NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

nismo. La mejor profilaxis reside en los buenos cuidados diarios y las nuevas
medidas preventivas que evitarán la infección.

RETIRADA DEL CATÉTER PERITONEAL

Las indicaciones de retirada del catéter son las descritas a continuación:

• Trasplante renal funcionante.

• Peritonitis recurrentes.
• Infecciones crónicas del orificio.
• Catéter malfuncionante.

La técnica electiva se efectuará con anestesia local, los medios asépticos se-
rán semejantes a la implantación y se disecará la zona de entrada del man-
guito a la cavidad peritoneal, esforzándose en seccionar lo mínimo de la pa-
red muscular para evitar posteriores hernias o fugas.

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INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

INTRODUCCIÓN

La diálisis peritoneal (DP) constituye una alternativa plenamente contrastada

en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Sus resultados globales,

162
 DIÁLISIS PERITONEAL (I)

especialmente en cuanto a supervivencia, son comparables a los de la hemo-

diálisis. La DP es una opción indispensable dentro de la oferta terapéutica a
los pacientes que inicien tratamiento sustitutivo renal.

La indicación de modalidad de diálisis tiene una vertiente médica y otra per-

sonal y sociofamiliar. Desde el punto de vista médico, están razonablemen-
te definidas las situaciones en las que el tratamiento con DP puede implicar
ventajas o desventajas para el paciente. Sin embargo, es habitual la ausen-
cia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindi-
quen la DP; además, es frecuente la coexistencia en el mismo paciente de di-
versos elementos de decisión que pueden entrar en conflicto a la hora de optar
por una u otra modalidad de tratamiento. También, el estilo de vida, la actitud
y las posibilidades del paciente constituyen un determinante esencial para
asignar uno u otro tipo de diálisis, si lo que se pretende es optimizar la re-
habilitación y la calidad de vida del enfermo. En este sentido, la elección
informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamen-
tal de decisión. La información objetiva, reglada, comprensible y pormeno-
rizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (características generales,
mecánica de funcionamiento y ventajas y desventajas, genéricas y persona-
lizadas al paciente), constituye un prerrequisito inexcusable antes de indicar
cualquier modalidad de diálisis.

GENÉRICAS (tabla 27.16)

Una indicación fundamental para el tratamiento con DP es la elección, infor-

mada y razonada, de esta modalidad terapéutica por parte del paciente. El
tratamiento en el entorno habitual del enfermo, sin precisar desplazamientos
repetidos, y a veces largos, al centro de diálisis, el alejamiento del medio hos-
pitalario y del contacto con otros pacientes, y la eliminación de algunos pro-
blemas y molestias inherentes a la hemodiálisis (acceso vascular, punciones
repetidas, mala tolerancia al procedimiento, etc.) son motivos frecuentes para
optar por la DP. Los niños, los ancianos (especialmente si tienen buen sopor-
te familiar) y los pacientes con problemas para desplazarse al centro de diá-
lisis (incompatibilidad con actividad diaria, residencia lejana al centro de re-
ferencia, movilización difícil, etc.) son tres grupos que obtienen especiales
beneficios de la DP por los motivos arriba citados. Algunos pacientes con es-
pecial ansiedad de autosuficiencia e independencia, generalmente jóvenes
y estudiantes o laboralmente activos, también pueden obtener grandes bene-

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 27.16. INDICACIONES

Indicaciones Ejemplos más habituales

Preferencia del paciente • Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia

y autosuficiencia
• Ancianos con buen soporte familiar
• Niños
• Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro
de diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización)
Inestabilidad • Hipertrofia ventricular grave
hemodinámica • Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunción
sistólica significativa
Alto riesgo de arritmia • Enfermedad coronaria
grave • Cardiopatías dilatadas
Dificultad para obtener • Hipercoagulabilidad
y/o mantener un acceso • Niños
vascular adecuado • Ancianos
• Diabéticos
Anticoagulación no • Enfermedad ateroembólica
aconsejable • Retinopatía diabética proliferativa
• Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal)

ficios de esta elección. En general, una correcta selección de DP por estos mo-
tivos tiene efectos muy positivos sobre la rehabilitación y la calidad de vida.

