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problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU)

autores: David Broussard, MD , Kelly Ural, MD

Editores de la sección: Natalie F Holt, MD, MPH , Jonathan B Marcos, MD

Editor Adjunto: Nancy A Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.

revisión de la literatura corriente a través de: Ene 2019. | En este tema se actualizó por última vez: 21 de Nov, 2018.

INTRODUCCIÓN - aberraciones hemodinámicos en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU) incluyen hipotensión, hipertensión y / o arritmias cardiacas, y pueden ser causados ​por o resultan en

complicaciones cardiovasculares (por ejemplo, isquemia de miocardio, insuficiencia cardíaca descompensada). A pesar de las náuseas y los vómitos o problemas respiratorios se producen con

mayor frecuencia, los eventos cardiovasculares son el tercer problema más común que requiere tratamiento en el período postoperatorio inmediato [ 1-3 ]. En este tema, se revisa el diagnóstico y

tratamiento de las causas de la inestabilidad hemodinámica y complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio inmediato. Las complicaciones que se producen después de la cirugía cardíaca se

analizan por separado. (Ver "Las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca" y "complicaciones cardíacas tempranos de la cirugía de injerto de derivación de la arteria

coronaria" .)

FACTORES DE RIESGO - La probabilidad de inestabilidad cardiovascular después de la cirugía no cardíaca se relaciona con los siguientes factores perioperatorios ( tabla 1 y Tabla 2 y Tabla 3 ) [ 4 ]:

● factores preoperatorios:

• La gravedad de la preexistente comorbilidades cardiovasculares (por ejemplo, enfermedad isquémica del corazón, hipertensión crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, renal insu fi ciencia, la

enfermedad cardíaca valvular, arritmias auriculares y ventriculares, enfermedad vascular periférica)

• derrame cerebral reciente

• Recientes colocación de stents de la arteria coronaria

• trauma agudo (por ejemplo, fractura de cadera)

• La cirugía de urgencia o de emergencia

● factores intraoperatorios:

• Invasividad del procedimiento quirúrgico ( Tabla 3 ) [ 5 ]

• Severidad de tensiones perioperatorios (por ejemplo, pérdida de sangre, los cambios de fluidos, sepsis, dolor, hipotermia, hipotensión)

• Efectos de los agentes anestésicos y técnicas

● factores postoperatorios:

• hipotensión
• Hipertensión
• Taquicardia
• bradiarritmias
• Sangría
• hipoxemia
• Dolor

HIPOTENSIÓN

la evaluación y el tratamiento de la hipotensión inicial

● La determinación de los valores objetivo - La hipotensión puede ser absoluta (por ejemplo, presión arterial sistólica [BP] <90 mmHg o la presión arterial media [MAP] <65 mmHg) o relativa
(por ejemplo, PA sistólica disminución> 20 por ciento de la línea de base). Estos valores sirven como una guía para el tratamiento, aunque no hay ampliamente aceptada definición de

hipotensión perioperatoria [ 6 ]. En general, en lugar de dirigir un especificidad c valor BP, tratamos de mantener los valores de PA sistólica dentro de 20 por ciento de la línea de base del

paciente y mapa> 65 mmHg mientras que el paciente está en la PACU. Además, la baja BP es tratado si hay evidencia de hipoperfusión (por ejemplo, cambio en el estado mental asociado

con la presión arterial baja) (véase "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección 'Determinación de valores de presión arterial objetivo' ).
 También, diastólica "hipotensión" es común en pacientes de mayor edad desde envejecimiento vascular arterial conduce a la rigidez que causa la hipertensión sistólica aislada con la reducción

asociada de la PA diastólica y se amplió la presión del pulso. Mientras clínicos de fi niciones de hipotensión y gestión se basan típicamente en la presión arterial sistólica, es prudente tener en cuenta

también la PA diastólica desde la perfusión de órganos se produce principalmente durante la diástole.

● Garantizar la exactitud de los valores de presión sanguínea medidos - Antes de tratar la hipotensión, la exactitud de mediciones de la PA debe evaluarse. Mediciones utilizando un
monitor de BP no invasiva pueden ser inexactos debido al tamaño apropiado del manguito, el movimiento del paciente, o temblor. Es importante destacar que la técnica oscilométrica

utilizado por dispositivos de presión arterial no invasiva es más preciso para medir MAP, parámetros mientras que, la presión arterial sistólica y diastólica se estima que se han demostrado

para ser inexactos en ciertos entornos clínicos. Del mismo modo, las mediciones obtenidas a partir de un catéter intra-arterial pueden ser inexactos debido a razones técnicas, tales como la

reducción a cero indebido o nivelación del transductor de presión, de amortiguación del trazado de la presión, o por razones fisiológicas, tales como espasmo arterial o trombosis. (Ver "Supervisión

durante la anestesia", sección en 'control de la presión arterial invasiva' y "técnicas de cateterización arterial para la monitorización invasiva" .)

● Tratamiento inicial - El tratamiento inicial de la hipotensión en la PACU debe basarse en la etiología. Cuando se sospecha hipovolemia (la causa más común), la gestión incluye
la administración de (IV) solución cristaloide isotónica intravenosa en 250 a incrementos de 500 mL. Si IV vasopresores agentes necesarios, / inotrópicos (por ejemplo, fenilefrina increment
de 40 a 100 mcg o efedrina De 5 a incrementos de 10 mg) se administran también a aumentar rápidamente BP.

● El tratamiento de la hipotensión grave o refractario - dosis en bolo pequeñas de diluido IV epinefrina 10 a 50 mcg, norepinefrina 4 a 8 mcg, o vasopresina 1 a 2 unidades
pueden administrarse mientras se prepara a / infusión inotrópico vasopresor ( tabla 4 ).

emergencias hipotensores - Ciertas condiciones pueden causar hipotensión profunda y / o colapso hemodinámico que requiere intervenciones inmediatas para salvar vidas. En el ajuste
de PACU, tales condiciones pueden incluir:

Hemorrágica o shock hipovolémico hemorrágico - Tratamiento se examina por separado. (Ver "Gestión intraoperatoria de choque en los adultos", sección 'manejo del
shock hipovolémico' .)

La hemorragia es la causa más común de shock hipovolémico en pacientes quirúrgicos. causas no hemorrágico de hipovolemia grave en pacientes quirúrgicos incluyen pérdidas gastrointestinales

(por ejemplo, vómitos, diarrea, la preparación del intestino), pérdidas de la piel (por ejemplo, quemaduras), ascitis y cirugía prolongada con una cavidad abdominal abierta que eventualmente puede

conducir a un aumento de edema del intestino y secuestro de líquido. (Ver

"Intraoperatoria fl uido de gestión", en la sección 'Las causas de alteraciones del volumen intravascular' .)

Shock séptico - Tratamiento se examina por separado. (Ver "Gestión intraoperatoria de choque en los adultos", en la sección de 'shock séptico' .)

La sepsis es la causa más común de shock distributivo en pacientes quirúrgicos, y puede ser preexistente antes de la cirugía, o puede desarrollarse durante o después de la cirugía en
pacientes con infección activa. La sepsis se debe sospechar en pacientes susceptibles con hipotensión profunda debido a la vasodilatación (con gasto cardíaco alto volumen intravascular si
es adecuado). Después de la gestión de emergencias se inicia en la PACU, el cirujano y especialista en enfermedades infecciosas son consultados para asegurar que las causas quirúrgicas
se han abordado y que la cobertura antibiótica que es apropiado y se han enviado las culturas. (Ver "Evaluación y gestión de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos" .)

Choque anafiláctico - El tratamiento se basa en la administración inmediata de IV epinefrina y la reanimación de fluido, así como otras terapias, tales como los broncodilatadores

inhalados, esteroides IV, y antihistamínicos H1 y H2 si persisten los síntomas. El tratamiento se discute en detalle en un tema aparte ( tabla 5 ) (ver "Anafilaxia perioperatoria: Las

manifestaciones clínicas, la etiología y la gestión", en la sección 'manejo inicial' ). Los esteroides y bloqueadores H2 deben ser incluidos en el tratamiento inicial de choque anafiláctico.

hipotensión postoperatoria severa puede ocurrir debido a la exposición al látex o una medicación administrada durante o después de la cirugía (por ejemplo, antibióticos, protamina) ( tabla 6 ).

síntomas respiratorios acompañantes pueden incluir broncoespasmo, estridor inspiratorio, o edema oral. Las reacciones alérgicas típicamente presentes como picazón, sarpullido, o

urticaria, pero los síntomas menores no pueden ser vistos por un paciente con sedación postoperatoria residual. (Ver "Anafilaxia perioperatoria: Las manifestaciones clínicas, la etiología y la

gestión", en la sección 'etiologías' y

"Anafilaxia perioperatoria: Las manifestaciones clínicas, la etiología y la gestión", en la sección 'Clínica y diagnóstico' .)

Shock cardiogénico - El tratamiento de shock cardiogénico complicando infarto agudo de miocardio (MI) se examina por separado ( tabla 7 ).
(Ver "Pronóstico y tratamiento del shock cardiogénico complicando infarto agudo de miocardio" .)

MI es la causa más común perioperatoria de la disfunción miocárdica grave y shock cardiogénico puede ocurrir si> 40 por ciento del miocardio está involucrado. Los pacientes
con cardiopatía isquémica están en riesgo, sobre todo si tenían angina inestable preoperatorio, intervención coronaria percutánea reciente o cirugía de emergencia o de alto
riesgo ( tabla 8 ). (Ver 'Lesión miocárdica' abajo.)
 choque arritmogénica - Gestión de las causas de shock arritmogénicos se describe en los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado.
(Ver "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos", en la sección 'Gestión de arritmias específico' .)

toxicidad sistémica anestésico local - El tratamiento se resume en la tabla y discutido por separado ( la tabla 9 ). (Ver "Anestésico local toxicidad sistémica", sección 'Gestión de LAST' y "Anestési

local toxicidad sistémica", en la sección de 'rescate de lípidos' .) Anestésico local toxicidad sistémica (LAST) causando hipotensión profunda y arritmias (por ejemplo, taquicardia, bradicardia,

arritmias ventriculares, asistolia) puede ocurrir en el postoperatorio después de la dosificación de un catéter que está fuera de lugar en una ubicación intravascular. En raras ocasiones, la

administración IV accidental de una infusión de anestésico local destinado a puede ocurrir la administración epidural o perineural. (Ver "Anestésico local toxicidad sistémica", sección sobre 'Los

factores que aumentan el riesgo de toxicidad' y "La prevención de errores de medicación perioperatoria", sección 'errores ruta equivocada' .)

Aunque la presentación clínica de LAST es muy variable, síntomas del sistema nervioso central (por ejemplo, entumecimiento perioral, sabor metálico, zumbido en los oídos, agitación, cambios

visuales, espasmos musculares, y en última instancia, convulsiones) comúnmente preceden signos de toxicidad cardiovascular. (Ver "Anestésico local toxicidad sistémica", sección en 'La

presentación clínica de la toxicidad' .)

Tensión neumotoraxica - El tratamiento de la sospecha de neumotórax a tensión que amenaza la vida no requiere una radiografía de tórax antes
descompresión aguja emergente (utilizando un IV catéter 14 al 16 de calibre insertado en el segundo o tercer espacio intercostal en la línea clavicular media) o toracostomía tubo emergente
(utilizando un tubo Fr 24 o 28 insertado en el espacio intercostal quinto en la línea axilar media). (Ver
"Evaluación y abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión y shock indiferenciado", en la sección 'La tensión neumotórax'
y "Colocación y gestión de toracostomía tubos y catéteres en adultos y niños", sección en 'tensión neumotórax' .) El neumotórax a tensión se debe sospechar en pacientes con

factores de riesgo tales como perioperatorio intentó o inserción línea central real, un procedimiento quirúrgico que involucró el cuello o tórax, o enfermedad pulmonar crónica.

Además de hipotensión, los signos y síntomas incluyen oxigenación empeoramiento, disnea, taquipnea, respiración disminuida unilateral sonidos y dolor torácico pleurítico, venas

del cuello distendidas, y la desviación de la tráquea hacia el lado afectado.

embolia pulmonar - La embolia pulmonar se sospecha en un paciente hipotensor con inicio agudo de falta de aliento,
taquicardia, e hipoxia. El tratamiento de los pacientes que están hemodinámicamente inestables se analiza por separado ( algoritmo 1 ). (Ver
"Tratamiento, pronóstico y seguimiento de embolismo pulmonar agudo en adultos", sección en 'hemodinámicamente inestables' .)

Ventricular izquierda cabo fl ujo de obstrucción de las vías - El tratamiento inmediato del ventrículo izquierdo flujo de salida del tracto (TSVI) causando graves

hipotensión incluye (ver "La cardiomiopatía hipertrófica: El tratamiento médico", sección 'colapso hemodinámico agudo en el entorno de la obstrucción del TSVI' ):

● El aumento de volumen del ventrículo izquierdo con la administración de fluidos

● El aumento de la resistencia vascular sistémica con vasoconstrictores que no tienen propiedades inotrópicas (por ejemplo, fenilefrina o vasopresina)

● La disminución de tasa inotropismo y el corazón (HR) con bloqueadores beta

En un paciente susceptible con cardiomiopatía hipertrófica, obstrucción TSVI dinámico puede ser precipitado por hipovolemia, vasodilatación, taquicardia, y / o un estado de alta
catecolaminas (por ejemplo, debido a dolor postoperatorio). El diagnóstico rápido es posible con la ecocardiografía. (Ver
"Intraoperatoria ecocardiografía transesofágica de rescate (ETE)", en la sección 'ventricular izquierda flujo de salida obstrucción del tracto' .)

El tratamiento de las causas subyacentes de la hipotensión

hipovolemia - Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores pueden desarrollar hipovolemia intraoperatoria debido a los grandes cambios de fluidos o

signi fi cativo sangrado que no se ha corregido adecuadamente cuando el paciente es admitido en la PACU (véase 'Hemorrágico o shock hipovolémico hemorrágico' encima). Otros factores

que pueden contribuir a la hipovolemia en el período postoperatorio incluyen el ayuno prolongado preoperatoria, diuresis postoperatoria, en curso postoperatorio pérdidas de fluidos desde el

tracto gastrointestinal, la piel, o debido a un sangrado no reconocido persistente (por ejemplo, sangre se ingiere después de la amigdalectomía).

● Evaluación - Los registros intraoperatorias son revisados ​para evaluar la pérdida estimada de sangre y otros déficits perioperatorias fl uido de fi y las pérdidas (por ejemplo, la deshidratación
preoperatorio, intraoperatorio producción de orina) (ver "Intraoperatoria fl uido de gestión", en la sección 'Las causas de alteraciones del volumen intravascular' ). También se observa la cantidad y tipo

de terapia de reemplazo de fluido intraoperatoria. Si está disponible, la presión venosa central (PVC) se mide a proporcionar información complementaria en relación con la adecuación del volumen

intravascular, aunque CVP es suficiente para predecir la capacidad de respuesta de fluido en la mayoría de los pacientes. (Ver "intraoperatoria fl uido de gestión", en la sección 'estático (tradicionales)

de parámetros' .).

Dado que la pérdida de sangre intraoperatoria es comúnmente subestimado, hemoglobina (Hgb) se mide si signi fi sangrado no puede puede tener
 ● Tratamiento - Si hay evidencia de inadecuada de reemplazo de fluido, una solución de electrolitos cristaloide equilibrado se administra en de 250 a 500 mL bolos IV, con reevaluación
del estado del volumen intravascular y BP después de cada bolo. (Ver "Intraoperatoria fl uido de gestión", en la sección 'Nuestro enfoque para la gestión de fluidos' .)

