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ORIGINALARBEIT nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 49

­­ Erhebung zur Behandlung des Delirium tremens


in den psychiatrischen Kliniken in Deutschland 1997/98
St. Eue, I. Schmehl, B. Nickel
Krankenhaus Berlin-Hellersdorf, ö.B. Wilhelm-Griesinger-Krankenhaus

Zusammenfassung ment on an intensive care unit. Differences were found in the


care management between the various kinds of psychiatric hos-
Zur Analyse der aktuellen Versorgungsbedingungen erfolgte pitals and departments.
eine Umfrage zu organisatorischen, epidemiologischen und

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inhaltlichen Aspekten der Betreuung von Patienten mit einem Key words: Delirium tremens ± Care management ± Epide-
Alkoholentzugsdelir in den psychiatrischen Kliniken Deutsch- miology ± Pharmacotherapy
lands. Primär verordnetes Medikament zur Behandlung des ve-
getativen Alkoholentzugssyndroms ist in den alten Bundeslän-
dern Clomethiazol und in den neuen Bundesländern Carbama-
zepin. Mittel der Wahl in der Delirtherapie ist in der überwie- Einleitung
genden Anzahl der Einrichtungen unverändert Clomethiazol,
wobei in den psychiatrischen Kliniken allerdings vorrangig Pa- Im Zeitraum Oktober 1997 bis zum Eingang der letzten Rück-
tienten mit leichteren Verlaufsformen des Delirium tremens be- meldungen im April 1998 wurde im Auftrag der Arbeitsgruppe
handelt werden. Die Delirinzidenz wurde zwischen 1 und 10 % Forschung der Bundesdirektorenkonferenz psychiatrischer
aller Aufnahmen zum Alkoholentzug, die Letalität unter 1 % und Krankenhäuser eine Umfrage zu epidemiologischen, organisa-
der Anteil komplizierter Verläufe unter 5 % angegeben. Häufig- torischen und inhaltlichen Aspekten der Behandlung von Al-
ste Verlegungsindikation zur weiteren intensivmedizinischen koholkranken mit einem Delirium tremens in den psychiatri-
Versorgung sind pulmonale Komplikationen. Differenzen be- schen Kliniken in Deutschland durchgeführt. Ziel war eine ak-
stehen in der Organisation der Behandlung zwischen den unter- tuelle Bestandsaufnahme der Versorgungsbedingungen Sucht-
schiedlichen stationären Versorgungsstrukturen. kranker mit potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen
und damit im Zusammenhang der intensivtherapeutischen
Schlüsselwörter: Delirium tremens ± Therapiemanagement ± Betreuungsmöglichkeiten in der Psychiatrie. Im Vergleich zur
Epidemiologie ± Pharmakotherapie thematisch ähnlichen Untersuchung von Schied et al. 1983/84
[20] sollte zusätzlich in Kernpunkten eine Qualitätskontrolle
mit der Einschätzung von Entwicklungstendenzen erfolgen.
Management of Delirium Tremens in German Psychiatric
Hospitals in 1997/98 ± Results of a Poll Methoden

A survey of the current guidelines for the management of deli- Gegenstand der Umfrage war das Delirium tremens nach den
rium tremens was carried out by polling the clinical standards Definitionskriterien der ICD 10. Die Erhebung wurde offen an-
of German psychiatric hospitals. The primarily applied drugs in hand eines Fragebogens durchgeführt, um die Betreuungssi-
the treatment of uncomplicated alcohol withdrawal are clo- tuation in den unterschiedlichen Organisationsstrukturen der
methiazole in Western Germany and carbamazepine in Eastern stationären Versorgung von Suchtkranken (psychiatrische Ab-
Germany. Clomethiazole was found to be unchallenged drug of teilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Fachkrankenhäusern
choice in the treatment of delirium tremens for the majority of mit und ohne spezielle Suchtabteilung, Universitätskliniken,
clinics in the whole country considering cases of slighter deli- Suchtfachrehakliniken) differenzieren zu können. Bis auf we-
rium in psychiatric hospitals. The incidence of delirium tremens nige Ausnahmen (Pharmakotherapie, Verlegungsindikationen
in alcohol withdrawal was reported between 1 and 10 % of all komplizierter Delirien) waren den Fragen mehrere Alterna-
admissions and the overall mortality lower than 1 %. The pro- tivantworten zugeordnet, die entsprechend der jeweiligen Be-
portion of complicated courses of delirium tremens in the poll dingungen markiert werden sollten. Zur weiteren Aufwands-
was determined lower than 5 %. Pulmonary complications have minimierung und damit Rücklaufoptimierung waren Angaben
been the principal reason considering this group to attain treat- zur Anzahl der in der eigenen Einrichtung behandelten Deli-
rien, zum Anteil der komplizierten Delirien, zur Delirinzidenz
Krankenhauspsychiatrie 2000; 11: 49 ± 54 und Letalität zu schätzen. Die Ergebnisse der Umfrage wurden
 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
· vorrangig entsprechend der Versorgungsstrukturen und ver-
ISSN 0937-289X einzelt regional in Gruppen zusammengefasst und ausge-
50 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 Eue St et al

