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Refresher CME S69

Pneumothorax Rubrikherausgeber:
P. Schneider, Berlin
M. Swierzy 1*, M. Helmig 1*, M. Ismail 1, J. Rückert 1, T. Walles 2, J. Neudecker 1

* Beide Autoren haben zu gleichen Teilen zur Erstellung des Manuskripts beigetragen.

Zusammenfassung
!
Das Vorhandensein von Luft zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis mit konsekutivem Schlüsselwörter
Zurückweichen der Lunge von der Brustwand wird als Pneumothorax bezeichnet. Unterschie- l
" Pneumothorax

den wird nach der Genese des Pneumothorax in Spontanpneumothorax und traumatisch be- l
" Lungenerkrankung

l
" operative Therapie
dingten Pneumothorax. Der Spontanpneumothorax wird in Abhängigkeit von einer angebore-
l
" minimalinvasive Chirurgie

nen oder erworbenen Lungenerkrankung unterteilt in einen primären Spontanpneumothorax


l
" Thoraxdrainage

(PSP) ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung und in einen sekundären Spontanpneumo- l


" videoassistierte Thorakoskopie

thorax (SSP), dem eine bekannte Lungengerüsterkrankung zugrunde liegt. Ein traumatisch be- (VATS)

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dingter Pneumothorax wird hinsichtlich seiner Entstehung durch ein penetrierendes oder
stumpfes Thoraxtrauma klassifiziert. Als spezielle Form des traumatisch bedingten Pneumotho-
l
" pneumothorax
rax ist der iatrogene Pneumothorax zu werten, der als Folge einer ärztlichen Intervention zu
l
" lung disease
diagnostischen und therapeutischen Zwecken auftritt. Klinisch kann ein Pneumothorax vom l
" chest tube
asymptomatischen Bild bis hin zur akut lebensbedrohlichen Situation reichen. Die erforderli- l
" minimally invasive surgery
chen Erstmaßnahmen sind primär vom klinischen Zustand des Patienten abhängig. Sie reichen l
" video‑assisted thoracoscopy
von sofortiger Entlastung des Pneumothorax, z. B. durch Einlage einer Thoraxdrainage, bis hin (VATS)
zu Abwarten und Überwachung. Die Einlage einer Thoraxdrainage gilt nach wie vor als Thera-
piestandard, jedoch stellen auch andere Behandlungsmaßnahmen, insbesondere bei kleinen
Spontanpneumothoraces, wie die Aspiration von Luft über eine Nadel oder kleinere Katheter
Therapieoptionen dar. Kurzfristiges Ziel ist es, eine Wiederausdehnung der Lunge zu erreichen
sowie mögliche Symptome wie Dyspnoe und thorakale Schmerzen zu lindern. Langfristiges Ziel
ist es, ein mögliches Rezidiv zu verhindern. Weder für das Erreichen der kurzfristigen Ziele noch
für die langfristige Rezidivfreiheit gibt es derzeit einheitliche Behandlungsalgorithmen oder
standardisierte Therapieprinzipien.

Abstract
!
The presence of air between the visceral pleura and the parietal pleura with consecutive retrac-
tion of the lung from the chest wall is called pneumothorax. Regarding the genesis of the pneu-
mothorax, a distinction is drawn between spontaneous and traumatic pneumothorax. The spon-
taneous pneumothorax is, depending on whether a congenital or an acquired pulmonary disease
can be found, grouped into a primary spontaneous pneumothorax (PSP) without underlying lung
disease and a secondary spontaneous pneumothorax (SSP) with the presence of a known lung VNR
disease. The traumatic pneumothorax is classified, depending on the cause, into penetrating and 2760512014144212213
non-penetrating (blunt) traumatic events. A special form of the traumatic pneumothorax is the
Bibliografie
iatrogenic pneumothorax occurring as a result of diagnostic and/or therapeutic interventions.
DOI http://dx.doi.org/
Clinically, a pneumothorax can range from an asymptomatic to an acute life-threatening situa- 10.1055/s-0034-1368637
tion. The required initial measures depend primarily on the patientʼs clinical condition. They vary Zentralbl Chir 2014; 139:
from immediate insertion of a chest tube to wait and see with monitoring. The insertion of a chest 69 – 87 © Georg Thieme Verlag KG
tube is still the accepted therapeutic standard, but other procedures like aspiration of air through Stuttgart · New York ·
ISSN 0044-409X
a needle or small catheter, particularly for small spontaneous pneumothoraces, represent alter-
native therapy options as well. The short-term goal is to treat possibly existing dyspnea and pain; Korrespondenzanschrift
in the long run a recurrence of the pneumothorax should be prevented. Until now, no uniform Priv.-Doz. Dr. med. Jens Neudecker
Klinik für Allgemein-, Visceral-,
treatment algorithms or standardised therapy principles exist to achieve the therapeutic inten- Gefäß- und Thoraxchirurgie
tions of lung expansion and freedom from pain and late relapse. Charité Universitätsmedizin Berlin –
Campus Mitte
Charitéplatz 1
1
Klinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin – Campus Mitte 10117 Berlin
2
Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinik Würzburg E-Mail: Jens.Neudecker@charite.de

Swierzy M et al. Pneumothorax Zentralbl Chir 2014; 139: S69 – S87


S70 CME Refresher

Abkürzungen
!
ACCP American College of Chest Physicians
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (akutes progressives Lungenversagen,
Schocklunge)
BTS British Thoracic Society
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronisch obstruktive Lungenerkran-
kung)
DFG Deutsche Forschungsgemeinschaft
ELC Emphysema like Change
HRCT High-Resolution Computed Tomography (hochauflösendes CT)
ICR Interkostalraum
PP partielle Pleurektomie
WRPP partielle Pleurektomie mit apikaler Wedge-Resektion
PSP primärer Spontanpneumothorax
SSP sekundärer Spontanpneumothorax
VATS videoassistierte Thorakoskopie
ZVK zentraler Venenkatheter

Definition: Pneumothorax

Das Vorhandensein von Luft zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis mit konsekuti-

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vem Abweichen der Lunge von der Brustwand wird als Pneumothorax bezeichnet [1].

Einteilung aufgrund der Genese


!
Den Pneumothorax unterteilt man in Abhängigkeit der Genese (l
" Tab. 1) in

" Spontanpneumothorax und

" traumatisch bedingten Pneumothorax.

Beim Spontanpneumothorax wird nochmals unterschieden zwischen einem


" primären Spontanpneumothorax (PSP) und einem

" sekundären Spontanpneumothorax (SSP).

Eine Sonderform des traumatischen Pneumothorax stellt der iatrogene Pneumothorax dar
(l
" Tab. 1).

Primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax (PSP)


Ein primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax entsteht definitionsgemäß spontan bei
ansonsten gesunden Individuen ohne vorbestehende Lungenerkrankung und ohne vorausge-
gangene Thoraxintervention bzw. Thoraxverletzung.
Der primäre Spontanpneumothorax ist ein häufiges Krankheitsbild und tritt in Deutschland bei
bis zu 28 pro 100 000 Einwohnern pro Jahr auf [2, 3]. Patienten sind meist Jugendliche und junge
Erwachsene, typischerweise hochgewachsene schlanke junge Männer unterhalb des 30. Lebens-
jahres.
l
" Ein primärer (idiopathischer)
Das Krankheitsbild manifestiert sich plötzlich und ohne Vorzeichen und ist für die Patienten
Spontanpneumothorax mani- und ihre Angehörigen gleichermaßen beängstigend.
festiert sich plötzlich und ohne
Vorzeichen.

Tab. 1 Klassifikation der Pneumothoraces nach Ursachen.

Ursache
spontan primär: keine vorbestehende Lungenerkrankung bekannt
sekundär: bekannte angeborene oder erworbene Lungenerkrankung
traumatisch bedingt durch ein penetrierendes Ereignis (z. B. Messerstichverletzung)
bedingt durch ein stumpfes Trauma (z. B. bei Verkehrsunfall)
Barotrauma bedingt durch plötzliche Druckunterschiede (z. B. Tauchen)
iatrogen bedingt durch transthorakale Nadelaspiration
bedingt durch Einlage eines Venenverweilsystems (z. B. ZVK, Port)

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Refresher CME S71

Tab. 2 Krankheitsursachen des sekundären Spontanpneumothorax mit häufigsten Erkrankungen.

bronchial COPD („chronic obstructive pulmonary disease“)


zystische Fibrose
infektiös bakterielle Pneumonien
virale Pneumonien
Pilzpneumonien
interstitiell Lungenfibrose
Lymphangioleiomyomatose
Tumoren Lungenkarzinom
Sarkome
thorakale Endometriose

Das kurzfristige Ziel bei der Behandlung des PSP besteht in der möglichst raschen Ausdehnung
der Lunge sowie einer gezielten symptomatischen Therapie von möglicher Dyspnoe und
Schmerzen. Langfristig zielt die Behandlung auf eine möglichst dauerhafte Rezidivfreiheit ab.
Während die kurzfristigen Ziele meist durch konservativ interventionelle Therapiemaßnahmen
wie Thoraxdrainage, Luftaspiration mittels Nadel oder kleinen Kathetern erreicht werden, ist
zum Erreichen des langfristigen Zieles meist eine operative Versorgung notwendig.

