Terapia Cognitiva-Conductual

-TIF 2018-

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la
depresión. Brouwer.

Capítulo 1: Visión General. Pag 12.

Dato: Solamente el 60-65% de los pacientes muestra una mejoría definitiva como
resultado del tratamiento mediante antidepresivos tricíclicos (Beck 1973). Partiendo
de este dato, se deben desarrollar métodos para el 35-40% de los pacientes que no
respondan a los antidepresivos.
Alta tasa de recaídas de pacientes tratados con fármacos (el 50% aproximadamente).

Definición de terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de

tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas. Se basa
en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo
están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de
estructurar el mundo. Sus cogniciones (“eventos” verbales o gráficos en su corriente
de conciencia) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de
experiencias anteriores.
Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las
conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a
estas cogniciones. El paciente aprende a resolver problemas y situaciones que
anteriormente había considerado insuperables, mediante la reevaluación y
modificación de sus pensamientos.

Beck en este texto habla de:

1. Controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos. No
adaptativos
2. Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta. Triada cognitiva
3. Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados.
Ya no se habla de distorsión, sino desadaptativos
4. Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas.
Cogniciones desadaptativas
 5. Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a
distorsionar sus experiencias.

Generalmente la terapia consta de 15-20 sesiones, una vez a la semana. Los casos
más graves suelen adquirir sesiones frecuentes, dos semanales durante 4-5 semanas y
después 1 semanal durante 10 o 15 semanas. Durante las últimas fases se suele
disminuir a una cada dos semanas. Cada tanto se recomienda hacer cierto seguimiento
programado. Algunos pacientes suelen acudir en busca de sesiones “de apoyo” unas
tres o cuatro veces a lo largo del año siguiente a la terminación de la terapia.
Lo innovador de la terapia cognitiva conductual es: la estructura formal de las
sesiones y los tipos de problemas en que se centra.
“Empirismo colaborativo”: El terapeuta se encuentra en continua actividad e
interactúa intencionadamente con el paciente. El terapeuta estructura la terapia según
un diseño específico que requiere la participación y colaboración del paciente. A pesar
de que la colaboración del paciente en la formulación del plan de tratamiento puede
verse seriamente limitada o impedida por los síntomas que presenta en esta fase, el
terapeuta necesita valerse de una cierta inventiva para estimular al paciente a
participar activamente en las distintas operaciones terapéuticas.
Al contrario de la terapia psicoanalítica, la cognitiva se centra en el “aquí-ahora”,
las cuestiones del pasado o la infancia sólo se presta atención si se necesita esclarecer
alguna cosa en particular nada más. No se interpretan factores inconscientes.

El modelo cognitivo de la depresión surgió a partir de observaciones clínicas

sistemáticas y de investigaciones experimentales. El modelo postula tres conceptos
específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión: 1- La triada cognitiva
2- Los esquemas 3- Los errores cognitivos (errores en el procesamiento de la
información)
Triada cognitiva: Consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al
paciente a considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo
idiosincrático.
- El primer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa del
paciente acerca de sí mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe, con poca
valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo y cree
que a causa de estos defectos, es un inútil.
- El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar
sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo hace
demandas exageradas o que presenta obstáculos insuperables. Las
interacciones con el entorno, animado e inanimado, se presenta en modo de
frustración o derrota.
 - El tercer componente de la triada se centra en la visión negativa acerca del
futuro. Cuando una persona depresiva hace proyectos, está anticipando que sus
dificultades o sufrimientos actuales continuarán indefinidamente.

Si el paciente piensa erróneamente que va a ser rechazado, reaccionará con el

mismo efecto negativo (tristeza, enfado) que cuando el rechazo es real.