Los glóbulos rojos (GR) están reservados hasta que se alcanza un umbral de transfusión (típicamente cuando Hgb es <7 a 8 g / dl o hematocrito es <21 al 24 por ciento), similar a la

configuración intraoperatoria. Sin embargo, los pacientes con hemorragia significantes en curso, síndrome coronario agudo conocido, o signos de miocardio o isquemia de otro órgano deben
estas razones, las mediciones de hemoglobina de serie son más útiles que un solo valor.
recibir transfusión de glóbulos rojos en un umbral Hgb superior (por ejemplo, <9 g / dl o hematocrito <27 por ciento). (Ver "Transfusión intraoperatoria de productos de la sangre en adultos",

sección sobre 'Los glóbulos rojos' y "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección en 'Umbrales para poblaciones de pacientes

específica c' .) En casos raros, significantes se puede producir hipotensión durante la transfusión de productos sanguíneos debido a una reacción aguda a la transfusión ( el algoritmo 2 y tabla

10 ). Si esto se sospecha, la transfusión se detiene, los fluidos IV fl y vasopresor agentes / inotrópicos se administran, y otros tratamientos estándar para tales reacciones alérgicas se inician

como apropiado ( tabla 5 ). El banco de sangre debe ser noti fi si se sospecha de una reacción a la transfusión. (Ver "Estudio del paciente con una reacción a la transfusión aguda sospecha" .)

ejemplo, pérdida de sangre retardada después de la cirugía de la rodilla con el uso intraoperatoria de un torniquete) o paciente-específico (por ejemplo, trastornos de la coagulación preexistentes) [ 7 ]. Por

efectos de los medicamentos - Revisión de los medicamentos preoperatorios, técnicas anestésicas, y las drogas intraoperatorias que fueron administrados podrían

sugerir probables causas de hipotensión postoperatoria.

agentes antihipertensivos - administración intraoperatoria o postoperatoria de agentes IV de acción más prolongada, tales como hidralazina ,

metoprolol o labetalol puede resultar en hipotensión postoperatoria una vez la estimulación quirúrgica dolorosa ha cesado. Efectos de los agentes antihipertensivos administrados crónicamente

pueden causar hipotensión durante el intraoperatoria y / o postoperatorio. En particular, existe un mayor riesgo de hipotensión perioperatorio en pacientes que toman inhibidores de la enzima
durante o inmediatamente después de un episodio de hemorragia aguda. Además, el sangrado puede continuar en el período postoperatorio debido a circunstancias que son caso-específico (por
(ACE) convertidora de la angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) antes de la operación. El mecanismo probable es la incapacidad para activar el sistema nervioso

simpático cuando se agota el volumen intravascular. (Ver "Anestesia para los pacientes con hipertensión", sección 'manejo de la medicación antihipertensiva' y "Anestesia para pacientes con

hipertensión", sección en 'inhibición del sistema renina angiotensina' .) Como se señaló anteriormente, el tratamiento incluye la expansión de volumen cuidado y / o la administración de agentes

vasopresores / inotrópicos (ver 'Evaluación inicial y tratamiento de la hipotensión' encima). En algunos pacientes que toman inhibidores de la ECA o ARBs, la administración de vasopresina

puede ser necesario para tratar grave refractaria vasoplejía a otros medicamentos ( tabla 4 ). Un tratamiento alternativo es la administración de azul de metileno 1 a 2 mg / kg IV durante 20 minutos

para reducir la capacidad de respuesta recipiente de resistencia al óxido nítrico.

en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU)", sección en 'Los opioides y agentes anestésicos' .) ocurrió. Sin embargo, un valor individual Hgb no puede re fl con precisión la pérdida de sangre ect

Si un HR lenta contribuye a la hipotensión debido a los efectos cronotrópico negativos de un agente antihipertensivo, entonces también es necesario tratar la bradicardia. (Ver 'Bradiarritmi
abajo.)

Los agentes anestésicos - Los efectos residuales de los agentes anestésicos o dosis de opioides excesivos pueden resultar en hipotensión, particularmente en

pacientes que tienen poco dolor después de la cirugía. Tales pacientes son típicamente somnoliento o obtunded, y pueden exhibir depresión respiratoria, así como la hipotensión. (Ver "problemas respiratorios

● Los opioides - Si la dosificación de opioides excesiva se sospecha, pequeñas dosis IV de naloxona 40 a 80 mcg se pueden administrar hasta sedante relacionada con los opioides y los efectos
depresores respiratorios se invierten ( tabla 11 ). Cuando los opioides son la causa de la hipotensión persistente, la presión arterial debe aumentar a medida que el paciente se vuelve más alerta y

tiene respiración normal.

En la mayoría de los pacientes, la titulación de dosis bajas de naloxona invierte de manera segura los efectos opioides. Sin embargo, la reversión repentina de efectos analgésicos puede causar

incomodidad extrema y una oleada simpático que resulta en hipertensión, taquicardia, y la isquemia miocárdica en pacientes susceptibles (véase 'Lesión miocárdica' abajo). También, edema pulmonar

ceniza fl ha informado después de una gran dosis de naloxona en casos raros [ 8 ].

La vida media de naloxona es de 1 a 1,5 horas, que pueden ser más corta que la vida media del opioide se invierte. En estos casos, el monitoreo postoperatorio debe continuar
porque dosis adicionales de naloxona pueden ser requeridos. (Ver "Intoxicación con opiáceos aguda en adultos", sección sobre 'Gestión' .)

● Las benzodiazepinas - La sedación excesiva con hipotensión causada por las benzodiazepinas es poco común en el postoperatorio. Cuando esto se sospecha, IV fl
umazenil pueden administrarse a revertir este efecto ( tabla 11 ). (Ver "Intoxicación por benzodiacepinas y la retirada", en la sección 'Antídoto (fl umazenil)' .)
 ● otros agentes - la administración intraoperatoria de propofol y / o agentes anestésicos inhalatorios es probable que causen hipotensión postoperatoria debido a su breve duración
de la acción. En contraste, intraoperatoria dexmedetomidina infusión, especialmente a dosis altas, puede causar hipotensión en el período postoperatorio [ 9,10 ]. (Ver "La anestesia
general: Mantenimiento", en la sección 'La dexmedetomidina' .)

Simpatectomía debido al bloqueo espinal - simpatectomía debido a la alta bloqueo anestésico neuroaxial puede resultar en hipotensión,
particularmente si el bloqueo sensorial está por encima del nivel T6. Los pacientes con hipertensión preexistente pueden estar en mayor riesgo [ 11 ]. (Ver "Visión general de la anestesia neuroaxial", sección

en 'Cardiovascular' .)

Si el anestésico neuroaxial incluye una infusión continua, esta debe interrumpirse. Además, hipotensión se trata con agentes vasopresores / inotrópicos (ver 'Evaluación inicial y
tratamiento de la hipotensión' arriba), y si se sospecha hipovolemia, se administran también IV fluidos. Además, el catéter epidural se aspira a con fi rmar que la punta del catéter
no ha migrado en un vaso sanguíneo o en el espacio intratecal. Si la colocación correcta del catéter es con rma fi, la infusión anestésica neuroaxial se puede reiniciar el uso de
un opioide sin anestésico local en algunos pacientes. (Ver "El manejo del dolor perioperatorio agudo", sección 'Efectos secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial' .)

Adrenal insu fi ciencia - suprarrenal aguda insu fi ciencia se produce con poca frecuencia en un paciente que recibe la terapia crónica con glucocorticoides, pero si

terapia de reemplazo de corticosteroides es insuficiente, esto puede ser una causa de la hipotensión postoperatoria. Esta causa inusual de hipotensión debe ser considerado cuando la

hipotensión es refractario al tratamiento estándar con fluidos y vasopresores en un paciente con una historia de la terapia crónica de esteroides. El tratamiento incluye IV hidrocortisona 100 mg

o dexametasona 4 mg. (Ver "El tratamiento de la insu fi ciencia adrenal en adultos", en la sección 'La crisis suprarrenal' .)

HIPERTENSIÓN

evaluación y el tratamiento de la hipertensión inicial

● La determinación de los valores objetivo - Hipertensión en la PACU es típicamente tratado si la presión arterial sistólica (BP) es> 180 mmHg o diastólica es> 110 mmHg, en particular si
la hipertensión persiste después de tratamiento de la presunta etiologías. Para los pacientes que tenían hipertensión preoperatoria grave (es decir, ≥180 / ≥120 mmHg), umbrales de

tratamiento pueden diferir. Revisamos preoperatoria del paciente y PA inicial, así como la lista de medicamentos en el domicilio y el momento de la última dosis de medicamentos

antihipertensivos. No se conoce un bene fi t desde el inicio del nuevo tratamiento en el período perioperatorio para alcanzar los valores normales de BP o metas apropiadas para el control

crónica [ 12 ]. Además gestión se examina por separado. (Ver "Anestesia para pacientes con hipertensión", sección 'Determinación de valores de presión arterial objetivo' y "Anestesia para

pacientes con hipertensión", sección en 'hipertensión postoperatorio agudo' .)

● Garantizar la exactitud de los valores de presión sanguínea medidos - La exactitud de mediciones de la PA debe evaluarse antes del tratamiento de la hipertensión, como
se describe anteriormente. (Ver 'Evaluación inicial y tratamiento de la hipotensión' encima.)

● Tratamiento inicial - El tratamiento inmediato del problema primario es necesario (ver 'Estímulos nocivos' abajo). Además, las pequeñas dosis en bolo de intravenosos agentes
de acción rápida (IV) tales como labetalol 5 a 20 mg, metoprolol 1 a 5 mg, hidralazina 5 a 10 mg, o
nicardipina incrementos de 0,2 mg pueden ser titulados para disminuir la presión arterial sistólica en los valores objetivo. Desde metoprolol y labetalol han beta- propiedades de bloqueo,

estos agentes se prefieren si la hipertensión está asociada con taquicardia [ 13,14 ].

Tratamiento de la hipertensión grave o refractario - En algunos casos, la infusión continua de un agente antihipertensivo puede ser necesario como la etiología específica
está siendo tratado ( tabla 4 ). (Ver 'El tratamiento de las causas de la hipertensión subyacente' abajo.)

Las emergencias hipertensivas - El tratamiento de emergencia de la hipertensión severa se justifica si hay evidencia de signos agudos neurológicos o síntomas (por ejemplo, agitación, delirio,

estupor, alteraciones visuales, convulsiones, apoplejía) o una emergencia cardiovascular (por ejemplo, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, disección aórtica). En

estos casos, un agente (s) antihipertensivo IV se inicia inmediatamente, mientras que ninguna elaboración adicional se persigue ( tabla 4 ). (Ver "Evaluación y tratamiento de las emergencias

hipertensivas en adultos" y "Los fármacos utilizados para el tratamiento de las emergencias hipertensivas" .)

En raras ocasiones, un feocromocitoma puede causar hipertensión grave en la PACU, típicamente asociado con la taquicardia, arritmias, y el colapso / o cardiovascular [ 15-17 ]. El
riesgo de mortalidad es alta. Tratamiento en el contexto perioperatorio se describe por separado. (Ver "Anestesia para el adulto con feocromocitoma", sección en 'Tratamiento de la
hipertensión y arritmias' .)

En una mujer embarazada o después del parto, el inicio perioperatorio agudo de hipertensión grave con una PA sistólica ≥160 mmHg o una PA diastólica ≥110 mmHg es una
emergencia hipertensiva si estos valores de PA elevadas se miden con exactitud y persisten> 15 minutos [ 18 ]. El tratamiento en el contexto perioperatorio de estos pacientes se
describe por separado. (Ver "Anestesia para los pacientes con hipertensión", en la sección 'Gestión de las emergencias hipertensivas' y "Gestión de la hipertensión en las mujeres
embarazadas y posparto", en la sección 'terapia aguda' .)
Tratamiento de las causas subyacentes de la hipertensión

hipertensión preexistente - hipertensión preexistente no diagnosticada o mal controlada es la causa más común de perioperatoria
hipertensión, particularmente en pacientes que reciben administrado crónicamente medicamentos antihipertensivos que no se continuó hasta el momento de la cirugía. Los bloqueadores

beta y de acción central medicamentos simpaticolíticos (por ejemplo, clonidina , metildopa ) Se han asociado con graves síndromes de abstinencia aguda y eventos hipertensos

perioperatorias. hipertensión postoperatoria es también más probable si un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (ACE) o angiotensina II bloqueador de receptor (ARB) es

retenido en el día de la cirugía [ 19 ]. (Ver "Síndromes de abstinencia con la terapia de fármaco antihipertensivo" y "Administración perioperatoria de la hipertensión", sección sobre 'síndromes

de abstinencia' .) Terapia antihipertensiva oral administrada crónicamente se debe reiniciar tan pronto como sea posible en el postoperatorio, o un IV equivalente se puede administrar si el

paciente no puede tomar medicamentos orales. (Ver "Síndromes de abstinencia con la terapia de fármaco antihipertensivo" y "Administración perioperatoria de la hipertensión", sección sobre

'síndromes de abstinencia' .)

Los estímulos nocivos - Los estímulos nocivos pueden causar la estimulación simpática marcado que resulta en hipertensión y taquicardia en el

URPA. La hipertensión y la taquicardia asociada típicamente se resuelven con el tratamiento adecuado del problema primario.

● Dolor - (Ver "El manejo del dolor agudo perioperatorio" .)

● Las náuseas y / o vómitos - (Ver "Náuseas y vómitos postoperatorios", en la sección de 'terapia de rescate' .)

● La hipoxia y / o hipercapnia - (Ver "problemas respiratorios en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU)" .)

● delirio Aparición y agitación - (Ver "Aparición retardada y delirio aparición en adultos", en la sección 'Aparición delirio' .)

● La hipotermia con estremecimientos - Resultados hipotermia en la estimulación simpática con hipertensión y / o la taquicardia causando un aumento en el consumo de oxígeno
del miocardio, en particular si se produce escalofríos [ 20-22 ]. En un paciente con cardiopatía isquémica, estos efectos pueden conducir a la isquemia de miocardio y arritmias [ 23 ].
(Ver 'Lesión miocárdica' a continuación y "Gestión de la temperatura perioperatoria", sección 'desarreglos de temperatura postoperatorias' .)

● distensión de la vejiga - Una distensión de la vejiga es una causa común y, a menudo se pasa por alto de la estimulación simpática causando la hipertensión en la PACU, particularmente en
pacientes con preexistentes retención urinaria, y en los que tenían un bloque neuroaxial, la administración de fluido excesivo, o ciertos tipos de cirugía (por ejemplo, ginecológicas , anorrectal, la

reparación de la hernia) [ 24,25 ]. Gestión se describe por separado. (Ver "Visión general de la atención post-anestesia para pacientes adultos", en la sección 'La incapacidad de orinar' .)

Vejiga o distensión intestinal en un paciente con una lesión de la médula espinal alta (SCI) pueden causar dysre autonómica fl exia, una respuesta simpática exagerada se
manifiesta por la vasoconstricción difusa por debajo del nivel de SCI causando la hipertensión con la bradicardia o la taquicardia, y otros síntomas. Gestión incluye el alivio de la
causa incitar, la administración de oxígeno, tratamiento de la hipertensión y arritmias, y la evaluación de la isquemia miocárdica. (Ver "Anestesia para adultos con lesión de la
médula espinal crónica", en la sección 'dysre autonómica fl exia' y "Anestesia para adultos con lesión de la médula espinal crónica", en la sección 'Gestión de intraoperatoria dysre
autonómica fl exia' .)

hipervolemia - Hipervolemia se sospecha en pacientes que no recibieron una dosis de un diurético administrada crónicamente en el
mañana de la cirugía, si se le dio un gran volumen de solución de irrigación en una cavidad de órganos (por ejemplo, la resección transuretral de la próstata, la histeroscopia), o si la terapia de

fluidos intraoperatorio era excesivo. estado del volumen intravascular se evalúa mejor con los parámetros hemodinámicos dinámicos, como se describe por separado. (Ver "Intraoperatoria fl uido

de gestión", en la sección 'Supervisión del estado del volumen intravascular' La terapia inicial.) es la administración de un diurético IV, típicamente furosemida 20 a 40 mg. Si esto no corrige la

hipertensión asociada, la terapia vasodilatadora puede iniciarse con una infusión de IV nitroglicerina o nitroprusiato ( tabla 4 ), Particularmente si la hipertensión hipervolemia es severa o asociada

con la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. (Ver 'Insuficiencia cardíaca descompensada' abajo.) Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal dependiente de diálisis son

susceptibles a la sobrecarga de volumen si la cirugía urgente o de emergencia interrumpe su programa de diálisis normal. Es importante saber cuándo se produjo el pasado tratamiento de diálisis

del paciente y considerar la diálisis en el postoperatorio si la sobrecarga de volumen es evidente.

efectos de los medicamentos

El alcohol o la abstinencia de opiáceos - Los pacientes crónicamente usando alcohol o los opiáceos pueden desarrollar hipertensión y / o taquicardia en el

PACU debido a la estimulación simpática asociados con la abstinencia.

● Abstinencia de alcohol - Los síntomas de abstinencia de alcohol (por ejemplo, hipertensión, taquicardia, temblores, sudoración, náuseas, ansiedad)
 puede manifestarse tan pronto como 6 a 24 horas después de la última bebida, y puede progresar a delirium tremens con el empeoramiento de la hipertensión en 48 a 96 horas.

Benzodiazepinas (por ejemplo, IV lorazepam ) Se administran para tratar los síntomas de abstinencia. Otros aspectos del tratamiento de la abstinencia de alcohol se analizan por separado.

