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Fecha: 07.03.19
Interrogatorio: Directo
Se trata de Rodriguez Araujo Edith Paola, paciente femenina de 56 años de edad quien acude al
servicio de admisión continua por referir dolor en úlcera profunda en tercio inferior de cara lateral
de pierna derecha y ulcera profunda en parte posterior de tobillo izquierdo.
PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia padecimiento desde hace tres meses tras sufrir rosan accidental
con una bolsa de plástico la cual fue aumentando de volumen, hiperemica hasta llegar a necrosis.
Paciente quien ingresa por presentar úlcera profunda en tercio inferior de cara lateral de pierna
derecha y ulcera profunda en parte posterior de tobillo izquierdo, por lo que se dará tratamiento,
y se mandara a consulta externa de clínicas de heridas para el manejo del mismo.
DR. Victor Manuel Reyes Fuentes // MIP. Reyes Reyes Carlos
NOTA DE EVOLUCIÓN
Se trata de Ríos Torres Francisco de 36 años de edad, quien cursa su primer de día de estancia
intrahospitalaria bajo el siguiente diagnóstico.
Laboratorios:
06/01/19: BH: HB 12.2, HTO 36.3, VCM 86.6, HCM 29.1, LEU 13.09, NEU 10.97 (83.8%), LINF 1.37,
PLAQ 268 // TIEMPOS: TP 13, TTP 44.10, INR 1.14 // ES: NA 140, K 5.0, CL 105 // QS: GLU 107,
UREA 86, CREA 1.13, BUN 40, AC URICO 5.9, COL 148, TGL 69, BT 0.7, BD 0.24, BI 0.46, TGO 9, TGP
22, FA 108 // 07/01/09: HbA1 7.20
GABINETE: RX PA tejido subcutáneo sin datos de enfisema subcutáneo, tráquea central, campos
pulmonares bn ventilados (7-8 arcos costales), infiltrado no infiltrado, nodular, algodonoso,
intersticial, bordes regulares, irregulares, tamaño, forma, ubicación, homiogeneo, heterogéneo];
con trama de vasculatura pulmonar [apical, hiliar, paracardiaca), IC cisuras respetadas, ángulos
costofrénicos respetados, con derrame pleural 250cc, esquelético sin alteraciones.
EKG: ritmo, frecuencia, posición, eje, ondas P, HVI Sokolow (v1 o v2) + R (v5 o V6)<35mm o 3.5mv,
I Cabrera R (V1) / R+S (V1) = <0.5mm; HVD I Lewis R(D1)+S(D3)-R(D3)+S(D1)= -14+17mm; P-R 0.12
- 0.20, QRS 0.10, QT 0.36, 0.40, con sin datos de lesión, isquemia o necrosis.
Paciente masculino de edad igual a la cronológica neurológicamente integro, Glasgow 15, con una
PAM perfusoria de 90mmHg; afebril, a nivel respiratorio sin compromiso ventilatorio, se tipara y
cruzara para tener concentrados reservorios, se solicita IC a Medicina Interna para valoración
preoperatoria, continuamos con el mismo manejo. Familiar enterado.
Paciente femenina de 62 años de edad la cual acude por sus propios medios por referir rechazo de
material quirúrgico + dolor abdominal.
Inicia su padecimiento actual hace 5 meses presentando rechazo de maya quirúrgica, hace 3
meses aproximadamente inicia con dolor, por lo cual es llevada al DIF en donde le dan tratamiento
antibiótico y analgésico al no presentar mejoría es enviada a valoración a H.G VICENTE VILLADA,
donde le dan cita hasta el mes de JUNIO del 2019, por lo cual acude a valoración a esta unidad
hospitalaria.
APNP Originaria y residente del EdoMex, dedicada al hogar, dejada, católica, primaria, habita casa
con todos los servicios intra y extra domiciliarios, niega toxicomanías.
APP Diabetes mellitus de 7 años de diagnóstico, en control con metformina, hipertension arterial
sistémica de 7 años de diagnóstico en tratamiento con enalapril, quirúrgicos positivos a
hernioplstia postinicisional hace 6 años con dehiscencia de herida quirúrgica y rechazo de
material, cesáreas positivas, cirugía ginecológica refiere que por un quiste, niega fracturas, niega
alergias.
Paciente femenino de 77 años de edad la cual acude por sus propios medios por referir dolor
abdominal. Refiere ingesta de habas posterior a ello incia con el malestar.
Inicia su padecimiento actual el día de ayer presentando dolor abdominal, el día de hoy el dolor
abdominal aumenta de intensidad por lo cual acude a valoración a esta unidad.
APNP Originaria y residente del Edo Mex, comerciante, soltera, católica, secundaria, niega
toxicomanías, habita casa con todos los servicios intra y extra domiciliarios.
AHF NIEGA
APP Niega diabetes mellitus, niega hipertensión arterial, refiere diagnóstico de diverticulitis de
aproximadamente 5 años de evolución en tratamiento en esta unidad, quirúrgicos positivos a
colecistectomía e histerectomía, transfusiones positivas niega reacciones adversas, se refiere
alérgica a la penicilina.
IDX