wählte Gruppenvergleiche auf der Basis von Häufigkeitsvertei- scher Techniken gab die Mehrzahl der Kliniken an, die Patien-
lungen mit dem c2-Homogenitätstest bei einem Signifikanzni- ten während des Delirs oral zu ernähren (63,2 %) und bzw. oder
veau von p < 0,05 ermittelt. Flüssigkeit via Flexüle zu substituieren (60,3 %). Die Herz-
Kreislauf-Funktion wird zumeist durch bettseitige Messung
(77 %) von Temperatur, Blutdruck und Herzfrequenz über-
Ergebnisse wacht. Immerhin sechs Kliniken gaben an, diese vegetativen
Rücklaufquote Parameter während des Delirs nicht zu kontrollieren. Bei einer
notwendigen kardiopulmonalen Reanimation wird diese in
Von den 319 angeschriebenen Einrichtungen erfolgte eine mehr als der Hälfte der Fälle durch einen Notarzt aus dem ei-
Rückmeldung durch 206 Kliniken (Rücklaufquote 64,4 %). Die genen Haus (53,4 %) realisiert. Unterschiede bestehen in der
Anzahl der Rücksendungen differierte dabei deutlich zwischen Möglichkeit der Anwendung ausgewählter intensivmedizini-
den einzelnen Organisationsstrukturen der stationären psy- scher Techniken während der Delirbehandlung im Bedarfsfall
chiatrischen Behandlung (psychiatrische Abteilungen am All- bzw. bei Erfordernis zwischen den alten und neuen Bundes-
gemeinkrankenhaus 67,4 %, Fachkrankenhäuser (FKH) ohne ländern (Tab. 1).
Suchtabteilung 41,3 %, FKH mit Suchtabteilung 71,7 %, Uniklini-
ken 70,6 %). Von den rückmeldenden Suchtfachrehakliniken
Tab. 1 Anteil der Kliniken ( %) mit der Möglichkeit der Anwendung
behandeln nur zwei Kliniken Delirien selbst, so dass aufgrund ausgewählter intensivmedizinischer Maûnahmen
dieser geringen Anzahl eine repräsentative Bewertung dieser
Versorgungsstruktur nicht möglich war. intensivmed. alte neue
Techniken Bundesländer Bundesländer
Behandlungsmodalitäten ( %) ( %)

