Indica que tiene poco apetito, concentración
reducida, dificultades en la toma de decisiones, baja autoestima y sentimientos de tristeza, de poca
importancia y de culpa. Cuando se le pregunta acerca de la existencia de ideas suicidas, responde que
ha pensado a veces en matarse, cuando estaba bajo los efectos de las drogas. En estas ocasiones, ha
fantaseado con tomar una sobredosis; pegarse un tiro con su revólver o tirarse con su auto desde los
acantilados. Sin embargo, niega haber intentado suicidarse antes.
Fernando es un hombre hispano de 25 años de edad. En el momento del inicio del tratamiento
trabaja como cajero en un negocio de venta de bebidas alcohólicas. Nunca ha estado casado, no tiene
hijos y no mantiene ninguna relación seria en el momento del tratamiento. El paciente dice que fuma
marihuana y bebe alcohol desde que tenía 12 años, y que ha consumido cocaína diariamente durante
diez años. Señala que padece síntomas depresivos desde hace un año. En ese período comenzó a
consumir pasta base de cocaína. Además presenció la muerte de su mejor amigo, cuando fue asesinado
de un tiro en una pelea entre pandillas. El cliente añade que a veces se siente enojado.

HISTORIA SOCIAL Y FAMILIAR

Fernando es el cuarto hijo de cinco hermanos. Fue criado por sus padres, aunque su padre estaba la
mayor parte del tiempo lejos de casa. Sus padres aún continúan casados y el paciente vive con ellos y con
su hermana menor. Describe su relación con sus padres como muy buena, y admite que su padre es su
mejor amigo. Ha sido miembro de Lina pandilla cíesele que era pequeño. Relata que todos sus amigos de
la pandilla han sido asesinados, se han mudado o se han casado, el paciente tiene un revólver y estuvo
involucrado en un par de peleas serias con aniñas. También ha tenido problemas con la ley, ha sido
sancionado por posesión de marihuana y fue arrestado por atacar a un oficial de la policía.
Actualmente, el paciente señala que no tiene amigos fuera ele su familia. También manifiesta que ha
experimentado problemas en su relación con otras personas en el pasado. Relata que no puede expresar
sus sentimientos y que, eventualmente, estas dificultades lo han llevado al fracaso en las relaciones
íntimas que tuvo en el pasado.
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HISTORIA MÉDICA E HISTORIA DE ENFERMEDADES MENTALES

Fernando describe que ha buscado tratamiento anteriormente por abuso de sustancias en Narcóticos
Anónimos, Alcohólicos Anónimos y el Ejército de Salvación, y manifiesta que los tratamientos no lo han
ayudado a mantenerse abstinente. No tiene ninguna otra experiencia con tratamientos de salud mental.
El paciente padece de diabetes tipo 1 y toma insulina. No indica ninguna otra historia de
enfermedades o problemas médicos.

EVALUACIÓN y RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTO

De los resultados de la evaluación se deriva un diagnóstico de depresión mayor (episodio simple,

