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Psychiatrische Notfälle

Daniel Richter
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum
Heidelberg

D. Richter, Psychiatrische
15. Sep. 2017 Notfälle – NA Kurs 1
D. Richter, Psychiatrische
15. Sep. 2017 Notfälle – NA Kurs 2
Hilflose Patienten, hilfloser Arzt !
• „...der Patient ist ansprechbar und verweigert den
Kontakt u. die Mitarbeit ... DD: ICB, Apoplex“ (katatoner
Stupor)
• „...ist ein Psycho...die schreit rum und nervt alle“
(wahnhafte Psychose mit imperativen Stimmen, akute
Suizidalität)
• „...sie hat mal wieder versucht sich umzubringen“
(schwere Depression)
• „...die ist total dement“ (Nierenversagen)
• „...Schub einer bekannten Demenz“
D. Richter, Psychiatrische
15. Sep. 2017 Notfälle – NA Kurs 3
… die zweifelhafte Quintessenz für
Notärzte???D. Richter, Psychiatrische
15. Sep. 2017 Notfälle – NA Kurs 4
Ziele des Blocks
„Psychiatrie“:
• Psych. Notfälle = Aufgabe des
Notarztes!

• Psychiatrische Notfälle sind Notfälle!


(u.U. Lebensgefahr)

• Grundlegende, den Umständen


entsprechende Evaluation des
Patienten

• Grundlagen der
15. Sep. 2017
D. Richter,Pharmakologie
Psychiatrische in der 5
Notfälle – NA Kurs
Agenda
✔ Einführung
✔ Präklin. Diagnostik & Evaluation
✔ Grundlagen (PsychKG, StGb, ...)
✔ Suizid, Parasuizidalität,
Notfallseelsorge / KIT
✔ Aggression / Erregung
✔ Persönlichkeitsstörungen
✔ Präklinische
15. Sep. 2017 Agenda 6
Psychiatrische Notfälle sind häufig !
2013: 2,3 Mio. NA - Einsätze
 ca. 10 – 15% mit psych. Indikation
 ca. 4 – 5 psych. NA – Einsätze pro Woche

Psychiatrische Notfälle sind schwierig !


 keine Algorithmen oder SOPs
 fehlendes psych. know – how der Einsatzkräfte
 fehlende (Nach-) Untersuchung der Einsätze

15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 7


15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 8
Spezifische Probleme
• Jeder psych. Notfall ist individuell
• Anamnese oft schwierig
• hoher zeitlicher Aufwand
• fehlende Krankheits - /
Behandlungseinsicht
• körperliche Untersuchung erschwert
• Diagnosestellung oft nicht möglich
bzw. „nur“ auf Syndromebene
15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 9
Systematik – Krise vs
Notfall
PSYCH. KRISE
• insuff. “coping behavior”
• Imbalance Problem - Bewältigungsstrategie

• Problem "Definitionsunschärfe”

PSYCH. NOTFALL
• Auftreten oder Exazerbation psych.
Grunderkrankung
• Gefährung der Gesundheit/des Lebens
von Patient u./o. Umgebung
mod. n. Pajonk et al., Notfall & Rettungsmedizin, 2000 (3):363–370
• Intervention!
15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 10
Krise oder Notfall???

Medikation! Verarbeitung!

Definitionsunschärfe

mod. n. Pajonk et al., Notfall & Rettungsmedizin, 2000 (3):363–370

15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 1


Häufige Diagnosen
KRISE NOTFALL
• akute Belastungsreaktion • Erregungszustände

• PTBS • Verwirrtheitszustände

• Anpasungsstörungen • Delir

• Kurze, reaktive Depression • Suizidalität


• depressive Reaktion mit
• Persönlichkeitsstörungen
Angst

watch & wait Konsequenz!


mod. n. Pajonk et al., Notfall & Rettungsmedizin, 2000 (3):363–370
15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 1
15. Sep. 2017 Zahlen & Fakten 1
Diagnostik
1) Bewußtsein

• quantitativ = Wachheit (vigilant – komatös)


• qualitativ = Orientiertheit (Zeit, Ort, Person, Situation)

2) Affekt

• Stimmung (depressiv, euthym, {hypo-}manisch, parathym)


• Antrieb (vermindert – gesteigert; dyskoordiniert)

3) Denk- / Wahrnehmungsleistung

• Denkleistung (inhaltl. vs formale Denkstörung)


• Wahrnehmung (Halluzination  visuell, akustisch, haptisch-taktil, ...)