(Ver "Gestión de los síndromes de abstinencia de alcohol moderada y grave" .)

● la abstinencia de opiáceos - Los síntomas de la abstinencia de opioides incluyen la hipertensión, así como la taquicardia, midriasis, piloerección, náuseas y disforia, comenzando típicamente 6 a 12
horas después de la última dosis de opioides ( tabla 12 ). En los consumidores de opiáceos crónica, hipertensión postoperatoria puede ser exacerbada por dolor tratado inadecuadamente debido a la

tolerancia opioide y / o inducida por opioides hiperalgesia [ 26,27 ]. (Ver "Usos perioperatorias de los opioides por vía intravenosa en adultos", sección en 'uso / abuso de opiáceos crónica o aguda' y "El

manejo del dolor perioperatorio agudo", en la sección 'pacientes con dependencia a opiáceos' .)

El uso reciente de cocaína, anfetaminas, fenciclidina, o MDMA - El uso reciente de fármacos que producen un estado hiperadrenérgico
(Por ejemplo, cocaína, anfetaminas, fenciclidina, 3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA], dietilamida del ácido lisérgico [LSD], o inhibidores de la monoaminooxidasa) puede causar la

hiperactividad simpática y la hipertensión, taquicardia y arritmias cardíacas [ 28 ]. Vasodilatadores tales como hidralazina 5 a 10 dosis en bolo mg o una infusión continua de nitroglicerina , nicardipina

o clevidipina puede ser utilizado para controlar la hipertensión en un paciente agudamente intoxicado ( tabla 4 ). Los beta-bloqueantes (por ejemplo, metoprolol , propranolol , esmolol ) Están

relativamente contraindicados en el tratamiento de la hipertensión en un paciente que ha utilizado recientemente cocaína debido al riesgo de inducción de la estimulación adrenérgica alfa sin

oposición [ 28,29 ].

Una respuesta hipertensiva severa exagerado o disritmias que amenazan la vida pueden ocurrir después de la administración de cualquier agente simpaticomimético (por ejemplo, efedrina ) A un

paciente que acaba de usar alguna de estas drogas. (Ver '' Las emergencias hipertensivas arriba y "La cocaína: La intoxicación aguda", en la sección '' Las complicaciones cardiovasculares .)

Más detalles acerca de manejo de la hipertensión y la inestabilidad hemodinámica en pacientes intoxicados por sustancias de abuso están disponibles en los distintos temas:

● (Ver "Anfetamina aguda y catinona sintética (" sales de baño ") intoxicación", sección en 'hipertensión' .)
● (Ver "Fenciclidina (PCP) intoxicación en adultos", sección en 'Tratamiento de las complicaciones' .)
● (Ver "MDMA (éxtasis) intoxicación", sección en 'estimulación Cardiovascular' y "MDMA (éxtasis) la intoxicación", en la sección '' Los efectos cardíacos .):

● (Ver "Intoxicación de LSD y otros alucinógenos comunes" .)

ARRITMIA CARDÍACA - etiologías y gestión aguda de las arritmias cardiacas postoperatorias son similares a la configuración intraoperatoria, como se discute en detalle por
separado. (Ver "Las arritmias durante la anestesia" .)

La mayoría de las arritmias observadas en la PACU son transitorios y clínicamente insignificante. Si una arritmia persiste en la PACU, la colocación de plomo adecuada para el electrocardiograma

(ECG) debe ser con rma fi y un ECG de 12 derivaciones debe ser obtenido tan pronto como sea posible. formas de onda estables desde el oxímetro de pulso, el catéter intra-arterial, y / o un catéter

venoso central pueden ser útiles para distinguir artefacto de un verdadero arritmia. (Ver "Monitoring durante la anestesia", sección 'Fuentes de ECG artefacto' .)

Las causas de una arritmia deben identi fi ed y tratada (por ejemplo, hipoxemia, hipoventilación, acidemia, anemia, alteraciones de electrolitos) ( tabla 13 ) (ver "Las arritmias durante la
anestesia", en la sección '' Los factores que contribuyen ). En un paciente con enfermedad cardiovascular preexistente, la aparición de una nueva arritmia puede indicar infarto de
isquemia [ 30 ]. (Ver 'Lesión miocárdica' abajo.)

taquicardias auriculares

● Taquicardia sinusal - La taquicardia sinusal es una taquicardia regular de complejo estrecho con la frecuencia cardíaca (HR)> 100 latidos por minuto (lpm), y es relativamente común en la
PACU. Las causas potenciales más probables incluyen:

• Pain - La hipertensión es también típicamente presente (ver 'Estímulos nocivos' encima).

• La hipovolemia - hipotensión es típicamente también presente (ver 'La hipovolemia' encima).

• Anemia - hipotensión es típicamente también presente (ver 'La hipovolemia' encima).

Otras causas posibles incluyen la hipoxemia, la hipercapnia, sepsis, fiebre, isquemia de miocardio, embolia pulmonar, hipertiroidismo, y la hipertermia maligna.

El tratamiento del problema subyacente normalmente restaura una HR normal. (Ver "Las arritmias durante la anestesia", sección en 'La taquicardia sinusal' y "La
taquicardia sinusal: Evaluación y gestión" .)

● Fibrilación auricular - Fibrilación desfibrilación (FA) es una arritmia irregular de complejo estrecho que puede ser crónica o ocurrir con la aparición súbita durante o poco después de la cirugía ( forma
de onda 1 ) [ 31,32 ]. factores de riesgo comunes incluyen AF preexistente o enfermedad isquémica del corazón, mientras
 El tratamiento de la AF depende de la estabilidad hemodinámica, tal como se describe por separado ( algoritmo 3 ). (Ver "Las arritmias durante la anestesia", sección sobre 'fibrilación

auricular' y "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos", sección 'Taquicardia' .)

● Otros taquicardias auriculares - El tratamiento de otros QRS estrechos taquicardias complejas que pueden ocurrir en la PACU (por ejemplo, fl fibrilación absoluta, auriculoventricular [AV]
taquicardia nodo reentrante, multifocal taquicardia auricular) o taquicardias amplia QRS complejas (por ejemplo, taquicardia supraventricular [SVT] con conducción aberrante, Wolff

-Parkinson-White síndrome [WPW]) es similar al tratamiento en el ajuste intraoperatorio. (Ver "Las arritmias durante la anestesia", sección sobre 'QRS estrecho taquicardias auriculares

complejos' y "Las arritmias durante la anestesia", en la sección 'taquicardias auriculares complejo QRS ancho' .)

Las electrocardiograma en fibrilación auricular" .)

arritmias ventriculares

● Contracciones ventriculares prematuras - contracciones ventriculares prematuras (PVC) son relativamente comunes en la PACU debido al aumento de la estimulación simpática ( forma
de onda 2 ); por lo general se resuelven sin tratamiento. Tres o más latidos ventriculares consecutivas a una velocidad> 120 latidos por minuto y con una duración inferior a 30

segundos se consideran como taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) ( forma de onda 3 ). (Ver "Extrasístoles ventriculares" .)

Nueva aparición perioperatorio de PVC frecuentes o TVNS es raro. Los pacientes deben ser monitoreados continuamente durante el período postoperatorio ya que este ritmo puede

degenerar en una taquicardia ventricular o fibrilación ventricular y un cardiólogo deben ser consultados. En algunos pacientes, la presencia de PVCs frecuentes o TVNS puede ser una

señal de anormalidades isquemia o electrolitos miocardio. Estas condiciones deben ser sospechosos como factores que contribuyen y tratados si confirmado. (Ver 'Lesión miocárdica' a

continuación
cirugía, y "Las
la hipoxia, arritmias
dolor, anemiadurante
aguda,lao anestesia",
irritabilidad en la seccióncausada
miocárdica '' Los factores que contribuyen
por procedimientos .)
realizados cerca del corazón (por ejemplo, cirugía, pulmonar o esofágico) [ 31,32 ]. (Ver "El

Si HR es> 100 bpm en un paciente con TVNS, y no hay pruebas de la función cardíaca comprometida o hipotensión, un bloqueador beta o antagonista del calcio se puede
administrar para reducir la frecuencia ventricular, mientras que el paciente está en la PACU ( tabla 14 ).
La amiodarona o agentes IB clase (por ejemplo, lidocaína ) También puede ser eficaz para mantener el ritmo sinusal. (Ver "Taquicardia ventricular no sostenida: Las
manifestaciones clínicas, evaluación y gestión" .)

● Ventricular y fibrilación ventricular sin pulso taquicardia - fibrilación ventricular fi ( forma de onda 4 ) Deben ser tratados inmediatamente con desfibrilación y soporte vital
avanzado cardiaco (ACLS) ( algoritmo 4 ). Un ritmo regular con un complejo QRS ensanchado (es decir, taquicardia ventricular monomórfica [VT] ( forma de onda 5 )) También
deben ser tratados inmediatamente con desfibrilación si no hay pulso, mientras que VT con un pulso se puede tratar con cardioversión sincronizada ( algoritmo 3 ). (Ver "Las
Estos agentes se evitan en pacientes con intervalo QT prolongado conocido. especí factores fi c en la PACU incluyen el aumento de la actividad simpática debido al estrés de la
arritmias durante la anestesia", sección 'arritmias ventriculares' y "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos", en la sección 'fibrilación ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso' .)

taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes) - torsades de pointes (TdP) es una ventricular polimórfica irregulares
taquicardia ( forma de onda 6 y forma de onda 7 ). La gestión incluye indicador de desfibrilación en un paciente hemodinámicamente inestable, como en el intraoperatorio. (Ver "Las
arritmias durante la anestesia", sección sobre 'taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes)' y
"Visión general de la gestión aguda de taquiarritmias", sección sobre 'taquicardia ventricular polimórfica' .)

Los fármacos que aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT - Ciertos agentes que se administran comúnmente en la PACU y

período perioperatorio (por ejemplo, metadona , droperidol , ondansetrón ) Puede prolongar el intervalo QT y el aumento de riesgo de TdP y ventriculares malignas arritmias ( tabla 15 ).

● Metadona - La metadona se administra en grandes dosis prolonga el intervalo QT y se ha relacionado con TdP [ 33,34 ]. Los pacientes que reciben tratamiento con metadona crónica
deben tener un ECG basal preoperatoria antes de recibir cualquier otro medicamento perioperatorias que pueden prolongar aún más el intervalo QT.

● droperidol y haloperidol - Las dosis bajas de la butirofenona agentes antieméticos haloperidol y droperidol se utilizan para la profilaxis o el tratamiento de las náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO); sin embargo, estos agentes están asociados con un aumento en el intervalo QT y deben evitarse en pacientes con preexistentes prolongación del intervalo QT
[ 35,36 ]. La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia en el envase para el droperidol sobre la posibilidad de muerte súbita cardiaca con
su uso. (Ver "Náuseas y vómitos postoperatorios", en la sección '' butirofenonas .)

● ondansetron - Los antagonistas de la serotonina (ondansetrón, granisetrón Y, fuera de los Estados Unidos, dolasetrón , Ramosetron, y tropisetrón) puede prolongar el intervalo
QT y debe evitarse en un paciente con preexistentes prolongación del intervalo QT. (Ver "Postoperatorio
 náuseas y vómitos", sección en 'La serotonina (5-hidroxitriptamina) antagonistas de los receptores' .)

bradiarritmias

● evaluación y tratamiento inicial - bradicardia sinusal leve (es decir, HR 40 a 60 bpm) que permanece estable en un paciente asintomático y no está asociado con
alteraciones importantes en la presión arterial [BP]) no requiere tratamiento, y es relativamente común en el ajuste de PACU. Comparación con HR preoperatoria del
paciente es necesaria antes de iniciar el tratamiento. (Ver "Bradicardia sinusal" .)

bradicardia moderada en un paciente con síntomas leves puede tratarse inicialmente con intravenosa (IV) glicopirrolato en incrementos de 0,2 mg hasta 1 mg y / o efedrina
en 5 a incrementos de 10 mg.

bradicardia grave (HR <40 ppm) en un paciente que es sintomática (por ejemplo, alteración del estado mental) o inestable (por ejemplo, hipotensión) se trata con IV atropina 0,5

mg, y esta dosis se puede repetir cada tres a cinco minutos hasta un total de 3 mg ( algoritmo de 5 ). Además gestión de bradicardia grave sinusal, disfunción del nodo sinusal,

bloqueos de rama, o defectos de la conducción puede incluir agentes cronotrópico positivo y / o estimulación temporal, como se analiza por separado. (Ver "Las arritmias durante la

anestesia", sección en 'La bradicardia sinusal' y "Soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) en adultos", en la sección 'La bradicardia' .)

● Evaluación y tratamiento de las causas subyacentes - Evaluación de la posibilidad de las siguientes causas potenciales de bradiarritmias es necesario
en el entorno URPA:

• medicamentos - agentes cronotrópicos negativos administrados en el periodo perioperatorio (por ejemplo, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, digoxina , amiodarona

), Agentes anticolinesterasa utilizan para revertir los efectos de un agente de bloqueo no despolarizantes neuromuscular (NMBA) cerca del final de un procedimiento quirúrgico,

grandes dosis en bolo de un opioide, o una re fl ex respuesta a la hipertensión causada por la administración de una gran dosis de un agente vasoconstrictor (p.ej, fenilefrina )

Pueden todos causar bradicardia. (Ver "Gestión hemodinámica durante la anestesia en los adultos", en la sección 'La bradicardia sinusal: Gestión' .)

• La anestesia neuroaxial - anestesia neuroaxial con un T1 a nivel anestésico T4 pueden causar bradicardia sinusal, así como la hipotensión asociada. En caso de
administrar una infusión epidural, debe suspenderse temporalmente. A pesar de que atropina
puede ser eficaz, bradicardia provocada por el bloqueo anestésico neuroaxial de las fibras acelerador fi cardíacos responde mejor a beta- agonistas adrenérgicos (por ejemplo,
efedrina 5 a 10 mg o, si es grave o persistente, epinefrina 10 a 20 mcg, titulada a efecto, a continuación, seguida de una infusión de epinefrina ( tabla 4 )). (Ver "Gestión
hemodinámica durante la anestesia en los adultos", en la sección 'La bradicardia sinusal: Gestión' .)

• Intestino o la vejiga distensión - La distensión visceral del intestino o la vejiga puede iniciar una vagal re fl ex, provocando bradicardia sinusal. (Ver "Visión general de la

atención post-anestesia para pacientes adultos", en la sección 'La incapacidad de orinar' .)

En un paciente con un alto lesión de la médula espinal (SCI), el intestino o distensión de la vejiga pueden causar dysre autonómica fl exia, una respuesta simpática exagerada se

manifiesta por la vasoconstricción difusa por debajo del nivel de SCI causando hipertensión con bradicardia (o taquicardia). (Ver 'Estímulos nocivos' arriba y "Anestesia para adultos

con lesión de la médula espinal crónica", en la sección 'Gestión de intraoperatoria dysre autonómica fl exia' .)

• Problemas respiratorios - La hipoxemia puede causar bradicardia. (Ver "problemas respiratorios en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU)" .)

• Isquemia miocardica - La bradicardia sinusal se presenta en 15 a 25 por ciento de los pacientes que tienen un infarto agudo de miocardio, en particular si la isquemia implica la

arteria coronaria derecha. (Ver 'Lesión miocárdica' a continuación y "Las arritmias supraventriculares después de infarto de miocardio", sección en 'Sinus bradicardia' .)