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Die Mehrzahl (174 bzw. 84,5 %) der rückmeldenden psychiatri- parenterale Ernährung über 20,4 50
schen Einrichtungen insgesamt behandeln Patienten mit ei- zentralvenösen Katheter
nem Delirium tremens selbst. Nach der Art der Einrichtung apparatives Monitoring 31,3 47,6
verteilt sich der Anteil an der Delirbehandlung wie folgt: Reanimation durch 36,4 52,4
± psychiatrische Abteilungen am Allgemeinkrankenhaus 43,1 % eigenes Team
± FKH mit Suchtabteilung 36,2 %
± Uniklinik 12 %
± FKH ohne Suchtabteilung 7,5 % Verlegungsmodalitäten
± Suchtfachrehaklinik 1,2 %.
Als wesentliche Komplikationen bzw. Behandlungserforder-
Die übrigen Einrichtungen (15,5 %) verlegen prinzipiell Delir- nisse im Delirverlauf, die sekundär die Verlegung von Delirpa-
patienten zumeist in innere Abteilungen/Kliniken (46,9 %) tienten zur Folge haben, wurden gestuft nach Häufigkeit ange-
oder auf internistische bzw. interdisziplinäre Intensivstatio- geben:
nen (40,6 %) und nur selten auf neurologische Intensivstatio- ± pulmonale Komplikationen (54 %)
nen (4,6 %; Mehrfachnennungen 12,5 %). ± die Notwendigkeit der intravenösen Applikation von Clome-
thiazol (24,7 %)
Die Betreuung der Delirpatienten in den psychiatrischen Ein- ± kardiovaskuläre Probleme (10,9 %)
richtungen erfolgt zumeist auf Aufnahme- bzw. Akutstationen ± andere internistische Ursachen (Stoffwechselentgleisungen
(40,2 %), speziellen Entgiftungsstationen (34,5 %) und zu einem 14,4 %, Nieren- und Leberinsuffizienz jeweils 0,6 %)
geringeren Anteil auf fachspezifischen Wach- oder Intensiv- ± neurologische Komplikationen (2,9 %)
stationen (13,2 %, Mehrfachnennungen 12,1 %). Eine differen-
zierte Analyse nach der Art der Einrichtung zeigt Abb. 1. Auch in diesem Zusammenhang erfolgte eine Differenzierung,
wohin diese komplizierten Delirien verlegt werden (innere
Befragt nach allgemeinen Betreuungsstandards im Zusam- Abteilungen 43,7 % oder internistische bzw. interdisziplinäre
menhang mit dem Einsatz ausgewählter intensivmedizini- Intensivstationen 33,9 % sowie Mehrfachnennungen 15,5 %).

Abb. 1 Differenzierung der Stationen mit


Delirbehandlung nach Institutionen (abso-
lute Zahlen).
Erhebung zur Behandlung des Delirium tremens 1997/98 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 51

Lediglich vier Einrichtungen gaben an, sämtliche komplizier- die Nichtberücksichtigung dieser komplizierten bzw. verleg-
ten und auch beatmungspflichtigen Delirien selbst zu behan- ten Delirien die Aussagekraft der Angaben zur Letalität ein-
deln. Der Anteil der verlegten komplizierten Delirien liegt in schränkt.
der überwiegenden Anzahl der Einrichtungen (82,8 %) unter
5 % ohne wesentliche Differenzen zwischen den unterschiedli- Die im Fragebogen zu schätzende Delirinzidenz, bezogen auf
chen Organisationsstrukturen. Eine Verlegungsnotwendigkeit alle selbst behandelten Patienten mit Alkoholentzugssyndro-
zwischen 5 und 10 % gaben ca. 12 % der Einrichtungen an. Nur men wurde überwiegend zwischen 1 und 10 % angegeben
vereinzelt wurden Angaben über 10 % mitgeteilt (8 Kliniken (Abb. 2). Auch hier wurden keine wesentlichen Unterschiede
zwischen 10 und 20 %, eine Klinik über 20 %). zwischen den Versorgungsstrukturen deutlich.

Etwa 50 % dieser verlegten bzw. der nicht selbst behandelten Pharmakotherapie des vegetativen Alkoholentzugssyndroms
Delirpatienten werden nur sporadisch (29,1 %) oder gar nicht
(20,5 %) konsiliarisch durch Psychiater betreut. Bei 38,3 % die- Die Frage der medikamentösen Therapie des vegetativen Alko-
ser Patientengruppe erfolgen regelmäûig psychiatrische Kon- holentzugssyndroms wurde mit einer groûen Anzahl an Ein-
sultationen, wobei der Anteil der psychiatrischen Abteilungen zelsubstanzen bzw. Medikamentenkombinationen in Reihen-
an Allgemeinkrankenhäusern (52,8 %) und Unikliniken (50 %) folge der Häufigkeit des Einsatzes beantwortet.
im Vergleich zu den FKH mit (19,7 %) bzw. ohne (26,3 %) Sucht-
abteilungen etwa doppelt so hoch ist. Mittel der ersten Wahl zur Behandlung des vegetativen Alko-
holentzugssyndroms ist Clomethiazol (57,4 %) gefolgt von Car-
Letalität bamazepin (27,4 %), wobei hier wiederum regionale Differen-
zen in der Anwendung zwischen alten (Clomethiazol 67,1 %)

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In Tab. 2 ist die Anzahl der pro Jahr behandelten Delirpatienten und neuen Bundesländern (Carbamazepin 51,9 %) auffielen
nach Art der Einrichtung zusammengefasst. (Abb. 3).