Errores en el procesamiento de la información

1. Inferencia arbitraria (Relativo a la respuesta): Proceso de adelantar una

determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando
la evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplo: No contestarle los
mensajes a tu novia y comienza a pensar que estás metiéndole los cuernos
con otra mina.
2. Abstracción selectiva (relativo al estímulo): Consiste en centrarse en un
detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras características más
relevantes de la situación, y conceptualizar toda la experiencia en base a
ese fragmento. Ejemplo: Hablar con una persona fluidamente pero creer
que no hay interés por esa persona por el hecho de que en un breve
momento miró su reloj.
3. Generalización excesiva (relativo a la respuesta): Se refiere al proceso de
elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos
aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a
situaciones inconexas. Ejemplo: Todos los hombres son iguales.
4. Maximización y minimización (relativo a la respuesta): Quedan reflejadas
en los errores cometidos al evaluar la significación o magnitud de un
evento; errores de tal calibre que constituyen una distorsión. Ejemplo: El
chiste que Tifi le hizo a su paciente.
5. Personalización (relativo a la respuesta): Se refiere a la tendencia y
facilidad del cliente para atribuirse a sí mismo fenómenos externos cuando
no existe una base firme para hacer tal conexión. Ejemplo: Mis padres se
separaron porque no hacía la tarea.
6. Pensamiento absolutista, dicotómico (relativo a la respuesta): Se
manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias según una o
dos categorías opuestas. Ejemplo: impecable o sucio, santo o pecador.

Un modo de abordar el desorden de pensamiento depresivo es conceptualizándolos

como “primitivos” o “maduros”. Los pacientes D. tienden a emitir juicios globales
respecto a los acontecimientos que afecten su vida. Se presentan con pensamientos
extremos, negativos, categóricos, absolutistas, etc. En contraposición a este
pensamiento primitivo, el maduro integra automáticamente las situaciones en carias
dimensiones, en términos cuantitativos y con criterios más “relativos” que
absolutistas.

Las experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos

negativos (esquemas) que permanecen latentes, y se activan por determinadas
circunstancias. Las experiencias desagradables no conducen necesariamente a una
depresión, a no ser que la persona esté especialmente sensibilizada hacia un tipo
concreto de situación.
Constituye un grave peligro el hecho de que un clínico sin experiencia centre su
atención en una sola faceta de la depresión e ignore los numerosos componentes
afectivos, motivacionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos. Se te va a matar igual
si haces eso. Se debe estar alerta a los indicios de un incremento en el riesgo de
suicidio durante el tratamiento, debe estar preparado para tomar decisiones cruciales.

El papel de las emociones en la terapia cognitiva

Judith Beck - Terapia Cognitiva Conceptos Básicos y Profundización

Capítulo 2: La conceptualización cognitiva

Al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se plantea:

-¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
-¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten en este
momento?
-¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué
reacciones (emociones, fisiológicas y del comportamiento) se asocian con estos
pensamientos?

Se plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las
emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas, sino más bien por el modo como las
personas interpretan esas situaciones.
El terapeuta se interesa por el nivel de pensamiento que opera simultáneamente con
el pensamiento superficial, que es el más evidente.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la
reflexión racional, las emociones suelen modificarse.

Creencias
Las personas desarrollas ciertas creencias acerca de ellas mismas, las personas y el
mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se
suelen expresar. “Las cosas como son”.
Las creencias centrales constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales,
rígidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos, que son palabras e
imágenes que pasan por la mente de la persona, son, en cambio, específicos de cada
situación y se considera que constituyen un nivel más superficial de la cognición.

Actitudes, reglas y presunciones

Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias,
que consisten en actitudes, reglas y presunciones, a menudos no expresadas.
Ejemplo:
Actitud: “Ser incompetente es algo terrible”
Reglas/expectativas: “Debo trabajar lo más duro que pueda todo el tiempo”.
Presunción: “Si trabajo muy duro, podré hacer algunas cosas que otras personas
pueden hacer fácilmente”.

Esto influye en la forma de pensar, sentir y comportarse.