4) Kognition

• Gedächtnis
• Kognition

15. Sep. 2017 Psych.


ZahlenEvaluation
& Fakten 1
Klinische
Diagnostik Beispiele
• Delir

qualitativ Hypervigilanzsy
ndr.
veränder
t • Somnolenz
quantitat • Koma
iv
Bewußtsein
• agitierte
Depression
gesteige
rt
• PTBS
klar / • akute Psychose
orientiert Antrieb
• Katatones
Syndrom
vermind
ert •Depressives
Syndrom
•Präsuizidales
Syndrom
15. Sep. 2017 Psych.
ZahlenEvaluation
& Fakten 1
Diagnostik
Checkliste zur Statuserhebung bei
psychiatrischen Notfällen (mod. n. K. Lieb et al.,
Intensivkurs Psychiatrie, 6. Auflage, Urban & Fischer)
Motorik*1 gesteigert vermindert
Suizidalität ja nein
Fremdgefährdun ja nein
g*2
Krankheitseinsic ja nein
ht
Produktive
*1 *3
– Seitendifferenz, ja...  +/- (hirn-)organischenein
Neglect, Erkrankung?
*2 - n. erster ärztlicher Einschätzung (hier NA)
Symptome
*3 – insbesondere imperative Stimmen und ängstigende Halluzinationen 
Gefährdung?
15. Sep. 2017 Psych. Evaluation 1
Gesprächstechni
Verhaltensaspekte
k
• Vorstellung (Person, • geschützter Rahmen
Funktion) • Echtheit, pos.
• Geduld (!!!) Wertschätzung (!!!)
• Fremdgefährdung /
• Akzeptanz (!!!)
Suizidalität abklären
• kein forsches • psychotische
Auftreten (insb. bei Symptome beachten
aggressiven P.) • „gemeinsame Basis“
• Vorgehen erklären herstellen
(auch u. gerade bei • Schritte / Plan
verwirrten / besprechen
desorientierten P.) • ggf. talk down
15. Sep.
Keine Tricks
• 2017 Psych. Evaluation 1
Rechtliche Grundlagen

Artikel 2.2 Grundgesetz:


• (1) Jeder hat das Recht auf die freie
Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er
nicht die Rechte anderer verletzt ...
• (2) Jeder hat das Recht auf Leben und
körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit
der Person ist unverletzlich. In diese
Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes
eingegriffen werden
15. Sep. 2017 Rechtliche Grundlagen 1
Behandlungspflicht des Arztes
• § 323c StGB: unterlassene Hilfeleistung bzw.
Körperverletzung
• § 223 und § 13 StGB: Körperverletzung durch
Unterlassen
„ICH WILL NICHT MIT!“ –
SELBSTBESTIMMUNGSRECHT
PsychKG /
Landesunterbringungsgesetze
• Psychisch Kranke (...) gegen ihren Willen in
einem psychiatrischen Krankenhaus
untergebracht werden, wenn sie in Folge der
Krankheit ihr Leben oder ihre Gesundheit
erheblich gefährden oder eine erhebliche
gegenwärtige Gefahr für die Rechtsgüter
anderer darstellen (...) die Gefahr nicht auf
15. Sep. 2017 andere Weise abgewendet werden kann.
Rechtliche Grundlagen 19
Pers
Teil 3 eign
Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen (2) Diebenh
Unterbringung Hil
bei psychischen Krankheiten (Psychisch- men und in
Pers
Kranken-Hilfe-Gesetz – PsychKHG) (3) Diekann
Hil
Abschnitt 1 lich.m
Sie sollen
hältnisse de
Der Landtag hat amAllgemeines
12. November 2014 das folgende
Gesetz beschlossen: (4) Eine sta
werden, we
§ 13 Weg erreich
Teil 1
Voraussetzungen der Unterbringung
Allgemeines (5) Die Prä
hohen Stell
(1) Personen im Sinne von §§11 Nummer 1 können gegen
ihren Willen in einer nach § 14 anerkannten Einrichtung
untergebracht werden, Anwendungsbereich
wenn sie unterbringungsbedürftig Leistu
(1)
sind.Dieses Gesetz regelt
§ 15
Im Rahmen
(2) Steht diefürPerson
1. Hilfen unter
Personen, elterlicher
die aufgrund Sorge
einer oder Vor-
psychischen Hilfenmilie
nac
mundschaft
15. Sep. 2017 Störungoder
krankistoder
fürRechtliche
sie eine
behindert Pflegschaft oder Betreu-
sind,
Grundlagen Geri
nach andere
20
§19

Unterbringung und fachliche Betreuung

(1) Die nach diesem Gesetz untergebrachten Personen werden


so untergebracht, behandelt und betreut, dass der
Unterbringungszweck bei geringstem Eingriff in die
persönliche Freiheit erreicht wird.

