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60 ORIGINALARBEIT nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

­­ Die kleine psychiatrische Abteilung Hofgeismar


Ein kasuistischer Beitrag zum Thema Dezentralisierung psychiatrischer Fachkrankenhäuser

G. Hemmen, R. Kristen, H. Kunze


Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Merxhausen, Bad Emstal

Zusammenfassung Einleitung

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Von Hofgeismar (Kleinstadt mit ländlicher Umgebung) aus ist Im Februar 1996 wurde im Kreiskrankenhaus Hofgeismar eine
die zuständige psychiatrische Klinik schlecht erreichbar: Mit kleine psychiatrische Abteilung als Auûenstelle des für den
dem Auto braucht man eine 3/4 Stunde für 40 km, mit dem Landkreis Kassel zuständigen Fachkrankenhauses eröffnet.
ÖPNV über die Stadt Kassel entsprechend länger. Deshalb wur- Nach über 3 Jahren wollen wir eine Bilanz ziehen und folgende
de 1996 ein freiwerdendes renoviertes Stockwerk im Kreiskran- Fragen untersuchen:
kenhaus Hofgeismar für eine kleine psychiatrische Abteilung als ± Wie wirkt sich die Eröffnung eines wohnortnahen Angebo-
Auûenstelle der psychiatrischen Klinik genutzt. Gestützt auf die tes auf das Inanspruchnahmeverhalten der Bevölkerung
Basis-Dokumentation (BADO) wird die Veränderung der In- aus?
anspruchnahme von psychiatrischer Krankenhausbehandlung ± Anhand welcher Messzahlen lässt sich feststellen, ob das
durch Personen aus der Region Hofgeismar im Vergleich zum Angebot einen tatsächlichen Bedarf deckt?
übrigen Landkreis Kassel beschrieben. Die neue Abteilung ± Wie ist die Stellung einer solchen Abteilung im Rahmen der
kommt insbesondere älteren Personen und Frauen zugute. Pflichtversorgung zu verstehen?

Schlüsselwörter: Dezentralisierung ± psychiatrische Klinik/Ab- Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Merxhausen
teilung ± Inanspruchnahmeraten (früher Psychiatrisches Krankenhaus Merxhausen) ist zustän-
dig für den Landkreis Kassel, einen Sektor der Stadt Kassel so-
wie den nördlichen Schwalm-Eder-Kreis. Der Standort der Kli-
The little Psychiatric Department Hofgeismar ± Case Report nik ist historisch bedingt, er ergab sich aus der Umwandlung
on the Issue of Decentralization of Psychiatric Hospitals eines Klosters in ein Hohes Hospital für ¹landarmeª Frauen in
der Reformationszeit (1533). Am südlichen Rand des Landkrei-
From Hofgeismar (a small town with rural surroundings) it is ses Kassel gelegen (angrenzend zum Schwalm-Eder-Kreis) ist
difficult to reach the responsible mental hospital: by car 3/4 of die Klinik von der Region Hofgeismar aus (Nordwesten des
an hour for 40 km, with public traffic via the town of Kassel Landkreises) relativ schlecht zu erreichen. Mit dem Auto fährt
even more. Therefore in 1996 an empty renovated story in the man 40 km in 45 Minuten. Die ÖPNV-Verbindungen gehen
somatic hospital of Hofgeismar was converted into a small psy- über die Stadt Kassel (die vom Landkreis umgeben ist) und
chiatric department as a decentralized part of the mental hos- dauern erheblich länger.
pital. Using data from the basic documentation we describe the
change in utilization of psychiatric hospital treatment by per- Dieser jüngste Schritt der Dezentralisierung ist Teil einer Stra-
sons from the region Hosgeismar in comparison to the rest of tegie des Trägers Landeswohlfahrtsverband Hessen (LWV) und
the county of Kassel. The new department lowers the threshold der Klinik seit 3 Jahrzehnten, einerseits das zu groûe Einzugs-
for elderly patients and women. gebiet zu verkleinern und andererseits im überschaubar ge-
wordenen Versorgungsgebiet durch pragmatische Dezentrali-
Key words: Decentralization ± Psychiatric hospital/department sierungsschritte Krankenhauskapazitäten an geeignetere
± Patient utilization Standorte zu bringen [3].

