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Ambulatoria y cerrada
Caso Clínico
(Paz y amor)
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Índice
Contenido
Introducción ................................................................................................................................................... 3
Caso clínico ................................................................................................................................................... 4
Antecedentes ................................................................................................................................................ 5
Antecedentes Mórbidos ........................................................................................................................... 5
Examen físico:......................................................................................................................................... 5
Examen Segmentario: ........................................................................................................................... 5
Extremidades superiores:........................................................................................................................ 6
Abdomen:................................................................................................................................................... 6
Genitales: ................................................................................................................................................... 7
Ubicación y alteración de la piel:............................................................................................................ 7
Cuadro de necesidades............................................................................................................................... 8
Cuadro de fármacos................................................................................................................................... 11
Definición de patologías ............................................................................................................................ 15
Parálisis cerebral: ........................................................................................................................ 15
Microcefalia: .................................................................................................................................. 15
Déficit intelectual severo: .......................................................................................................... 15
RDSM:.............................................................................................................................................. 15
Epilepsia secundaria:.................................................................................................................. 15
Conclusión ................................................................................................................................................... 16
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Introducción
El hogar pequeño cottolengo, se encuentra ubicada. Av. Don Orione # 7306 comuna de
cerrillo Santiago.
Es un centro que acoge a niños (a), jóvenes y adulto de los cuales la mayoría de ellos se
encuentran en situación de abandono y discapacidad intelectual severa y profunda.
Los residentes tienen alrededor de 4 a 90 años aprox. Sumando una totalidad de 330
residentes, donde de un cerca de 30% de los residentes son independientes,
dependientes y postrados.
El centro cottolengo les brinda atención especializada, personalizada y capacitada para
mejorar la capacidad de vida.
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Caso clínico
Paciente de sexo femenino, edad de 33 años, con fecha de nacimiento el 05 de julio del
año 1985, reside en pabellón paz y amor desde aprox. 33 años. Usuaria dependiente de
las actividades básica de la vida cotidiana, según en ficha clínica en ocasiones colabora
en vestirse.
La paciente esta alerta en medio ambiente, no presenta leguaje oral ni intensión
comunicativa, tiene poco contacto visual, lo cual dificulta que se integre socialmente con
sus pares. Es capaz de auto-propulsar su silla de ruedas de manera independiente en lo
que es distancias cortas, logra seguir instrucciones de baja complejidad.
En febrero del año 2017, fue sometida a una evaluación sensoriointegrativa, en donde la
evaluación arroja que la usuaria presenta un perfil hiporresponsivo táctil y
propioperceptivo.
Actualmente la usuaria es portadora de GGT, ya que posee trastorno de deglución, por
lo que además tienen riesgo de neumonía por aspiración y es hipersecretora razón por
la cual la usuaria es más propensa a contraer enfermedades respiratorias (bronquitis-
neumonías).
La usuaria es alimentada por bolo, con 600ml de formula enteral y 600ml de papilla por
sonda.
En el año 2009 la usuaria, tuvo una fractura en la extremidad inferior izquierda, no hay
mayores antecedentes de este evento, pero actualmente tiene una cicatriz de 10cm x
1cm.
No hay mayores datos sobre la familia de la usuaria.
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Antecedentes
Antecedentes Mórbidos
Microcefalia
Síndrome dismorfico
Déficit intelectual severo
RDSM
Educación a cuidadora para estrategias de cuidadoras
Parálisis cerebral
Epilepsia secundaria
Examen físico:
General:
Conocimiento de tiempo: Vigil, consiente
Peso: 48
Talla: 1,41
IMC: 24,1 ( Normal )
CSV: P/A: FC: FR: T°: 36°c- 36,5°c SAT:
Examen Segmentario:
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Extremidades superiores:
Movilidad articular: Presente
Fuerza y tono muscular: Aumentada
Piel y uñas sin lesiones
Sensibilidad: Aumentada
Reflejos: Presente
Pulso radial y braquial: presente, débil y pulsátil
Ganglios axilares: No palpables.