Befragt nach der Anzahl der Todesfälle der selbst behandelten In 7,8 % der Fälle werden Benzodiazepine allein oder in Kombi-
Delirpatienten gaben 132 (75,9 %) Einrichtungen eine Letalität nation primär appliziert. In Einzelfällen (Abb. 3 ¹Andereª) ge-
von 0, 40 (23 %) Einrichtungen weniger als 5 und 2 (1,1 %) Ein- nannt wurden als Mittel der ersten Wahl: Promethazin (5 ”),
richtungen mehr als 5 Todesfälle im zurückliegenden 5-Jahres- Doxepin (4 ”), Tiaprid (3 ”), Melperon (2 ”) und Haloperidol
Zeitraum an. Die geschätzte Gesamtletalität des Delirium tre- (1 ”).
mens in den psychiatrischen Kliniken in Deutschland liegt da-
mit nach Hochrechnung unter 1 %. Immerhin ca. 60 % der Klini- Der anhand der zur Verfügung stehenden Daten gewagte Ver-
ken gaben bei einer Letalität von 0 auch den Anteil der kompli- such einer Einschätzung der Effektivität der Pharmakotherapie
zierten Delirien unter 5 % an, wenngleich ungeachtet dessen des vegetativen AES am Kriterium Delirprävention (Vergleich

Tab. 2 Anzahl der Einrichtungen gestaffelt nach Delirpatienten pro Jahr

Anzahl der Delir- psychiatr. Abt. am FKH ohne FKH mit Uniklinik gesamt
patienten pro Allgemein-KH Sucht-Abt. Sucht-Abt.
Jahr n = 75 n = 13 n = 63 n = 21 n = 174

> 90 4 0 10 3 17
60 ± 90 11 1 8 2 23
30 ± 60 25 4 30 7 66
< 30 35 8 15 9 68

Abb. 2 Delirinzidenz (Angaben in % der


Einrichtungen).
52 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 Eue St et al

Abb. 3 Therapie der 1. Wahl beim vegeta-


tiven Alkoholentzugssyndrom (%).

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der Subgruppe mit niedriger < 1 % [n = 20] und höherer Delir- wie Kliniken mit höherer Letalität (> 5 Todesfälle) oder Kom-
inzidenz > 10 % [n = 14]) lässt keine signifikanten Unterschiede plikationsrate (> 10 %) auf der anderen Seite (n = 12) ergab hin-
bei der Anwendung von Clomethiazol oder Carbamazepin als sichtlich des Einsatzes von Clomethiazol als Mittel der ersten
Mittel der ersten Wahl erkennen. Wahl keine signifikanten Differenzen.

Pharmakotherapie des Delirium tremens Die abschlieûende Frage zielte auf das Interesse einer Mitar-
beit an prospektiven Therapievergleichsstudien zum Delirium
In der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Kliniken ist die tremens, das immerhin 106 Kliniken mit Delirbehandlung
Monotherapie mit Clomethiazol weiterhin Therapie der ersten (60,9 % der Einrichtungen) positiv bekundeten.
Wahl in der Delirbehandlung (Abb. 4).
Diskussion
Die Applikation erfolgt zumeist oral und nur zu einem gerin-
gen Teil (ca. 20 %) intravenös. Es folgen Clomethiazol in Kombi- Im vermeintlichen Trend einer zunehmenden Behandlung der
nation mit anderen Präparaten und Haloperidol. Einzelne Ein- häufigsten akuten exogenen Psychose in anderen Fachdiszipli-
richtungen bevorzugen Diazepam allein oder in Kombination nen erfolgte eine Umfrage zur aktuellen Versorgung von Pa-
(6 ”), Carbamazepin (5 ”) und unter der Voraussetzung inten- tienten mit einem Delirium tremens in den unterschiedlichen
sivmedizinischer Überwachung Dehydrobenzperidol ebenfalls psychiatrischen Kliniken Deutschlands. Mit einer Rücklauf-
allein oder in Kombination mit Diazepam (3 ”) sowie Tiaprid quote von 64,4 % sind die Ergebnisse repräsentativ und damit
(2 ”) und Clonidin (2 ”). Eckdaten mit der bereits eingangs erwähnten Umfrage von
Schied et al. 1983/84 (101 Rücksendungen nach 162 Anschrei-
Eine Gegenüberstellung der Kliniken mit niedriger Letalität (0) ben, Rücklaufquote 62,4 %) in den alten Bundesländern ver-
und geringer Komplikationsrate (< 5 %) einerseits (n = 106) so- gleichbar. Zumindest die Anzahl der psychiatrischen Einrich-