(2) Soweit dieses Gesetz eine besondere Regelung nicht


enthält, haben die untergebrachten Personen diejenigen
Maßnahmen zu dulden, die zur Aufrechterhaltung der
Sicherheit oder Ordnung in der anerkannten Einrichtung
notwendig sind. Die Maßnahmen müssen in einem
angemessenen Verhältnis zu ihrem Zweck stehen und
dürfen die untergebrachte Person nicht mehr und nicht
länger als notwendig beeinträchtigen.

15. Sep. 2017 Rechtliche Grundlagen 21


Psychisch Kranke i.S.d Gesetzes
(Unterbringungsgesetz BaWü, PsychKG 1.Teil / § 2)

• geistige oder seelische Krankheit


• Behinderung oder Störung von
erheblichem Ausmaß
• psych. u/o physische Abhängigkeit (..)
von Rauschmitteln oder Medikamenten

Prinzipiell:
 Rechtgrundlage prüfen bzw. schaffen!
 Geschäfts- / Einwilligungsfähigkeit prüfen !
 Aufklärung u. Dokumentation (Zeugen
benennen) !
 ggf. Bezugsperson
15. Sep. 2017 benennen ! 22
Psych. Evaluation
Notfall: Suizid

15. Sep. 2017 Suizidalität 23


15. Sep. 2017 Suizidalität 24
15. Sep. 2017 Suizidalität 25
Suizid unerkannt /
• konkreter (!) unbehandelt
Versuch der
Selbsttötung
• Misserfolg nicht
erwartet
fehlende Hilfe/Behandlung
oder
Unterschätzen der Gefahr

Parasuizid
• zunächst Erlangung
von Aufmerksamkeit
• absichtlicher
Misserfolg
15. Sep. 2017 Suizidalität 26
Hinweise auf aktuelle Suizidalität (mod. n.
Bronisch 2007, Althaus & Hegert 2004)
 Abgebrochener oder missglückter Suizidversuch bei
Eintreffen des NA
 Fehlende Distanzierung von der Tat; weiterhin
Suizidgedanken; konkrete Pläne
 Handlungsdruck, imperative Suizidgedanken
 Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, sozialer Rückzug
 Konflikte, Schuldgefühle
 Aggressiv – agitiertes Verhalten
 schwere depressive Stimmung (V.a. wahnhafte Depression)
 mangelnde Impulskontrolle (Alkohol, Drogen, Borderline –
Persönlichkeit)
 Verabschiedung von Menschen, Nachlassregelungen,
Abschiedsbrief
 Bagatellisierung des Suizidversuches durch den Patienten
15. Sep. 2017 Suizidalität 29
 Suizidversuche in der Anamnese
15. Sep. 2017 Suizidalität 28
Praktisches Vorgehen – Ruhe bewahren!

• Suizidversuch ERNST NEHMEN !


• ABC – Schema; Ausschluss lebensbedrohlicher
Zustände
• Ausschluss akuter Fremdgefährdung – EIGENSCHUTZ !

• Schaffung einer ruhigen Atmosphäre (wenn möglich


Erstgespräch Arzt – Patient alleine)
– Schaffung einer therapeutischen Beziehung
– Evaluation der Suizidgefährdung

• Verbringung in psychiatrische Klinik vs ambulante


Versorgung
15. Sep. 2017 Suizidalität 29
e
Notfallseelsorge und or KIT
s s
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Notfallseelsorge h t
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Kriseninterventionsteams
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Patienten und
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Einsatzkräfte, Angehörige
WIE ? Teamv
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a und nicht – kirchlichen
e s
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ä o nach CISM (critical incident stress
n n
e umanagement)
i s z nd
Kr t u
is
WANN ? ..24/7 .
WIE Zeitlich flexibel
LANGE ?
WAS ?
24. Feb. 2017 Beistand, Gespräche,
NFS/KIT Verarbeitung des 30
Notfall: Aggression