Las complicaciones cardiovasculares POSTOPERATORIAS lesión miocárdica - se emplea electrocardiografía continua monitorización (ECG) para todos los pacientes en la URPA. Si se

emplean disponibles, múltiples cables (por ejemplo, II y V) y el análisis computarizado del segmento ST en pacientes con factores de riesgo de isquemia de miocardio después de la cirugía

no cardiaca ( tabla 8 y Tabla 2 y Tabla 3 ) [ 37 ]. También, de oxígeno del miocardio (O) la oferta y la demanda mínima O óptimos se obtienen mediante el mantenimiento de una baja a la
5
frecuencia cardíaca normal (HR) [ 38 ], Normal a alta presión arterial (PA), y el contenido adecuado de oxígeno arterial, así como evitar la hipotermia y la sobrecarga de fluido ( tabla 16 ). (Ver "Anestes
2 2
para la cirugía no cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica", sección 'manejo postoperatorio' .)

la lesión del miocardio es la principal causa de muerte después de la cirugía no cardiaca [ 4,39 ]. Dado que la mayoría lesión miocárdica después de la cirugía no cardiaca (minutos) se produce en el

postoperatorio, un ECG de 12 derivaciones y las mediciones de troponina se obtienen para un paciente de alto riesgo. UNA
cardiólogo es consultado para cualquier paciente con síntomas o signos sugestivos de isquemia de miocardio ya que las intervenciones urgentes subespecialistas pueden ser necesarios

si un síndrome coronario agudo está desarrollando ( el cuadro 17 ). Recomendaciones para el manejo postoperatorio de MINUTOS se discuten en detalle por separado. (Ver "Infarto de

miocardio perioperatorio o lesión después de la cirugía no cardiaca", sección en 'Screening' y "Infarto de miocardio perioperatorio o lesión después de la cirugía no cardiaca", sección

sobre 'Gestión' .)

insuficiencia cardíaca descompensada - Los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda descompensada (HF) en el período postoperatorio inmediato incluyen aquellos

con una historia de HF (con fracción de eyección reducida o conservados). exacerbación perioperatorio de HF crónica puede ocurrir debido a la administración de fluido intraoperatoria excesiva,

posicionamiento quirúrgico desfavorable prolongado (por ejemplo, la posición supina de un paciente que no pueden tolerar esta posición mientras se está despierto), isquemia miocárdica, o cardiomiopatía

inducida por el estrés (Takotsubo). (Ver "Anestesia para la cirugía no cardiaca en pacientes con insuficiencia cardíaca" .)

Aguda descompensada HF típicamente se manifiesta como dificultad respiratoria con o sin edema pulmonar, y puede ir acompañada de hipertensión debido a hipervolemia o
hipotensión en un paciente con shock cardiogénico. Cualquier paciente con evidencia de edema pulmonar debe ser evaluado para la isquemia de miocardio nuevo o inestable
incluyendo monitorización cardíaca, ECG, y las mediciones de enzimas cardíacas en serie. Otro tratamiento de la IC aguda descompensada en el ajuste de PACU incluye ( tabla 18 ) (ver
"El tratamiento perioperatorio de la insuficiencia cardiaca en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca", sección 'manejo postoperatorio' ):

● La administración de oxígeno suplementario. dificultad

2 respiratoria persistente y / o hipoxemia pesar de la terapia de oxígeno se tratan con ya sea un ensayo de ventilación no
invasiva (NIV) o intubación endotraqueal y ventilación mecánica según sea apropiado en este entorno clínico. (Ver
"Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Componentes de la terapia", sección en 'El oxígeno suplementario y ventilación asistida' y "La ventilación no

invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos", sección sobre 'edema pulmonar cardiogénico' .)

● Para el edema pulmonar o la sobrecarga de fluido, se administran por vía intravenosa diuréticos (IV). (Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Componentes de la terapia",
sección sobre '' Diuréticos .)

● El inicio del tratamiento vasodilatador en las siguientes configuraciones: a principios de IV nitroglicerina como un componente de la terapia en pacientes con HF refractario (por ejemplo, respuesta
inadecuada a diuréticos y / o bajo gasto cardíaco), o terapia vasodilatadora IV arterial para reducir la poscarga en pacientes con hipertensión severa ( tabla 4 ). (Ver "Tratamiento de la insuficiencia

cardiaca aguda descompensada: Componentes de la terapia", sección en 'terapia Vasodilatador' .)

● Para los pacientes con HF conocida con fracción de eyección reducida y signos de desarrollo de shock cardiogénico, la gestión incluye la infusión de un fármaco inotrópico (por ejemplo, milrinona o dobutamin
), En combinación con un vasopresor si es necesario para mantener BP sistémica (por ejemplo, norepinefrina ( tabla 4 )). Los inotrópicos son no indicado para el tratamiento de HF con fracción de

eyección conservada. (Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Componentes de la terapia", sección en 'agentes inotrópicos' .)

● La consulta con un cardiólogo u otro especialista (por ejemplo, un intensivista) para organizar el traslado a una unidad de cuidados intensivos y su manejo ulterior. (Ver "Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Componentes de la terapia", sección sobre 'continuación o inicio de la terapia a largo plazo' .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Hipotensión en la unidad de cuidados post-anestesia (PACU) se trata típicamente si la presión arterial sistólica (BP) <90 mmHg, presión arterial media (MAP) <65 mmHg, o cambios
relativos son significativos (por ejemplo, PA sistólica disminución> 20 por ciento de base). La exactitud de los valores de PA medidos se asegura antes del tratamiento inicial con (IV)
solución cristaloide isotónica intravenosa administrada en 250 a 500- incrementos ml, y / agentes inotrópicos IV vasopresores como sea necesario (por ejemplo, fenilefrina incrementos
de 40 a 100 mcg o efedrina 5- a 10- incrementos mg). Para hipotensión grave o refractario, pequeñas dosis en bolo de diluido IV epinefrina 10 a 50 mcg, norepinefrina 4 a 8 mcg, o
vasopresina 1 a 2 unidades pueden administrarse mientras se prepara a / infusión inotrópico vasopresor ( tabla 4 ). (Ver 'Evaluación inicial y tratamiento de la hipotensión' encima.)

● causas subyacentes de la hipotensión en la URPA se tratan. Estos pueden incluir hipovolemia, efectos de los medicamentos (por ejemplo, agentes antihipertensivos, agentes anestésicos),
simpatectomía debido a bloqueo neuroaxial o adrenal insu fi ciencia. (Ver 'El tratamiento de las causas de hipotensión subyacente' encima.)

● hipotensión severa o colapso hemodinámico que requiere intervención de salvamento inmediata puede ocurrir debido a hemorrágico o choque hemorrágico, choque
séptico, choque anafiláctico, choque cardiogénico, choque arritmogénica, toxicidad sistémica anestésico local, neumotórax a tensión, embolia pulmonar, o ventricular
dinámica izquierda flujo de salida tracto obstrucción. (Ver 'emergencias de hipotensión' encima.)

● La hipertensión en la PACU se trata típicamente si la presión arterial sistólica es> 180 mmHg o diastólica es> 110 mmHg; umbrales para los pacientes que
 tenido hipertensión preoperatoria grave (es decir, ≥180 / ≥120 mmHg) puede ser diferente. (Ver 'Evaluación inicial y tratamiento de la hipertensión'

encima.)

● Las causas subyacentes de la hipertensión en la PACU son tratados. Estos pueden incluir la pérdida de dosis de medicamentos antihipertensivos administrados crónicamente, estímulos
nocivos (por ejemplo, dolor, náuseas y / o vómitos, hipoxia y / o hipercapnia, agitación, la hipotermia con estremecimientos, distensión de la vejiga), hipervolemia, alcohol o abstinencia de

opiáceos, o el uso reciente de los fármacos que producen un estado hiperadrenérgico tales como cocaína, anfetaminas, fenciclidina, dietilamida del ácido lisérgico (LSD),

3,4metilendioximetanfetamina (MDMA), o inhibidores de la monoamino oxidasa. (Ver 'El tratamiento de las causas de la hipertensión subyacente' encima.)

● El tratamiento de emergencia de la hipertensión severa se justifica si hay evidencia de signos agudos neurológicos o síntomas (por ejemplo, agitación, delirio, estupor, alteraciones visuales,
convulsiones, apoplejía) o de emergencia cardiovascular (por ejemplo, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, disección aórtica ). En estos casos, un agente (s)

antihipertensivo IV se inicia inmediatamente, mientras que ninguna elaboración adicional se persigue ( tabla 4 ). (Ver '' Las emergencias hipertensivas encima.)

● La mayoría de las arritmias observadas en la PACU son transitorios y clínicamente insignificante. Para arritmias persistentes, la colocación de plomo adecuada para el
electrocardiograma (ECG) debe ser con rma fi, un ECG de 12 derivaciones debe obtenerse, y causas que contribuyen a la persistencia de una arritmia debe ser identificados y
tratada (por ejemplo, la hipoxemia, hipoventilación, acidemia, anemia, alteraciones de electrolitos) ( tabla 13 ). Etiologías y gestión aguda de las arritmias cardiacas postoperatorias son
similares a la configuración intraoperatoria. (Ver 'Arritmia cardíaca' arriba y "Las arritmias durante la anestesia" .)

● la lesión del miocardio o insuficiencia cardíaca descompensada pueden ocurrir en pacientes con alto riesgo ( tabla 8 y Tabla 2 y Tabla 3 ). (Ver
'' complicaciones cardiovasculares postoperatorias arriba y "Infarto de miocardio perioperatorio o lesión después de la cirugía no cardiaca" y
"El tratamiento perioperatorio de la insuficiencia cardiaca en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca" .)

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el establecimiento de criterios de diagnóstico, las características, los predictores y resultados a 30 días. Anesthesiology 2014; 120: 564.

Tema 94349 Versión 15.0

GRÁFICOS

Los
revisado
factores
paradeelriesgo
índicepara
de riesgo
los factores
cardiaco
derevisado
riesgo índice de riesgo cardiaco

cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica, o procedimientos vasculares suprainguinal) cardiopatía isquémica (por

cualquier criterio de diagnóstico) La insuficiencia cardíaca

Diabetes mellitus La enfermedad cerebrovascular

que requiere creatinina insulina ≥2.0 mg / dL

Adaptado de: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivación y prospectivo de validación de un índice simple para la predicción del riesgo cardíaco de la cirugía mayor no cardíaca. Circulation 1999; 100:
1043.

Gráfico 114.577 Versión 1.0

ACC / AHA resumen guidel ine: riesgo cardíaco de estratificación fi para procedimientos quirúrgicos no cardíacos Resumen de ACC / AHA guidel ine: riesgo
cardíaco de estratificación fi para procedimientos quirúrgicos no cardiacos de alto riesgo (riesgo informado de muerte cardíaca o infarto de miocardio no
fatal [MI] a menudo mayor que 5%) de alta riesgo (riesgo informado de muerte cardíaca o infarto de miocardio no fatal [MI] a menudo mayor que 5%)

cirugía de la arteria periférica cirugía vascular mayor

aórtica y otra

Riesgo
muerte intermedio
cardiaca o no
(riesgo
fatal informado
Ly general,deMIla1muerte
a 5%) cardiaca o no fatal Ly general, MI 1 a 5%) de riesgo intermedio (riesgo informado de la

Cabeza de la endarterectomía

carotídea y cirugía del cuello

Intraperitoneal y cirugía ortopédica La cirugía de próstata

cirugía intratorácica

*informado
Bajo riesgo
o no
(riesgo
fatal en
de general
muerte cardíaca
milia menos
informado
del 1%)o no fatal en general MI ly menos de 1%) * Bajo riesgo (riesgo de muerte cardíaca

¶
La cirugía ambulatoria procedimientos

endoscópicos super fi ciales

procedimientos de cirugía de la

catarata La cirugía de mama

* por lo general no requieren más pruebas cardiaco preoperatorio.

¶ La cirugía ambulatoria se refiere a la cirugía en pacientes que ingresan en el día de una operación o procedimiento, y volver a casa el mismo día.

Los datos de: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC / AHA 2007 directrices sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria y el cuidado de la cirugía no cardiaca: un informe del Colegio Americano de
Fuerza de Tarea Asociación de Cardiología del corazón / Americana sobre Guías de Práctica (comité de redacción de revisar las directrices de 2002 sobre perioperatorio Evaluación Cardiovascular para cirugía no
cardíaca) desarrollado en colaboración con la Sociedad Americana de ecocardiografía de la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear, Heart Rhythm Society, Sociedad de Anestesiología Cardiovascular, Sociedad
para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones, Society for Vascular Medicina y Biología, y la Sociedad de Cirugía Vascular. J Am Coll Cardiol 2007; 50: E159.

Gráfico 57828 Versión 10.0

Ejemplos
operaciones
Ejemplos
de riesgo
seleccionados
cardiaco bajo,
de intermedio
operaciones
y alto
de riesgo
intrínsecas
cardiaco bajo, intermedio y alto intrínsecas seleccionados de

Estimación del riesgo cardíaco

estimado cardiaca de riesgo
hipotético de hipotética
Descripción Odds
(95% CI)
ratio * (IC 95%) Odds ratio *
¶¶
paciente paciente
(%)(%)

riesgo
intrínseca
cardíaco
baja cardiaca
riesgo intrínseco bajo

mastectomía parcial (lumpectomía) 0,22 (0,15 hasta 0,31) 0.05

la reparación artroscópica del manguito rotador 0,32 (0,19-0,54) 0.07

mastectomía simple (completo de las mamas) 0,37 (0,26-0,50) 0.08

apendicectomía laparoscópica 0,45 (0,33-0,62) 0.10

Colecistectomía laparoscópica 0,62 (0,53-0,72) 0.14

Riesgo
intrínseca
intermedio
cardiacaintrínseca riesgo cardíaco Intermedio

La resección transuretral de tumor de vejiga, gran 0,85 (0,61 a 1,20) 0,19

La prostatectomía laparoscópica 0,88 (0,69 a 1,12) 0,19

apendicectomía abierta 0,95 (0,51 a 1,75) 0.21

La artroplastia total de cadera 0,95 (0,83 a 1,08) 0.21

histerectomía laparoscópica radial con salpingooforectomía bilateral 1,05 (0,57 a 1,94) 0.23

Alto
intrínseca
riesgointrínseca
cardíaco alto riesgo cardíaca

colectomía abdominal total laparoscópica con ileostomía 1,50 (0,92 a 2,44) 0.33

La reconstrucción mamaria con colgajo libre 1,52 (0,81 a 2,86) 0.33

La colecistectomía abierta 1,55 (1,25 a 1,92) 0.34

Abrir la reparación de la hernia ventral, encarcelados o estrangulada, recurrente 1,78 (1,29 a 2,44) 0.39

procedimiento de Whipple, píloro-sparing 4,70 (4,00 a 5,53) 1.02

ASA: American Society of Anesthesiologists.

* odds ratios son en relación con el procedimiento de promedio estadísticamente estimado. Valores mayores que 1,0 representan riesgo superior a la media de eventos cardiacos adversos perioperatorios, mientras que los
valores de menos de 1,0 representan inferior a riesgo promedio de eventos cardíacos adversos perioperatorias. ¶ El paciente hipotético utilizado para estimar los valores numéricos del riesgo en todas las operaciones de
comparación fue de 67 años de edad, mujer blanca con la hipertensión, la terapia oral para la diabetes que requiere, y un índice de masa corporal de 32 (clase I obesidad), que es funcionalmente independiente, no fuma, y
​es de ASA clase II física.

Desde: Liu JB, Liu Y, Cohen ME, et al. De fi nir los riesgos cardiacos intrínsecos de las operaciones para mejorar las evaluaciones de riesgo cardiaco preoperatorio. Anesthesiology 2018; 128: 283. DOI: 10.1097 /
ALN.0000000000002024 . Copyright © 2018 American Society of Anesthesiologists. Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health. Se prohibe la reproducción no autorizada de este material.