¿Cómo se forman estas creencias?
Desde las primeras etapas del desarrollo, las personas buscan comprender su entorno,
organizando sus experiencias de una manera coherente para adaptarse. Sus
interacciones causan ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y varía en
cuanto a grado de exactitud y funcionalidad. Las creencias “disfuncionales” pueden ser
“desaprendidas” y en su lugar aprender otras creencias basadas en la realidad más
funcionales.
En los inicios del tratamiento se pone más énfasis en los pensamientos automáticos,
que son conocimientos más cercanos a la conciencia. Enseña a reconocer, evaluar y
modificar sus pensamientos. Luego se centra en las creencias y en los pensamientos
que subyacen en las ideas disfuncionales. La modificación más profunda, de las
creencias centrales, disminuye la posibilidad de recaída.

Las creencias subyacentes influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por
medio de pensamientos automáticos específicos.

Trazar un plan de tratamiento adecuado es algo que se logra con la experiencia. Fallar
está permitido, todo se aprende.

Para conceptualizar a un paciente, se deben formular las siguientes preguntas:

-¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno?
-¿Qué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron significativos?
-¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí mismo, su mundo y los demás?
-¿Cuáles son sus presunciones, expectativas, reglas y actitudes (creencias
intermedias)?
-¿Qué pensamientos automáticos, imágenes y comportamientos lo ayudaron a
persistir en el trastorno?
-¿Cómo interactúan las creencias y las situaciones de la vida?
-¿De qué manera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea
vulnerable al trastorno?
-¿Qué está sucediendo en la vida del paciente en este momento y cómo percibe esos
acontecimientos?

Conceptualización: 1ros contactos. Aun así es un proceso permanente y sujeto a

modificaciones.
Capítulo 3: La estructura de la primera sesión de terapia.

Objetivos y estructura de la sesión inicial

Antes de la primera sesión, el terapeuta revisa los resultados de la evaluación que se
hizo del paciente durante la admisión. No entendí*
Los objetivos de la sesión inicial son:
1. Crear confianza rapport.
2. Iniciar al paciente en la terapia cognitiva.
3. Instruir al paciente respecto de su trastorno, del modelo cognitivo y del
proceso de la terapia.
4. Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza.
5. Averiguar (y, en caso necesario, corregir) las expectativas del paciente respecto
de la terapia.
6. Recabar información adicional acerca de las dificultades del paciente.
7. Utilizar esta información para desarrollar una lista de objetivos.

Esta es una estructura recomendable para la primera sesión:

1. Establecer un plan (y explicitar las razones para hacerlo)
2. Controlar el estado de ánimo, utilizando puntajes objetivos.
3. Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en
que se encuentra (desde la evaluación).
4. Identificar problemas y establecer objetivos.
5. Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo.
6. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia.
7. Instruir al paciente respecto de su trastorno.
 8. Fijar tareas para el hogar.
9. Hacer una síntesis.
10. Lograr retroalimentación por parte del paciente.

También hay que hacer notas como por ejemplo: si toma medicación, si la medicación
fue prescripta, si tiene adicciones.

Importante: Si el paciente está desesperado o tiene actitudes suicidas, será necesario

modificar el formato de la primera sesión o de cualquier otra. La intervención ante la
crisis se antepone a cualquier otra.

Establecer un plan

La explicación del proceso hace que el paciente tenga una participación más activa.

Controlar el estado de ánimo

Es recomendable que el paciente complete fichas o inventarios para evaluar la
depresión, ansiedad o desesperanza (de Beck) para poder obtener datos importantes
que probablemente no haya verbalizado el paciente, como sus horas de sueño y falta
de deseo sexual.

Revisión de la presentación, identificación de problemas y establecimiento de

objetivos.
Cuando se pregunta “¿Qué te gustaría conseguir con esta terapia?” suelen contestar
“ser más feliz” o “sentirme mejor”. En ese caso se pregunta: ¿Qué estarías haciendo si
fueras más feliz/si te sintieras mejor?” Ya que hay que decodificar esas expresiones.