Merxhausen war ursprünglich zuständig für psychisch kranke


Frauen in Nordhessen von der westfälischen Grenze bis zum
Eisernen Vorhang im Osten. 1974 machte ein groûer Neubau
die Geschlechtermischung im Krankenhaus möglich; danach
war Merxhausen ¹nurª noch für den östlichen Teil des zuvor
genannten Gebietes zuständig, für den westlichen Haina. Wei-
Krankenhauspsychiatrie 2000; 11: 60 ± 63 tere Verkleinerungen des Einzugsgebietes erfolgten in den
 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
· 80er Jahren durch die psychiatrische Klinik im Werra-Meiû-
ISSN 0937-289X ner-Kreis sowie im anderen Sektor der Stadt Kassel durch das
Die kleine psychiatrische Abteilung Hofgeismar Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 61

Ludwig-Noll-Krankenhaus, beide mit Versorgungsverpflich- gleich der Auûenstelle mit anderen Standorten der Klinik, die
tung. ebenfalls Personen aus der betreffenden Region versorgen.

1983/84 wurde eine Auûenstelle im Schwesternwohnheim an Aus der Vielzahl der mögliche Maûe, die sich berechnen und
der Orthopädischen Fachklinik des LWV in Kassel-Wilhelms- betrachten lassen, wählten wir aus:
höhe eingerichtet (Institutsambulanz, Tagesklinik und Station ± die Zahl der behandelten Personen (voll- und teilstationär
für Allgemeinpsychiatrie), 1992 kam die Tagesklinik Sucht als im 12-Monats-Abschnitt)
weitere Auûenstelle in Kassel hinzu. ± die Betten-Ist-Ziffer (Zahl der belegten Betten/Plätze pro
1000 Einwohner).
Hofgeismar
Ergebnisse
Das Krankenhaus Hofgeismar hat 157 Betten in den Abteilun-
gen Innere Medizin und Chirurgie, eine interdisziplinäre Inten- Mehr Patienten werden erreicht
sivstation sowie Belegabteilungen für HNO und Gynäkologie/
Geburtshilfe. Die psychiatrische Abteilung ist in den Räum- Tab. 1 zeigt, dass die Zahl der in Hofgeismar und an anderen
lichkeiten des Kreiskrankenhauses untergebracht und verfügt Standorten der Klinik Merxhausen behandelten Personen aus
über 22 Planbetten und 8 tagesklinische Behandlungsplätze. dem Kerngebiet Hofgeismar plus ICE-Gemeinden um 59 % ge-
Sie gliedert sich in zwei gleich groûe Stationen (inkl. integrier- stiegen ist, während die vergleichbare Zahl für den übrigen

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ten Tagesklinikplätzen) mit den Aufgabenschwerpunkten All- Landkreis Kassel nur um 15 bzw. 5 % zunahm, was in etwa
gemeine Psychiatrie und Gerontopsychiatrie. den allgemeinen Trend repräsentieren dürfte (Auswertung
mit regionalem Bezug: woher die Patientinnen und Patienten
Hofgeismar hat knapp 17 000 Einwohner. Die unter den räum- kommen).
lichen Rahmenbedingungen realisierbaren Betten/Plätze erga-
ben bei einer Bettenmessziffer von 0,6 pro 1000 Einwohner ein Betrachtet man die Situation differenziert nach den Diagnose-
(ländliches) Einzugsgebiet von knapp 50 000 Einwohnern (im klassen der ICD 10, so ergeben sich die höchsten Steigerungs-
weiteren HG-Kern genannt). Drei weitere Gemeinden mit zu- raten für F0 (hirnorganische Störungen, vor allem Demenzen)
sammen 20 000 Einwohnern sind teils nach Hofgeismar, teils mit 70 % sowie F4 (neurotische und ähnliche Störungen) mit
zur Stadt Kassel orientiert (HG-ICE entsprechend den Anfangs- 102 %. Die Zahl der behandelten Personen, die 65 Jahre und äl-
buchstaben der Gemeinden: Immenhausen, Calden, Espenau). ter sind, stieg um 100 %, die der unter 65-Jährigen um 47 %.
Der Landkreis Kassel hat insgesamt 245 000 Einwohner.
Auch in anderen Diagnosegruppen lassen sich zum Teil erheb-
Mit der Eröffnung der Auûenstelle hat sich die Gesamtzahl der liche Steigerungsraten aus der Region Hofgeismar verzeich-
für die Versorgung der Bevölkerung im Landkreis Kassel zur nen, die deutlich über dem regionalen Trend liegen, der durch
Verfügung stehenden Behandlungsplätze nicht erhöht, denn den übrigen Landkreis Kassel repräsentiert wird.
die entsprechenden Kapazitäten wurden von der Klinik Merx-
hausen nach Hofgeismar verlagert. Neue Abteilung besonders für Frauen und ältere Personen