Tórax y espalda:
Piel: Sin lesiones
Forma y dimensión del tórax: Asimétrico
Corazón: Normocardico
Mamas. No se palpan nódulos, simétricas
Columna vertebral: Escoliosis
Abdomen:
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Genitales:
Externos femeninos: Presentes y sanos
Diuresis: (+)
Secreciones: (-)
Ano y recto: Sin lesiones y sano
Deposiciones: (Aspectos, frecuencias): (+)
Ulcera por presión.
1- GTT, eritematoso
2- Cicatriz en EEII, de 10cm aprox. De tamaño. Por anterior fractura sub contraterior fémur
izq. ( año 2009 )
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Cuadro de necesidades
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mañana.
Eliminación urinaria Paciente no tiene Se mantiene el Se debe hacer un
control vesical, sus correcto aseo correcto aseo genital,
mudas son cada 6 genital y cambio de pañal según
hrs. Si hay valoración de la indicación, en cada
deposiciones antes piel muda se debe hacer
de las 6 horas, se un correcto lavado de
le hace el cambio manos.
de muda
correspondiente.
Eliminación Paciente no Se evalúa Se debe administrar
digestiva controla esfínter deposiciones polvos PEG, que
anal, sus (día y noche), ayudan a su digestión
deposiciones son Ya que, se y realizar un buen aseo
de forma normal y encuentra con y cambio de muda.
sus mudas son administración
cada 6 hrs. de polvos PEG.
Eliminación por piel Compensado Hidratación con Mantener un correcto
cremas, y aseo corporal e
administración. hidratación con cremas
De agua para humectantes.
mantener la
hidratación en
general.
Actividad reposo y Actividad Limitada Se realizan los Se debe cambiar de
sueño en paciente con cuidados posición cada 3 HRS.
silla de ruedas necesarios para para prevenir UPP
prevenir caídas u
UPP
Necesidad de Paciente no habla Empatizar con Realizar
seguridad pero emite sonidos. paciente procedimientos con
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psicológica respeto y cuidados
respectivos.
Seguridad ___________ ___________ ___________
económica
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Cuadro de fármacos
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músculos o las
articulaciones
ganas
frecuentes de
orinar
visión,borrosa.
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estreñimiento,
crecimiento de
vello no
deseado
endurecimiento
de los rasgos
faciales,
agrandamiento
de los labios,
crecimiento
excesivo de las
encías,
Espironolactona hiperpotasemia, HTA esencial. . vómitos
insuficiencia renal o Insuf. cardiaca diarrea
anuria, hiponatremia, crónica clases III y dolor de
insuficiencia hepática IV de la estómago o
grave, acidosis retortijones
metabólica, diabetes sangrado
mellitus. vaginal en
mujeres
somnolencia
cansancio
Atenolol bradicardia, shock HTA. Angina de disnea
cardiogénico, hipotensión, pecho. Arritmias (dificultad para
acidosis metabólica, cardiacas. IAM. respirar)
trastornos graves de inflamación
circulación arterial de las manos,
periférica, bloqueo pies, tobillos o
cardiaco de 2º o 3 er piernas
grado aumento de
peso
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desmayos
Budesonida Tuberculosis, infecciones Para la dolor de cabeza
micóticas o virales en vías inflamación nariz
respiratorias, osteoporosis, subyacente de congestionada o
cataratas, glaucoma, vías secreción nasal
broncoespasmo, durante respiratorias en dolor de
el embarazo y la lactancia. asma bronquial garganta
y EPOC. diarrea
pérdida de
apetito
dolor de
estómago
dificultad para
conciliar el sueño
o para
mantenerse
dormido
dolor de cuello
o de espalda
infección del
oído
sangrado de
nariz
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Definición de patologías
Microcefalia: Es una malformación en la que el niño nace con una cabeza pequeña
de lo normal o en la que la cabeza deja de crecer después del parto. Los niños nacidos
con microcefalia pueden tener convulsiones y presentar discapacidades físicas y de
aprendizaje cuando crecen. ( Párrafo sacado de la OMS)
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Conclusión
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