ASUHAN KEPERAWATAN

Nur Afifah

A. Diagnosa
Nyeri Akut

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri Akut NOC NIC (Doengoes)
Tujuan: 1. Catat usia klien, 1. Untuk
Selama 3x24 jam tingkat mempengaruhi
tindakan asuhan perkembangan dan kemampuan
keperawatan nyeri dapat kondisi saat ini. melaporkan nyeri
berkurang. 2. Lakukan pengkajian 2. Untuk
Kriteria Hasil: nyeri klien yang mengidentifikasi
1. Melaporkan nyeri mencakup lokasi, faktor pencetus
berkurang. karakteristik, atau pemicu dan
2. Memperlihatkan awitan, durasi, faktor yang
teknik relaksasi yang frekuensi, kualitas, mengurangi
efektif untuk intensitas. nyeri.
meningkatkan 3. Gunakan skala 3. Untuk menilai
kenyamanan. penilaian nyeri tingkat
3. Menggunakan sesuai dengan usia keparahan nyeri
tindakan meredakan dan kognisi 4. Mengedentifikasi
nyeri dengan 4. Catat kemungkinan faktor penyebab
analgesik dan non penyebab nyeri nyeri.
analgesik secara patofisiologis dan 5. Hal ini dapat
tepat. psikologis( mempengaruhi
4. Mempertahankan inflamasi, trauma jumlah nyeri
selera makan yang jaringan, luka bakar, pascaoperasi
baik fraktur, yang dialami.
5. Melaporkan pola pembedahan) Adanya
tidur yang baik. 5. Catat lokasi komplikasi yang
6. Mengenali faktor anatomis insisi atau diketahui dan
penyebab nyeri dan prosedur tidak diketahui
menggunakan pembedahan dapat membuat
tindakan untuk 6. Kaji persepsi klien nyeri lebih berat
memodifikasi faktor mengenai nyeri, dari yang
tersebut bersama dengan diantisipasi.
7. Melaporkan perilaku dan 6. Persepsi dan
kesejahteraan fisik harapan budaya ekspresi klien
dan psikologis tentang nyeri. dapat
8. Tidak mengalami 7. Catat sikap klien dipengaruhi oleh
ganguan frekuensi terhadap nyeri dan usia, tahap
pernafasan, penggunaan obat perkembangan,
frekuensi jantung nyeri tertentu. dan maslah yang
dan tekanan darah. 8. Tentukan obat( menyebabkan
relaksan otot nyeri serta
skeletal, antibiotik, perilaku apa saja
antidepresan, yang dpat
antikoagulan) mengurangi nyeri
9. Lakukan pengkajian sesuai budaya
nyeri setiap waktu klien.
nyeri terjadi. 7. Klien mungkin
10. Observasi isyarat memiliki
nonverbal nyeri. kepercayaan
11. Pantau tanda-tanda yang membatasi
vital selama episode penggunaan
nyeri. obat.
12. Berikan manajemen 8. Setiap alergi obat
nyeri non dapat
farmakologis mempengaruhi
(latihan relaksasi, pilihan analgesik
perubahan posisi, yang tepat.
gosokan punggung, 9. Menunjukan
penggunaan perbaikan status
kompres hangat atau
atau dingin) mengidentifikasi
13. Catat kapan nyeri pemburukan
terjadi kondisi yang
14. Beri analgesik mendasari/
sampai dosis komplikasi yang
maksimal sesuai berkembang.
kebutuhan 10. Bermanfaat
15. Dorong verbalisasi dalam mengenali
perasaan tentang nyeri, akan tetapi
nyeri. isyarat yang tidak
16. Pastikan sesuai dengan
pengetahuan dan laporan verbal
harapan klien mengidinkasikan
tentang manajemen kebutuhan untuk
nyeri. evaluasi lebih
17. Anjurkan periode lanjut.
istirahat yang 11. Menunjukan
adekuat. perubahan
18. Beri tahu tanda-tanda vital
dokter/penyedia ketika nyeri
layanan kesehatan muncul.
jika program tidak 12. Untuk
adekuat untuk meningkatkan
memenuhi tujuan kenyamanan
 pengendalian nyeri. dalam pengalihan
19. Evaluasi dan nyeri klien.
dokumentasikan 13. Mengidentifikasi
respons klien perubahan
terhadap analgesik frekuensi
dan bantu dalam terjadinya nyeri.
mengubah atau 14. Untuk
mengganti program menurunkan
obat berdasarkan nyeri sesuai
kebutuhan individu tingkat
dan intervensi keparahan nyeri.
terencana. 15. Untuk
20. Tinjau prosedur dan mengevaluasi
harapan serta kemampuan
informasikan klien koping dan
ketika terapi akan mengidentifikasi
menimbulkan nyeri. area masalah
tambahan yang
dialami klien.
16. Untuk memberi
kesempatan
menghilangkan
ketakutak dan
kesalahan umum
dalam menangani
efek samping
analgesiik.
17. Untuk mencegah
keletihan yang
dapat
menggangu
kemampuan
dalam menangani
atau mengatasi
nyeri.
18. Mengubah
program obat
berdasarkan
kebutuhan
individu.
19. Untuk membatasi
efek samping dan
hambatan dalam
penggunaan
analgesik yang
adekuat.
20. Diskusikan
metode
manajemen nyeri
yang akan
digunakan untuk
mengurangi
masalah yang
tidak diketahui
dan ketegangan
otot yang
berhubungan
dengan ansietas
atau
ketakutan
Nyeri Kronis

Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Nyeri NOC NIC (Doengoes)
Kronis Tujuan:
Selama 3x24 jam 1. Identifikasi 1. Kondisi ini dapat
tindakan asuhan faktor menyebabkan/mempe
keperawatan nyeri pendukung rburuk nyeri yang
dapat berkurang. nyeri. menetap selama lebih
Kriteria Hasil: 2. Catat jenis dari 6 bulan.
1. Meyatakan kelamin dan 2. Ada perbedaan
secara verbal usia klien. anatara wanita dan
pengetahuan 3. Evaluasi pria tentang
tentang cara komponen bagaimana mereka
alternatif emosional/fisik mearasakan atau
untuk redakan situasi individu. berespons terhadap
nyeri. 4. Evaluasi nyeri.
2. Melaporkan perilaku nyeri, 3. Banyak kondisi nyeri
bahwa tingkat dengan yang menyebabkan
nyeri mencatat atau memperburuk
berkurang pengalaman respons emosional
3. Melaporkan nyeri saat ini klien dalam
kesejahteraan dan diamasa menghindari situasi
fisik dan lalu yang tidak
psikologis menggunakan menyenangkan seperti
4. Mengenali skala penilaian rasa cemas dan
faktor-faktor nyeri atau perubahan tanggung
yang catatan nyeri. jawab.
meningkatkan 5. Catat efek 4. Mengidentifikasi
nyeri dan nyeri pada tingkat keparahan
melakukan gaya hidup nyeri yang dirasakan
tindakan 6. Kaji nyeri klien.
pencegahan secara rasional 5. Untuk mengetahui
nyeri. dengan efek utama nyeri
5. Menggunakan menghindari kronis pada kehidupan
pereda nyeri ekspresi klien terhadap
analgesik dan masalah yang perasaan, gangguan
nonanalgesik tidak tidur, penurunan berat
secara tepat. semestinya badanm penurunan
dan ekspresi aktivitas, keletihan dan
ketidakpercaya perilaku bergantung.
an tentang 6. Menyampaikan sikap
penderitaan pemahaman yang
klien. empati terhadap
7. Diskusikan distres klien yang
tujuan melumpuhkan dapat
manajemen memiliki dampak yang
nyeri dan bermanfaat pada
tinjau harapan persepsi klien tentang
klien versus kesehatan.
realitas. 7. Ketika nyeri tidak
8. Beri atau dapat diatasi
dorong klien sepenuhnya, nyeri
untuk dapat berkurang
menggunakan signifikan atau diatasi
analgesik sampai tingkat ketika
sesuai indikasi. klien berpartisipasi
9. Rekomendasik dalam aktivitas
an atau kehidupan yang
lakukan diinginkan atau
intervensi dibutuhkan/
nonfarmakolog memperbaiki kualitas
is dalam hidup.
metode 8. Untuk menangani
pengendalian nyeri persisten
nyeri. sehingga klien dapat
10. Bantu keluarga merasakan nyeri
dalam berkurang.
mengembangk 9. Untuk mendapatkan
an program kenyamanan,
strategi koping. memperbaiki
