RESUMEN DE ENTREVISTA GESTALT

FECHA: ____________
I. DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE:
EDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué sucedió en estos momentos de tu vida para tomar la decisión de buscar ayuda?

III. OBSERVACIÓN

Apariencia e higiene

Vestido

Actitud

Conciencia

Actividad Psicomotora

IV. CONVERSACIÓN

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 V. CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA
De
Orgánicas Estado de Riesgo de Afectación Sociales y Legales
ánimo vida familiar laborales
interrelación
Descripción:

VI. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES FISIOLÓGICAS

Sueño Apetito e Área sexual Dolor Estado

ingesta orgánico
Descripción:

VII. SENTIMIENTOS

Básicos Existenciales Neuróticos

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 VIII. SENTIMIENTOS QUE DE ACUERDO A SU VIVENCIA TE HAN (LISTA DEL PACIENTE):

Ayudado a sobrevivir Ayudado a crecer Detenido el crecer

IX. DESCRIPCIÓN DE ÁREAS AFECTADAS

PRINCIPAL ÁREA AFECTADA:

DESCRIPCIÓN:

OTRA:
DESCRIPCIÓN:

X. FACTORES PARA EL DIAGNÓSTICO Y PROGRAMA TERAPÉUTICO

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