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Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)
Ein sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) basiert auf einer zugrunde liegenden Lungen-
erkrankung (z. B. Lungenemphysem), die angeboren oder erworben sein kann. Hauptursache
des SSP ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), gefolgt von der zystischen Fi-
brose [4] (l
" Tab. 2).

Der SSP tritt in der Regel bei älteren Patienten auf, sein Altersgipfel liegt bei etwa 60 Jahren [5]. l
" Ein geringer Pneumothorax kann

Je nach Vorschädigung der Lunge kann bereits ein geringer Pneumothorax erhebliche Auswir- bei Risikopatienten lebens-
bedrohlich sein.
kungen haben und bei Risikopatienten sogar lebensbedrohlich sein.

Sonderform katamenialer Pneumothorax


Eine Sonderform des SSP stellt der sog. katameniale Pneumothorax dar, der nur bei Frauen auf-
tritt. Er basiert auf dem Vorliegen einer thorakalen subpleuralen Endometriose und tritt rezi-
divierend im Menstruationszyklus, meist 72 Stunden vor Menstruationsbeginn, auf. Die Absto-
ßung subpleural gelegener extragenitaler Endometrioseherde im Rahmen der Menstruation
kann zu intrathorakalen Blutungen, Schmerzen und einem meist rechtsseitigen Pneumothorax
führen [6].

Traumatisch bedingter Pneumothorax


Ein traumatisch bedingter Pneumothorax wird aufgrund seiner Entstehung, bedingt durch ein
penetrierendes oder stumpfes Thoraxtrauma, unterschieden.

Penetrierendes Thoraxtrauma
Beispiel für eine penetrierende traumatische Thoraxverletzung mit konsekutivem Pneumotho-
rax oder Hämatothorax ist die Messerstichverletzung. Als erste Maßnahme erfolgt in der Regel
zunächst die Einlage einer Thoraxdrainage.

Stumpfes Thoraxtrauma
Im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas (z. B. Verkehrsunfall) kann es zu Rippenserienfraktu-
ren und Lungenkontusionen mit konsekutiven Verletzungen des Lungenparenchyms und des
Bronchialsystems kommen. Folgen können ein einseitiger oder zweiseitiger Pneumothorax oder
Hämatopneumothorax sein. Hierbei stellt sich oftmals die Frage nach einem chirurgischen Vor-
gehen sofort oder im Intervall.

Iatrogener Pneumothorax
Der iatrogene Pneumothorax kann als spezielle Form des traumatischen Pneumothorax angese-
hen werden. In den meisten Fällen wird die Pleura durch eine ärztliche transthorakale oder
transbronchiale Intervention, die diagnostischen und therapeutischen Zwecken dienen soll, ver-
letzt. Auch bei maschineller Überdruckbeatmung mit hohem Atemwegsdruck kann es durch
Ruptur von Blebs oder Bullae (s. u. Definition) zu einem Pneumothorax oder auch interstitieller
Luftansammlung kommen.

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S72 CME Refresher

Pathophysiologie und histopathologische Veränderungen


!
Bei gesunden Individuen liegt im Pleuraraum, zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis,
ein negativer Druck gegenüber der Atmosphäre vor. Der Druckgradient zwischen Alveolen und
Pleuraraum wird als transpulmonaler Druck bezeichnet. Dieser Druckgradient bedingt die elas-
tische Ausdehnung und das Zurückgleiten der Lunge im Brustkorb.
l
" Beim Pneumothorax liegt eine
Im Falle eines Pneumothorax besteht eine plötzliche Verbindung zwischen der Atmosphäre und
Verbindung zwischen der Atmo- dem Pleuraraum, sodass Luft in den Pleuraraum einströmen kann und sich die Druckverhältnis-
sphäre und dem Pleuraraum vor,
se angleichen. Dasselbe Phänomen entsteht, wenn eine Verbindung von außen zum Pleuraraum
sodass Luft in den Pleuraraum
geschaffen wird, beispielsweise durch transthorakale Nadelbiopsie. Wenn sich durch die ein-
einströmen kann und kein Unter-
druck mehr besteht. strömende Luft der Druckunterschied im Pleuraraum von − 5 cmH2O auf − 2,5 cmH2O verändert,
reduziert sich proportional dazu auch der transpulmonale Druck um 2,5 cmH2O mit der Folge,
dass die Vitalkapazität um 33 % abnimmt [7].
Aus physiologischer Sicht führen die physikalischen Veränderungen beim Pneumothorax zu
einem Abfall des arteriellen Partialdrucks (O2) in Kombination mit einer reduzierten Vitalkapa-
zität. Patienten mit gesunder Lunge können einen kurzfristigen Abfall der Vitalkapazität gut aus-
gleichen, bei Patienten mit vorgeschädigter Lunge, z. B. beim sekundären Spontanpneumotho-
rax, kann jedoch ein Abfall der Vitalkapazität zu einer alveolären Hypoventilation mit konseku-
tiver Ateminsuffizienz führen. Reduziert sich bei einem einseitigen Pneumothorax das
Lungenvolumen um mehr als 25 %, so führt dies auch zu einem Anstieg der Gefäßshunts [8].

Folgen der physikalischen Veränderungen beim Pneumothorax

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" Abfall des arteriellen Partialdrucks (O2) ↓
" reduzierte Vitalkapazität ↓
" alveoläre Hypoventilation
" Ateminsuffizienz
" Gefäßshunts ↑

Als eine der Ursachen beim primären Spontanpneumothorax werden Strukturveränderungen


im Lungenparenchym angenommen [9], die als Blebs, Bullae oder auch Pneumatisationskam-
mern vornehmlich im Bereich des apikalen Oberlappens beschrieben sind [9, 10].
Ohne das Vorliegen einer angeborenen oder erworbenen, die ganze Lunge betreffenden Paren-
chymveränderung werden solche lokalisierten Strukturveränderungen in der Computertomo-
grafie (CT) als Emphysema like Changes (ELC) beschrieben [4]. Ihnen wird eine Mitverantwor-
tung bei der Entstehung eines Pneumothorax zugeschrieben. Eine Reduktion elastischer Fasern,
ein Missverhältnis von Proteasen und Antiproteasen sowie von Oxidanzien und Antioxidanzien
mit Migration von inflammatorischen Zellen und damit Ausbildung einer lokalen Bronchiolitis
wird als eine Theorie für das Entstehen eines Pneumothorax angesehen [4]. Klinische Studien,
die diesen Zusammenhang bislang nachgewiesen hätten, gibt es jedoch nicht.

Definition: Blebs und Bullae

Blebs sind als subpleurale Lungenbläschen < 2 cm definiert, die keinen Mesothelüberzug
besitzen und sich aus dem Untergang subpleuraler Alveolen mit Austreten von Luft nach
interstitiell unter Berücksichtigung der Pleura visceralis gebildet haben.
Bullae hingegen werden als größere luftgefüllte Räume definiert, die einen Mesothelüber-
zug besitzen. Es wird postuliert, dass sie aus einem Untergang von Alveolarwänden entste-
hen und in normalen wie auch emphysematös umgebauten Lungen anzutreffen sind [11].

Einfluss des Rauchens


l
" Das Risiko für Pneumothoraces ist
Das Risiko, einen Pneumothorax zu erleiden, ist bei Rauchern des männlichen Geschlechts um
bei Rauchern deutlich erhöht. das 22-Fache und bei Raucherinnen um das 9-Fache erhöht [12].
Pathogenetisch wird ein Ungleichgewicht zwischen Proteasen und Antiproteasen in der Alveo-
larmembran angenommen mit Aktivierung von Entzündungsmediatoren und Obstruktion der
kleinen Atemwege, die dann zur Ausbildung von Emphysemblasen und nach deren Ruptur letzt-
lich zu einem Pneumothorax führen können [13, 14].

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Refresher CME S73

Cannabis
In den letzten Jahren hat der Konsum von Cannabis deutlich zugenommen. Vor allem junge Er-
wachsene im Alter von 18 – 24 Jahren hatten in über 40 % bereits Cannabiserfahrung (Jahrbuch
Sucht unter www.dhs.de). Es existieren eine Reihe von Veröffentlichungen, die bullöse Lungen-
parenchymveränderungen in Kausalität mit dem Konsum von Cannabis setzen [15–18]. Im Ge-
genzug zu diesen Einzelerfahrungen haben Aldington et al. festgestellt, dass der Konsum von
Cannabis dosisabhängig zu einer Verminderung der Lungenfunktion führt. Bei alleinigem Ge-
nuss von Cannabis konnte in nur 1,3% ein emphysematischer Umbau des Lungenparenchyms
festgestellt werden. In Kombination mit Tabakrauchen oder alleinigem Tabakrauchen waren
die Veränderungen deutlicher ausgeprägt (16,3 %; 18,9 %) [19].
Konsumenten von Cannabis haben eine erhöhte inflammatorische Aktivität im Lungengewebe,
welche womöglich – ähnlich dem Tabakrauch – zur Destruktion von alveolären Strukturen füh-
ren kann [20]. Ob dies jedoch zu einer erhöhten Rate an Pneumothoraces führt, konnte bislang
nicht nachgewiesen werden.