Methodik Die Inanspruchnahme der Auûenstelle Hofgeismar durch Pa-


tientinnen und Patienten aus dem Gebiet Hofgeismar, unter-
Als Datenquelle für die Auswertung dient die Basisdokumen- schieden nach Alter, Geschlecht und Diagnose, ist durchaus
tation (BADO) der Klinik Merxhausen (vgl. auch [2]). Die sta- bemerkenswert und liegt nicht einfach im allgemeinen Trend.
tistisch ausgewerteten Zeiträume für die Zeit vor der Eröff- In der Auûenstelle Hofgeismar werden wesentlich mehr Pa-
nung der Auûenstelle sind die Jahre 1992 bis 1995. Da die Au- tientinnen und Patienten mit hirnorganischen Krankheiten,
ûenstelle in Hofgeismar im Februar 1996 eröffnet wurde, zie- mit affektiven Störungen sowie mit neurotischen und ähnli-
hen wir zum Vergleich drei 12-Monats-Abschnitte heran, chen Störungen behandelt. Am Standort Merxhausen über-
jeweils vom 1. 4. bis zum 31. 3. des Folgejahres. wiegt ganz deutlich die Behandlung von Abhängigkeitser-
krankungen. Schizophren Erkrankte werden in einer in etwa
Die folgende Analyse besteht aus einer Auswertung von Zeit- vergleichbaren Gröûenordnung an beiden Standorten be-
reihen zur Nachzeichnung der Entwicklung sowie einem Ver- handelt.

Tab. 1 Anzahl behandelter Personen (voll- und teilstationär in 12-Monats-Abschnitten) aus der Region Hofgeismar und dem übrigen Landkreis
Kassel

Region 1992 1993 1994 1995 1996/ 1997/ 1998/ Steigerung*


1997 1998 1999

Hofgeismar (Kern + ICE) 172 178 196 188 269 295 310 59 %
übriger nördlicher Landkreis 196 235 234 231 260 252 260 15 %
südlicher Landkreis 438 418 440 467 467 471 445 5%
Landkreis Kassel Gesamt 806 831 870 886 996 1 018 1 021 19 %

* Steigerung: Durchschnitt der Jahreszeiträume 1996/97 bis 1998/99 im Vergleich zu den Jahren 1992 bis 1995
62 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 Hemmen G et al