(James Justin Watt, Defensive End,


Houston Texans)

15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 31


&Fremdgefährdung
Symptome
• Agitiertheit
• Innere Unruhe
• gesteigerter Antrieb und Psychomotorik
• ängstlich – misstrauische Grundstimmung
• Gespanntheit, Aggressivität (bis
Kontrollverlust)
• häufig auch Wahnerleben &
Sinnestäuschung
• vegetative Symptome
15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 32
&Fremdgefährdung
Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 : 514–521

15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 33


&Fremdgefährdung
Kontakt mit
Rettungsdien
st

mod nach: Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 : 514–521

15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 34


&Fremdgefährdung
Ursachen & DD „Aggresion“

mod nach: Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 :
15. Sep. 2017514–521 Aggression/Eigen- 35
&Fremdgefährdung
35
Ursachen aggressiven Verhaltens

mod nach: Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall –


Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 : 514–521
&Fremdgefährdung
Aggression/Eigen-
15. Sep. 2017
PANSS (Positive and Negative
Syndrome Scale)
PANSS – Item PANSS – Wert
Erregung 1–7
Feindseligkeit 1–7
Anspannung 1–7
Unkooperatives 1–7
Verhalten
Reduzierte 1–7
Impulskontrolle
Summe ≥ 25 oder
Einzelwerte ≥ 6
Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2005

15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 37


&Fremdgefährdung
• Primum: EIGENSCHUTZ !!!
• Nachforderung: Polizei
• Psych KG? Medikation?
mod nach: Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 : 514–521
15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 38
&Fremdgefährdung
• “Gleich passiert was!”

• ”Hau ab, oder es


knallt!”

• “Sie stecken mit denen


POL unter einer Decke!”

• ”Mal sehen, wer hier


den Kürzeren zieht”

Gefährdung

mod nach: Pajonk FGB, D’Amelio R. Psychosozialer Notfall – Erregungszustände ... AINS 2008 ; 7–8 : 514–521

15. Sep. 2017 Aggression/Eigen- 39


&Fremdgefährdung
Notfall: (Akute) Psychosen

15. Sep. 2017 Schizophrenie 40


Epidemiologie
Erkrankungsrisiko / Lebenszeitprävalenz
• LZ – Prävalenz: 1%
• Prävalenz: 0,3%

Alter
• < 14. LJ: 2%
• 14 – 30. LJ: 50%
• 30. – 40. LJ: 25%

Geschlecht
• keine Geschlechterprävalenz
• Männer: 15. – 25. LJ
• Frauen: 25. – 35. LJ

15. Sep. 2017 Schizophrenie 41


Symptome (n. Schneider)
Wahrnehmungsstörung
• Stimmen (kommentierend, imperativ)
• Gedankenlautwerden
• Beeinflussungserlebnisse
• Optische, olfaktorische, gustatorische, taktile H.
• Zönästhesien
• sens. Störung
• illusionäre Verkennung

Ich – Störung
• Gedankeneingebung, -entzug, - ausbreitung
• Willensbeeinflussung
• Depersonalisation
• Derealisation

Inhaltliche Denkstörungen
• Wahnwahrnehmung (Personenverkennung)
• Wahneinfall
15. Sep. 2017 Schizophrenie 42
Präklinische Psychpharmakotherapie