Abb. 4 Therapie der 1. Wahl des Delirium


tremens.
Erhebung zur Behandlung des Delirium tremens 1997/98 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 53

tungen mit Behandlung von Suchtkranken hat sich damit im Die mangelnde Betreuungskontinuität der verlegten bzw.
Zeitraum von 15 Jahren fast verdoppelt, was nicht nur Folge nicht selbst behandelten Patienten im Umfeld ist zumindest
der Wiedervereinigung ist, sondern wohl vorrangig die zuneh- kritisch anzumerken. Diesbezügliche deutliche Unterschiede
mende Kommunalisierung der Versorgung reflektiert. Der im zwischen psychiatrischen Abteilungen am Allgemeinkranken-
Vergleich zu den anderen Einrichtungen relativ geringe Rück- haus und Unikliniken gegenüber Fachkrankenhäusern mit und
lauf aus den FKH ohne Suchtabteilung (41,3 %) kann Ausdruck ohne Suchtabteilungen stellen bei letzteren lokal organisatori-
differenter Behandlungsschwerpunkte sein und relativiert hier sche Defizite in der interdisziplinären Zusammenarbeit mit
etwas die Bewertung. möglichen negativen Auswirkungen auf die fachspezifische
postdelirante Weiterbehandlung zur Diskussion.
Die Mehrzahl der Kliniken behandeln Delirpatienten selbst
(84,5 %; 1983/84 78,2 %), wobei der Hauptanteil der Betreuung Bedingt durch die Grenzen der gewählten Erhebungsweise
analog zur Gesamtbettenzahl von den psychiatrischen Abtei- (Schätzungen) ist die Diskussion epidemiologischer Aspekte
lungen am Allgemeinkrankenhaus und den FKH mit Suchtab- problematisch. Als indirekter Hinweis auf die Morbiditätsent-
teilung getragen wird. wicklung hat sich die Anzahl der Delirien pro Jahr und Einrich-
tung gegenüber 1983/84 nur geringfügig erhöht. Die meisten
Immerhin 34,5 % der Einrichtungen betreuen Delirpatienten Delirpatienten pro Institution werden entsprechend der Kapa-
auf speziellen Entgiftungsstationen (Abb. 1). Diese im Ergebnis zitäten in den Fachkrankenhäusern mit Suchtabteilung be-
der Spezialisierung bzw. Fachdifferenzierung etablierten Sta- treut (Tab. 2). Die Delirinzidenz (Abb. 2), bezogen auf alle Pa-
tionen zur Entzugsbehandlung werden vorrangig von Sucht- tienten mit Alkoholentzugssyndromen, wurde gröûtenteils
abteilungen an Fachkrankenhäusern vorgehalten. Allerdings mit 1 bis 10 % geschätzt und damit etwas geringer als in ande-
auch 13 psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäu- ren Untersuchungen angegeben (6 ± 15 % [7]).