moderado) y dependencia de cocaína (con dependencia psicológica). La siguiente recomendación de
tratamiento fue hecha por el supervisor clínico (primer autor).
El nivel de deterioro funcional del paciente fue determinado como moderado (GAF = 50), dado el serio
deterioro de su funcionamiento social y la severidad de su depresión, incluyendo las ideas suicidas. Esta
evaluación coincidía con el hecho de que seis de las escalas clínicas en el MMPI estaban por encima de 65,
con puntuaciones extremas en la escala F y Se. En consecuencia, las recomendaciones incluyen tratamiento
ambulatorio intenso, empezando con dos o tres sesiones semanales durante un período de cuatro a seis
semanas, y manteniendo dos sesiones semanales a lo largo de todo el tratamiento. Como existían ideas
suicidas, el paciente fue evaluado con un nivel moderado de riesgo de hacerse daño a sí mismo y un bajo
riesgo de hacer daño a otros. Por esa razón se eligió el tratamiento ambulatorio en lugar de la internación.
El nivel de estrés subjetivo o motivacional fue considerado elevado (BDI = 31; SCL-90-R = 74; STAI = 63). El
paciente dio altos niveles de estrés en la admisión. Las intervenciones que apoyaban y Orientaban al paciente a
aliviar los síntomas y a calmar la experiencia de sentirse sobrepasado por el estrés fueron consideradas
apropiadas, especialmente durante las primeras sesiones. Análogamente, la atención inicial encaminada a
crear una alianza terapéutica fue enfatizada, para establecer una sensación de esperanza y de ser
entendido.
Con respecto al nivel de reactancia, el paciente parece ser muy sensible en relación con el poder en otras
personas, y también tiende a sentirse fuera de control rápidamente o sin autonomía. Esta conclusión fue
confirmada por sus puntuaciones en las escalas de reactancia (TRS = 84) y en el MMPI (TRT = 79), las cuales
sugieren el uso de intervenciones no directivas, o paradójicas. Se recomienda el empleo de preguntas,
reflexiones y otras intervenciones evocativas y de contención. Teniendo en cuenta que es poco probable
que se dé el cambio si el nivel de reactancia del paciente se activa, deberían evitarse disputas de poder con
el terapeuta. Dar poder al paciente permitiéndole liderar las sesiones y elegir tareas son intervenciones con
más probabilidad de tener éxito.
El estilo de afrontamiento del paciente parece ser mixto, incluyendo tanto importantes aspectos
externalizadores como internalizadores. Por un lado, su historia indica dificultades con la ley, periodos de
agresión manifiesta, impulsividad y algo de violencia. Estos patrones coincidían con las elevaciones de las es-
calas de Pd, Pa y Ma en el MMPI. Al mismo tiempo el paciente manifiesta sentir mucha culpa, poca autoestima,
introversión y dudas acerca de su propio valor como persona. Este estilo introspectivo era coherente con las
elevaciones de las escalas D, Pt y Si. En general, la distribución de las escalas sugiere que su patrón
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dominante es internalizador. De acuerdo con esto, las recomendaciones de tratamiento se centran

inicialmente en el abuso de cocaína y los episodios impulsivos. Después de esta primera focalización en la
reducción de síntomas y el aprendizaje de habilidades, se sugirió que el trabajo terapéutico se dirigiera ha-
cia la identificación cíe un tema que caracteriza el abuso de sustancias de este paciente, con el fin de
promover el insight y la comprensión de sí mismo. Esto incluiría la exploración por parte del paciente de su
patrón contradictorio y bimodal en lo que respecta a satisfacer sus deseos mediante el ataque a otros o
mediante la introversión o la autocrítica.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Aunque se habían realizado las recomendaciones de tratamiento, el terapeuta no pudo seguirlas.

Fernando comenzó el tratamiento asistiendo una vez por semana (y a veces menos) y lo continuó durante
ocho semanas. En ese momento abandonó el tratamiento. Estaba aún deprimido (BDI = 49) y continuaba
consumiendo cocaína (como demostró un análisis de orina).
Después de revisar los vídeos del tratamiento, se constató que el tratamiento prescrito no se puso en
práctica. A pesar cíe que Fernando presentaba altos niveles de deterioro en su funcionamiento social y
psicológico, la intensidad del tratamiento fue baja, y éste no cumplió con las necesidades del paciente. Ade-
más, a pesar de que la recomendación inicial fue bajar el nivel de estrés del paciente, el terapeuta trató de
moverse en entornos con alto contenido doloroso y de incrementar el nivel de excitación del paciente
(puntuación t de 59,20). Dado el alto nivel de reactancia del paciente, la directividad extrema del terapeuta
(puntuación t de 72,53) fue claramente una mala elección. Finalmente, a pesar de que el paciente demostró
una clara preponderancia de mecanismos intemalizadores, el terapeuta se centró en la acción y en
intervenciones orientadas hacia los síntomas. Este doble foco de interés había sido recomendado para las
sesiones iniciales, pero constituía una mala combinación para el desarrollo del tratamiento.