Gráfico 116.645 Versión 1.0

infusiones
utilizados en
vasoactivas
la sala de utilizados
operaciones:
en lalasala
dosificación
de operaciones:
para adultos
dosificación
* para adultos * infusiones vasoactivas

receptor predominante receptor

drogas la
clase
clase
funcional
funcional de la predominante o mecanismo de acción dosis
Infusion
dosis Infusion
o mecanismo de acción

La vasopresina vasoconstrictor La vasopresina y 1receptor de vasopresina 2 hora

1 a 6 unidades / hora
agonista
o
¶
0,01 a 0,1 unidades / minuto

fenilefrina vasoconstrictor Agonista de receptor alfa adrenérgico 10 a 200 mcg / minuto

0,1 a 2 mcg / kg / minuto

norepinefrina Inotrópico / vasoconstrictor Alfa y agonista del receptor

1 adrenérgico 1 a 30 mcg / minuto
beta
o

0,01 a 0,3 mcg / kg / minuto

La dopamina Inotrópico / vasoconstrictor agonista de receptor dopaminérgico <3 mcg / kg / minuto (D)

Beta y 1agonista del receptor

2 adrenérgico 3 a 10 mcg / kg / minuto (adrenérgico beta y1
beta adrenérgico beta)

Agonista de receptor alfa adrenérgico > 10 mcg / kg / minuto (alfa

adrenérgico)

dobutamina Inotrópico / vasodilatador Beta y 1agonista del receptor

2 adrenérgico 1 a 20 mcg / kg / minuto
beta

La epinefrina Inotrópico / vasoconstrictor Alfa adrenérgico agonista del receptor Beta y 1 a 100 mcg / minuto

agonista del receptor adrenérgico beta o

1 2

0,01 a 1 mcg / kg / minuto de 1 a 2 mcg /

minuto (adrenérgico beta) de 2 a 10 mcg /

2
Δ
minuto (beta adrenérgico, adrenérgico

beta) de 10 a 100 mcg / minuto (alfa

1
adrenérgico)

milrinona Inotrópico / vasodilatador inhibidor de la fosfodiesterasa (disminuye la Dosis de carga 50 mcg / kg durante ≥10 minutos (por lo

frecuencia de monofosfato de adenosina cíclico general se omite), entonces

[cAMP] degradación) 0,375 a 0,75 mcg / kg / minuto

El isoproterenol Inotrópico / vasodilatador Beta y 1agonista del receptor

2
adrenérgico 5 a 20 mcg / minuto
beta
o

0,05 a 0,2 mcg / kg / minuto

Clevidipine vasodilatador Inhibe ion calcio en reflujo; arteriolar selectiva 1 a 16 mg / hora hora o
relajación del músculo liso

0,02 hasta 0,27 mg / minuto

nicardipina vasodilatador Inhibe ion calcio en reflujo; arteriolar selectiva 5 a 15 mg / hora hora o
relajación del músculo liso

0,08-0,25 mg / minuto

nitroglicerina vasodilatador Aumento de GMP cíclico (cGMP) 10 a 400 mcg / minuto

0,1 a 4 mcg / kg / minuto

◊
nitroprusiato vasodilatador relajación del músculo liso 10 a 400 mcg / minuto

0,1 a 4 mcg / kg / minuto

esmolol antagonista adrenérgico y anti- arrítmico Beta antagonista

1 del receptor 10 a 50 bolos mg, y luego de 25 a 300 mcg / kg
adrenérgico / minuto

labetalol antagonista adrenérgico Beta, beta,

1 y el antagonista
2 del receptor
1 5 a 20 mg bolos IV, a continuación, 0,5 a 2 mg /
adrenérgico alfa minuto

V: vasopresina; D: dopaminérgica.
* Los intervalos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño normal.
¶ dosis de vasopresina> 0,04 unidades / minuto están reservados para el tratamiento de rescate (es decir, el hecho de alcanzar el objetivo de presión arterial media adecuada con otros agentes vasopresores).

Δ A dosis bajas, infusión de epinefrina tiene efectos bene fi broncodilatadores ciales y puede causar vasodilatación arterial y disminución de la presión arterial. rangos de efecto dosis-dependiente varían algo en
la práctica clínica.
◊ dosis nitroprusiato> 400 mcg / hora no se recomiendan debido a mínimo añadido beneficio y aumento del riesgo de toxicidad tiocianato o cianuro. Gráfico 96387 Versión 14.0
La anafilaxia: contexto perioperatorio (adulto) anafilaxis: contexto perioperatorio
(adulto) Los signos y síntomas (si el paciente puede comunicarse) Signos (y
los síntomas, si el paciente puede comunicarse)

Hipotensión / shock. Taquicardia /

arritmias.

Disnea / sibilancias / presión inspiratoria de pico alto / broncoespasmo. La hipoxemia o disminución de la

saturación de O observaron en la oximetría2de pulso. Disminución de los ruidos respiratorios.

Angioedema (cara, labios, estridor laríngeo). La urticaria /

picazón. Flushing.

Las
acciones
acciones
inmediatas
inmediatas

Llamar por ayuda. Informar equipo y el cirujano. Recuperar carrito código.

Compruebe posibles causas: Detener antibióticos, relajantes musculares, contraste IV, productos sanguíneos, y la exposición al látex. Administrar 100% FiO. Asegurar o

establecer las vías respiratorias. 2

Para grave hipotensión / shock, dar bolo epinefrina (puede repetir o escalar la dosis en uno a dos minutos y se valora para efectuar).

La dosificación de 10 a 100 mcg por bolo IV.

Si no hay presión de sangre detectable, a continuación, iniciar protocolo ACLS y administrar fl bolo uid (aproximadamente 25 a 50 ml / kg). Para la hipotensión en curso,

iniciar la infusión IV de adrenalina.

La dosificación de 2 a 10 mcg / minuto, con ajuste a efecto.

Otras
anafilaxia
terapias
(si apareciesen
para la anafilaxia
signos(si
/ síntomas
apareciesen
persisten)
signos / síntomas persisten) Otras terapias para la

Albuterol: De cuatro a ocho caladas inicialmente para broncoespasmo; alternativamente, 2,5 mg de albuterol en 2,5 ml de solución salina nebulizada para la administración a través del tubo endotraqueal.

Metilprednisolona: 125 mg IV o hidrocortisona: 100 mg IV. antihistamínicos H1:

Difenhidramina: 50 mg IV.

antihistamínicos H2: Ranitidina: 50 mg IV (o la famotidina o cimetidina). Vasopresina para la

hipotensión refractaria (1 a 2 unidades de bolo o infusión).

infusión de noradrenalina para la hipotensión refractaria como una alternativa (2 a 10 mcg / minuto titulada para efecto). Continuar administraciones de fluidos para la hipotensión refractaria hasta 50 ml /

kg; después de la primera de dos litros o resucitación fluido para el shock refractario, además la monitorización hemodinámica debe ser considerado.

Considere la vasopresina o de glucagón (de 1 a 5 mg lenta en bolo IV durante cinco minutos) para el shock refractario si el paciente ha recibido altas dosis de bloqueadores beta.

Ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) para diagnosticar la causa de la hipotensión refractaria. Considerar y

descartar otras causas de signos / síntomas Considerar y descartar otras causas de los signos / síntomas

Neumotórax neumotórax / tensión. El taponamiento

pericárdico. Infarto de miocardio. Aspiración.

Edema pulmonar. Aire o embolia

pulmonar.

Si
desarrolla
el paciente
lapso
desarrolla
col cardiovasculares
lapso col cardiovascular si el paciente

Ir a los protocolos ACLS para:

Asistolia / PEA. VF /

VT.

No presión arterial detectable. Enviar

triptasa sérica Enviar triptasa

Obtener al menos 1 ml de sangre en un tubo de tapa roja para el ensayo de triptasa sérica, idealmente dentro de 1 hora, pero puede permanecer elevada hasta 3 horas desde el inicio de evento. triptasa

sérica repita después de 24 horas para establecer la concentración basal. Después de la reanimación después de la reanimación

Observe al paciente en la sala de recuperación unidad de cuidados intensivos durante 12 a 24 horas. Continuar

glucocorticoides durante 24 horas. Consulte el alergólogo.

IV: intravenosa; FiO: fracción
2
de oxígeno inspirado; ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; PEA: actividad eléctrica sin pulso; VF: ventricular desfibrilación; VT: taquicardia ventricular. Gráfico 107933 Versión 6.0
Algunos
perioperatoria
agentesy mecanismos
capaces de causar
propuestos
anafilaxia perioperatoria y mecanismos propuestos Algunos agentes capaces de causar anafilaxia

reacciones
inmunológicas
inmunológicas reacciones
Agentes no
inmunológica
inmunológica no
IgE
por mediada
IgE mediada no
mediada
mediada
porpor
IgEIgE no

agentes bloqueantes neuromusculares + - +

Látex + - -

antibióticos + +/- +

(Por ejemplo, beta-lactamas) (Por ejemplo, vancomicina)

agentes inducción hipnótica:

barbitúricos + + +

no barbitúricos +/- + +

Los opioides +/- - +

Coloides y expansores del plasma + + +

clorhexidina + +/- -

+ / -: agente puede causar anafilaxis por este mecanismo. IgE: inmunoglobulina E.

Gráfico 60805 Versión 15.0

Las opciones de tratamiento para el shock cardiogénico debido a las opciones de tratamiento para la disfunción del
ventrículo izquierdo shock cardiogénico debido a una disfunción ventricular izquierda Medidas generales Medidas
generales

soporte de ventilación para corregir la hipoxemia y, en parte, acidosis optimizar el

volumen intravascular

El bicarbonato de sodio sólo para severa acidosis metabólica (pH arterial de menos de 07/10 a 07/15) Aspirina

heparina intravenosa

Posible glicoproteína inhibidor de IIb / IIIa con IMSEST Inserción de

específicas medidas c catéter de arteria pulmonar caciones medidas fi

c de apoyo farmacológica

inotrópicos simpaticomiméticos (por ejemplo, dopamina)

norepinefrina (por hipotensión refractaria) de soporte mecánico

IABP, normalmente se combina con la intervención percutánea coronaria o cirugía de injerto de derivación arterial coronaria o posible terapia trombolítica dispositivos más nuevos

ventrículo izquierdo o biventricular dispositivos de asistencia

cardiopulmonar percutánea reperfusión bypass / revascularización

intervención coronaria injerto de derivación de arteria coronaria

percutánea primaria

La terapia trombolítica para pacientes que no reciben PCI de manera oportuna Gráfico

82406 Versión 1.0

Revisado
índice de riesgo
índice cardiaco
de riesgo(RCRI)
cardiaco (RCRI) Revisado

[1] [1]
Seis
independientes
de los principales
de los principales
predictoresicaciones
independientes
compl cardíacos
icaciones compl cardíacos seis predictores

tipo de alto riesgo de la cirugía (los ejemplos incluyen la cirugía vascular y cualquier intraperitoneal abierta o procedimientos intratorácicas) Historia de la enfermedad cardíaca isquémica (historia de infarto de

miocardio o una prueba de esfuerzo positiva, queja actual de dolor en el pecho considera que es secundaria a la isquemia miocárdica, el uso de tratamiento con nitratos, o ECG con ondas Q patológicas; no cuentan

procedimiento de revascularización coronaria previa a menos que uno de los otros criterios para la enfermedad isquémica del corazón está presente) Historia de la insuficiencia cardíaca

Antecedentes de enfermedad cerebrovascular

Diabetes mellitus que requiere tratamiento con insulina en suero de creatinina

preoperatoria> 2,0 mg / dl (177 micromol / L)

Tasa de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal, y el paro cardíaco no fatal de acuerdo con el número de la tasa de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal y paro
cardíaco no fatal de acuerdo con el número de predictores de predictores
[2] [2]

Sin factores de riesgo - 0,4% (IC del 95%: 0,1-0,8) un factor de riesgo - 1,0%

(IC del 95%: 0,5-1,4) Dos factores de riesgo - 2,4% (IC del 95%: 1.3 a 3.5)

Tres o más factores de riesgo - 5,4% (95% CI: 2.8 a 7.9)

Tasa de infarto de miocardio, edema pulmonar, ventricular fi bri l lación, paro cardíaco primario, y la tasa completa de infarto de miocardio, edema pulmonar, ventricular fi bri l lación,
paro cardíaco primario, y de bloques completos al corazón bloqueo cardíaco
[1] [1]

Sin factores de riesgo - 0,5% (IC del 95%: 0,2 a 1,1) un factor de riesgo - 1,3%

(IC del 95%: 0.7-2.1) Dos factores de riesgo - 3,6% (IC del 95%: 2.1 a 5.6) Tres o

más factores de riesgo - 9,1% (95% CI: 5,5 a 13,8)

ECG: electrocardiograma.

referencias:
1. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivación y prospectivo de validación de un índice simple para la predicción del riesgo cardíaco de la cirugía mayor no cardíaca. Circulation 1999;
100: 1043.
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para estimar y comunicar los riesgos. CMAJ 2005; 173: 627.

Gráfico 57075 Versión 13.0

 [1] [1]
Anestésico local toxicidad sistémica: visión general de anestésico local toxicidad
sistémica rápida: visión general rápida Etiología Etiología

inyección intravascular no intencional de LA La absorción

sistémica de La Factores de riesgo Los factores de riesgo

Extremos de edad (es decir, <4 meses o> 79 años) enfermedad de

la conducción cardíaca enfermedad cardíaca isquémica disfunción

renal disfunción hepática Embarazo

Carnitina deficiencia de signos y

síntomas sitio de bloque altamente

Los vasculares
signos y síntomas pueden ocurrir * ULTIMA> 15 minutos después de la inyección de LA

SNC: ¶

Tinnitus

Circumoral sabor metálico

entumecimiento agitación

disartria Convulsiones

Pérdida de la conciencia

cardiovascular Paro de
¶
respiración:

La bradicardia

hipotensión

Las arritmias ventriculares El

colapso cardiovascular Tratamiento *
Tratamiento *

Parar la inyección o infusión de llamadas de

ayuda y emulsión de lípidos

Si bien la estabilización de la paciente, los arreglos para bypass cardiopulmonar

la gestión de las vías respiratorias: Ventilar con 100% de oxígeno, prevenir la hipoxemia, hipercapnia y acidosis suprimir las

convulsiones: benzodiazepinas prefiere (evitar grandes dosis de propofol) Administrar arritmias y paro cardiaco por ACLS SALVO

EXCEPTO:

Reducir
Reducir bolos epinefrina individuales para ≤1 / kg Evitar mcg

Evitar vasopresina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta, y la amiodarona LA Administrar

como la primera línea de antiarrítmico Instituto terapia emulsión de lípidos con emulsión de lípidos

al 20%

Adultos> 70 kg: Bolus 100 ml IV durante 2 a 3 minutos, seguido de una infusión de 200 a 250 ml más de 15 a 20 minutos niños o adultos <70 kg: bolo 1,5 ml / kg

IBW IV durante 2 a 3 minutos, seguido de infusión a 0,25 ml / kg / minuto Repita bolo una vez o dos veces y velocidad de infusión doble para la inestabilidad

cardiovascular persistente Continuar infusión durante al menos 10 minutos después de la estabilidad hemodinámica se consigue emulsión máxima dosis de lípidos

de aproximadamente 12 ml / kg IV Nota

Nota: El propofol no es un sustituto de la emulsión de lípidos

Instituir bypass cardiopulmonar para el final no responde a la emulsión de lípidos y ACLS Para más información, referirse al

contenido UpToDate sobre la toxicidad sistémica de anestésico local.

LA: anestésico local; LAST: anestésico local toxicidad sistémica; SNC: sistema nervioso central; TPN: nutrición parenteral total; ACLS: avanzado soporte vital cardíaco: IV: intravenoso.

* No todos los signos y síntomas se producen en todos los pacientes.

¶ El colapso cardiovascular puede ocurrir sin signos o síntomas del sistema nervioso central, especialmente con la inyección intravascular rápida.

Referencia:
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Ejecutivo 2017. Reg Anesth Dolor Med 2018; 43: 113.
Gráfico 107887 Versión 6.0
Algoritmo de tratamiento para pacientes hemodinámicos Ly inestables Tratamiento algoritmo
para hemodinámicos pacientes Ly inestables con ISM sospecha Embol pulmonar (EP) con
sospecha de ISM Embol pulmonar (PE)

Hemodinámicamente inestables se refiere a la presencia de shock abierta de PE "masiva" que es inminente que amenaza la

vida (consulte el texto del tema para más detalles).

RV: ventrículo derecho.

* Resuscitation implica cualquier combinación de las vías respiratorias (oxígeno, ventilación mecánica no invasiva o
invasiva) y soporte hemodinámico (fluidos intravenosos, vasopresores). ¶ El uso de la gammagrafía de perfusión portátil
depende de la disponibilidad institucional, pero tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico de PE que la ecocardiografía
transtorácica. Otros ensayos alternativos que pueden ayudar al médico a realizar un diagnóstico presuntivo de PE y la toma
de decisiones administrativas incluyen la ecocardiografía transesofágica y la ecografía de compresión de las extremidades
inferiores, ninguno de los cuales son de diagnóstico de la EP. Por favor refiérase al texto del tema UpToDate para más
detalles.

Evidencia Δ de la sobrecarga de RV en la ecocardiografía es de apoyo, pero no de diagnóstico de la EP. Algunos expertos

pueden buscar evidencia adicional de apoyo del PE (por ejemplo, trombosis venosa profunda, trombo en el ventrículo derecho
o la arteria pulmonar principal). Por favor refiérase al texto del tema UpToDate para más detalles.

◊ La decisión de anticoagulate empíricamente esta población depende de la sospecha clínica de EP.

§ En esta población, se supone que la sospecha de PE sigue siendo alta y que PE es la causa probable de inestabilidad
hemodinámica.
¥ Los pacientes no ya sobre la heparina no fraccionada intravenosa pueden proceder directamente a la trombolisis, seguido
de la anticoagulación. Sin embargo, es aceptable para proceder con la terapia trombolítica, incluso mientras anticoagulada,
particularmente si el riesgo de hemorragia es
considerará bajo y el paciente se ve gravemente comprometida.
‡ Combinado dirigida por catéter de embolectomía y la trombólisis se considera de investigación y deben

reservarse para uso en instituciones con experiencia. Gráfico 99762 Versión 2.0
aproximación
reacción de transfusión
inicial a unaguda
enfoque
sospecha
inicial reacción a la transfusión aguda sospecha a una

Este gráfico incluye algunas de las reacciones más comunes y peligrosas para la vida; otras reacciones también son posibles y deben llevarse a cabo si el cuadro clínico parece incompatible con una de ellas.