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sern verfügen über diese spezialisierten Entgiftungsstationen,
dabei ausschlieûlich Abteilungen mit einer Kapazität von über Auch die Gesamtletalität des Delirium tremens in den psychia-
60 Betten offenbar als eine Voraussetzung für differenzierte trischen Kliniken in Deutschland entspricht anhand der Todes-
Behandlungsangebote. Der Anteil der Delirbehandlung auf fälle im Verhältnis zum Beobachtungszeitraum der Befragung
speziellen psychiatrischen Wach- oder Intensivstationen ist von 1983/84. Mit einem Wert geringer als 1 % sind die Letali-
damit im Zusammenhang im Vergleich zu 1983/84 geringfügig tätsangaben sogar niedriger als in anderen Untersuchungen
rückläufig, die Absolutzahl der Einrichtungen mit Wachstatio- [9,17, 26]. Relativierend anzumerken ist allerdings nochmals
nen hat sich aber nicht verringert, so dass die Rahmenbedin- die Nichtberücksichtigung der verlegten komplizierten Deli-
gungen der Delirbehandlung insgesamt spezialisierter bzw. rien, da Angaben zur Letalität nur die selbst behandelten Pa-
differenzierter gestaltet worden sind. tienten betrafen. Vergleichsweise liegt aber in einer Klinik, die
auch beatmungspflichtige Delirpatienten versorgt, die Letali-
Die Möglichkeiten der Anwendung ausgewählter intensivme- tät im Zeitraum 1980 ± 1998 auch unter 1 % (0,82 %).
dizinischer Techniken im Bedarfsfall variieren nur unwesent-
lich zwischen den Organisationsstrukturen der stationären Mittel der Wahl zur Behandlung des vegetativen Alkoholent-
psychiatrischen Versorgung. Bemerkenswerte Unterschiede zugssyndroms ist in den alten Bundesländern Clomethiazol,
bestehen allerdings zwischen den Einrichtungen in den alten während in den neuen Bundesländern Carbamazepin bevor-
und neuen Bundesländern (Tab. 1). Ohne diese Diskrepanz ge- zugt eingesetzt wird (Abb. 3). Die Wirksamkeit beider Präpara-
nauer analysieren zu können, sind mögliche Ursachen die his- te in der Delirprävention ergab anhand der Umfrage keine Dif-
torisch stärker klinische Orientierung der Psychiatrie auch in ferenzen. Auch Doppelblindstudien Carbamazepin versus Clo-
engerer Verbindung zur Neurologie in den neuen Bundeslän- methiazol belegen eine gleichwertige Effizienz in der Therapie
dern und damit im Zusammenhang die nach der Wiederverei- des vegetativen Entzuges [8,19]. Hinsichtlich unerwünschter
nigung verbesserte medizintechnische Ausstattung und opti- Nebenwirkungen stehen vorwiegend zentrale bzw. vestibuläre
mierte Organisationsstruktur. Störungen durch Carbamazepin, insbesondere den bronchose-
kretorischen Effekten, bis hin zu den als Hauptverlegungsindi-
Dessen ungeachtet wurde der Anteil der komplizierten Deli- kation genannten pulmonalen Komplikationen durch Clome-
rien mit Verlegungsnotwendigkeit ohne regionale und struk- thiazol gegenüber. Die unterschiedlichen Präferenzen in den
turelle Differenzen in einer Gröûenordnung von überwiegend alten und neuen Bundesländern sind wohl ebenfalls eher his-
weniger als 5 % angegeben. Häufigste Verlegungsindikation im torisch und aufgrund wirtschaftlicher Aspekte entstanden. Im
Behandlungsverlauf sind pulmonale Komplikationen, was bei Ergebnis einer Metaanalyse von englischsprachigen Publika-
einer Patientenklientel mit vielfach begleitenden chronischen tionen vor 1995 zur Pharmakotherapie der Alkoholentzugs-
Atemwegserkrankungen die bronchosekretorischen und syndrome wird die Überlegenheit von Benzodiazepinen ge-
atemdepressiven Nebenwirkungen des vorrangig applizierten genüber Beta-Blockern, Clonidin, Carbamazepin und Pheno-
Clomethiazols dezidiert unterstreicht. Die in der Rangfolge thiazinen herausgestellt, Clomethiazol allerdings nicht bewer-
der Häufigkeit danach genannte Verlegungsnotwendigkeit tet [14]. Gleichzeitig werden sowohl zur Behandlung des
aufgrund einer intravenösen Clomethiazol-Gabe verdeutlicht vegetativen Entzuges als auch des Delirium tremens in den
dieses Problem. Gleichzeitig reflektiert die Konstellation eines USA Benzodiazepine weiterhin uneingeschränkt favorisiert
geringen Anteils komplizierter Delirien im Komplex mit vor- [1, 2, 6,10,12,15, 24]. Im Gegensatz dazu kommen Benzodiaze-
wiegend oraler Ernährung und seltener erforderlicher intra- pine in der deutschen Psychiatrie nur selten als Mittel der
venöser Medikamenten-Applikation in den psychiatrischen ersten Wahl zum Einsatz. Inwieweit diese Diskrepanz aus-
Kliniken eine Klientel mit vorwiegend leichteren Delirver- schlieûlich auf die bekanntermaûen fehlende Zulassung von
läufen. Clomethiazol in den USA zurückzuführen ist, bleibt weiter Dis-
kussionsgegenstand. In jedem Fall variieren die Präferenzen in
54 Krankenhauspsychiatrie 2000; 11 Eue St et al

