Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
and
SITUATIONAL AWARENESS
PENDIDIKAN:
• Dokter, FKUI 1979 (6 BAB)
• We define human factors as: the study of all the factors that make it easier to do the work in
the right way.
• Another definition of human factors is the study of the interrelationship between humans, the
tools and equipment they use in the workplace, and the environment in which they work
• The study of human factors is not as directly about humans as the name might suggest.
However, it is about understanding human limitations and designing the workplace and
the equipment we use to allow for variability among humans and their activities.
• The goal of good human-factors design is to accommodate all the individuals who use and
interact with the system. This means thinking about system-design issues not only in terms of
the vulnerability of patients, anxious family members and calm, rested, experienced clinicians,
but also inexperienced health-care workers who might be stressed, fatigued and rushing.
WHO Patient Safety Curriculum Guide
Human Factor
• Lessons and examples from other industries show that, by applying
human-factors principles, we can improve work processes in health care
• The fundamental basis of the study of human factors relates to the issue
of how human beings process information. We acquire information from
the world around us, interpret and make sense of it and then respond to it.
Errors can occur at each step in this process.
WHO Patient Safety Curriculum Guide
PENYEBAB TERJADINYA KTD
• Investigasi terhadap KTD atau ‘human factor' menunjukkan 80% dari hal
tsb disebabkan kegagalan human factor seperti komunikasi yang buruk,
pemantauan yang tidak memadai, kegagalan untuk memeriksa silang obat
dan peralatan, bukan karena kurangnya pengetahuan teknis atau
masalah peralatan.
Safety at the Sharp End. A Guide to Non-technical Skills. Flin, O’Connor & Crichton
(2008) Ashgate
Why focus on non-technical skills in OR?
Good non-technical skills can lead to positive outcomes for the team
and patient
– Edmondson (2003) – effective leadership
– Carthey et al (2003) – behaviours in cardiac surgery
– Healey et al (2004) – observations of team performance
– Moorthy et al (2005) – team skills in operating theatre simulator
Anaesthetist Non Technical Skill (ANTS): Flin, Fletcher, Glavin, Maran and Flatey 2004
Why are NTS so important in anaesthesia?
Critical incident studies show around 80% of reported incidents
involve human factors causes
– the most common errors occurring include breathing circuit disconnection,
syringe swaps, and leaving the vaporiser off unintentionally (Cooper et al, 1984,
Anaesthesiology 60)
– the associated factors in these incidents are largely non-technical, examples
include non-vigilance or inattention, failures to check, haste, distraction, lack of
sleep or fatigue, and poor communication (Chopra et al, 1992, BJA 68)
Observations of team interactions show non-technical problems
– limited pre-operation briefings and de-briefings, failures to establish leadership
and to monitor team activities, and situation awareness limited to what could be
observed over the barrier suggesting inadequate communication (Helmreich &
Schaefer,‘94)
– fixation errors occurring from people moving too fast or too slow and non-verbal
communication and term co-ordination strategies breaking down due to task
complexity (Mackenzie & Xiao variously ‘96, ‘97,‘98)
Anaesthetist Non Technical Skill (ANTS): Flin, Fletcher, Glavin, Maran and Flatey 2004
Anaesthetist Non Technical Skill (ANTS): Flin, Fletcher, Glavin, Maran and Flatey 2004
The NIHR Imperial Patient Safety Translational Research
Centre is part of the National Institute for Health Research
and is a collaboration between Imperial College London and
Imperial College Healthcare NHS Trust
PATIENT SAFETY 2030
I. Emerging Threats To Patient Safety (PS) III. The PS Toolbox For The Next 15 Years
• Increasingly complex cases • Regulation and governance
• Increasingly complex care • Leadership
• Budget constraints • Education and training
• Antimicrobial resistance • Data and information
II. Integrated Approach To Patient Safety • Digital health
• Systems-based • Behavioural insights and design
• Focused on culture IV. Global Collaboration For Patient
• Patient- and staff-centred Safety
• Evidence-based
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
PATIENT SAFETY 2030 EXECUTIVE SUMMARY:
Tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan tidak ada intervensi tunggal
yang diimplementasikan secara terpisah akan sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini
menyoroti empat pilar strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus diintegrasikan dan
diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-benar mengutamakan
kualitas dan keselamatan melalui penglihatan yang inspiratif dan penguatan positif, bukan
melalui kesalahan dan hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan pasien dan staf dalam
keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat. Namun, ketika bukti
kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus melanjutkan dengan hati-hati,
mengambil keputusan yang beralasan daripada tidak bertindak.