Dentro de las razones puramente médicas, la presencia de enfermedades car-

díacas graves es el motivo que más a menudo aconseja la DP. En general, la
DP es el tratamiento de elección en aquellas situaciones en las que es previ-
sible una mala tolerancia a oscilaciones de la precarga, con desarrollo de in-
suficiencia cardíaca en presencia de sobrecargas de volumen moderadas, y
de inestabilidad ante ultrafiltración rápida. Las cardiopatías, de cualquier etio-
logía, asociadas a hipertrofia ventricular grave y/o disfunción sistólica signi-
ficativa constituyen ejemplos típicos de esta situación. También los pacientes
con antecedentes conocidos o de alto riesgo previsible de arritmias graves son
candidatos preferentes a DP, al no estar ésta asociada a las oscilaciones de
volumen y electrolíticas inherentes a la hemodiálisis. La imposibilidad, contras-
tada o previsible, de obtener y mantener un acceso vascular adecuado para
hemodiálisis, es otra indicación habitual de DP. La insistencia en obtener un

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 DIÁLISIS PERITONEAL (I)

acceso vascular problemático puede ser difícil de justificar en pacientes ap-

tos para DP. Algunas situaciones concretas pueden tener una indicación pre-
ferente de DP. Por ejemplo, la anticoagulación periódica asociada a la hemo-
diálisis no es recomendable en pacientes con enfermedad ateroembólica o
con antecedente de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.

CONTRAINDICACIONES (tabla 27.17)

La DP es un tratamiento realizado básicamente en el entorno domiciliario, y

que precisa autodiálisis, entendida ésta como la realizada por el paciente o
algún familiar. La negativa del paciente, por cualquier motivo, a asumir es-
tos requerimientos constituye una contraindicación absoluta para DP. Tampoco
pueden practicar este tratamiento los pacientes incapaces de autodiálisis y
que no tengan apoyo explícito de algún familiar, los que no tengan un entorno
y un régimen de vida mínimamente estables, y los que no estén en condicio-
nes de asumir las reponsabilidades inherentes a un tratamiento domiciliario.

La DP es un tratamiento que utiliza un acceso artificial (catéter peritoneal),

pero se vale de un soporte (cavidad abdominal) y una membrana (peritoneo)
biológicos y, por tanto, insustituibles. Si cualquiera de ambos es inadecuado
para realizar DP, ésta está claramente contraindicada. La compartimentaliza-
ción peritoneal extensa, habitualmente secundaria a peritonitis quirúrgicas,
es la causa que más a menudo contraindica la DP, desde este punto de vis-
ta. Por otra parte, muchos problemas abdominales constituyen contraindica-
ción relativa para DP. En estos casos, el peso de la contraindicación debe ser
ponderado frente a otros factores, por lo que la decisión debe ser, si cabe,
aún más individualizada.

La DP genera una serie de efectos secundarios que pueden provocar dificul-

tades especiales a grupos concretos de pacientes. El aumento de presión ab-
dominal generado por la perfusión de líquido de diálisis y sus efectos meta-
bólicos y nutricionales adversos son los más importantes en este sentido. El
impacto comparado de la DP y la hemodiálisis sobre el estado nutricional es
objeto de controversia, ya que el efecto negativo de las pérdidas proteicas
y el menor potencial de adecuación en DP puede ser contrarrestado por otros
factores (dieta más liberal, mejor control de acidosis y posibilidad de sumi-
nistro calórico y de aminoácidos por vía intraperitoneal). Por ello, la contra-
indicación para DP en pacientes con malnutrición grave es cuestionable.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 27.17. CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones Ejemplos más habituales

Preferencia del paciente
Imposibilidad para
tratamiento domiciliario
Enfermedad
abdominoperitoneal
Previsibles efectos
indeseables de diálisis
peritoneal
Alto riesgo de inadecuación
en diálisis peritoneal
• Pacientes que no desean ser tratados con diálisis peritoneal
• Pacientes que no desean realizar tratamiento en medio
domiciliario
• Enfermedad psiquiátrica grave
• Incapacidad para autodiálisis sumada a falta de ayuda
de familiares
• No idoneidad de tratamiento en medio domiciliario
(toxicómanos, indisciplina)
• Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema
pobreza, vagabundos)
• Resección intestinal extensa
• Compartimentalización peritoneal extensa
• Hernias no tratables o de difícil solución (diafragmáticas,
grandes eventraciones, etc.)
• Ostomías
• Infecciones crónicas de pared abdominal
• Otras enfermedades graves de pared (extrofia vesical,
prune-belly)
• Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente)
• Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)*
• Gastroparesia diabética grave*
• Riñones poliquísticos gigantes*
• Enfermedades de columna vertebral*
• Enfermedades pulmonares restrictivas*
• Obesidad mórbida*
• Hiperlipemia grave*
• ¿Malnutrición grave?
• Pacientes muy corpulentos sin función renal residual
• Pacientes muy indisciplinados en la dieta*

* Contraindicaciones relativas, habitualmente muy condicionadas por la gravedad del problema.