Klinik, Symptomatik und diagnostisches Vorgehen


!
Symptome und klinische Untersuchung
Das klinische Bild eines Pneumothorax kann sehr unterschiedlich sein und ein breites Spektrum l
" 90% der betroffenen Patienten

an Symptomen bieten. Die Bandbreite reicht von einem Zufallsbefund in der Thoraxröntgen- haben Schmerzen in der Brust.
übersichtsaufnahme und einem asymptomatischen Patienten bis hin zu einem Notfallereignis

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mit Spannungspneumothorax, zunehmender Dyspnoe, starken Schmerzen und Kreislaufinsuf-
fizienz. 90% der betroffenen Patienten klagen über akute ipsilaterale Brustschmerzen begleitet
von Kurzatmigkeit. Der Schmerz kann inspiratorisch verstärkt sein, wird initial oftmals als ste-
chend empfunden und im Verlauf als dumpfes thorakales Druckgefühl beschrieben. Er ist Aus-
druck einer pleuralen Reizung durch den Luftaustritt. Die Symptome sind beim PSP in der Regel
innerhalb von 24 Stunden rückläufig, auch wenn der Pneumothorax unbehandelt bleibt und
noch nicht resorbiert ist [7].
Bei Patienten mit PSP ist die Schwere der Symptome häufig proportional zu der Größe des Pneu-
mothorax. Patienten mit SSP hingegen haben oftmals schon eine ausgeprägtere Symptomatik
bei einem geringgradigen Pneumothorax, da sie sich in der Regel insgesamt in einem schlechte-
ren systemischen Zustand befinden mit häufig limitierten kardiopulmonalen Reserven. Klinisch
stehen beim SSP schwerwiegende Luftnot mit Hyperkapnie und Hypoxämie, Schmerzen und
eine zunehmende Hypotonie mit reflektorischer Tachykardie im Vordergrund [1]. Im Vergleich
zum PSP lösen sich die Symptome bei dem SSP in der Regel nicht spontan auf.
Sistiert der Luftaustritt in den Pleuraraum nicht, kann sich bei vorhandenem Ventilmechanis-
mus ein Spannungspneumothorax bilden. Klinisch ist dieser gekennzeichnet durch
" Tachypnoe,

" Tachykardie,

" arterielle Hypotonie,

" Mediastinalverlagerung,

" obere Einflussstauung bis hin zur Dekompensation des Patienten.

Bei beatmeten Patienten ist das Zeitintervall vom Ereignis mit initialem Luftaustritt bis zum
Vollbild des symptomatischen Spannungspneumothorax häufig sehr kurz (< 1 – 2 Minuten). Ers-
te Warnzeichen bei beatmeten Patienten für einen Spannungspneumothorax sind [3]:
" Abfall der O -Sättigung,
2
" Anstieg des erforderlichen inspiratorischen Beatmungsdrucks und/oder

" Verminderung des exspiratorischen Minutenvolumens,

" gleichzeitig progrediente arterielle Hypotonie.

Bei Auftreten von akuten Beatmungsproblemen sollte daher ein Pneumothorax als mögliche Ur-
sache ausgeschlossen werden.
Klinisch können bei einem Pneumothorax neben den genannten Symptomen folgende Befunde
zu finden sein:
" fehlende Atemgeräusche der betroffenen Seite,

" hypersonorer Klopfschall,

" verminderte inspiratorische Bewegung der Brustwand.

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S74 CME Refresher

Bildgebende Verfahren
Bei einem schwach bis mäßig ausgeprägten Pneumothorax ist die klinische Symptomatik des
Patienten oftmals unspezifisch, und erst eine Röntgenübersichtaufnahme beweist die Diagnose.
l
" Die Basisdiagnostik zur Detektion
Die Basisdiagnostik zur Detektion eines Pneumothorax umfasst neben der klinischen Untersu-
eines Pneumothorax umfasst ne- chung auch ein Röntgenbild des Thorax, möglichst stehend in 2 Ebenen (l " Abb. 1 a und 2 a).

ben der klinischen Untersuchung


Eine im Verlauf abgrenzbare viszerale Pleuralinie und eine aufgehobene Gefäßzeichnung sind
ein – die Diagnose beweisendes –
der typische radiologische Befund eines Pneumothorax (l " Abb. 1 a und 2 a). Bei einem gering
Thoraxröntgenbild, möglichst
stehend in 2 Ebenen. ausgeprägten Pneumothorax kann diese Pleuralinie auf Inspirationsaufnahmen gelegentlich
schwer zu erkennen sein, wird sich aber deutlicher bei einer Exspirationsaufnahme abgrenzen
lassen (l" Abb. 1 b). Bei liegendem Patienten mit partiellem Lungenkollaps sammelt sich die Luft

ventral und kann auf Liegendaufnahmen übersehen werden.


Die Durchführung eines Computertomogramms des Thorax wird bislang als fakultativ angese-
hen. Dies ist in der Akutsituation selten erforderlich, kann jedoch zur Planung des weiteren Vor-
gehens dienen, insbesondere zur Abschätzung des Rezidivrisikos, beispielsweise, wenn es um
den Progress einer Grunderkrankung bei einem sekundären Spontanpneumothorax geht
(l" Abb. 2 c).

Neuere Arbeiten zeigen, dass ein hochauflösendes CT des Thorax (HRCT) bei Patienten mit dem
Erstereignis eines PSP durchaus zur Abschätzung eines erneuten Rezidivs herangezogen werden
kann. Casali et al. untersuchten 176 Patienten mit dem Erstereignis eines PSP und konnten de-
monstrieren, dass der Nachweis von ipsilateral gefundenen Blebs oder Bullae mit einem Risiko

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Abb. 1 a bis c Patient mit Erstereignis eines primären Spontanpneumothorax. a Initiales Röntgenbild bei Aufnahme des Patienten. b 2 Stunden nach Auf-
nahme und Anlage einer Thoraxdrainage. c Röntgenkontrolle am 1. postoperativen Tag.

Abb. 2 a bis c Patient mit einem ersten Rezidiv eines primären Spontanpneumothorax. a Initiales Röntgenbild bei Aufnahme des Patienten. b Nach Anlage
einer Thoraxdrainage. c Thorax-CT des Patienten: Apikal sind bullöse Veränderungen sichtbar.

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Refresher CME S75

von 68 % assoziiert war, erneut einen Spontanpneumothorax auf der gleichen Seite zu erleiden. l
" Typische radiologische Befunde

Daraus leiteten sie ab, dass es auf der Basis des Nachweises von ipsilateralen Blebs oder Bullae eines Pneumothorax sind eine im
Verlauf abgrenzbare viszerale
im HRCT bereits beim Erstereignis eines PSP gerechtfertigt sei, chirurgische Therapiemaßnah-
Pleuralinie und eine aufgehobene
men zu empfehlen [21].
Gefäßzeichnung.
Ein Computertomogramm des Thorax kann zudem hilfreich sein, die Ursachen eines spontanen
Pneumothorax zu identifizieren. Beim SSP dient sie in erster Linie der Evaluation des aktuellen
Status der zugrunde liegenden Lungenerkrankung oder auch, um überhaupt erstmals eine zu-
grunde liegende Lungenerkrankung zu diagnostizieren (s. Kasustik).

Kasuistik
l" Abb. 3 a zeigt das Röntgenbild eines 45-jährigen Patienten, der sich mit leichter Dyspnoe in

der Rettungsstelle einer auswärtigen Klinik vorstellte. Unter der Annahme, dass es sich um
einen symptomatischen primären Spontanpneumothorax handelte, wurde eine Thoraxdrai-
nage gelegt. Das nachfolgende Röntgenübersichtsbild des Thorax zeigte jedoch weiterhin das
unveränderte Bild eines vermeintlichen Pneumothorax, obwohl die Drainage nicht fistelte
(l" Abb. 3 b).

Erst das CT des Thorax ergab den Nachweis einer monströsen Bulla rechts apikal auf dem Boden
eines neu diagnostizierten erworbenen bullösen Lungenemphysems (l " Abb. 3 c). Die eingelegte

Thoraxdrainage hat dabei die monströse Bulla nicht verletzt (l Abb. 3 d).
"

Bei der nachfolgenden Operation wurde dann die monströse Bulla über eine sparsame Paren-
chymresektion entfernt (l " Abb. 4).