Es muy recomendado que el paciente haga una lista de sus objetivos para la terapia,
como por ejemplo:
1. Mejorar el trabajo en la Universidad
2. No afligirme tanto por los exámenes
 3. Conocer más personas
4. Sumarme a las actividades de la Universidad

Como tarea en esa primera sesión, se suele pedir que el paciente lleve un duplicado de
la lista, la lea en su casa y piense si debe modificar o agregar más objetivos.
Instruir al paciente sobre el modelo cognitivo
Se comienza preguntando que entiende sobre la terapia cognitiva. El punto es que
logre entender que los pensamientos que tiene el paciente influye en sus emociones,
así que se busca el modo de llegar a esa conclusión, y la mejor forma de hacerlo es
usar ejemplos del propio paciente.
Como tarea se puede pedir que, en el momento que tenga un cambio de ánimo en el
día, que anote qué pasó por su mente.
Esquema:

Situación Pensamiento Emoción

Compañeros hablando “no entiendo” nervios

sobre meter materias

Después de eso sigue “Expectativas acerca de la terapia”, “Instruir al paciente acerca

de su trastorno”

Fin de la sesión y asignación de tareas para el hogar

Al igual que los resúmenes que el terapeuta hace durante toda la sesión, la síntesis
final une distintos hilos de la sesión y refuerza puntos principales. Al principio lo hace
el terapeuta pero después se alienta a que lo haga el paciente.
Se repasan las tareas para el hogar (en el ejemplo que citó, asignó 6 tareas). Si las
palabras “tareas para el hogar” no resultan atractivas para el paciente, buscar nuevos
términos en conjunto con los cuales pueda sentirse cómodo.

- Una de las tareas más recomendadas para las primeras sesiones, la

biblioterapia, tiene que ver con leer acerca de la terapia cognitiva. Alguna
lectura de algún capítulo o divulgación, o algún folleto educativo. Es importante
que tome notas y luego plantee si está de acuerdo o no con lo postulado.
- Otro trabajo con frecuencia suele ser el control y/o programación de
actividades. Que retome actividades en el que antes había alcanzado logros o
placer.
Retroalimentación
Esto suele fortalecer el rapport.
Hay que preguntar si se sintió incómodo en algún momento. También se suele pedir
que el paciente complete un Informe de Terapia por escrito.

El informe de terapia lo rellena luego de la sesión. (¿Podría usarse una especie de

buzón?)

INFORME DE TERAPIA_______________
1. ¿Qué cosas de las que se trataron hoy son importantes para recordar?
2. ¿En qué medida pudo confiar hoy en su terapeuta?
3. ¿Hubo algo que le molestó hoy en su sesión? En caso afirmativo, ¿Qué cosa fue?
4. ¿Cuánto trabajo hizo en su casa para la sesión de hoy? ¿Qué posibilidades hay
de que cumpla con las nuevas tareas asignadas?
5. ¿Qué cosas querría asegurarse de tratar en la próxima sesión?
_________________________________________

Capítulo 4: Segunda sesión y siguientes: estructura y formato

Plan típico:
1 Breve actualización y control del estado de ánimo
2 Revisión de la sesión anterior
3 Planificación
4 Revisión de la tarea para el hogar
5 Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el
hogar, síntesis periódicas.
6 Resumen final y retroalimentación.

Los objetivos durante esta segunda sesión son ayudar al paciente a escoger un
problema u objetivo en el que centrarse, comenzar a resolver problemas y reforzar el
modelo cognitivo y la identificación de pensamientos automáticos.

Breve actualización y control del estado de ánimo

Suele ser breve se lo puede combinar con una reseña de la semana. El terapeuta
solicita una descripción subjetiva y se controla con los puntajes de las pruebas
objetivas.