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
The First Law of Healthcare Improvement
It is not bad people but bad systems that harm and kill our patients
3. kepekaan terhadap
penugasan / pekerjaan
(kesadaran situasional)
4. menghargai keahlian
5. komitmen terhadap
ketahanan
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Definisi umum Situational Awareness dalam pelayanan kesehatan:
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
SITUATIONAL AWARENESS
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
SITUATIONAL AWARENESS
Para pimpinan eksekutif dan pimpinan pada lini pelayanan di bedside harus
memeriksa model pemberian layanan yang saat ini dilakukan, dan
memastikan bahwa model ini:
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
• Jika Anda bertanya kepada pilot yang sehari-hari bekerja di maskapai besar, "Apa yang
dimaksud dengan istilah kesadaran situasional, dan apa perilaku-perilaku khusus
yang Anda dan tim Anda latihkan secara teratur untuk mempertahankannya?"
Anda akan menerima jawaban yang meyakinkan dan spesifik. Namun, jika Anda
menanyakan hal yang sama kepada perawat atau dokter atau petugas kesehatan
lainnya, kemungkinan ada tidak akan mendapatkan jawaban dengan mudah. Secara
eksponensial akan lebih sulit bagi para dokter untuk mempertahankan tingkat SA yang
memadai, daripada seorang pilot maskapai penerbangan.
• Jika organisasi kesehatan dari tingkat atas ke bawah dan bawah ke atas berkomitmen
untuk memudahkan dokter mengembangkan SA di garis depan pelayanan yang
langsung bersinggungan dengan pasien, akan banyak mencegah KTD terjadi. Tidak
akan ada diskusi untuk mencapai keandalan tinggi dalam layanan kesehatan tanpa
adanya komitmen untuk mengembangkan kesadaran situasional yang tinggi diantara tim
klinis.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Mengembangkan kesadaran situasional
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Endsley, 1995
Mengembangkan kesadaran situasional
Level 1: Persepsi elemen. Bila seorang dokter sudah menyadari berbagai hal, berarti
hal-hal tertentu telah menjadi perhatiannya.
• Sebagai contoh, seorang dokter UGD menilai pasien dan mengetahui bahwa pasien
berusia 66 tahun dan hidup dengan putrinya yang lebih banyak tidak di rumah,
memiliki riwayat gagal jantung kongestif (CHF), baru-baru ini mengalami flu, sudah
lama belum ke RS lagi, tetapi baru-baru ini diobati sebagai pasien rawat jalan untuk
"pneumonia berjalan" sejak beberapa bulan yang lalu, menderita batuk produktif, suara
napas menurun di dada kiri, suhu 99 ° F, RR 22 / menit, nyeri dada pleuritis ringan,
penurunan nafsu makan, dan kadang-kadang kebingungan tetapi saat ini cukup jernih.
• Pemeriksaan laboratorium pasien tidak luar biasa. X-ray dada setelah triase: “infiltrasi
lobus kiri bawah.”
• Itu semua hanyalah sekedar elemen atau fakta yang diketahui oleh dokter. Dinilai
sendiri-sendiri, potongan informasi ini tidak ada artinya. Sekali lagi, level 1 hanyalah
persepsi elemen tertentu di lingkungan, yang berarti hal ini telah menarik perhatian
seseorang.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Mengembangkan kesadaran situasional
• Dokter UGD pada level ini akan menggabungkan semua elemen terpisah
ini bersama-sama, menemukan hubungan di antara mereka, dan
memberikan makna pada skenarionya. Dapat dikatakan itu adalah
kemampuan untuk melihat "gambaran besar”nya. Dengan
menggabungkan semua elemen pada tahap ini, gambaran besar dokter
menunjukkan suatu pneumonia komunitas yang didapat (CAP) dengan
dengan suatu batas Pneumonia Severity Index (sarana yang digunakan
untuk secara numerik menghitung peluang mortalitas dan kebutuhan
untuk masuk sebagai pasien rawat inap).
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Mengembangkan kesadaran situasional
Level 3: Proyeksi.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Mengembangkan kesadaran situasional
• Dokter bergerak melalui tingkat ini secara tidak sadar, dan itu terjadi
dalam periode waktu dan ruang yang terbatas - terjadi di UGD sepanjang
waktu pasien ditriage, dievaluasi, dan keputusan untuk mengobati dan
dirawat dibuat.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Penyimpangan Kesadaran Situasional
• Dalam model SA ini, titik akhir (yaitu, keputusan) dapat dipengaruhi oleh
kegagalan di tingkat mana pun. Sebagai contoh, dalam kasus dokter UGD
tsb, jika dia terganggu konsentrasinya, lelah, atau jenuh pada penugasan
ini karena staf yang buruk atau beban pasien yang tinggi, elemen / hal
kunci dalam kondisi pasien, seperti kelemahan dan riwayat kebingungan
baru-baru ini, bisa tidak terdeteksi, sehingga kegagalan mendapat
perhatian dokter, mengakibatkan kegagalan SA tingkat 1.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Penyimpangan Kesadaran Situasional
Pengaruh yang sama untuk pengambilan keputusan klinis dapat terjadi pada SA level 2.