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Abb. 3 a bis d Patient mit der vermeintlichen Diagnose eines symptomatischen primären Spontanpneumo-
thorax als Erstereignis. a Thoraxröntgenbild vor Anlage einer Thoraxdrainage. b Thoraxröntgenbild nach Anlage
einer Thoraxdrainage. c Thorax-CT mit einer monströsen Bulla rechts thorakal auf dem Boden eines bullösen
Lungenemphysems und der einliegenden Thoraxdrainage. d Die Bulla ist durch die Thoraxdrainage nicht ver-
letzt worden.

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S76 CME Refresher

Abb. 4 Resektion der


monströsen Bulla des Pa-
tienten in l
" Abb. 3 über

eine sparsame Parenchym-


resektion.

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Therapeutisches Vorgehen
!
Erstmaßnahmen
Die erforderlichen Erstmaßnahmen sind in erster Linie vom klinischen Zustand des Patienten
abhängig. Sie reichen von sofortiger Einlage einer Thoraxdrainage bis hin zu Abwarten und
Überwachung.
l
" Initialtherapie eines akut sympto-
Die initiale Therapie eines akut symptomatischen Pneumothorax ist die sofortige Einlage einer
matischen Pneumothorax ist die Thoraxdrainage (l " Abb. 1 b und 2 b). Bei einem asymptomatischen geringgradigen Pneumotho-

sofortige Einlage einer Thorax-


rax (< 2 cm), der sich auch in der Röntgenkontrolluntersuchung als stabil erweist, und bei feh-
drainage; ist dies in einer Notfall-
lender Lungenvorerkrankung kann auf die Anlage einer Thoraxdrainage initial verzichtet und
situation nicht möglich, kann eine
temporäre Entlastung des Pneu- zunächst abgewartet werden. Hingegen kann in einer absoluten Notfallsituation, in der eine so-
mothorax durch die interkostale fortige Drainageanlage nicht möglich ist, durch die interkostale Punktion mit einer großlumigen
Punktion mit einer großlumigen Venenverweilkanüle eine temporäre Entlastung des Pneumothorax erreicht werden [2, 3].
Venenverweilkanüle erreicht wer-
den. Komplikationen
Reexpansionsödem
l
" Reexpansionsödeme sind eine
Reexpansionsödeme sind selten, können jedoch eine lebensbedrohliche Komplikation in der
seltene, jedoch u. U. lebensbe- Therapie von pleuralen Ergüssen, Atelektasen und Pneumothoraces darstellen. Die Mortalität
drohliche Komplikation eines
wird mit bis zu 20 % angegeben [22].
Pneumothorax.
Das rasche Entfalten der kollabierten Lunge kann konsekutiv zu einem Reexpansionsödem füh-
ren. Dies kann auch bilateral auftreten [23]. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Komplikation
auftritt, nimmt zu, wenn ein vollständiger Kollaps der Lunge über einen längeren Zeitraum vor-
lag. Mahfood et al. [24] beschrieben ein erhöhtes Risiko für junge, weibliche Patienten. Weiter-
hin stellen ein seit über 24 Stunden bestehender Pneumothorax und ein Erguss > 2000 ml, wel-
cher rasch entlastet wird, ein erhöhtes Risiko dar [24].

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Refresher CME S77

Innerhalb von Stunden kommt es zur Ausbildung des Ödems mit Dyspnoe, Husten und Hypo-
tension. Nach 12 – 24 Stunden ist meistens das Maximum erreicht. In seltenen Fällen kann ei-
nerseits radiologisch das Bild einer „weißen Lunge“ nachgewiesen werden und andererseits
eine Beatmungspflicht notwendig werden. Die daraus resultierende Therapie entspricht der
des ARDS.

Pleurale Fistel
Nach Anlage einer Thoraxdrainage kann es zu einer permanenten Fistelung kommen. Die Ursa-
che kann einerseits in einer bereits vorhandenen Lungenparenchymfistel durch den Pneumo-
thorax oder andererseits in einer Lungenparenchymfistel zu finden sein, die durch die Anlage
der Thoraxdrainage selbst entstanden ist.
Lungenparenchymfisteln größeren Ausmaßes bedürfen der operativen Revision. Hierbei sollte
möglichst ein minimalinvasives Vorgehen im Vordergrund stehen.
Eine Besonderheit stellen beatmete Patienten dar. In diesen Situationen können über einen
plötzlich auftretenden Pneumothorax mit Lungenparenchymfistel größere Volumina entwei-
chen und damit die Ventilation negativ beeinflussen. Als Koinzidenz tritt häufig ein Weichteil-
emphysem auf. In diesen Fällen sollte differenzialdiagnostisch immer auch an eine Fehllage der
Thoraxdrainage im Lungenparenchym mit notwendiger Korrektur gedacht werden.

Lungenverletzung
Das Einbringen einer Thoraxdrainage birgt die Gefahr der Verletzung des Lungenparenchyms, l
" Beim Einbringen einer Thorax-

v. a. wenn spitze Einführbestecke verwendet werden. Die Folge sind meistens Lungenparen- drainage empfiehlt sich die
stumpfe Präparation nach intra-

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chymfisteln und/oder ein Hämatopneumothorax. Somit ist es ratsam, die stumpfe Präparation
thorakal.
nach intrathorakal durchzuführen. Weiterhin kann die Drainage intraparenchymatös liegen.
Beide Szenarien erfordern eine Korrektur der Thoraxdrainage oder eine zusätzliche Drainage,
ggf. sogar eine operative Revision.
Ferner kann ein zu hoch gewählter Sog an der Drainage (> 20 cmH2O) eine Lungenverletzung
durch Ansaugen induzieren oder eine vorhandene Fistel verstärken [2].

Pleuraempyem
Jede Thoraxdrainage erhöht das Infektionsrisiko mit zunehmender Liegedauer. Ebenfalls erhöht
eine persistierende Parenchymfistel das Risiko für die Entstehung eines Pleuraempyems. Die
Notwendigkeit jeder Drainage sollte täglich erneut streng überdacht werden. Ein ausgeprägtes
Pleuraempyem bedarf einer dringlichen operativen Sanierung.

Chronische Schmerzen
Chronische Schmerzen treten vorwiegend bei Patienten nach Thorakotomien auf. Jedoch wer-
den auch chronifizierte Schmerzen bei Patienten beschrieben, die einen minimalinvasiven Ein-
griff erhalten hatten [25]. Das Risiko nimmt mit der Abnahme der Invasivität des operativen Ein-
griffs ab. Die Annahme, ein postoperatives chronisches Schmerzsyndrom sei durch eine peri-
operative epidurale Analgesie zu reduzieren, hat sich nicht bestätigt [25]. Vielmehr ist die
Durchführung einer standardisierten Schmerztherapie die Grundlage für die Prävention von
Schmerzchronifizierungen, wenn man davon ausgeht, dass ein wichtiger Prädiktor die Intensität
akuter postoperativer Schmerzen darstellt [3].

Prinzipien der Behandlung


Die Zielsetzung der Therapie eines Pneumothorax ist die komplette Wiederentfaltung der Lun- l
" Therapieziele bei Pneumothorax:

ge. Gleichzeitig soll einem Rezidiv entgegengewirkt werden. Hierfür kommen verschiedene komplette Wiederentfaltung der
Lunge, Rezidivprophylaxe.
Therapieoptionen in Betracht.
Die amerikanische Leitlinie der American College of Chest Physicians (ACCP) und die britische
Leitlinie der British Thoracic Society (BTS) haben versucht, hierfür standardisierte Algorithmen
vorzulegen [26, 27]. Bislang finden diese Leitlinien in Deutschland noch keine flächendeckende
Anwendung. Eine nationale eigene S3-Leitlinie zur Therapie des Pneumothorax ist derzeit in
Vorbereitung. Die nachfolgend aufgeführten Behandlungsalgorithmen zum PSP und SSP
" Abb. 5 und 6) entsprechen dem Vorgehen in der eigenen Klinik. Daher weichen sie zum Teil
(l
von den amerikanischen und britischen Leitlinien ab oder auch von dem Vorgehen in anderen
Kliniken. Die Algorithmen wurden erstellt, um den Großteil der Patienten mit PSP und SSP zu
erfassen, beanspruchen aber keine Allgemeingültigkeit oder gar den Anspruch, für alle Patienten
mit PSP und SSP zu gelten. Abweichende Behandlungsstrategien in Einzelfällen sind durchaus
möglich.