11. Dorong klien penyembuhan, dan
untuk mengurangi
menggunakan ketergantungan
afirmasi positif analgesik.
“saya sembuh” 10. Memberikan
12. Dorong penguatan positif yang
stimulasi otak dapat mendorong klien
kanan dengan dalam menggunakan
aktivitas kendali sendiri serta
seperti tertawa dapat membantu
dan musik. memfokuskan energi
13. Kaji tingkat pada aktivitas yang
ketidakmampu produktif.
an 11. Berpikir negatif dapat
menyesuaikan memperburuk
diri personal perasaan putus asa
klien. dan mengganti pikiran
14. Beri obat yang tersebut dengan
konsisten dan pikiran positif dapat
cukup untuk membantu dalam
 mengurangi manajemen nyeri.
nyeri, 12. Tindakan ini dapat
teruatama melepaskan endorfin
pada individu yang meningkatkan
yang rasa sejahtera.
cenderung
diobati kurang 13. Nyeri kronis
baik ( mis, mengurangi
lansia, individu kemampuan koping
yang dan kesejahteraan
mengalami psikologis klien, sering
gangguan kali menimbulkan
kognitif,kanker masalah dengan
terminal) hubungan dan fungsi
15. Diskusikan kehidupan.
dinamika
fisiologis 14. Obat mungkin perlu
ketegangan diberikan secara
dan ansietas teratur (tidak hanya
yang dirasakan diperlukan), dosis
klien. dititrasi naik atau
16. Kaji nyeri turun, dan dosis
secara rasional dimaksimalkan untuk
dengan mengopimalkan
menghindari peredaan nyeri ketika
ekspresi menangani efek
masalah yang samping.
tidak
semestinya 15. Hal ini slah satau dapat
dan ekspresi mempengaruhi nyeri.
ketidakpercaya
an tentang 16. Menyampaikan sikap
penderitaan pemahaman yang
klien. empati terhadap
17. Catat lokus distres klien yang
kontrol klien melumpuhkan dapat
(internal atau memiliki dampak yang
eksternal) bermanfaat pada
18. Lakukan persepsi klien tentang
pengkajian kesehatan.
komprehensif
tentang 17. Individu yang memiliki
masalah nyeri lokus kontrol eksternal
dengan dapat mengambil
mencatat sedikit atau tidak
durasinya dan mengambil tanggung
terapi apa yang jawab atas manajemen
 diberikan. nyeri.
19. Tentukan
faktor budaya 18. Jika nyeri terjadi tanpa
yang relevan etiologi yang jelas atau
yang terus tidak berkurang,
memengaruhi teknik rehabilitasi
respons nyeri. mungkin diperlukan,
20. Rekomendasik yang menggabungkan
an bahwa terapi fisik, okupasi,
klien dan psikologis dan
kerabat dapat rekreasional.
meluangkan
waktu untuk 19. Nyeri yang diterima
diri mereka dan diungkapkan
sendri. dengan cara yang
berbeda (mis,
mengerang dengan
keras atau menahan
dalam diam dan sabar)