Von den Frauen aus der Region Hofgeismar werden 71 % und Bevölkerungs- bzw. Diagnosegruppen, die in besonderer Wei-
von den älteren Personen werden 85 % in der psychiatrischen se von dem Angebot profitieren. Da in diesen Bevölkerungs-
Abteilung Hofgeismar behandelt. und Diagnosegruppen Frauen überwiegen, werden am Stand-
ort Hofgeismar auch deutlich mehr Frauen als Männer behan-
Zwei Effekte addieren sich hier: ein hoher Anteil von Frauen in delt.
der Population der gerontopsychiatrisch erkrankten Personen
sowie ein Überwiegen von Frauen bei bestimmten allgemein- Das Ansteigen der Betten-Ist-Ziffer in den Bereich zwischen
psychiatrischen Krankheitsbildern, besonders affektiven Er- 0,5 und 0,6 zeigt, dass die Entwicklung seit der Eröffnung der
krankungen und Angsterkrankungen. Die Auûenstelle Hof- Auûenstelle eine Normalisierung darstellt. Keinesfalls besteht
geismar hat also durch Wohnortnähe und Integration in ein jetzt eine ¹Luxusversorgungª.
Allgemeinkrankenhaus den Zugang zur psychiatrischen Kran-
kenhausbehandlung für Patientinnen und Patienten mit die- Diese ± jetzt normalisierte ± Versorgung wird von der KPP
sen Merkmalen erheblich verbessert. Merxhausen an drei Standorten durchgeführt: Hofgeismar,
Bad Emstal, Kassel. Der Standort Kassel spielt für die Region
In Anspruch genommene Betten/Plätze Hofgeismar allerdings gegenüber den anderen beiden Stand-
orten eine eher unbedeutende Rolle. Dennoch stellt er für ein-
Zur Beantwortung der Frage, mit welcher ¹Intensitätª eine Re- zelne Patienten, die beispielsweise zur Tagesklinik in Kassel ei-
gion durch eine Institution versorgt wird, verwenden wir die nen traditionellen Bezug haben, eine wichtige Wahlmöglich-

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sog. ¹Betten-Ist-Zifferª (BIZ, Zahl der belegten Betten pro 1000 keit dar.
Einwohner). Diese Ziffer ist vergleichbar mit der planerischen
Gröûe ¹Bettenmesszifferª. (Üblicherweise wird das Verhältnis
von Planbetten zu belegten Betten wie 100 zu 85 bis 90 Pro-
zent angesehen.) Zweiklassen-Psychiatrie?
Tab. 2 zeigt, dass die BIZ für die Region Hofgeismar (Kern plus Bezüglich der Bildung von Auûenstellen einer psychiatrischen
ICE) um 34 % angestiegen ist bei einem Rückgang für den ge- Klinik, die für sich genommen keine volle Versorgungsver-
samten Landkreis Kassel um 13 %. Zwei gegenläufige Entwick- pflichtung ausfüllen, wird in der Diskussion gelegentlich
lungen werden deutlich: Einerseits bestand für die Region Hof- schlagwortartig eingewandt, dies etabliere eine ¹Zweiklassen-
geismar ein offensichtlicher Nachholbedarf an stationären und Psychiatrieª.
teilstationären psychiatrischen Behandlungen, so dass eine
vorher bestehende Unterversorgung bzw. zu geringe Inan- Wie wir dargestellt haben, können nicht alle betroffenen Ein-
spruchnahme ausgeglichen wurde. Auf der anderen Seite ist wohner aus dem Einzugsgebiet in der gemeindenahen Auûen-
das Absinken der BIZ für den übrigen südlichen Landkreis Kas- stelle behandelt werden. Die beiden Behandlungsstandorte
sel mit dem Klinikstandort Merxhausen Folge der Enthospita- bieten sich komplementär ergänzende Schwerpunkte der
lisierungsbemühungen und des Aufbaus komplementärer Hil- psychiatrischen Behandlung an.
fen sowie der Verbesserung der ambulanten Angebote.
Das Schlagwort ¹Zweiklassen-Psychiatrieª impliziert zwei dif-
Diskussion ferente Qualitätsstufen der Behandlung (¹1. Klasse, 2. Klasseª).
Die Behandlung an den beiden Standorten unterscheidet sich
Für behandelte Patientinnen und Patienten aus der Region jedoch lediglich im Hinblick auf das Qualitätsmerkmal Ge-
Hofgeismar sind die höchsten Steigerungsraten zu verzeich- meindenähe zugunsten des Standortes Hofgeismar. Andere
nen in Bezug auf die Merkmale höheres Alter, Frauen, hirnor- Qualitätsmerkmale sind entweder an beiden Standorten
ganische Erkrankungen sowie neurotische und affektive Stö- gleichwertig (z. B. Personalbemessung nach PsychPV) oder
rungen. Die Darstellung nach Betten-Ist-Ziffern macht deut- auch am entfernteren Standort Merxhausen in besserer Aus-
lich, dass vor der Eröffnung der Auûenstelle eine erhebliche prägung realisiert.
Unterversorgung der Region bestanden hat. Die Bevölkerungs-
gruppe der älteren Patienten sowie die Diagnosegruppen der So genannte ¹schwierigeª Patienten oder Patienten aus dem
affektiven Erkrankungen und der neurotischen Erkrankungen Chronischkranken-Bereich werden an beiden Standorten be-
fanden kein adäquates Angebot vor. Sie sind deshalb jetzt die handelt. In Einzelfällen ist es notwendig, Gemeindenähe ge-

Tab. 2 Entwicklung der Betten-Ist-Ziffern* für die Region Hofgeismar und die übrigen Teile des Landkreises Kassel

Region 1992 1993 1994 1995 1996/ 1997/ 1998/ Steigerung/


1997 1998 1999 Rückgang**

Hofgeismar (Kern+ICE) 0,41 0,45 0,43 0,37 0,55 0,55 0,59 + 34 %


übriger nördlicher Landkreis 0,49 0,63 0,60 0,56 0,55 0,53 0,48 ± 8%
südlicher Landkreis 0,97 0,86 0,69 0,71 0,62 0,58 0,51 ± 30 %
Landkreis Kassel Gesamt 0,69 0,68 0,60 0,58 0,58 0,56 0,52 ± 13 %

* Betten-Ist-Ziffer (BIZ) = belegte Betten/Plätze pro 1000 Einwohner


** Steigerung = Durchschnitt der Jahreszeiträume 1996/97 bis 1998/99 im Vergleich zu den Jahren 1992 bis 1995
Die kleine psychiatrische Abteilung Hofgeismar Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 63

genüber Sicherheitsaspekten oder therapeutischen Zielset- Personalfluktuation, Nacht- und Wochenenddienste usw.) nur
zungen abzuwägen. Hieraus eine Frage der Wertigkeit zu ma- aus eigener Kraft auffangen müsste, noch besser versorgt
chen, scheint uns unangemessen und wenig hilfreich. wäre.

Das in Hofgeismar behandelte Diagnosespektrum deckt die Resümee


gesamte Bandbreite der Erwachsenen-Psychiatrie ab, mit Aus-
nahme der Suchterkrankungen. Von einer zweiklassigen Ver- Seit ihrer Eröffnung am 1. Februar 1996 hat sich die psychiatri-
sorgungsstruktur kann unserer Meinung nach nicht die Rede sche Abteilung am Kreiskrankenhaus Hofgeismar, als Auûen-
sein. stelle der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Merxhau-
sen, eine wichtige Rolle in der regionalen Versorgung erarbei-
Vollversorgung, Pflichtversorgung tet. Eine zuvor bestehende Unterversorgung bestimmter Ziel-
gruppen in der Region konnte ausgeglichen werden.
Erst seit der Eröffnung der Auûenstelle in Hofgeismar kann
man von einer vollen Versorgung des nördlichen Landkreises Die jetzige Organisationsform der psychiatrischen Abteilung
Kassel sprechen. Sie wird im Wesentlichen an zwei Behand- ist funktional und tragfähig. Für die zukünftige Entwicklung
lungsstandorten im Landkreis Kassel realisiert: Hofgeismar wünschenswert ist im Moment weniger ein Ausbau der Bet-
und Bad Emstal/Merxhausen. Diese Struktur wird von der be- tenkapazitäten, als vielmehr die Ausdehnung der ambulanten
troffenen Bevölkerung und den einweisenden ¾rzten offenbar Behandlungsmöglichkeiten. Dies würde zu einer weiteren Ver-