5
der Pharmakotherapie des Entzuges nicht nur regional, son- Dahm JB, Trenckmann U. Die Kombinationstherapie aus Drope-
dern vor allem auch national. Die vorliegenden Vergleichsstu- ridol und Midazolam gegenüber Clomethiazol beim Delirium tre-
dien zwischen Carbamazepin und Benzodiazepinen (Oxaze- mens. Ergebnisse einer vergleichenden Anwendungsbeobach-
pam) belegen ebenfalls einen gleichwertigen Effekt in der The- tung. Intensivmed 1994; 31: 166 ± 173
6
rapie des unkomplizierten vegetativen Entzuges [13, 22]. Nicht Erwin WE, Williams DB, Speir WA. Delirium tremens. South Med
1998; 91: 425 ± 432
nur aus Kostengründen ist hier ein nach Ausprägung der 7
Feuerlein W. Alkoholdelir. In: Feuerlein W, Küfner H, Soyka A
Symptomatik abgestuftes Therapieregime zu unterstützen
(Hrsg). Alkoholismus ± Miûbrauch und Abhängigkeit. 5. Aufl.
[21], wobei der leichtere vegetative Entzug mit Carbamazepin,
Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1998; 179 ± 182
ein ausgeprägtes vegetatives Entzugssyndrom bis hin zum 8
Gottesleben A, Willemsen D, Wolf C. Retardiertes Carbamazepin
Prädelir eher mit Clomethiazol behandelt werden sollten. in der Therapie des alkoholischen Prädelirs. Akt Neurol 1995;
Eine sichere Delirprävention gelingt allerdings auch mit 22: 60 ± 65
Clomethiazol und Benzodiazepinen nicht. 9
Griffin RE, Gross GA, Teitelbaum HS. Delirium tremens: A review.
JAOA 1993; 93: 924 ± 935
Unabhängig davon bleibt Clomethiazol unverändert Mittel der 10
Guthrie SK. The treatment of alcohol withdrawal. Pharmacother
Wahl zur Delirbehandlung in der deutschen Psychiatrie 1989; 9: 131 ± 141
(Abb. 4). Gegenüber 1983/84 ist die Monotherapie mit Clome- 11
Kunkel EJ, Rodgers C, De Maria PA jr, et al. Use of high dose ben-
thiazol noch weiter verbreitet, eine Kombination von Clome- zodiazepines in alcohol and sedative withdrawal delirium. Gen
thiazol mit anderen Medikamenten wird dagegen seltener ap- Hosp Psych 1997; 19: 286 ± 293
12
pliziert. Die Polypragmasie der Delirbehandlung ist in der Lohr RH. Concise review for primary-care physicians ± Treatment
Psychiatrie damit offensichtlich nur ein marginales Problem. of alcohol withdrawal in hospitalized patients. Mayo Clin Proc
Relativiert wird der ¹Goldstandardª Clomethiazol in der Delir- 1995; 70: 777 ± 782