El servicio de transfusión debe ser noti fi de cualquier reacción a la transfusión grave y puede solicitar muestras del producto transfundida y la sangre del paciente; el producto transfundido no debe descartarse

hasta que la discusión con el servicio de transfusión ha tenido lugar. En los casos de sospecha de AHTR, el servicio de transfusión debe ser contactado inmediatamente debido a que otro paciente puede estar

en riesgo de recibir el producto de la sangre incorrecta. Consulte los temas UpToDate sobre las reacciones de transfusión para más detalles sobre la evaluación y gestión de estas condiciones.

TACO: asociada a la transfusión sobrecarga circulatoria; relacionada con la transfusión de la lesión pulmonar aguda;: TRALI FNHTR: reacción a la transfusión no hemolítica febril; AHTR: reacción a la transfusión

hemolítica aguda; SDRA / LPA: pulmonar aguda lesión / síndrome disneico del adulto; DAT: prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs); CBC: recuento sanguíneo completo; CXR: radiografía de tórax; LDH:

lactato deshidrogenasa; DIC: coagulación intravascular diseminada. Gráfico 96323 Versión 1.0
Distinguir
evaluaciónlos
dehallazgos
las reacciones
en la evaluación
transfusionales
de las
sospechosos
reacciones transfusionales sospechosos Distinguir los hallazgos en la

productos
icated y icated impl y productos Impl
reacción de Cl
hallazgos
hallazgos
inical
inical
fi fi Cl De
laboratorio
laboratorio
hallazgos
hallazgos de
hallazgos

reacción hemolítica aguda Fiebre, escalofríos, hipotensión, dolor de espalda, Hemoglobinemia, hemoglobinuria, anti-globulina Los glóbulos rojos, plasma (mucho menos común),
DIC directo positivo de la prueba (Coombs) (puede ser receptor raramente plaquetas previsto no coincide
negativo si todo celular han hemolizada),
con destinatario real
hallazgos de DIC (PT prolongada, prolongada
TTPa, de bajo fibrinógeno, trombocitopenia)

Reaccion anafiláctica Hipotensión, angioedema, sibilancias, Hipoxemia, IgA deficiencia de IgA anti RBC, plaquetas, productos de plasma
dificultad respiratoria

La lesión pulmonar aguda (TRALI) dificultad respiratoria, hipotensión Anormal radiografía de tórax, hipoxemia, RBC, plaquetas, productos de plasma
leucopenia transitoria, anti-neutrófilos o
anti-HLA anticuerpos (en caso de prueba)

La sobrecarga circulatoria (TACO) dificultad respiratoria, estertores Anormal radiografía de tórax, hipoxemia, RBC, plaquetas, productos de plasma
aumento de BNP o NT-proBNP

Sepsis infección bacteriana / La fiebre, escalofríos, hipotensión, DIC Bacteriemia, leucocitosis, hallazgos de DIC Las plaquetas más comúnmente implicados, pero

puede ser cualquier producto puede mostrar la

contaminación bacteriana

Febril reacción no hemolítica Fiebre Ninguna Todos los productos de la sangre, el plasma, pero es mucho

más raro

reacción urticarial Urticaria Nada menos que la investigación específico se hace Todos los productos de la sangre

La tabla incluye algunos hallazgos comunes, pero no es exhaustiva y no sustituye el juicio clínico en la evaluación del paciente. No todos los hallazgos indicados en cada reacción estarán presentes en cada caso.

Consulte los temas UpToDate sobre las reacciones de transfusión para los detalles de la evaluación, diagnóstico y manejo.

DIC: coagulación intravascular diseminada; PT: tiempo de protrombina; aPTT: activa el tiempo de tromboplastina parcial; Glóbulos rojos: células rojas de la sangre; TRALI: transfusión lesión pulmonar aguda relacionada; TACO:
asociada a la transfusión de volumen / sobrecarga circulatoria; BNP: péptido natriurético cerebral; NT-proBNP: pieza N-terminal de BNP.

Adaptado de: Sazama K, DeChristopher PJ, Dodd R, et al. parámetro de práctica para el reconocimiento, manejo y prevención de las consecuencias adversas de la transfusión de sangre. Colegio Americano de
Patólogos. Arco Pathol Lab Med 2000; 124: 61.

Gráfico 94399 Versión 4.0

agentes
opioides,de
benzodiacepinas
anulación para los
y antichol
opioides,
agentes
benzodiacepinas
inergic y antichol agentes agentes de reversión inergic de

Dosis de Dosis Tiempo la dosis

Reversión de agente de Tiempo entre entre acumulada
la
clase
clase
dede
fármacos
fármaco agente reversión dosis repetidas máxima dosificación
adicional si es
adicional
necesario
si es necesario dosificación
agente de reversión (IV) repiten dosis acumulativa
reversión agente (IV) máxima dosis
inicial inicial

Los opioides naloxona 40 mcg 2 a 5 minutos 10 mcg / kg Infusión de 1 a 10 mcg / kg por hora, con ajuste cuidadoso
de la tasa de infusión de acuerdo con la respuesta del
paciente.

benzodiazepina flumazenil 0,2 mg 1 minuto 1 mg Después de un intervalo de 20 minutos, si la sedación es

evidente, las dosis adicionales de 0,2 mg pueden
administrarse a un máximo de 1 mg. Después de otro
intervalo de 20 minutos, esta dosificación se puede repetir.
No más de 3 mg se deben administrar en una sola hora.

agente fisostigmina 0,5 a 1 mg (push lenta IV) 5 a 10 minutos 2 mg

anticolinérgico

IV: intravenosa.

Los datos de:

1. Nicodemo HF, Rose JB. aparición retrasada en pacientes pediátricos. En: Las complicaciones en anestesia, primera ed, Atlee JL (Ed), Saunders, Philadelphia
1999.
2. Anderson JA. agentes de reversión en la sedación y anestesia: una revisión. Prog Anesth 1988; 35:43.

Gráfico 106215 Versión 3.0

Cl
Retirada
inical opioides
Scale (vacas)
Retirada Scale (vacas) Cl inical opioides

Nombre
paciente:del
_______________
paciente: _______________ Nombre del Fecha
___: ______
y hora: ___ / ___ / ___: ______ Fecha y hora: ___ / ___ /

La
_________________________
razón para esta evaluación: _________________________ razón de esta evaluación:

Descansando
Descansando pulso:
frecuencia del__________
pulso: latidos / minuto medido tras paciente está Molestias
gastrointestinales:
gastrointestinales:
Durante lamolestias
última media hora

sentado o acostado durante un minuto

0 frecuencia de pulso 80 o por debajo de 1 pulso 0 no síntomas GI 1 calambres en el estómago 2 náuseas o

del 81 al 100 2 frecuencia de pulso 101 al 120 suelto heces 3 vómitos o diarrea 5 múltiples episodios de

tasa de 4 de impulso superior a 120 diarrea o vómitos

Sudando: Durante última media hora no explicada por la temperatura ambiente o la

Transpiración: Temblor:
Temblor: Observación de las manos extendidas
actividad del paciente

0 ningún informe de escalofríos o fl ushing 1 informe subjetiva 0 no temblor 1 temblor se puede sentir, pero no se

de escalofríos o fl ushing 2 barrió o humedad observable en observa 2 ligero temblor observable 4 sacudida o

la cara 3 gotas de sudor en la frente o la cara 4 sudor de músculos bruto

streaming de la cara

Inquietud:
Inquietud: Observación durante la evaluación Bostezando: Observación durante la evaluación
bostezando:

0 capaz de quedarse quieto 0 no hay bostezos

1 informes di fi cultad sentados todavía, pero es capaz de hacerlo 3 desplazamiento frecuente 1 bostezos una o dos veces durante la evaluación 2 bostezo tres o más

o movimientos extraños de las piernas / brazos 5 incapaz de sentarse l stil por más de unos veces durante la evaluación 4 bostezando varias veces / minuto

pocos segundos

Pupi
tamaño
l tamaño
Pupi l Ansiedad
l dad irritabi
o l dad irritabi Ansiedad o

0 alumnos inmovilizados o tamaño normal para luz de la habitación 1 alumnos 0 ninguno

posiblemente más grandes de lo normal para la luz habitación 2 pupilas dilatadas 1 paciente reporta aumento de la irritabilidad o ansiedad del paciente 2,

moderadamente obviamente, irritable o ansiosa 4 pacientes tan irritable o ansioso que la

5 pupilas dilatadas de manera que sólo el borde del iris es visible participación en la evaluación es difícil

Huesooolalaarticulación
Hueso articulación dolores: Si el paciente estaba teniendo dolor anteriormente, sólo el
dolores: Ganso
ganso carne
carne de
de la
la piel
piel de

componente adicional atribuido a la retirada de opiáceos se anotó

0 no está presente 0 piel es lisa

1 malestar difuso leve 3 piloerrection de la piel se puede sentir o pelos que se levanta en brazos 5 piloerrection

2 paciente refiere dolor difuso grave de las articulaciones / músculos del paciente 4 se está frotando las prominente

articulaciones o los músculos y es incapaz de quedarse quieto debido a las molestias

secreción
nariz nasal o lagrimeo:
que moquea no explicada por los síntomas del resfriado o alergias
o desgarro: Puntuación total: __________ puntuación total: __________
La puntuación total es la suma de los 11 artículos

0 no está presente Iniciales de la persona completando la evaluación:

1 nasales Ness stuf fi o inusualmente húmedos ojos 2 nariz __________

correr o desgarro

4 nariz en constante funcionamiento o las lágrimas corrían por las mejillas

Puntuación: 5 a 12 = leve; 13 a 24 = moderado; 25 a 36 = moderadamente grave; más de 36 = severa abstinencia. GI: gastrointestinal.

Reproducido de: Wesson DR, Ling W. Las clínicas Abstinencia de opiáceos Escala (vacas). J Psychoactive Drugs 2003; 35: 253.

Gráfico 106.994 Versión 1.0

condiciones
cardíacas asociadas
tratables con
asociados
un parocon
cardíaco
la detención de condiciones tratables

Condition ajustes inical cl asociado ajustes inical cl asociado común

Acidosis Diabetes, diarrea, sobredosis de drogas, disfunción renal, sepsis, shock

Anemia hemorragia gastrointestinal, deficiencias nutricionales, trauma reciente

Taponamiento Después de la cirugía cardíaca, enfermedad maligna, post-infarto de miocardio, pericarditis, el trauma

cardíaco

La hiperpotasemia sobredosis de drogas, disfunción renal, la hemólisis, la ingesta excesiva de potasio, rabdomiólisis, importante lesión de tejidos blandos, síndrome de lisis tumoral

hipopotasemia * El abuso de alcohol, la diabetes mellitus, diuréticos, sobredosis de drogas, profundas pérdidas gastrointestinales

Hipotermia La intoxicación con alcohol, quemaduras significantes, ahogamiento, sobredosis de drogas, paciente anciano, enfermedad endocrina, exposición ambiental, enfermedades de la médula espinal, trauma

hipovolemia quemaduras significantes, la diabetes, las pérdidas gastrointestinales, hemorragia, malignidad, sepsis, trauma

hipoxia obstrucción de las vías aéreas superiores, hipoventilación (disfunción del SNC, enfermedad neuromuscular), enfermedad pulmonar

Infarto de Paro cardíaco

miocardio

Envenenamiento Historia de abuso de alcohol o drogas, alteración del estado mental, síndrome tóxico clásica (por ejemplo, simpaticomiméticos), la exposición ocupacional, enfermedad psiquiátrica

Embolia paciente inmovilizado, procedimiento quirúrgico reciente (por ejemplo, ortopédica), periparto, factores de riesgo para enfermedad tromboembólica, trauma reciente, presentación
pulmonar consistentes con embolia pulmonar aguda

Tensión
neumotórax catéter venoso
toracentesis,
central, ventilación
trauma torácico
mecánica, enfermedad pulmonar (por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica),

SNC: sistema nervioso central.

* La hipomagnesemia se debe suponer en el entorno de la hipopotasemia, y ambos deben ser tratados.

Adaptado de: MS Eisenberg, Mengert TJ. resucitación cardiaca. N Engl J Med 2001; 344: 1304.

Gráfico 52416 Versión 8.0

electrocardiograma
Single-plomo (ECG)Single-plomo
que muestra (ECG)
la fibrilación
que muestra
fi bri l mento
la fibrilación fi bri l lación electrocardiograma

V1 derivaciones que muestra una gruesa FA con respuesta ventricular moderada. Los dos hallazgos característicos en AF están presentes: las

olas muy auricular rápida fi brillatory (f ondas), que son variables en apariencia; y la respuesta ventricular irregular irregular como el intervalo RR

entre latidos es impredecible. Gruesa AF puede ser similar a fl fibrilación absoluta. Sin embargo, la altura variable y la duración de las olas f los

diferencian de ondas fl fibrilación pronuncian (F), que son idénticos en apariencia y se producen a una velocidad constante de aproximadamente

250 a 350 latidos / min. AF: fibrilación auricular.

Cortesía de Ary Goldberger, MD.

Gráfico 73 958 Versión 6.0

Tira
ritmode
normal
ritmo normal de tira de

tira de ritmo normal en la derivación II. El intervalo PR es de 0,15 seg y la duración QRS es de 0,08 seg.

Tanto las ondas P y T están en posición vertical.

Cortesía de Morton F Arnsdorf, MD.

Gráfico 59022 Versión 3.0

algoritmo
de taquicardia
de taquicardia
adultos adultos algoritmo

El algoritmo presentado anteriormente ha sido modi fi cado para que sea más compatible con la actualización de 2015 a las Directrices de ACLS

mientras esperamos el permiso de la AHA para reproducir la versión más reciente.

CHF: insuficiencia cardíaca congestiva; ECG: electrocardiograma; IV: intravenosa; J: julios; NS: normal (isotónica) solución salina; VT: taquicardia
ventricular.

Reproducido con permiso. Adulto Soporte Vital Cardiovascular Avanzado: 2010. Directrices American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia. © 2010 American Heart Association, Inc.

Gráfico 62714 Versión 14.0

Individual plomo electrocardiograma (ECG) que muestra un electrocardiograma de plomo del
ventrículo único (ECG) que muestra un latido prematuro ventricular (VPB) latido prematuro
(VPB)

El cuarto tiempo es un latido prematuro ventricular (VPB). Cuenta con una amplia, la morfología extraña, con una

duración> 0.16 segundos. Gráfico 57511 Versión 3.0

El
sinusal
ritmo sinusal ritmo

La onda normal P en ritmo sinusal está ligeramente muescas ya que la activación de la aurícula derecha precede a la

de la aurícula izquierda. La onda P está en posición vertical en una dirección positiva en las derivaciones I y II. onda

AP con una morfología uniforme precede a cada complejo QRS. La tasa es de entre 60 y 100 latidos por minuto y la

longitud del ciclo es uniforme entre las ondas P secuenciales y complejos QRS. Además, la morfología de la onda P y

los intervalos PR son idénticos de latido a latido. Gráfico 69872 Versión 2.0
taquicardia
no sostenidaventricular no sostenida taquicardia ventricular

taquicardia ventricular no sostenida en un paciente con fibrilación auricular subyacente. La arritmia ventricular consta de nueve latidos

a una velocidad aproximada de 170 latidos / min.

Cortesía de Ary Goldberger, MD.

Gráfico 73299 Versión 3.0

Tira
ritmode
normal
ritmo normal de tira de

tira de ritmo normal en la derivación II. El intervalo PR es de 0,15 seg y la duración QRS es de 0,08 seg.

Tanto las ondas P y T están en posición vertical.

Cortesía de Morton F Arnsdorf, MD.

Gráfico 59022 Versión 3.0

El
detratamiento
las arritmiasfarmacológico
intraoperatorias
de las arritmias intraoperatorias tratamiento farmacológico

medicamentos Los La
recomendada
dosis recomendada
(IV) (IV) dosis

La adenosina 6 mg bolo rápido; si no es eficaz dentro de 1 a 2 minutos, dar 12 mg; si no es eficaz dentro de 1 a 2 minutos, puede repetir 12 mg.

metoprolol 1,0 a 5 mg bolo durante dos minutos; puede repetir dos veces.

esmolol 1 mg / kg en bolo inicial, seguido de 150 mcg / kg por infusión minutos

verapamilo 0,075 a 0,15 mg / kg en bolo durante dos minutos; puede dar 10 mg adicionales después de 30 minutos. Si no hay respuesta, iniciar 0.005
mg / kg por infusión minutos.

diltiazem 0,25 mg / kg en bolo durante dos minutos; comenzar 5 a 15 mg de infusión / hr.