La DP es una modalidad de tratamiento de relativa baja eficacia, cuando se

compara con la hemodiálisis. Los pacientes en los que se prevén altas nece-
sidades dialíticas pueden ser mejores candidatos a hemodiálisis.

166
 DIÁLISIS PERITONEAL (I)

INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS

(tabla 27.18)

La mecánica, en régimen predominantemente nocturno, de la DP automatiza-

da, ofrece evidentes ventajas en cuanto a rehabilitación y calidad de vida.
La DP automática interfiere menos en la vida diaria normal que cualquier otro
tipo de diálisis. Aunque el beneficio de este factor alcanza teóricamente a
cualquier paciente urémico, que debería, por tanto, tener acceso libre a esta
modalidad de DP, son los pacientes laboralmente activos, o cuya pareja tra-
baja, los más beneficiados por este régimen terapéutico. Los niños represen-
tan un ejemplo típico de esta última situación.

La DP automatizada se realiza, básicamente, con el paciente en decúbito. Ello

permite realizar intercambios de alto volumen con menor aumento en la pre-

TABLA 27.18. INDICACIONES PREFERENTES PARA TÉCNICAS AUTOMATIZADAS

Indicaciones Fundamentos

Preferencia del paciente Rehabilitación

Calidad de vida
Laboral, por incompatibilidad de Rehabilitación
hemodiálisis y DPCA con actividad Calidad de vida
normal (paciente o pareja)
Hernias no complicadas que no se Menor presión intrabdominal en DP automatizada
desean intervenir o corregidas, pero que en DPCA
con riesgo de recidiva
Gastroparesia
Poliquistosis gigante
Patología de columna vertebral
Inadecuación por intolerancia a
volúmenes habituales en DPCA
Inadecuación en DPCA Mayor eficacia y versatilidad de DP automatizada
Ultrafiltración inadecuada en DPCA* Mayor versatilidad de prescripción en DP
automatizada
Polímero de glucosa disponible sólo en técnicas
automatizadas**
Alta incidencia de peritonitis en DPCA* Menor incidencia de peritonitis en DP automatizada
* Soluciona el problema sólo en algunos casos. A menudo es necesaria la transferencia a hemodiálisis.
** Ya está disponible para DPCA.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

sión abdominal que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los

pacientes con hernias activas o con alto riesgo de recidiva, los que toleran
mal volúmenes altos (distensión abdominal, anorexia, gastroparesia) y los que
padecen enfermedades de la columna vertebral se pueden beneficiar de esta
característica.

La DP automatizada es más versátil y capaz de proporcionar más dosis de

diálisis en regímenes razonables que la DPCA. Muchos pacientes que no son
capaces de conseguir DP adecuada en DPCA sí lo son en DP automatizada.
Aunque esta última soluciona, por su versatilidad (regímenes con día seco,
polímero de glucosa), los problemas de baja ultrafiltración de algunos pacien-
tes, esto sólo es posible en un número limitado de casos, siendo la transferen-
cia a hemodiálisis una opción más razonable en la mayoría de los casos de
ultrafiltración inadecuada.

La incidencia de peritonitis es más baja en DP automatizada que en DPCA,

por lo que la DP automatizada es una opción para los pacientes en DPCA con
peritonitis frecuentes a los que, por las razones que sean, no se desea trans-
ferir a hemodiálisis.

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DIÁLISIS ADECUADA

La relación existente entre dosis de diálisis y morbilidad y mortalidad en pa-

cientes en diálisis peritoneal (DP) hacen necesaria la monitorización periódica
de determinados parámetros que permitan prescribir la pauta de diálisis más
apropiada para cada paciente, lo cual ayuda a detectar precozmente altera-
ciones y cambios que pasarían inadvertidos y cuyas repercusiones podrían
traer consecuencias considerables.

Diálisis adecuada sería la cantidad y calidad de diálisis precisa para que un

paciente se sienta bien y consiga una larga supervivencia, sin morbilidad aso-
ciada y sin complicaciones ni sintomatología clínica acompañantes. Concre-
tar con datos objetivos y fácilmente medibles cuando se ha alcanzado esta
dosis es complicado. La uremia conlleva la pérdida de múltiples funciones ejer-
cidas por el riñón, por lo que es difícil encontrar una única toxina que pue-
da servir como índice adecuado para una correcta prescripción de diálisis.
La tabla 27.19 refleja los principales objetivos de la adecuación de diálisis.

TABLA 27.19. OBJETIVOS DE LA ADECUACIÓN DE DIÁLISIS

– Prolongar la vida
– Prevenir la aparición de sintomatología urémica
– Evitar la morbilidad asociada o no con la técnica
– Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada
– Optimizar la calidad de vida
– Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida

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