• Namun, jika perawat ini tidak mampu merangkum elemen-elemen ini bersama-sama
dan membentuk gambaran besar yang benar, yaitu jika hubungan antara masing-
masing elemen tidak diproses dan dikenali, maka apa yang dipahami tidak
mencerminkan keadaan sebenarnya pasien. Keputusan dan tindakan perawat ini akan
kurang optimal untuk pasien. Penyebab potensial ketidakmampuan untuk mengenali
keadaan pasien sebenarnya mungkin adalah kelelahan atau adanya gangguan distraksi;
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Penyimpangan Kesadaran Situasional
• Namun, kita juga bisa membayangkan kurangnya pelatihan berkelanjutan
pada manifestasi klinis sepsis, yang memungkinkan pengenalan pola yg
kurang tepat sebagai penyebab dalam kegagalan di level 2 SA ini. Jika
perawat berpikir pasien mungkin septik tetapi tidak yakin dan gagal untuk
mengkonfirmasi dengan anggota tim lain, maka tidak adanya pelatihan
berkelanjutan untuk keterampilan nonteknis (NTS) seperti manajemen
sumber daya kru / Crew Resource Management (CRM), yang menekankan
kewaspadaan, komunikasi, dan menggunakan anggota tim lainnya untuk
memecahkan masalah, mungkin adalah penyebabnya.
• Pasien ini memerlukan transfer ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, vasopressor
dan cairan intravena untuk mendukung tekanan darah, dan terapi antibiotik yang
agresif. Mungkin perawat tidak memiliki pengalaman yang diperlukan untuk
mengetahui apa yang akan terjadi dalam waktu dekat untuk pasien septik. Atau
masalah sederhana faktor manusia yang disebutkan sebelumnya seperti kelelahan
atau beban tugas yang tinggi dapat menggagalkan proses. Seperti halnya semua
tingkat SA, kegagalan SA tingkat 3 dapat membahayakan integritas keputusan
klinis yang dibuat, pada akhirnya menempatkan pasien pada risiko yang lebih besar.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Endsley, 1995
Ancaman lingkungan pada kesadaran situasional
• SA adalah dinamis, terus berubah dan selalu timbul hal baru, dan dipengaruhi oleh sejumlah
ancaman dari lingkungan di mana tim kesehatan bekerja, termasuk kelelahan, hirarki, dan
gangguan distraksi.
• Kelelahan didefinisikan sebagai "rasa lelah yang luar biasa, kurangnya tenaga, dan perasaan
kelelahan terkait dengan gangguan fungsi fisik dan kognitif" (Dubeck, 2014). Kelelahan
pemberi layanan adalah faktor yang berkontribusi terhadap KTD yang dapat dicegah dalam
pelayanan kesehatan (The Joint Commission, 2011).
• Perawat yang bekerja lebih dari 12,5 jam dalam shift 3 kali, lebih mungkin membuat
kesalahan. Residen yang bergilir bekerja 24 jam lima kali lebih mungkin untuk membuat
kesalahan diagnostik dan 61% lebih mungkin menderita cedera jarum suntik. Meskipun
banyak bukti, para pimpinan layanan kesehatan sebagian besar tidak menyadari ancaman
kelelahan terhadap keselamatan pasien dan karyawan.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Adverse Event in the Operating Theatre
In 2005, Elaine Bromiley, 37-year-old wife and mother of two went in for routine sinus surgery, she was in excellent health. The surgeons and anesthetists
involved in the operation were all experienced. Yet from the beginning of the surgery, when anesthesiologists tried to administer their medications,
everything went wrong. She died 13 days later. Her death was not due to clinical incompetence but to an astonishing series of failures in teamwork and
communication.
BAHASAN
• Pre op keadaan umum pasien baik, tetapi pemeriksaan pre op kurang
lengkap (SA level 1 kurang lengkap)
• timbul masalah , tidak bisa intubasi, sehingga jalan nafas
• ada spes THT masuk tapi juga gagal
• ada alternatif lain tak terlihat (tidak ada leadership)
• situasi tertekan
• decision fatally compromised
• ada kesempatan pasang tracheostomi, yg diusulkan oleh perawat
• tak jelas siapa yg in charge dalam kondisi emergency ini
• perawat tak bisa break, shg hilang kesempatan
• dirawat di ICU dalam keadaan koma, meninggal 13 hari kemudian
Ancaman lingkungan pada kesadaran situasional
• Budaya suatu organisasi (dalam hal ini unit perawatan pasien) berfungsi
sebagai modulator SA yang kuat.
• Konon bukan banyaknya apa yang dikatakan, melainkan apa yang tidak
dikatakan: "Diam bisa membunuh" dalam pelayanan kesehatan (Moore &
Putman, 2008). Pekerja kesehatan mengamati pelanggaran keselamatan yang
penting, kesalahan, ketidakcakapan, dan / atau perilaku yang tidak sopan,
tetapi gagal untuk “speak up" karena lingkungan yang mengintimidasi sering
secara pasif direstui oleh pengawas setempat (Moore & Putman, 2008).
Kurangnya berbagi informasi ini menghambat pengembangan SA tingkat1.
Hospital Safety News, PATIENT SAFETY & QUALITY HEALTH CARE, March 16, 2018
Ancaman lingkungan pada kesadaran situasional