La amiodarona 150 mg de bolo IV de más de 10 minutos, a continuación, iniciar la infusión a 0,1 mg / min durante seis horas, seguido de 0,5 mg / min durante 18 horas.

Los datos de: Enero CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 directriz AHA / ACC / HRS para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo /
Asociación Americana del Corazón en las guías de práctica y la Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130: E199.

Gráfico 110.671 Versión 1.0

ECG
derivaciones
de 12 derivaciones
ventricular fiventricular
bri l mentofi bri l lación ECG de 12

ECG de 12 derivaciones que muestra supuesto ventricular desfibrilación. ECG:

electrocardiograma. Gráfico 118.944 Versión 1.0

Adulto
algoritmo
algoritmo
de parode
cardiaco
paro cardiaco adulto

El algoritmo presentado anteriormente ha sido modi fi cado para que sea más compatible con la actualización de 2015 para el soporte cardiaco avanzado de vida (ACLS) Directrices mientras esperamos el permiso de la

Asociación Americana del Corazón para reproducir la versión más reciente. RCP: reanimación cardiopulmonar; ET: tubo endotraqueal; ETCO: final de dióxido de carbono de las mareas; PETCO: Post-apnéico ETCO; IO:

intraósea; IV: intravenosa; PEA: actividad eléctrica sin pulso; VF: ventricular desfibrilación; VT: taquicardia ventricular.
2 2 2

Reproducido con permiso. Adulto Soporte Vital Cardiovascular Avanzado: 2010. Directrices American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia. © 2010 American Heart
Association, Inc.

Gráfico 73862 Versión 17.0

Individual plomo electrocardiograma (ECG) que muestra monomorfa plomo
electrocardiograma sola (ECG) muestra una taquicardia ventricular monomórfica taquicardia
ventricular

Tres o más latidos ventriculares sucesivos se definen como la taquicardia ventricular (VT). Esta VT es monomórfica ya que todos los

complejos QRS tienen un aspecto idéntico. Aunque las ondas P no son distintas, que puedan ser vistos alterar el complejo QRS y

ondas ST-T de una manera irregular, lo que indica la ausencia de una relación entre las ondas P y los complejos QRS (es decir, la

disociación AV está presente). AV: auriculoventricular. Gráfico 63176 Versión 7.0

Tira
ritmode
normal
ritmo normal de tira de

tira de ritmo normal en la derivación II. El intervalo PR es de 0,15 seg y la duración QRS es de 0,08 seg.

Tanto las ondas P y T están en posición vertical.

Cortesía de Morton F Arnsdorf, MD.

Gráfico 59022 Versión 3.0

Individual plomo electrocardiograma (ECG) que muestran torsades de plomo
electrocardiograma sola (ECG) que muestra torsades de pointes pointes

La tira de ritmo electrocardiográfico muestra torsades de pointes, una taquicardia ventricular polimórfica asociada con la

prolongación de QT. Hay un intervalo de RR corto, preinitiating debido a un pareado ventricular, que es seguido por un ciclo

largo, iniciando resultante de la pausa compensadora después de la copla. Gráfico 73827 Versión 4.0
Ejemplo
pointes yde
ventricular
torsades flde
absoluta
pointes y ventricular fl absoluta ejemplo de torsades de

Se muestran las tres derivaciones de ECG (I, II, III); bradicardia y prolongación del intervalo QT están presentes. Varias

carreras de taquicardia ventricular polimórfica, llamada torsades de pointes (TdP) cuando se asocia con prolongación del

intervalo QT se ven (panel A); después de varios minutos, una taquicardia ventricular sostenida rápido, a veces llamado

ventricular fl absoluta, se produce (panel B). Esto está estrechamente relacionado con ventriculares desfibrilación.

Reproducido con el permiso de Samuel Levy, MD.

Gráfico 60231 Versión 3.0

 [15] [15]
fármacos
QTc medicamentos
que prolongan
que prolongan
el intervalo* QTc comunes * Común

la
clase
clase
dede
fármacos
fármaco Ejemplo

antipsicóticos Haloperidol

Risperidona

quetiapina

antiarrítmicos Procainamida

Sotalol dofetilida

amiodarona

Antianginosos Renolazine

antibióticos La eritromicina

claritromicina

azitromicina

pentamidina Moxi fl

uxasin

Anticolinesterásicos y agentes anticolinérgicos glicopirolato

anestésicos inhalados En halotano fl

urano Iso fl

urano

fármacos bloqueantes neuromusculares La succinilcolina

antieméticos ondansetron

droperidol

Los opioides Metadona

Los fármacos anti-cáncer sunitinib

nilotinib

* Una lista actualizada de todos los medicamentos que prolongan el intervalo QT está disponible en www.torsades.org .

referencias:
1. O'Hare M, Maldonado Y, Munro MJ et al. manejo perioperatorio de los pacientes con trastornos congénitos o adquiridos del intervalo QT. Br J Anesth 2018; 120: 629.

2. DM Roden. prolongación inducida por fármacos del intervalo QT. N Engl J Med 2004; 350: 1013. Kaye AD, Volpi-Abadie J, Bensler JM. alteraciones del intervalo QT: factores de riesgo y manejo
perioperatorio en los síndromes de QT largo y torsades de pointes. J Anesth 2013; 27: 575.
3. Uvelin A, Pejaković J, Mijatović V. Adquirida prolongación del intervalo QT como un factor de riesgo de torsade de pointes taquicardia ventricular: una revisión narrativa para el anestesiólogo y intensivista. J
Anesth 2017; 31: 413.
4. Fazio G, Vernuccio F, Grutta G, Re GL. Los fármacos que deben evitarse en pacientes con síndrome de QT largo: Enfoque en la gestión de anestesia. Mundial J Cardiol 2013; 26:87.

5. Fradley MG, Moslehi J. QT La prolongación y el desarrollo de fármacos oncológicos. Tarjeta Clin Electrophysiology 2015; 7: 341.

Gráfico 117757 Versión 2.0

algoritmo
de bradicardia
de bradicardia
adultos adultos algoritmo

El algoritmo presentado anteriormente ha sido modi fi cado para que sea más compatible con la actualización de 2015 a las Directrices de ACLS

mientras esperamos el permiso de la AHA para reproducir la versión más reciente.

IV: intravenosa; mcg: microgramo; ECG: electrocardiograma.

Reproducido con permiso. Adulto Soporte Vital Cardiovascular Avanzado: 2010. Directrices American Heart Association para la reanimación
cardiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia. © 2010 American Heart Association, Inc.

Gráfico 63919 Versión 15.0

Isquemia
La isquemia
miocárdica:
miocárdica:
Factores
Factores
queque
regulan
regulan
O la oferta y la demanda
22
oferta
de O y demanda

Los
de Ofactores que factores que
22
↓↓ O suministro
suministro Los
OO factores que factores que
22
↑↑
demanda
la demanda

↑ Ritmo cardiaco* ↑ Ritmo cardiaco*

↓ contenido Arterial
2 O ↑ LV estrés de la pared sistólica (LV postcarga)

↓ Hemoglobina ↑ La presión arterial sistólica (SBP)

↑

↓ SaO 2 ↑ LV tamaño de la cámara ( ↑ diastólica final LV volumen [VTDVI])

↑

↓ sanguíneo coronario flujo ↓ espesor de pared LV

↓ Presión de perfusión coronaria (CPP) = la presión arterial diastólica (DBP) - LV ↑ Contractilidad

presión diastólica final (PDFVI)

↓ DBP

↑ PFDVI

↑ la resistencia vascular coronaria

Una serie de conclusiones clínicas debe extraerse de esta tabla. En primer lugar, el aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) es perjudicial porque tanto disminuye el suministro de oxígeno y aumenta la

demanda de oxígeno. En segundo lugar, la anemia severa o hipoxemia grave es perjudicial debido a la disminución de la oferta. En tercer lugar, los aumentos en VTDVI y PTDVI, que a menudo (pero no siempre)

se presentan juntas, son perjudiciales debido tanto a la disminución del suministro (disminución de CPP) y aumento de la demanda (postcarga). En cuarto lugar, la presión arterial ideal es-paciente dependiente,

pero hipotensión grave es probable que reducir la oferta (DBP) más que su efecto benéfico sobre la demanda (SBP). Pero, a la inversa, la hipertensión severa suele aumentar la demanda (postcarga) más de lo que

mejora el suministro (DBP).

del ventrículo izquierdo (VI) poscarga es mejor definida como la tensión parietal sistólico del ventrículo izquierdo. Sobre la base de la ley de Laplace, LV pared sistólica estrés = (LV presión sistólica LV × radio de

fin de diástole) / 2 × LV espesor de pared. Por lo tanto, los factores que aumentan LV postcarga incluyen SBP aumentaron y / o aumento de radio LV o VTDVI. Tenga en cuenta que el (crónica) respuesta

compensatoria normal a estos cambios hemodinámicos es para las paredes LV para espesar o hipertrofia, que trabaja para normalizar la tensión de la pared sistólica, pero requiere meses o años para que ocurra

el cambio. Por lo tanto, una de las variables hemodinámicas que con frecuencia cambian durante el período perioperatorio, el aumento de la PAS o VTDVI son perjudiciales, debido a sus efectos nocivos sobre LV

postcarga.

O: 2oxígeno; SaO: saturación

2
de oxígeno de la sangre arterial; LV: ventrículo izquierdo; SBP: presión arterial sistólica.
* Afecta tanto a la oferta y la demanda.

Cifra original modi fi cado para esta publicación. Royster RL, Butterworth JF IV, Groban L, et al. Farmacología cardiovascular. En: Fundamentos de Anestesia Cardiaca. Kaplan JA (Ed), Elsevier Saunders,
Philadelphia 2008. Ilustración utilizado con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 91 907 Versión 7.0

Descripción general de RAPID: Manejo del síndrome coronario agudo (SCA) Descripción general de
RAPID: Manejo del síndrome coronario agudo (SCA) Evaluación inicial: Evaluación inicial:

Considere el diagnóstico en pacientes con molestias en el pecho, dificultad para respirar u otros síntomas sugestivos. Mujeres, adultos mayores y pacientes con diabetes pueden tener
presentaciones "atípicos".

Obtener ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos de la llegada; repetir cada 10 a 15 minutos si ECG inicial no es diagnóstica pero sospecha clínica sigue siendo alta (ECG inicial a menudo NO

NO diagnóstico).

1. STEMI: ST elevaciones del segmento ≥1 mm (0,1 mV) en dos derivaciones anatómicamente contiguos o ≥2 mm (0,2 mV) en las derivaciones V2 y V3 OR o una nueva

bloqueo de rama izquierda y presentación consistente con SCA. Si ECG sospechoso pero no de diagnóstico, consulte con el cardiólogo antes de tiempo.

2. no STEMI o angina inestable: depresiones del segmento ST o inversiones de la onda profunda T sin ondas Q o, posiblemente, no hay cambios en el ECG.

Obtener la consulta de cardiología emergente para los pacientes con SCA con shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca izquierda, o taquiarritmia ventricular sostenida. intervenciones iniciales:
intervenciones iniciales:

Evaluar y estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

Adjuntar monitores cardiacos y saturación de oxígeno; proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario para mantener la saturación de O> 90%. Establecer
2 un acceso IV.

Tratar la arritmia ventricular sostenida rápidamente de acuerdo con protocolos ACLS.

Dé aspirina 325 mg (no entérico recubierto) a masticar y tragar (a menos que se está considerando la disección aórtica). Si la administración oral no es posible, dar como supositorio rectal.

Realizar la historia centrada y examen: Busque signos de compromiso hemodinámico y la insuficiencia cardíaca izquierda; determinar la función neurológica de línea de base, en particular si la terapia fi

fibrinolítico ha de ser determinado.

Obtener sangre de los biomarcadores cardíacos (troponina preferido), electrolitos, hematocrito / hemoglobina. Realizar estudios de coagulación para los pacientes que toman anticoagulantes o como se indique

lo contrario (por ejemplo, coagulopatía conocida).

Dé tres comprimidos de nitroglicerina sublinguales (0,4 mg) de una en una, fi espaciados cinco minutos de diferencia, o uno de pulverización de aerosol bajo la lengua cada 5 minutos durante 3 dosis si

Si el paciente tiene molestias en el pecho persistente, hipertensión, o signos de insuficiencia cardíaca y Y no hay ninguna señal de hemodinámica
compromiso (por ejemplo, infarto ventricular derecho) y no uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, para la disfunción eréctil); añadir nitroglicerina IV para los síntomas persistentes.

Tratar la insuficiencia cardíaca izquierda si está presente: Dar agente poscarga-reductor (por ejemplo, nitroglicerina tableta sublingual y / o goteo IV a 40 mcg / minuto proporcionado ninguna hipotensión y no hay inhibidores

de la fosfodiesterasa [por ejemplo, para la disfunción eréctil]; valorar gotear rápidamente basándose en la respuesta ); dar diurético del asa (por ejemplo, furosemida intravenosa); administrar ventilación de presión positiva no

invasiva (por ejemplo, BLPAP) para pacientes apropiados. Dar bloqueador beta (por ejemplo, metoprolol tartrato de 25 mg por vía oral) IF

Si no hay signos de insuficiencia cardíaca y que no tienen alto riesgo de insuficiencia cardíaca y no hay signos de

compromiso hemodinámico, bradicardia, o enfermedad reactiva de las vías respiratorias severas. Si hipertensiva, puede iniciar beta bloqueador IV en lugar (por ejemplo, tartrato de metoprolol 5 mg por vía

intravenosa cada 5 minutos para 3 dosis según la tolerancia).

Dar sulfato de morfina (2 a 4 mg lenta IV empuje cada 5 a 15 minutos) para, malestar o ansiedad relacionada con la isquemia miocárdica persistente inaceptable.

Comience 80 mg de atorvastatina tan pronto como sea posible y preferentemente antes de la ICP en pacientes no estatina. Si el paciente está tomando una bajos a moderados estatina
intensidad, cambiar a atorvastatina 80 mg. STEMI tratamiento agudo: STEMI tratamiento agudo:

Seleccionar la estrategia de reperfusión: La ICP primaria firmemente preferidas, especialmente para los pacientes con shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, la presentación tardía, o contraindicaciones a fi

fibrinolisis. Activar equipo de cateterización cardiaca como se indica. Para los pacientes con síntomas de> 12 horas, el tratamiento fibrinolítico fi no está indicado, pero PCI emergente puede ser considerado,

especialmente en pacientes con evidencia de isquemia en curso o que están en alto riesgo de muerte.

Tratar con fi fibrinolisis si PCI disponible dentro de los 120 minutos120

de minutos
contactode
médico
fi contacto
primero,
médico primero, los síntomas <12 horas, y no hay contraindicaciones. *

Dar
(además
tratamiento
de la aspirina)
antiplaquetario
a L pacientes
oral (además
AL: de la aspirina) a L pacientes AL: Dar tratamiento antiplaquetario oral

1. Los
Lospacientes
pacientestratados
tratadoscon
conlalaterapia
terapiafide
fibrinolítico:
fi fibrinolítico: Dar dosis de carga de clopidogrel 300 mg si la edad de 75 años o menos; si la edad más de 75 años, dar dosis de carga de 75 mg.

Lospacientes
2. Los pacientes tratados
tratados con
con la terapia
ningún de reperfusión
tratamiento no: Dar dosis de carga ticagrelor 180 mg.
de reperfusión:

3. Los
Lospacientes
pacientestratados
tratadoscon
conICP
PCIprimaria:
primaria: Dar dosis ticagrelor carga de 180 mg o prasugrel dosis de carga de 60 mg (si no hay contraindicaciones: accidente cerebrovascular o AIT previo, o
contraindicaciones relativas para prasugrel tales como ésos son mayores de 75 años o más, el peso de menos de 60 kg) . Para los pacientes con alto riesgo de sangrado o aquellos para los cuales
no se pueden utilizar prasugrel o ticagrelor, damos clopidogrel 600 mg. Dar la terapia anticoagulante a L pacientes AL: Dar terapia anticoagulante a L pacientes AL:
 1. Para
Paralos
lospacientes
pacientestratados
tratadoscon
conICP
ICPprimaria,
primaria, preferimos HNF a bivalirudina. Esta recomendación presupone que los pacientes recibirán un agente antiplaquetario oral potente (ticagrelor o
prasugrel), que preferimos a clopidogrel. Para aquellos pacientes que reciben clopidogrel, preferimos bivalirudina.