15. Sep. 2017 Pharmakotherapie 43


Ziele der (medikamentösen) Therapie

• Kontakt – und Gesprächsfähigkeit


herstellen
• Reduktion der aktuellen Symptome
(produktive Symptome, Angespanntheit,
Drang, ...)
auch gg. den
• Minderung Willen
der des
Eigen- Patienten
und
Fremdgefährdung
(Cave: Rechtsgrundlage; Psych KG)
ABER: KEINE UNNÖTIGE
ZWANGSMEDIKATION
15. Sep. 2017 Pharmakotherapie 44
Haloperidol (Haldol Janssen ®)
Eigenschaften Hochpotentes Antipsychotikum, gute
antipsychotische Wirkung, geringe vegetative
Wirkung, wenig sedierend, psychomotorische
Dämpfung
Indikationen Psychosen, Wahnzustände, manische
Syndrome, kataton-stuporöse Zustände,
psychomotorische Erregungszustände, wenn
andere Antipsychotika wegen kardialer u.
zirkulatorischer NW nicht gegeben werden
können
Nebenwirkun häufiger extrapyramidalmotorische Störungen,
gen ggf. initiale RR-Senkung
Kontraindikati akute Intoxikation mit Analgetika, Schlafmitteln,
onen Psychopharmaka, M. Parkinson, trotz geringer
NW strenge Indikationsstellung bei kardial
erkrankten Patienten
Dosierung
15. Sep. 2017 5 – 10 mg i.v. oder i.m. (Kombination möglich),
Pharmakotherapie 45
Lorazepam (z.B. Tavor ®)
Eigenschaften Anxiolyse, Sedierung, antikonvulsiv, stupor- /
mutismuslösend
Indikationen Angstzustände, Unruhezustände,
psychomotorische Erregungszustände,
Spannungszustände, Krampfanfall („pill in the
pocket“ – Konzept)
Nebenwirkun initial Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit,
gen Tagesmüdigkeit, Koordinationsstörungen,
Schmerzen bei i.v. – oder i.m. - Applikation
Kontraindikati relativ: akute Intoxikation mit Alkohol,
onen Analgetika
Cave: Intoxikation mit Schlafmitteln, Myasthie
(M. gravis, Eaton-Lambert – Syndrom)
Dosierung nach Wirkung 1 – 2,5 mg i.v., i.m. oder p.o.,
Repetition nach 30 min 1-2 Mal, max. 7,5
mg/24h
15. Sep. 2017 Krampfanfall: 0,1mg/kg/KG  max. 10 mg !
Pharmakotherapie 46
Diazepam (z.B. Valium ®)
Eigenschafte anxiolytisch, sedierend, antikonvulsiv,
n muskelrelaxierend
Indikationen ängstlich-agitierte Zustände, Angstzustände,
psychomotorische Erregungszustände, Status
epilepticus, Alkoholentzugsdelir
Nebenwirkun Atemdepression, Venenreizung, paradoxe
gen Reaktionen, geringer RR-Abflall
Kontraindikati strenge Indikation: Myasthenien, Intoxikationen
onen (s. Lorazepam)
Dosierung Titration nach Wirkung
5 – 10mg i.v., i.m., p.o. oder rectal, Repetition
1-2 Mal nach 30min
max. 60mg/24h
Halbwertszeit 20 – 40h

15. Sep. 2017 Pharmakotherapie 47


Clonidin (z.B. Catapresan ®)
Eigenschaften blutdrucksenkend, vegetative Dämpfung,
geringe Sedierung
Indikationen hypertensive Krise, Alkoholentzug (vegetative
Symptome), Koanalgetikum, Kosedativum
Nebenwirkun Blutdruckabfall, Schlafstörungen,
gen Kopfschmerzen, Bradykardie, AV-Block,
Sedierung
Kontraindikati Depression, HF < 50bpm, AV-Block (ab °II), Sick
onen – Sinus - Syndrom
Dosierung 75 – 150 µg langsam als Kurzinfusion,
alternativ Perfusor
max. 0,9 mg/d
Halbwertszeit 10 – 20h

15. Sep. 2017 Pharmakotherapie 48


Zusammenfassung
• Psychiatrische Notfälle sind häufig, die
Unsicherheit groß!
• Anamese und Versuch einer Syndromzuordnung
• Evaluation Eigen - / Fremdgefährdung (Hilfe durch
POL, FW, Militärpolizei / Feldjäger)
• Rechtsgrundlage klären
• (Zwangs-) Medikation wenn nötig (kein „fire and
forget – Prinzip“)
• Einweisung Psychiatrie vs. Akutkrankenhaus
• Strukturierte Übergabe an Kollegen, ggf. ab initio –
Information des psychiatrischen Kollegen
15. Sep. 2017 Zusammenfassung 49
Zusammenfassung
Psychisch Kranke bedürfen der gleichen
Vigilanz wie der Patient mit SAB oder
Herzinfarkt
Das Unterlassen oder Vergessen wichtiger
Maßnahmen ist ein Straftatbestand (oder
enthalten Sie dem ACS Acetylsalicylsäure
und Opiate vor?)
Psychische Notfälle belasten nicht nur den
Patienten!
Denken Sie an Angehörige und die
Einsatzkräfte (insb. Suizidhandlungen)
Krisenintervention
15. Sep. 2017 und Notfallseelsorge
Zusammenfassung 50
15. Sep. 2017 51