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S78 CME Refresher

primärer Spontanpneumothorax (PSP) – Erstereignis

Pneumothorax > 2 cm Pneumothorax < 2 cm

symptomatisch asymptomatisch symptomatisch asymptomatisch

Anlage Thoraxdrainage zuwarten;


Röntgenkontrolle*

Fistel

ja nein

> 5 Tage < 5 Tage HRCT Bullae/Blebs

ja nein ja nein

OP konservativ primäre OP anbieten primär keine OP;


außer Patientenwunsch

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oder Pilot/Taucher

* Ein Pneumothorax von < 2 cm Ausdehnung apikal, der zudem asymptomatisch ist, kann nur als Zufallsbefund auffallen. Damit kann nicht eindeutig ein Zeit-
punkt bestimmt werden, wann der Pneumothorax tatsächlich aufgetreten ist. Somit sollte eine Röntgenkontrolle erfolgen und zunächst abgewartet werden.
Bei stabilen Verhältnissen und fehlender Progredienz muss keine Intervention erfolgen.
Alle Patienten, die sich mit einem kleinen Pneumothorax < 2 cm über die Rettungsstelle vorstellen, gelten als symptomatisch.

Abb. 5 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei primärem Spontanpneumothorax (PSP).

sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)

Pneumothorax < 2 cm Pneumothorax > 2 cm

asymptomatisch symptomatisch asymptomatisch symptomatisch


und in Abhängigkeit
der Grunderkrankung
zuwarten,
ggf. Nadelaspiration

Kontrolle nach
2 und 24 Stunden Thoraxdrainage

idem progredient Fistel

ja nein
Kontrolle am Folgetag

> 5 Tage < 5 Tage Kontrolle,


ggf. Pleurodese
ja

OP oder weiter abwarten

Abb. 6 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei sekundärem Spontanpneumothorax (SSP).

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Refresher CME S79

Konservative Therapie
Zuwarten
Die einfache Beobachtung kann in folgenden Situationen zur Anwendung kommen [26]:
" asymptomatischer Patient

" nur geringer Pneumothorax (< 2 cm)

" der Pneumothorax ist in den radiologischen Verlaufskontrollen (24 – 48 Stunden) als konstant

zu bewerten
" keine aktive Lungenparenchymfistel

Hierzu sollten die Patienten stationär überwacht werden. Dieses Vorgehen hat sich in unserer
Klinik vor allem bei iatrogenen asymptomatischen Pneumothoraces bewährt. Patienten, die bei-
spielsweise einen zentralen Verweilkatheter erhalten, werden postinterventionell immer radio-
logisch kontrolliert. Zeigt sich hierbei ein asymptomatischer Pneumothorax < 2 cm, wird ca.
2 – 3 Stunden später ein erneutes Röntgenbild zur Verlaufskontrolle angefertigt. Zeigt sich der
Pneumothorax nicht progredient und weiterhin asymptomatisch, so wird weiter unter stationä-
ren Bedingungen abgewartet. Ist die Röntgenkontrolle am Folgetag ebenfalls unverändert oder
gar regredient, erfolgt keine Intervention.
Weiterhin darf keine aktive Lungenparenchymfistel vorliegen.
Es ist zu bedenken, dass das körpereigene Resorptionspotenzial ca. 50 ml pro Tag beträgt und es l
" Da das körpereigene Resorptions-

mitunter mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann, bis die Lunge vollständig reexpandiert ist potenzial ca. 50 ml/d beträgt,
kann es mehrere Wochen in An-
[28].
spruch nehmen, bis die Lunge
Nach der BTS-Leitlinie werden asymptomatische Patienten lediglich überwacht [26].
vollständig reexpandiert ist.

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Sauerstoffgabe
Luftansammlungen in der Pleurahöhle werden resorbiert. Je nach der Zusammensetzung des
Luftgemischs unterscheiden sich die Resorptionsgeschwindigkeiten. Sauerstoff wird 62-mal
schneller resorbiert als Stickstoff, und Kohlenstoffdioxid wird 23-mal schneller resorbiert als
Sauerstoff [7].
Ursächlich hängt dies mit dem Partialdruck zusammen. Während der Inhalation von normaler l
" Die Gabe von Sauerstoff kann die

Luft besteht ein Gesamtdruck von 706 mmHg im Bereich des distalen Endes des Kapillarsys- Resorption eines Pneumothorax
beschleunigen.
tems. Wenn stattdessen 100 % Sauerstoff inhaliert wird, werden nur noch 146 mmHg gemessen.
Dies liegt hauptsächlich in der Reduktion des Partialdrucks von Stickstoff von 573 mmHg auf 0
begründet. Mit einer Reduktion des Gesamtdrucks in den pleuralen Kapillaren versus der Pleu-
rahöhle entsteht ein Druckgradient in Richtung Kapillarsystem, und die Resorptionsrate erhöht
sich [29]. Somit ist es möglich, durch Gabe von Sauerstoff die Resorption eines Pneumothorax zu
beschleunigen. Die BTS-Leitlinien empfehlen die Inhalation von 10 l Sauerstoff/Minute bei
symptomatischen Patienten. Jedoch sollte bei Patienten mit einer COPD eine Sauerstofftherapie
nur unter Vorsicht angewendet werden, da die Gefahr der Hyperkapnie besteht [26].

Absaugen über Nadel


Die Aspiration eines Pneumothorax mittels Nadel oder über einen kleinen Katheter sind alter-
native Therapieoptionen. Die ACCP- und BTS-Leitlinien sehen diese Maßnahme sogar als erste
Wahl bei der Behandlung des primären Spontanpneumothorax an [26, 27].
Nach suffizienter Aspiration und vollständiger Reexpansion der Lunge kann laut britischer Leit-
linie auf eine Drainage verzichtet werden [26]. Die Rezidivraten von PSP nach Nadelaspiration
und Drainagebehandlung sind nahezu gleich [30] (l " Tab. 3). Die Punktion sollte mit einer mög-

lichst großlumigen Nadel vorgenommen werden.

Tab. 3 Rezidivraten beim PSP in Abhängigkeit des verwendeten Verfahrens.

Verfahren Rezidivrate nach PSP Referenz


Beobachtung 32 – 64% [4, 46]
Thoraxdrainage 21 – 41% [4, 47]
mit Talkumpleurodese 8 – 13% [26, 34]
mit Tetracyclin 16 – 25% [48, 49]
Nadelaspiration 32 – 58% [30, 50]
Pleurektomie 1 – 7% [38, 51]
Bullektomie und 0 – 4% [4, 38]
Pleurektomie

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S80 CME Refresher

Bei der Behandlung durch Nadelaspiration von Patienten mit SSP unterscheiden sich die ACCP-
und BTS-Leitlinien voneinander. Während die ACCP-Leitlinie nur eine bedingte Indikation bei
Patienten mit SSP für diese Maßnahme sieht und bei symptomatischen Patienten eher die Ein-
lage einer Thoraxdrainage fordert, empfiehlt die BTS-Leitlinie die Nadelaspiration als erste Maß-
nahme bei Patienten mit milder Symptomatik, die jünger sind als 50 Jahre. Beide Leitlinien emp-
fehlen, diese Patienten klinisch zu überwachen [26, 27].

Thoraxdrainage, Pleurakatheter
Indikation
l
" Die Indikationen zur Anlage einer
Auch bei der Empfehlung zur Anlage einer Thoraxdrainage unterscheiden sich die Empfehlun-
Thoraxdrainage sind in den Leit- gen der ACCP- und BTS-Leitlinien. So empfiehlt die ACCP-Leitlinie, beim PSP eine Thoraxdraina-
linien nicht einheitlich.
ge bei einem „großen“ Pneumothorax einzulegen, unabhängig davon, ob er klinisch stabil oder
instabil ist. Die BTS-Leitlinie hingegen empfiehlt bei Patienten mit PSP die Einlage einer Thorax-
drainage nur, wenn die initiale Nadelaspiration keinen Erfolg hatte. Bei Patienten mit SSP, klei-
nem Pneumothorax (< 2 cm) und klinisch stabilen Patienten empfehlen beide Leitlinien zu-
nächst, den Patienten zu beobachten, die ACCP-Leitlinie erlaubt bei diesen Patienten auch die
Einlage einer Thoraxdrainage. Bei Patienten mit SSP, die klinisch instabil sind oder einen großen
Pneumothorax aufweisen, aber stabil sind, empfehlen beide Leitlinien die Einlage einer Thorax-
drainage [26, 27].

Anlage der Thoraxdrainage


Bei der Anlage ist die stumpfe Präparation der scharfen Präparation oder der Verwendung von

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spitzen Einführhilfen unbedingt vorzuziehen, um Verletzungen des Lungenparenchyms zu ver-
meiden. Die Einlage von zu kleinen Drainagen (< 16 Charr) sollte vermieden werden, da diese
leichter abknicken bzw. sich mit Blut oder Fibrin zusetzen können und die Funktion nicht mehr
gewährleistet ist [28, 31].
Angeschlossen wird ein Wasserschlosssystem oder, wenn verfügbar, ein elektronisches Draina-
gesystem. Letzteres bietet den Vorteil, dass das System deutlich kleiner und leichter ist als die
meisten gängigen Wasserschlosssysteme, sodass der Patient auch bei applizierter Unterdruck-
therapie uneingeschränkt mobil sein kann, wovon vor allem ältere Patienten profitieren. Wei-
terhin zeichnen diese Systeme die Fistelrate der letzten 12 – 24 Stunden auf und erleichtern so-
mit die Entscheidung des Zeitpunkts der Entfernung der Drainage. Darüber hinaus kann der ap-
plizierte Sog stufenlos gewählt werden.