En el ejemplo, Sally dice sentirse un poco menos depresiva pero más ansiosa
(comprueba y acierta en el puntaje objetivo). Mientras revisa las pruebas objetivas le
solicita que haga un breve resumen de lo que le sucedió en la semana. Sally comenta
que se sintió ansiosa por un examen y que tuvo problemas con su compañera de
cuarto, por lo que el terapeuta anotó esas dos cuestiones para hablarlo más tarde,
solicitó que retomara el tema de la depresión y qué pensó al respecto. Volvió a tomar
sus palabras como ejemplo del modelo cognitivo: En esta situación, pensaste aquello y
eso te causó tal cosa.
Hay que buscar siempre los motivos de los cambios. Si te sentiste mejor, ¿Por qué fue?,
si te sentiste peor ¿Fue por algo que hiciste o no hiciste?

Puente de la sesión anterior

Esto sire para para recordar sus reacciones anteriores, suele generar motivación en la
terapia. Al solicitar el relato de nuevas reacciones sobre la terapia anterior, se puede
obtener una retroalimentación 2.5 (en chiste) Si hay algo que no se comprendió y su
explicación conlleva más de 2 minutos, se anota en el plan de trabajo.

FORMULARIO PUENTE ENTRE SESIONES_______

1 ¿Qué punto importante tratamos en la sesión anterior? ¿Qué aprendió usted? (1-3
oraciones)
2 ¿Hubo algo que le molestara en la sesión anterior? ¿Hay algo que le cueste
manifestar?
3 ¿Cómo transcurrió la semana? ¿Cómo ha sido su estado de ánimo, comparándolo con
el de otras semanas? (1-3 oraciones)
4 ¿Sucedió esta semana algo que merezca la pena ser discutido? (1-3 oraciones)
5 ¿Qué problemas desea incluir en el plan? (1-3 oraciones)
6 ¿Qué tareas hizo/no hizo? ¿Qué aprendió?
______________________________________________________
Formulario adaptado de Thomas Ellis.

Que el paciente no recuerde la sesión anterior es un error del terapeuta, porque no lo

alentó a anotar puntos importantes durante la sesión.

Establecer el plan

Las primeras sesiones las planifica el terapeuta, a medida que pase el tiempo se
alienta a que el paciente lo haga, pero para ello se le debe brindar herramientas.
En el plan elaborado en el ejemplo, el terapeuta toma en cuenta lo que Sally recalca: el
examen y el problema con su compañera de cuarto, además agrega la revisión de las
tareas. Este plan es muy “ambicioso”, así que pregunta si algo puede posponerse en
caso de que no haya tiempo. Sally responde “lo de mi compañera”.
El terapeuta no siempre va a seguir el plan establecido, en algunos casos no debe
seguirlo. Sí o sí, se debe anticipar y controlar el tema del tiempo.
A veces el terapeuta deja que el paciente se vaya por las ramas pero para fortalecer el
vínculo.

Revisión de las tareas para el hogar

Si las tareas no se controlan los pacientes comienzan a creer que no son importantes,
y el cumplimiento desciende significativamente.

Tratamiento de los problemas establecidos en el plan, asignación de nuevas tareas y

resúmenes periódicos.

Síntesis periódicas
A lo largo de la sesión, el terapeuta realiza dos clases de resúmenes. La primera es una
síntesis breve, que se lleva a cabo una vez completada cada parte de la sesión, para
que tanto el paciente como el terapeuta tengan una clara comprensión de lo que han
logrado y de lo que harán a continuación.
Otro tipo de síntesis es la que se realiza sobre los contenidos que el paciente expone.
En este caso el terapeuta resume brevemente los aspectos centrales de las
afirmaciones del paciente, tratando de usar sus mismas palabras.
No se parafrasea, se dice con las mismas palabras.

Resumen final y retroalimentación

En este aspecto, a diferencia del anterior, el terapeuta se abstiene de activar
pensamientos negativos y perturbadores en el paciente. El objetivo es aclarar al
paciente los puntos principales tratados durante las primeras sesiones de manera
sencilla. (Es más fácil si el paciente tomó notas)