UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE ENFERMERIA

INFORME DE AUDITORIA DE REGISTROS DE

HISTORIA CLINICA EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS
MERCEDES.
OCTUBRE-NOVIEMBRE 2018

ELABORADO POR ALUMNAS DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA U.N.P.R.G-

ASIGNATURA: GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y ENFERMERÍA
LAMBAYEQUE

 Aleyda Regalado Adrianzen

 Dinaliz Diaz Siesquen

 Verónica Silva Vásquez

 Nancy Castillo Simpértegui

 Yarli Merino Pizarro

 Diana Chinchay Saavedra

DOCENTE SUPERVISORA DE PRACTICA: Mg. Doris L. Pais Lescano

I. Introducción
Los servicios de salud respondiendo al desarrollo del perfil
epidemiológico, y al avance de la ciencia y la tecnología en salud,
brindan atenciones cada vez más complejas, para responder a la
demanda variada y con frecuencia complicada. El Estado
entendiendo la Salud como un Derecho, así como el acceso a la
atención de salud de manera oportuna y de calidad, tiene que
implementar esfuerzos para que dichas atenciones se den en
condiciones de seguridad y eficiencia para los pacientes y la
sociedad. Así, la Autoridad Nacional de Salud inició en los 90´s las
acciones para impulsar el desarrollo de la Calidad en Salud, y surgió
el marco normativo y las intervenciones necesarias con ese fin.
Determinar mecanismos que permitan verificar que dichas
atenciones se desarrollaron en condiciones que cumplen con los
criterios inherentes de calidad en salud; así surgió la Resolución
Ministerial N° 474-2005/MINSA que aprobó la “Norma Técnica de
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, NT N° 029-
MINSA/DGSP-V.01”, sobre la cual se armó un conjunto de otros
documentos normativos que complementaban el objetivo de asegurar
que las atenciones en salud eran de calidad y respetando los derechos
de los pacientes en dichos procesos de atención. El MINSA en el
reto de superar lo avanzado, aprueba la Resolución Ministerial N°
502-2016/ MINSA la presente NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-
V.02, “Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud”, y que deja sin efecto los documentos
normativos previos sobre la materia.
La nueva NTS tiene la bondad de unificar lo normado sobre
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, enfatizar la naturaleza
de herramienta de mejoramiento continuo en el establecimiento de
salud, insistir en que no se tiene objetivos punitivos, y
fundamentalmente está diseñada para proteger los derechos de los
usuarios en salud, estableciendo mecanismos y plazos concretos, que
permitan dar respuesta oportuna a la organización, a los
profesionales de la salud, y a la sociedad. Asimismo la NTS ayuda a
que el personal de la salud involucrado en la atención tenga
mecanismos objetivos y claros para revisar y evaluar el proceso de
atención, y por ende la organización puede mejorar constantemente
la Calidad de atención que brinda garantizando al usuario servicios
de salud y el ejercicio del derecho a recibir atenciones de calidad,
como un elemento importante para alcanzar la Salud, como
aspiración, y como derecho fundamental de los ciudadanos. El
 Hospital Regional Docente “Las Mercedes”-MINSA, institución de
salud de nivel II-2, tiene como misión ofrecer servicios de calidad,
considerando el Servicio de emergencia una de las puertas más
importantes de ingreso del usuario a la institución, y la puerta que le
da imagen, corresponde velar por ofrecer los servicios de salud de
calidad y para ello hacer uso de la normativa emanada por el MINSA
que garantice la calidad, haciendo el registro correcto en cada uno de
los formatos que forman parte de la historia clínica de los pacientes
allí atendidos.
Es en este contexto que los alumnos de la Facultad de enfermería
durante el desarrollo de su práctica clínica de la asignatura de
“Gerencia de los Servicios de Salud”, en coordinación con la
Jefatura de Enfermería de Area criticas, se propone realizar dicha
actividad, a fin de contribuir con los procesos de mejora para el
Servicio de Emergenia.

II. Finalidad
Contribuir a mejorar la calidad de atención en el Hospital Regional
Docente Las Mercedes- Chiclayo.

III. Objetivos

 Detectar las irregularidades que existen en la confección de los

registros de la historia clínica del Servicio de Emergencia del
HRDLM en el mes de Octubre y Noviembre 2018.

 Detectar irregularidades e incumplimiento de las normas en

los registros de enfermería: Notas, Kardex, Hoja gráfica y
balance hídrico, en el Servicio de Emergencia del HRDLM en
el mes de Octubre y Noviembre 2018.

 Proponer un Plan de Mejora de los registros de la historia

clínica y registros de enfermería en la Sala de Emergencia del
Hospital “Las Mercedes” del HRDLM en el mes de Octubre y
Noviembre 2018.

 Promover la auditoría de la calidad de la atención en salud

como herramienta gerencial en el Servicio de Emergencia que
permita realizar procesos de mejora continua.

IV. Ambito de aplicación

 La presente auditoria corresponde al Servicio de Emergencia del
Hospital Regional Docente “Las Mercedes”, realizada
retrospectivamente en el mes de Noviembre 2018.

V. Base Legal

 Decreto Supremo No 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de

Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.

 Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la

Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

 Decreto Supremo N° 007-2016-SA, que aprueba el Reglamento de

Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Resolución
Ministerial No 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento
Técnico: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. Resolución
Ministerial N° 526-2011/MINSA, que aprueba las “Normas para la
Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.

 Resolución Ministerial No 597-2006/MINSA que aprueba la NT Nº

022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión
de la Historia Clínica”.

 Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS