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gut akzeptiert. besserung der Vernetzung mit den ambulanten und komple-
mentären Strukturen der Region führen.
Über die Hälfte der allgemeinpsychiatrischen und gerontopsy-
chiatrischen Patienten aus dem Einzugsgebiet wird in der Au- Literatur
ûenstelle Hofgeismar behandelt. Für die Suchtbehandlung und
1
für die Spezialindikationen (teil-) stationäre Psychotherapie, Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung
rehabilitativ orientierte Behandlung sowie Behandlungen, bei zur Reform der Versorgung im psychiatrischen, psychotherapeu-
denen der Sicherheitsaspekt betont werden muss, bietet der tisch-psychosomatischen Bereich (Hg). Bundesminister für Ju-
entferntere Standort Merxhausen geeignete Therapieplätze gend, Familie, Frauen und Gesundheit, Bonn 1988
2
an. Des Weiteren können jederzeit Patienten in Merxhausen Kipp J, Kristen R, Kunze H, Schmied H-P, Thies J. Basisdokumenta-
aufgenommen werden, wenn die Kapazitäten der Auûenstelle tion: Die stationäre Versorgung einer Region durch ein psychi-
atrisches Krankenhaus und eine psychiatrische Abteilung. Ergeb-
in Hofgeismar ausgeschöpft sind. Dies ist ein erheblicher Vor-
nisse einer gemeinsamen Auswertung. Der Nervenarzt 1998; 69:
teil, da auf diese Weise Wartezeiten, Überfüllung der Abteilung
782 ± 790
oder forcierte Entlassungen aufgrund von Aufnahmedruck ver- 3
Kunze H. Funktionswandel des Psychiatrischen Krankenhauses.
mieden werden können. Krankenhauspsychiatrie 1990; 1: 117 ± 126 sowie in A Thom, E
Wulff (Hg.): Psychiatrie im Wandel. Psychiatrie-Verlag, Bonn,
Da die beiden Standorte in Hofgeismar und Merxhausen auf- 1990
grund ihrer Zusammengehörigkeit miteinander kooperieren
anstatt zu konkurrieren, können Verlegungen, beispielsweise
zur tagesklinischen Entlassungsvorbereitung an den wohn- Dr. med. Gerhard Hemmen
ortnahen Standort, unkompliziert in die Wege geleitet werden.
Die Zahl der Verlegungen von Merxhausen nach Hofgeismar Psychiatrische Abteilung am Kreiskrankenhaus
ist doppelt so groû wie umgekehrt (in 36 Monaten: 43 zu 22). Liebenauer Str. 1
34369 Hofgeismar
Bereits im Vorfeld der Eröffnung der Auûenstelle in Hofgeis-
mar wurde ein späterer Trägerwechsel diskutiert. Die Frage
der Trägerschaft ist aufgrund der Struktur der deutschen Kran-
BUCHBESPRECHUNG nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
kenhauspsychiatrie untrennbar mit der Frage der Vollversor-
gung bzw. Pflichtversorgung in Bezug auf eine Region ver-
knüpft.

Offensichtlich leistet die Abteilung in ihrer jetzigen Struktur


­ Th. Köhler: Psychische Störungen. Symptomatologie, Erklä-
rungsansätze, Therapie. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart,
Berlin, Köln 1998, 255 S., DM 29,80. ISBN 3-17-015161-4
keine Vollversorgung im eigentlichen Sinne, sie trägt aber
Ergiebiges kleines Lehrbuch psychischer Störungen im Ta-
ganz wesentlich zur ¹vollen Versorgungª der Bevölkerung bei.
schenbuchformat, hervorgegangen aus einem Vorlesungsma-
Die Versorgungsverpflichtung bleibt einstufig im Sinne der
nuskript für Psychologen. Bietet sich aber auch für Mediziner
Empfehlungen der Expertenkommission Seite 279 f. [1], denn
und Interessenten anderer Disziplinen an. Begrenzte, aber
diese obliegt für den Landkreis Kassel der Klinik Merxhausen
ausgewogene und damit empfehlenswerte Einführung.
insgesamt, die sich ein Stück dezentralisiert hat.
V. Faust, Weissenau
Wir sehen unter den gegebenen Rahmenbedingungen diese
Versorgungsstruktur als praktikable Lösung an und bezwei-
feln, dass die Region durch eine eigenständige kleine Abtei-
lung, die dann Spitzenbelastungen (Belegungsschwankungen,