Dosificación
La deHNF:
dosificación de HNF: Un bolo inicial IV de 50 a 70 unidades / kg hasta un máximo de 5000 unidades. heparina adicional se puede dar en el laboratorio de cateterismo basado en los

resultados del monitoreo ACT. La dosificación de irudin BIVAL:

Dosificación de irudin BIVAL: bolo inicial de 0,75 mg / kg IV seguido de una infusión IV de 1,75 mg / kg por hora; puede suspenderse después de la ICP.

2. Para
Paralos
lospacientes tratadoscon
pacientes tratados confibrinolisis
fi fibrinolisis,
fi, preferimos enoxaparina en pacientes que no tienen alto riesgo de sangrado o fondaparinux para las personas con alto riesgo de hemorragia. Para aquellos pacientes

en los que PCI es posible o probable después de la terapia fi fibrinolítico, HNF es razonable.

La
dosificación
dosificación
de de
enoxaparina
enoxaparina

Los pacientes <75 años: Dosis de carga de 30 mg IV de bolo seguido de 1 mg / kg por vía subcutánea cada 12 horas; máximo de 100 mg para el primer dos dosis subcutáneas. La
dosis subcutánea primero se debe administrar con el bolo IV.

ajustar la dosis en insuficiencia renal (CrCl <30 ml / minuto) *: Dosis de carga de 30 mg IV seguido de 1 mg / kg por vía subcutánea cada 24 horas. La dosis subcutánea primero

se debe administrar con el bolo IV. Los pacientes ≥ 75 años: No dosis de carga IV. Administrar 0,75 mg / kg por vía subcutánea cada 12 horas; máximo de 75 mg para el primer dos

dosis.

ajustar la dosis en insuficiencia renal (CrCl <30 ml / minuto) *: No dosis IV de carga. Administrar 1 mg / kg por vía subcutánea cada 24 horas.

IV dosis de bolo suplementario para los pacientes que recibirán PCI después de> 1 dosis de enoxaparina terapéutico: 0,3 mg / kg si la última dosis de enoxaparina se le dio 8 a 12 horas antes;

ninguna dosis IV suplementario si la última dosis de enoxaparina estaba dentro de 8 horas; utilizar HNF si la última dosis de enoxaparina fue hace más de 12 horas. La dosificación de HNF:

Dosificación de HNF: IV en bolo de 60 a 100 unidades / kg a un máximo de 4000 unidades, seguida de una infusión IV de 12 unidades / kg por hora (máximo 1000 unidades por hora)

ajustado para lograr un objetivo aPTT de aproximadamente 50 a 70 segundos (1,5 a 2 veces de control). La dosificación de fondaparinux:

Dosificación de fondaparinux: 2,5 mg por vía intravenosa, seguido de 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas. Este medicamento se debe evitar en CrCl <30 ml / minuto.

3. Para
Paralos
los pacientes que
pacientes que no no recibieron
recibieron terapia
terapia de reperfusión,
de reperfusión, se utiliza la enoxaparina o heparina no fraccionada.

La
La dosificación
dosificación de enoxaparina: Dosis mismo que para los pacientes tratados con fi fibrinolisis (consulte la sección 2 anterior). La dosificación de HNF:

Dosificación de HNF: IV en bolo de 50 a 70 unidades / kg a un máximo de 5000 unidades, seguida de una infusión IV de 12 unidades / kg por hora ajustó para lograr un objetivo
aPTT de aproximadamente 50 a 70 segundos (1,5 a 2 veces de control ).

tratamiento
inestable o no
agudo
STEMI:
de angina inestable o no STEMI: tratamiento agudo de angina

Dar
(además
la terapia
de laantiplaquetaria
aspirina) a L pacientes
(ademásAL:
de la aspirina) a L pacientes AL: Dar tratamiento antiplaquetario

1. Los
Lospacientes
pacientesno
notratados
tratadoscon
con una estrategia
un enfoque invasiva:
invasivo: Dar dosis de carga ticagrelor 180 mg. Para estos pacientes que están en riesgo muy alto (por ejemplo, malestar isquémico recurrente, cambios
dinámicos en el ECG, o inestabilidad hemodinámica), considerar la adición de un inhibidor de la GP IIb / IIIa (ya sea batide fi EPTI o tiro prohibición fi).

2. Para
Paralos
lospacientes
pacientesadministradas
administradoscon
con un
un enfoque
enfoque invasivo: Dar dosis ticagrelor de carga de 180 mg en la presentación. dosis de carga Prasugrel de 60 mg puede utilizarse como una
alternativa si se administra después de la angiografía coronaria de diagnóstico.

Para los pacientes de edad de 75 años o mayores, que pesan menos de 60 kg, o con un accidente cerebrovascular o AIT pasado, ticagrelor o clopidogrel se prefieren a prasugrel. El clopidogrel se puede

administrar en una dosis de 300 a 600 mg, pero preferimos 600 mg. Para los pacientes de otro modo en alto riesgo de sangrado debido a accidente cerebrovascular previo hemorrágica, hemorragia en curso,

diátesis hemorrágica, o anemia clínicamente relevante o trombocitopenia, clopidogrel 300 a 600 mg es una opción.

Para los pacientes tratados con un enfoque invasivo y que reciben bivalirudina, no se recomienda dar forma rutinaria un inhibidor de la GP IIb / IIIa; para aquellos pacientes tratados con heparina y
que están troponina positiva, se sugiere la adición de un inhibidor de la GP IIb / IIIa (ya sea abciximab o EPTI fi batide) dados después de la angiografía de diagnóstico. Para aquellos sometidos a un
enfoque invasivo que son de muy alto riesgo (por ejemplo, malestar isquémico recurrente, cambios en el ECG dinámicos, o inestabilidad hemodinámica), consideramos la adición de un GP IIb / IIIa
inhibidor antes de la angiografía de diagnóstico (ya sea EPTI batide fi o tiro fi prohibición) o después de diagnóstico angiografía (abciximab o batide fi EPTI). Referirse al texto para la dosificación. Dar
tratamiento anticoagulante en l pacientes AL: Dar tratamiento anticoagulante en l pacientes AL:

1. Para los pacientes sometidos a cateterismo urgente (dentro de las cuatro horas) o los gestionados con un temprano invasivo para pacientes sometidos a cateterismo urgente (dentro
de las cuatro horas) o los gestionados con una estrategia invasiva precoz (angiografía dentro de 4 a 48 horas),
estrategia (angiografía dentro de 4 a 48 horas), se utiliza heparina o bivalirudina. Preferimos la iniciación de la heparina en el servicio de urgencias y un cambio a bivalirudina en el laboratorio de
cateterismo.

Dosificación
La deHNF:
dosificación de HNF: IV en bolo de 60 a 70 unidades / kg a un máximo de 5000 unidades, seguida de una infusión IV de 12 unidades / kg por hora ajustó para lograr un objetivo

aPTT de aproximadamente 50 a 70 segundos (1,5 a 2 veces de control ). Dosis de irudin BIVAL:

Dosis de irudin BIVAL: Si bivalirudina se da en el servicio de urgencias, IV en bolo de 0,1 mg / kg y una infusión de 0,25 mg / kg por hora antes de la angiografía. Si no se realiza PCI, se da
una 0,5 mg / bolo adicional kg y la velocidad de infusión se aumenta a 1,75 mg / kg por hora.

2. Para
Paralos
lospacientes
pacientesque
querecibieron
recibieronununmétodo
métodononoinvasivo,
invasivo, se recomienda ya sea fondaparinux o enoxaparina.

enoxaparina
La enoxaparina es una alternativa a la HNF en pacientes no sometidos a un enfoque invasivo temprano. No dosis de carga es necesario. La dosificación es de 1 mg / kg por vía
subcutánea cada 12 horas. ajustar la dosis en insuficiencia renal (CrCl <30 ml / minuto) *: 1 mg / kg por vía subcutánea cada 24 horas.
 fondaparinux:
El fondaparinux: 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas. Este medicamento se debe evitar en pacientes con una depuración de creatinina <30 ml / minuto.

Otras
consideraciones
consideraciones
importantes:
importantes: Otras

relacionado con la cocaína ACS: Dar benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam 2 a 4 mg IV cada 15 minutos o así) según sea necesario para aliviar los síntomas; no haga NO
dar bloqueadores beta.

Detener el tratamiento con AINE si es posible.

Corregir cualquier alteraciones de electrolitos, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia, que a menudo ocurren juntos. ECG: electrocardiograma; STEMI: elevación del ST infarto de miocardio; ST: del

segmento ST; IV: intravenosa; ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; BLPAP: presión positiva de dos niveles de la vía aérea; ICP: intervención coronaria percutánea; TIA: ataque isquémico transitorio; HNF: heparina

no fraccionada; ACT: tiempo de coagulación activado; CrCl: aclaramiento de creatinina estimado usando la ecuación de Cockcroft-Gault (una calculadora está disponible en UpToDate); aPTT: activa el tiempo de

tromboplastina parcial; GP: glucoproteína; AINE: antiin no esteroideo de drogas inflamatoria.

* Las dosis repetidas de bajo peso molecular con heparina en pacientes con insuficiencia renal e fi insu pueden conducir a la acumulación y mayor riesgo de sangrado en diversos grados. Por el contrario, HNF no

depende principalmente de la función renal para el despacho y puede ser una opción preferida para los pacientes con CrCl <20 ml / minuto, insuficiencia renal, o recibiendo diálisis. Gráfico 75032 Versión 31.0
Descripción
general rápida:
general
descompensada
de RAPID: cardíaca
señuelo descompensada
fai cardíaca aguda
fai señuelo aguda visión

Diagnóstico diferencial: La embolia pulmonar, asma aguda, neumonía, edema pulmonar no cardiogénico (por ejemplo, síndrome disneico del adulto), taponamiento pericárdico o
constricción síntomas y signos Los síntomas y signos

Aguda disnea, ortopnea, taquipnea, taquicardia, y la hipertensión son comunes

Hipotensión Refleja una enfermedad grave y paro puede ser inminente; evaluar la insuficiencia de los músculos accesorios perfusión periférica o al final de órganos a menudo se

utilizan para respirar

Diffuse estertores pulmonares son comunes; sibilancias (asma cardíaca) puede estar presente

S3 es un signo específico pero puede no ser audible; la presión venosa yugular elevada y / o edema periférico pueden estar presentes estudios de diagnóstico Los
estudios de diagnóstico

Obtener ECG: buscar evidencia de isquemia, infarto, arritmia (por ejemplo, AF), y la hipertrofia ventricular izquierda

Obtener la radiografía de tórax portátil: Busque signos de edema pulmonar, cardiomegalia, diagnósticos alternativos (por ejemplo, neumonía); La radiografía normal no descarta ICAD

+ +
Obtener: recuento sanguíneo completo; troponina cardíaca; electrolitos (Na, K, Cl, HCO); BUN y creatinina; de gases
3 - en sangre arterial (si es grave distrés respiratorio); pruebas de función hepática; BNP
o NT-proBNP si el diagnóstico es incierto realizar un ecocardiograma de cabecera si la función cardíaca o valvular no se conoce tratamiento Tratamiento

Controlar la saturación de oxígeno, signos vitales, y el ritmo cardiaco proporcionar oxígeno suplementario si hipóxica ( SpO <90%), colocar dos IV

catéteres, y paciente posición vertical 2

Proporcionar NVI, según sea necesario, a menos que se requiere intubación inmediata o NIV es otra manera estaría contraindicado; disponer de un equipo de gestión de las vías respiratorias fácilmente disponible; etomidato es un

agente de buena inducción para la intubación de secuencia rápida en ICAD Iniciar tratamiento diurético sin demora para aliviar la congestión / sobrecarga de fluido:

Dar bucle IV diurético furosemida 40 mg IV o torsemida 20 mg IV; o bumetanida 1 mg IV

Se necesitan dosis más altas para los pacientes que toman diuréticos crónicamente (por ejemplo, dosis casa dos veces) y en pacientes con disfunción renal Buscar causa de ICAD (incluyendo:

síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmia, insuficiencia aórtica o mitral aguda, disección aórtica, sepsis, renal fracaso, anemia, o drogas) y tratar adecuadamente.

Los pacientes con ICAD y AF con frecuencia ventricular rápida menudo requieren medicamentos (por ejemplo, digoxina) para ralentizar su ritmo cardíaco cardioversión con corriente directa está indicado para pacientes

con FA de reciente comienzo y la inestabilidad hemodinámica o síntomas refractarios a pesar control de la frecuencia. Obtener inmediata consulta de cirugía cardíaca para aórtica aguda o regurgitación mitral o ascendente

disección aórtica Para los pacientes con una adecuada perfusión de los órganos diana (por ejemplo, presión arterial normal o elevada) y los signos de ICAD con sobrecarga de fluido:

Si se requiere una reducción de la poscarga urgente, considerar la terapia vasodilatadora principios: Dar nitroprusiato * para la hipertensión severa, o si la regurgitación aórtica aguda o regurgitación mitral aguda está presente; valorar
rápidamente a efecto (por ejemplo, iniciar el nitroprusiato de 5 a 10 mcg / min y se valora hasta cada cinco minutos según la tolerancia a un intervalo de dosis de 5 a 400 mcg / min).

Si la respuesta a los diuréticos para tratar la congestión / sobrecarga de fluido es inadecuada, dar vasodilatador para reducir la precarga: Dar nitroglicerina IV además de la terapia diurética si disnea persistente o como un componente de
¶
la terapia en HF refractario y bajo gasto cardíaco.

Iniciar la nitroglicerina * infusión de 5 a 10 mcg / min y se valora cada tres a cinco minutos, según sea necesario y tolerado basado en la presión sanguínea arterial media o SBP a un intervalo de dosis de 10 a 200 mcg / min.

Para los pacientes con IC sistólica conocida (por ejemplo, fracción de eyección baja documentada) que presenta con signos de ICAD grave y shock cardiogénico, interrumpir la terapia crónica
beta bocker y:

Dé un inotrópico IV * (por ejemplo, dobutamina o milrinona) y / o soporte mecánico (por ejemplo, contra pulsación balón intraaórtico) Para los pacientes con HF diastólica conocida (es

decir, la función sistólica conservada) se presenta con signos de ICAD grave y shock cardiogénico:

Tratar para su posible ventricular izquierda flujo de salida obstrucción con un bloqueador beta, IV fluido (a menos edema pulmonar está presente), y dar un vasopresor IV * (por ejemplo, fenilefrina o norepinefrina); no dan un
inotrópico o vasodilatador. Obtener ecocardiograma inmediato, según sea necesario.

Considere la posibilidad de mitral aguda o insuficiencia aórtica, o disección aórtica, y la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Obtener ecocardiograma inmediato, según sea necesario.

Para los pacientes cuyo estado cardíaco es desconocida, pero se presentan con signos de ICAD grave (es decir, edema pulmonar) e hipotensión o signos de shock:

Dé un inotrópico IV * (por ejemplo, dobutamina o milrinona), con o sin un vasopresor IV (por ejemplo, norepinefrina) y evaluar necesidad de soporte mecánico (por ejemplo, contra pulsación balón intraaórtico); obtener un
ecocardiograma inmediato, según sea necesario.

ECG: electrocardiograma; AF: fibrilación auricular; ICAD: insuficiencia cardiaca aguda descompensada; BUN: nitrógeno de urea en sangre; BNP: péptido natriurético cerebral; IV: intravenosa; NVI: ventilación no
invasiva.
* Los pacientes que reciben vasodilatador, vasopresores o inotrópicos infusiones requieren monitorización no invasiva continua de la presión arterial, frecuencia cardíaca y función, y la saturación de oxígeno.
¶ El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida con el volumen de sobrecarga que no responde a los diuréticos se guía por la hemodinámica, que se imputan más

comúnmente a partir del examen físico con el cateterismo derecho realizado cuando se requiera para casos seleccionados; referirse al texto y revisión del tema aparte tratamiento de la insuficiencia cardíaca

refractaria acompaña. Gráfico 75041 Versión 6.0

Revelaciones del contribuyente

David Broussard, MD Subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: Merck [Riesgo de bradicardia con la reversión del bloqueo neuromuscular (Sugammadex)]. Kelly Ural, MD No hay

nada que divulga Natalie F Holt, MD, MPH No hay nada que divulga Jonathan B Marcos, MD No hay nada que divulga Nancy A Nussmeier, MD, FAHA No hay nada que divulga

revelaciones del contribuyente son revisados ​para las TIC con fl de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios

niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a

las normas Dia de pruebas.

El conflicto de la política de interés