20. Memberi kesempatan

untuk memberi energi
kembali dan
memfokuskan kembali
pada kehidupan/tugas
yang akan dilakukan.
Risiko Infeksi

Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Risiko Infeksi NOC NIC (Doengoes)
Tujuan:
Dalam 3 x 24 jam 1. Kaji adanya 1. Prose penyakit
tindakan asuhan faktor spesifik yang mendasari
keperawatan risiko pejamu yang yang dapat
infeksi dapat diatasi. mempengaruhi menurunkan
Kriteria Hasil: imunitas. imunitas tubuh.
1. Terbebas dari 2. Observasi 2. Meruapakan
tanda dan gejala kulit/jaringan tanda
infeksi disekitar perkembangan
2. Memperlihatkan cedera. infeksi setempat
hiegiene 3. Tekankan yang dapat
personal yang teknik mencuci memiliki
adekuat tangan yang implikasi
3. Mengidentifikasi tepat sistemik jika
status 4. Sediakan terapi terlambat
gastrointestinal, lingkungan 3. Untuk
pernapasan, yang bersih pertahanan lini
genitourinaria dan memiliki pertama
dan imun dalam ventilasi yang terhadap infeksi
batas normal. baik. terkait layanan
4. Menggambarkan 5. Instruksikan kesehatan
faktor yang klien/ kerabat 4. Untuk
menunjang keluarga untuk mengurangi
penularan infeksi memberi tahu lingkungan yang
5. Melaporkan penyedia dapat memicu
tanda dan gejala layanan perkembangbia
infeksi serta kesehatan jika kan bakteri
mengikuti mereka dengan ventilasi
prosedur mengalami yang cukup.
skrinning dan gejala infeksi 5. Dapat
pemantauan atau membatasi atau
pernapasan mencegah
atau gejala yng penularan
menyerupai kepada dan dari
influenza. klien serta
6. Pertahankan dapat
hidrasi adekuat menunjukan
dan kasus
keseimbangan tambahan.
elektrolit. 6. Untuk
7. Lakukan atau mencegah
 dorong diet ketidakseimban
seimbang gan yang dapat
dengan membuat klien
menekankan rentan terhadap
protein untuk infeksi.
mendukung 7. Defisiensi zat
sistem imun. gizi tersebut
8. Pertahankan membuat klien
teknik steril berisiko tinggi
untuk prosedur terhadap
invasif. infeksi.
9. Ganti balutan 8. Untuk
luka bedah mencegah
atau luka lain kontaminasi
jika perlu atau bakteri yang
jika menyebabkan
diindikasikan. infeksi
10. Tinjau 9. Perawatan yang
kebutuhan dapat
istirahat mencegah
individu. infeksi
11. Instruksikan 10. Untuk
klien mengenai meningkatkan
teknik untuk fungsi sistem
melindungi imun dan
integritas kulit, penyembuhan
merawat lesi, 11. Memberi
mengukur pengetahuan
suhu, dan dasar untuk
mencegah membantu
penyebaran perlindungan
infeksi. diri sendiri.
12. Pertahankan 12. Untuk
waktu mengurangi
penggantunga kemungkinan
n yang tepat kontaminasi dan
untuk larutan pertumbuhan
parenteral (IV, bakteri.
aditif, larutan 13. Mengevaluasi
nurisi). terhadap
13. Catat awitan sumber infeksi
demam, dan patogen
menggigil, khusus.
diaforesi, dan 14. Untuk
perubahan mengidentifikasi
tingkat adanya patogen
kesadaran. dan pilihan
14. Tinjau nilai terapi.
labolatorium. 15. Untuk
15. Kaji dan mengidentifikasi
dokumentasika adanya tanda
n kondisi kulit gejala infeksi
disekitar. yang mungkin
16. Tekankan muncul.
pentingnya 16. Penghentian
mengkonsumsi terapi secara
antibiotik dini saat klien
sesuai indikasi. mulai merasa
17. Bersihkan insisi baik dapat
dan area mengakibatkan
pemasangan infeksi kembali
setiap hari. terjadi dan
18. Beri dan meningkatkan
pantau strain resisten
regimen obat. obat.
19. Beri informasi 17. Untuk
dan libatkan mencegah
program pertumbuhan
edukasi yang bakteri
tepat. 18. Untuk
20. Lakukan atau menentukan
dorong diet keefektifan
seimbang terapi dan
dengan adanya efek
menekankan samping.
protein yang 19. Untuk
mendukung meningkatkan
sistem imun. kesadaran
terhadap
pencegahan
penyakit
menular.
20. Fungsi imun
dipengaruhi
oleh asupan
protein,
keseimbangan
antara asupan
asam lemak
omega 6 omega
3 dan vitamin
A,C dan E dalam
jumlah yang
adekuta serta
mineral zink dan
besi. Defisiensi
zat gizi tersebut
membuat klien
berisiko tinggi
terhadap
infeksi.