Entfernung der Thoraxdrainage


Bezüglich der Kriterien für die Entfernung gibt es keine einheitlichen Richtlinien. Bewährt hat
sich eine Entfernung bei gut ausgedehnter Lunge und fehlender Fistelung. Zur Sekretionsmenge
über 24 Stunden vor Drainageentfernung gibt es unterschiedliche Ansichten. Einige Kliniken
setzen eine Sekretionsmenge von < 200 ml für die Thoraxdrainageentfernung voraus, andere
schlagen eine Entfernung der Thoraxdrainage unabhängig von der Sekretionsmenge vor [26,
27]. Eine Röntgenkontrolle erfolgt zu einem definierten Zeitpunkt nach Drainageentfernung
zum Ausschluss eines Pneumothorax.

Rezidiv
Die Rezidivraten bei PSP betragen nach Erstereignis um 40%, wobei die meisten erneuten Ereig-
nisse innerhalb der nächsten 6 Monate auftreten [28]. Die Wahrscheinlichkeiten für ein 2. und
3. Rezidiv betragen 62 bzw. 83% [4, 14, 32].

Pleurodese
l
" Mit der sog. Pleurodese wird eine
Die Pleurodese ist ein interventionelles oder operatives Verfahren, mit dem eine Verklebung der
Verklebung der Pleura parietalis Pleura parietalis mit der Pleura visceralis herbeigeführt wird.
mit der Pleura visceralis herbei-
Zur Prävention oder Therapie des Rezidivs stehen verschiedene Methoden zur Auswahl. Einer-
geführt.
seits können über die liegende Thoraxdrainage Talkumsuspensionen oder Tetracyclin einge-
bracht werden. Beides induziert eine chemische Pleuritis, welche wiederum zum Verkleben bei-
der Pleurablätter führt. Die Tetracyclininstillation halbiert die Rezidivrate auf 16 – 25% [48, 49].
Eine höhere Rezidivprävention ist nach der Anwendung der talkumbasierten Pleurodesen zu
verzeichnen. Es wird hierbei eine primäre Verklebung von 91% und eine Rezidivrate von 8 – 13 %
beschrieben [26, 34] (s. a. l
" Tab. 3).

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Refresher CME S81

Indikation zur chirurgischen Therapie


Primärer Spontanpneumothorax (PSP)
Die Indikation zur chirurgischen Therapie beim primären Spontanpneumothorax besteht in ers-
ter Linie dann, wenn damit eine dauerhafte Rezidivfreiheit erreicht werden kann. Grundlage der
Entscheidung sind die Rezidivraten von interventioneller und chirurgischer Therapie (l " Tab. 3).

Da in etwa 60 % der Patienten mit dem Erstereignis eines PSP, die mit einer Thoraxdrainage be-
handelt wurden, in ihrem Leben kein weiteres Rezidiv erleiden, erscheint es nicht gerechtfertigt,
alle Patienten grundsätzlich beim Erstereignis einer Operation zu unterziehen [3, 32]. Gleich-
wohl ist es gängige Praxis, den Patienten bereits beim Erstereignis eines PSP ausführlich über
die Rezidivraten und die konsekutiven Behandlungsmaßnahmen aufzuklären. Entscheidet sich
danach der Patient für ein operatives Vorgehen, so ist dies auch beim Erstereignis im Sinne des
Patientenwunschs gerechtfertigt.
Als Risikofaktoren für ein Rezidiv eines PSP gelten
" anhaltendes Rauchen,

" bekannte bullöse pulmonale Strukturveränderungen im CT-Bild und

" Alter [21, 34, 35].

Neuere Arbeiten zeigen, dass der Nachweis von ipsilateralen Blebs oder Bullae im hochauflösen-
den CT des Thorax (HRCT) bereits beim Erstereignis eines PSP es rechtfertigt, chirurgische The-
rapiemaßnahmen zu empfehlen [21]. Heutzutage werden die in der Infobox genannten Indika-
tionen zur operativen Therapie angesehen (s. a. l " Abb. 5) [2, 3, 7, 26, 27].

Indikationen zur chirurgischen Therapie bei primärem Spontanpneumothorax (PSP)

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" Rezidiv eines PSP
" Erstereignis mit initialer Einlage einer Thoraxdrainage und gleichbleibend persistieren-
des Fistelvolumen über 5 Tage
" Erstereignis mit initialer Einlage einer Thoraxdrainage und unvollständiger Ausdehnung
der Lunge
" Rezidiv beim Erstereignis im gleichen stationären Aufenthalt, wenn nach Entfernung der
Thoraxdrainage oder nach Abklemmversuch erneut ein Pneumothorax im Thoraxrönt-
genübersichtsbild auftritt
" Patientenwunsch
" Spannungspneumothorax
" bilateraler Pneumothorax
" Hämatopneumothorax
" Berufsrisiko (Flugpersonal, Taucher)

Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)


Die Operationsindikation beim SSP wird durch die Grunderkrankung des Patienten mitbe-
stimmt. Meist sind eine anhaltende Lungenparenchymfistel oder eine sich nicht ausdehnende
Lunge nach Drainageeinlage die Indikationen zur Operation [2, 3, 7]. Oftmals ist die Lunge dieser
Patienten so vorgeschädigt, dass bereits ein geringer Pneumothorax zu einer Beatmungspflich-
tigkeit führen kann. Obwohl sich dann in dieser Situation eine möglichst minimale Intervention
wie z. B. die Nadelaspiration als erste Maßnahme anbieten würde, hat sie die geringsten Aus-
sichten auf Erfolg, weshalb beim SSP ab Pneumothoraces > 2 cm die Einlage einer Thoraxdraina-
ge empfohlen wird [4, 7, 27].
Besteht beim SSP die Indikation zur Operation, so muss aufgrund vorbestehender pleuraler Ad-
häsionen oder auch Voroperationen mit höherer Wahrscheinlichkeit ein offenes operatives Vor-
gehen gewählt werden, um das Operationsziel zu erreichen. Jedoch sollte auch beim SSP ein pri-
mär minimalinvasives Vorgehen angestrebt werden (s. a. l " Abb. 6).

Iatrogener Pneumothorax
Die in der Literatur beschriebenen Inzidenzraten von bis zu 6% beim iatrogenen Pneumothorax
sind stark abhängig von der Auswahl der evaluierten Patienten, der Datenerhebung in akademi-
schen und nicht akademischen Krankenhäusern, Analysen aus Ausbildungskliniken und Trau-
mazentren [31].
Beim iatrogenen Pneumothorax wird die Indikation zur Operation sehr streng gestellt. Oftmals
liegt beispielsweise nach Punktion der V. subclavia mit konsekutivem Pneumothorax nur ein
kleiner apikaler Spitzenpneumothorax von nicht mehr als 2 cm ohne Mantelkomponente vor.
Ist der Pneumothorax zudem nicht symptomatisch, liegen also Dyspnoe und Schmerzen nicht

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S82 CME Refresher

vor, steht zunächst ein abwartendes Verhalten im Vordergrund. Eine frühzeitige Röntgenkon-
trolle nach 2 – 3 Stunden sollte erfolgen, um die Dynamik einschätzen zu können. Die Patienten
müssen hierbei stationär überwacht werden. Ergeben die Röntgenkontrollen keine Progredienz,
kann auf interventionelle Maßnahmen verzichtet werden. Besteht jedoch Progredienz des
Pneumothorax, kann in Abhängigkeit der Situation und des Patienten eine Punktion mit Luftab-
saugung erwogen werden. Besteht jedoch Progredienz mit klinischer Symptomatik, sollte die
Einlage einer Thoraxdrainage erfolgen. Liegt darüber hinaus eine klinisch relevante Lungenfistel
vor mit Persistenz über mehrere Tage, so muss auch hier über ein chirurgisches Vorgehen nach-
gedacht werden.

Traumatisch bedingter Pneumothorax


l
" Traumatisch bedingte Pneumo-
Ein traumatisch bedingter Pneumothorax wird aufgrund seiner Entstehung, bedingt durch ein
thoraces sind in 20 % der Fälle mit penetrierendes oder ein stumpfes Thoraxtrauma, unterschieden [1]. Mehr als 20 % der Thorax-
einem Hämatothorax vergesell-
traumapatienten haben zusätzlich einen Hämatothorax [36]. Im Allgemeinen werden trauma-
schaftet und werden in der Regel
tisch bedingte Pneumothoraces zunächst mit einer großvolumigen Thoraxdrainage (mindestens
primär mit einer großvolumigen
Thoraxdrainage (≥ 24 Charr) be- 24 Charr) behandelt. Die Thoraxdrainage erfüllt in diesem Kontext 2 Aufgaben:
" Zum einen wird der Pneumothorax entlastet und die Lunge gelangt wieder zur Ausdehnung.
handelt.
" Zum anderen dient die Thoraxdrainage als Indikator für eine mögliche Blutungsquelle, wobei

die Blutungsmenge über die Zeit die Indikation zur Operation mitbestimmt.
Im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas (z. B. Verkehrsunfall) kann es zu Rippenserienfraktu-
ren und Lungenkontusionen mit konsekutiven Verletzungen des Lungenparenchyms und des
Bronchialsystems kommen. Folgen können ein einseitiger oder zweiseitiger Pneumothorax oder

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Hämatopneumothorax sein. Hierbei besteht oftmals die Frage nach einem chirurgischen Vorge-
hen sofort oder im Intervall.
Nach Thoraxtraumata können Pneumothoraces auch zeitlich versetzt auftreten [37] und gelan-
gen erst einige Tage später in weiteren zusätzlichen Thoraxaufnahmen zur Darstellung [31].