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13
behandlung allerdings zweifelsohne durch die in der Psychia- Malcolm R, Bauenger JC, Sturgis ET, et al. Double-blind controlled
trial comparing carbamazepine and oxazepam treatment of alco-
trie weitgehend limitierte Behandlung von Delirpatienten mit
hol withdrawal. Am J Psychiatry 1989; 146: 617 ± 621
ausgeprägter Symptomatik und komplizierten oder protra- 14
Mayo-Schmith MF. Pharmacological management of alcohol
hierten Verlaufsformen. Die mittels Clomethiazol auch auf-
withdrawal. A metaanalysis and evidence based practice guide-
grund des Nebenwirkungsprofils nur unbefriedigende Be- line. JAMA 1997; 278: 144 ± 151
handlung dieser schweren Verlaufsformen führte letztlich in 15
Newman JP, Terris DJ, Moore M. Trends in the management of
der Intensivtherapie zur Suche nach alternativen Pharmako- alcohol withdrawal syndrome. Laryngoscope 1995; 105: 1 ± 7
therapien, wobei vor allem unterschiedliche Benzodiazepine 16
Nickel B. Beitrag zur Therapie des Delirium tremens. Z Klin Med
allein oder in Kombination mit Neuroleptika zur Anwendung 1986; 41: 1643 ± 1646
kamen [3, 4, 5,16,18, 25]. Unverändert kritisch ist im Gegensatz 17
Nickel B, Schmickaly R, Kursawe H, Gold R. Alkoholentzugssyn-
zum vegetativen Entzug allerdings die Studienlage zur Phar- drome. In: Nickel B, Morozov GV (Hrsg). Alkoholbedingte Krank-
makotherapie des klinischen Vollbildes des Delirium tremens heiten. Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1989; 241 ± 253
18
insgesamt [23]. Die insbesondere in der interdisziplinären In- Pycha R, Miller C, Barnas et al. Intravenous flunitrazepam in the
tensivmedizin mangelnde Differenzierung der Schweregrade treatment of alcohol withdrawal delirium. Alcohol Clin Exp Res
der Entzugssyndrome bleibt weiter problematisch, so dass 1993; 17(4): 753 ± 757
19
beispielsweise bis heute der methodisch exakte Nachweis des Ritola E, Malinen I. A double-blind comparisation of carbamaze-
Vorteils auch nur der Komedikation von Clonidin in der Delir- pine and clomethiazole in treatment of alcohol withdrawal syn-
therapie, nicht in der des Hypertonus, aussteht. Eine Thera- drome. Acta Psychiatr Scand 1981; 64: 254 ± 259
20
Schied HW, Braunschweiger M, Schupmann A. Treatment of de-
pieoptimierung des Delirium tremens ist auch perspektivisch
lirium tremens in German Psychiatric hospitals: results of a re-
nur anhand von methodisch genauen, prospektiven Ver-
cent survey. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 153 ± 156
gleichsstudien an einer gröûeren Patientenklientel zu verifi- 21
Schroder-Rosenstock K, Busch H. Pharmakopsychiatrische Richt-
zieren. Diese Erkenntnis wird durch das Interesse und die Be- linien für die Behandlung des Alkoholentzugssyndroms. Z ¾rztl
reitschaft zur Mitwirkung an Therapievergleichsstudien von Fortbild 1996; 90: 301 ± 306
immerhin 106 Einrichtungen (60,9 % der Befragten) deutlich. 22
Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C et al. Carbamazepine versus
Als Fazit der Umfrage ist festzustellen, dass nach ca. 15 Jahren oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: A double-
die Behandlung des Delirium tremens in den psychiatrischen blind study. Alcohol Alcohol 1992; 27(2): 153 ± 158
Kliniken in Deutschland im wesentlichen unverändert ist, 23
Tiecks FP, Einhäupl KM. Behandlungsalternativen des Alkohol-
aber gleichzeitig das medizinische Problem Delirium tremens delirs. Nervenarzt 1994; 65: 213 ± 219
keinesfalls als gelöst gelten kann. 24
Trzepacz P, Breitbart W, Franklin et al. Practice guideline for the
treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156
Suppl: 1 ± 20
Literatur 25
Wasilewski D, Matsumoto H, Kur et al. Assessment of diazepam
1
Adinoff B. Double-blind study of alprazolam, diazepam, cloni- loading dose therapy of delirium tremens. Alcohol Alcohol 1996;
dine, and placebo in the alcohol withdrawal syndrome: prelimin- 31: 273 ± 278
26
ary findings. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18: 873 ± 878 Yost DA. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 1996;
2
Alvi A, Gonzales RM. Management of delirium tremens on the 54: 657 ± 672
head and neck service. Am J Otolaryngol 1995; 16: 224 ± 231
3
Braun U. Therapie des perioperativen Alkoholdelirs. Dtsch Med Dr. med. St. Eue
Wschr 1991; 116: 501 ± 503
4
Caspari D, Wappler M, Bellaire W. Zur Behandlung des Delirium Klinik für Neurologie
tremens ± ein Vergleich zwischen Clomethiazol und Clorazepat Unfallkrankenhaus Berlin
hinsichtlich Effektivität und Nebenwirkungsrate. Psychiat Prax Warener Str. 7
1992; 19: 23 ± 27 12683 Berlin