Operative Therapie
Die operative Therapie beim PSP und SSP hat das klare Ziel, eine vollständige Ausdehnung des
kollabierten Lungenparenchyms zu erreichen und einen erneuten Lungenkollaps bzw. ein Rezi-
div zu verhindern. Hierzu stehen verschiedene operative Techniken zur Verfügung, die unter-
schiedliche Rezidivraten aufweisen und je nach Überzeugung des Operateurs Anwendung fin-
den (l" Tab. 3).

Die Studienlage hierzu ist sehr heterogen. Ergebnisse aus hochwertigen prospektiv randomisier-
ten Studien, die einzelne Techniken miteinander vergleichen, liegen bislang noch nicht vor.
Czerny et al. analysierten retrospektiv 113 Patienten, von denen 45,2 % aufgrund eines rezidivie-
renden PSP operativ mit einer partiellen Pleurektomie (PP) und 54,8 % mit einer partiellen Pleur-
ektomie in Kombination mit einer apikalen Wedge-Resektion (WRPP) behandelt wurden. Die
Rezidivrate nach alleiniger partielle Pleurektomie betrug 7 %, wohingegen in der Gruppe mit zu-
sätzlicher apikaler Oberlappenspitzenresektion kein Rezidiv auftrat (p = 0,009). Insgesamt wur-
den alle Patienten im Durchschnitt für 38,7 Monate nachuntersucht [38].
l
" Verfahren der Wahl bei rezidivie-
Als heutzutage weltweit in den meisten Kliniken durchgeführte operative Technik zur Rezidiv-
rendem PSP ist heute die apikale prophylaxe beim primären Spontanpneumothorax wird die apikale parietale Pleurektomie an-
Oberlappenresektion in Kombi-
gegeben, die meist in minimalinvasiver Technik durchgeführt wird [13, 38–41]. Dabei sind je-
nation mit Pleurektomie.
doch das methodische Vorgehen und das Ausmaß der Entfernung der parietalen Pleura sehr un-
terschiedlich. Es reicht von einer totalen parietalen Pleurektomie bis hin zu einer partiellen
parietalen Pleurektomie mit oder ohne zusätzliche Behandlung verbliebener Pleuraanteile.
Darüber hinaus ist – trotz zahlreicher, meist monozentrischer, retrospektiver Kohortenanalysen
– der Stellenwert einer gleichzeitig durchgeführten Lungenspitzenresektion unklar. Die Ver-
wendung von Klammernahtgeräten für die atypische Lungenspitzenresektion kann mitunter
zu Nachblutungen und länger anhaltenden parenchymatösen Fisteln mit entsprechend erfor-
derlicher längerer Drainagenotwendigkeit führen. Als Vorteil des kombinierten Verfahrens wird
eine stärkere Verwachsungstendenz der in der Lungenspitze befindlichen Klammernaht mit der
Thoraxwand (z. B. im Sinne einer Fremdkörperreaktion) angenommen, sodass dies konsekutiv
mit einer geringeren Rezidivrate einhergehen soll.
l
" Die Pleurektomie in Kombination
Gegenwärtig weist die Pleurektomie in Kombination mit einer apikalen atypischen Oberlappen-
mit apikaler atypischer Oberlap- resektion die geringsten Rezidivraten auf [38], jedoch fehlen bislang prospektiv randomisierte
penresektion weist die geringsten
Studien zu dieser Fragestellung.
Rezidivraten aller OP-Verfahren
auf.

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Refresher CME S83

Operationstechnik
Die Operation, sei sie in minimalinvasiver Technik oder konventionell geplant, erfordert eine In-
tubationsnarkose unter Verwendung eines Doppellumentubus. Die präoperative Anlage eines
Periduralkatheters zur Schmerztherapie ist fakultativ.
Standardgemäß werden die Patienten auf die nicht betroffene Seite gelagert. Steriles Abwaschen
und Abdecken erfolgen so, dass sowohl ein minimalinvasives Vorgehen wie auch die Konversion
zum offenen Vorgehen möglich ist. Die Operation wird bei entlüfteter Lunge durchgeführt. Je
nach in der Klinik präferierter Technik entscheidet der Operateur über die Wahl der Inzisions-
stellen zur Durchführung der VATS. Bei der Single-Incision-Technik wird die Operation nur über
eine einzige Inzision durchgeführt, die meist im Verlauf des 5. ICR gelegen ist und eine Länge von
nicht mehr als 4 cm aufweist. Hierüber werden die Optik (meist 30° abgewinkelt) und die not-
wendigen thorakoskopischen Arbeitsinstrumente geführt.
Zunächst erfolgt eine diagnostische Thorakoskopie mit Exploration der gesamten Pleurahöhle.
Hierbei wird die gesamte Lunge auch im Hinblick auf das Vorliegen vorhandener Blebs oder
Bullae evaluiert (l " Tab. 4 und 5). Sind Blebs oder Bullae an der Oberlappenspitze vorhanden,

werden diese mithilfe eines Klammernahtgeräts reseziert (l " Abb. 4 a). Eine sparsame apikale

Wedge-Resektion wird meist jedoch auch dann durchgeführt, wenn keine eindeutigen Blebs
oder bullösen Veränderungen an der Lungenspitze zu finden sind [28].
Meist stellt sich ein narbig imponierendes Areal am Lungenapex dar, das in die Resektion mit l
" Die parietale Pleurektomie sollte

einbezogen wird. Nachfolgend wird mittels Fasszangen, Dissektoren und elektrischen Häkchen mindestens den Bereich vom
2. bis zum 5. ICR umfassen.
die partielle parietale Pleurektomie vorgenommen. Diese kann von einer vollständigen parieta-
len Pleurektomie bis hin zu einer partiellen parietalen Pleurektomie reichen. Wird nur eine par-

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tielle parietale Pleurektomie durchgeführt, sollte diese zumindest den Bereich vom 2. bis zum 5.
ICR umfassen. Hierbei stellen das Mediastinum und der paravertebral verlaufende Sympathikus
die Grenzen dar. Einige thoraxchirurgische Kliniken beziehen bei der Pleurektomie den Apex
oberhalb des 2. ICR mit ein, andere Kliniken dehnen die Pleurektomie routinemäßig auch über
den 5. ICR nach kaudal hin aus.
Die Behandlung verbliebener Pleuraanteile mit Abrasio, Tetracyclin oder Talkum ist fakultativ.
Abschließend wird ausgiebig gespült und sorgfältig auf Bluttrockenheit überprüft. Vor Einlage
einer Thoraxdrainage wird in der Regel eine Wasserprobe mit Kontrolle auf Fistelfreiheit durch-
geführt. Nach Ausdehnung der Lunge erfolgt schichtweise der Wundverschluss. Die Anlage eines
sterilen Verbands und die Fixierung der Thoraxdrainage beenden den Eingriff.

Tab. 4 Stadieneinteilung des Pneumothorax nach Vanderschueren [44].

Stadium nach Vanderschueren Kennzeichen


1 Idiopathischer Pneumothorax, endoskopisch normale Lunge
2 Pneumothorax mit pleuropulmonalen Adhäsionen
3 Pneumothorax mit Bläschen und Bullae, kleiner als 2 cm
4 Pneumothorax mit zahlreichen Bullae, größer als 2 cm

Tab. 5 Stadieneinteilung des Pneumothorax nach Verschoof [45].

Stadium nach Verschoof Kennzeichen


1 Patient ohne Pathologie
2 Patient mit kleinen apikalen Blebs
3 Patient mit generalisierter bullöser Erkrankung

Zugangswege
Die chirurgische Therapie des Pneumothorax kann sowohl minimalinvasiv mittels videoassis- l
" Unter VATS (videoassistierte

tierter Thorakoskopie (VATS) oder auch konventionell mittels Thorakotomie erfolgen. Unter Thorakoskopie) werden alle
Formen der minimalinvasiven
VATS werden mittlerweile alle Formen der minimalinvasiven Techniken subsumiert. Darunter
OP-Techniken subsumiert: mit
fallen operative Techniken mit 3-Port-, 2-Port- oder auch Single-Port-Technik, die Single-Inci-
3-Port-, 2-Port-, Single-Port-
sion-Technik und sogar Operationstechniken mit dem Operationsroboter DaVinci. Alle genann- Technik, Single-Incision-Technik,
ten operativen Techniken sind nur Formen eines Zugangswegs, das übergeordnete Ziel bei der DaVinci-Technik.
Operation, beispielsweise eine Pleurektomie und apikale Oberlappenspitzenresektion durch-
zuführen, bleibt davon unberührt.

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S84 CME Refresher

Im Falle des Pneumothorax im Rahmen einer benignen Erkrankung sollten jedoch an erster Stel-
le minimalinvasive Verfahren stehen und erst, wenn diese nicht durchführbar sind, konventio-
nelle Operationstechniken Anwendung finden.
Als Vorteile der minimalinvasiven Verfahren werden angegeben [40, 42]:
" ein geringeres postoperatives Schmerzempfinden,

" eine postoperativ bessere Lungenfunktion,

" eine schnellere Rekonvaleszenz und

" ein besseres kosmetisches Ergebnis.

Aktuell laufende klinische Studien


!
Derzeit findet eine bundesweite prospektiv randomisierte klinische Multicenterstudie zur Be-
wertung der operativen Therapie bei der Behandlung des rezidivierenden primären Spon-
tanpneumothorax statt (Studienakronym: WOPP; NCT01855464). Die WOPP-Studie wird von
der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) finanziell gefördert. Mit Unterstützung des chi-
rurgischen Studiennetzwerks CHIR-Net [43] konnten bundesweit bislang 22 thoraxchirurgische
Kliniken und Abteilungen für die Durchführung der Studie gewonnen werden. Da in der Studie
zwei etablierte Operationsverfahren, zum einen die alleinige parietale Pleurektomie und zum
anderen die parietale Pleurektomie mit zusätzlicher Oberlappenspitzenresektion, miteinander
verglichen werden, zielt das von Chirurgen konzipierte Studienprotokoll darauf ab, die Behand-
lungswirklichkeit in den unterschiedlichen thoraxchirurgischen Fachabteilungen abzubilden.

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Die Studienergebnisse werden erstmals wissenschaftlich fundiert den Stellenwert der Oberlap-
penspitzenresektion bei der operativen Versorgung von Patienten mit Rezidiv eines primären
Spontanpneumothorax widerspiegeln.
Insgesamt sollen bundesweit 360 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Die Patienten
werden randomisiert und erhalten eines der beiden zu prüfenden Operationsverfahren. Alle Pa-
tienten werden für 2 Jahre nachverfolgt, um die langfristige Wirksamkeit beider Operationsver-
fahren zu evaluieren. Ein unabhängiges Expertengremium (Data Safety Monitoring Board)
wacht darüber, dass die wissenschaftlichen Vorgaben eingehalten werden. Interessierte Patien-
ten, Ärzte und Kliniken können sich über Inhalte der Studie und Hintergründe zu dem behan-
delten Krankheitsbild auf einer eigens konzipierten Internetseite informieren: www.woppstu-
die.de. Über diese Seite lassen sich auch an der WOPP-Studie teilnehmende Kliniken finden.

Fazit
!
Im klinischen Alltag stellt der primäre Spontanpneumothorax ohne vorbekannte Lungenerkran-
kung den Hauptanteil unter den Pneumothoraces dar. Nachgeordnet sind der sekundäre Spon-
tanpneumothorax mit bekannter zugrunde liegender Lungenerkrankung sowie der traumati-
sche und der iatrogene Pneumothorax.
Klinisch kann ein Pneumothorax als Zufallsbefund ohne Symptome bis hin zu einer akut lebens-
bedrohlichen Situation imponieren. Die klinische Symptomatik und die Genese des Pneumotho-
rax bestimmen die Wahl der Erstmaßnahme, um die Luft wieder aus dem Thorax zu entfernen.
Die Erstmaßnahmen reichen von der Einlage einer Thoraxdrainage über die Nadelaspiration bis
zum Abwarten mit Überwachung. Damit ist die reflexartige Anlage einer Thoraxdrainage bei
jeglicher Form von Pneumothoraces so nicht mehr haltbar.
Das kurzfristige Ziel der Lungenausdehnung und Symptombehandlung ist meist durch interven-
tionelle Maßnahmen zu gewährleisten. Um das langfristige Ziel einer dauerhaften Rezidivfrei-
heit zu erreichen, hat sich die operative Therapie in Form minimalinvasiver Operationstechni-
ken als bestmögliche Option herausgestellt. Die sparsame apikale Oberlappenspitzenresektion
in Kombination mit einer partiellen parietalen Pleurektomie scheint sich weltweit als das Ver-
fahren der Wahl beim rezidivierenden primären Spontanpneumothorax durchzusetzen.

Interessenkonflikt
!
Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

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Refresher CME S85

Literatur
!
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2 Klopp M, Dienemann H, Hoffmann H. Behandlung des Pneumothorax. Chirurg 2007; 78: 655 – 668
3 Ghezel-Ahmadi D, Bolukbas S, Fischer T et al. Pneumothorax, welche Therapie ist notwendig? Ein klinischer
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!

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2
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Refresher CME S87

CME-Fragen Pneumothorax

n
1
Mit welchen Warnzeichen geht der symptomatische
Spontanpneumothorax bei beatmeten Patienten
typischerweise nicht einher?
n
6
Entsprechend der Stadieneinteilung nach Vander-
schueren befinden sich Patienten mit Pneumothorax
mit Bläschen und Bullae kleiner als 2 cm in welchem
A Tachykardie Stadium?
B Abfall der O2-Sättigung A 1
C Anstieg des erforderlichen inspiratorischen Beatmungs- B 2
drucks C 3
D Verminderung des exspiratorischen Minutenvolumens D 4
E arterielle Hypertonie E 5

n
2
Einer der folgenden Befunde zählt nicht zu den typischen
Zeichen des Pneumothorax bei der klinischen Unter-
suchung. Welcher?
n
7
Wie hoch ist in etwa der Anteil der Patienten, die bei
einem Erstereignis eines primären Spontanpneumo-
thorax (PSP) mit einer Thoraxdrainage behandelt wur-
A verminderte inspiratorische Bewegung der Brustwand den und in ihrem Leben kein weiteres Rezidiv erleiden?
B hypersonorer Klopfschall A 5%
C verstärkter Stimmfremitus B 10 %
D fehlende Atemgeräusche der betroffenen Seite C 20 %
E fehlende Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung D 30 %

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bei kleinen Befunden E 60 %

n
3
In welcher Größenordnung ist das Risiko, einen
Pneumothorax zu erleiden, bei Rauchern männlichen
Geschlechts erhöht?
n
8
A
Welche Operation gilt heute als das Verfahren der Wahl
beim rezidivierenden primären Spontanpneumothorax?
Nadelaspiration und Tetracyclininstillation
A um das 2-Fache B Pleurektomie und Talkuminstillation
B um das 5-Fache C apikale Oberlappenresektion und Pleurektomie
C um das 9-Fache D Thoraxdrainage und Talkumpleurodese
D um das 15-Fache E Pleurektomie und Talkumpleurodese
E um das 22-Fache

n
4
Was trägt in der Theorie nicht zu dem Entstehen eines
Pneumothorax bei?
n
9
A
Mit welcher Häufigkeit tritt der primäre Spontan-
pneumothorax in Deutschland auf?
bei bis zu 2 pro 100 000 Einwohner pro Jahr
A eine Vermehrung elastischer Fasern B bei bis zu 8 pro 100 000 Einwohner pro Jahr
B ein Missverhältnis von Proteasen und Antiproteasen C bei bis zu 28 pro 100 000 Einwohner pro Jahr
C ein Missverhältnis von Oxidanzien und Antioxidanzien D bei bis zu 44 pro 100 000 Einwohner pro Jahr
D die Migration von inflammatorischen Zellen E bei bis zu 280 pro 100 000 Einwohner pro Jahr
E Ausbildung einer lokalen Bronchiolitis

n
5
Eine der folgenden Aussage zum sekundären
Spontanpneumothorax ist nicht zutreffend. Welche?
n
10
A
Was zählt nicht zu den möglichen Komplikationen
nach Anlage einer Thoraxdrainage?
Lungenverletzung
A Auch ein kleiner Pneumothorax ist potenziell lebens- B Pleuraempyem
bedrohlich. C Reexpansionsödem
B Hauptursache ist die chronisch obstruktive Lungen- D pleurale Fistel
erkrankung (COPD). E COPD
C Infektiologische Lungenerkrankungen gelten als mögliche
Ursache.
D Der Altersgipfel liegt bei etwa 50 Jahren.
E Der sekundäre Spontanpneumothorax basiert auf einer
zugrunde liegenden angeborenen oder erworbenen Lun-
generkrankung.

Swierzy M et al. Pneumothorax Zentralbl Chir 2014; 139: S69 – S87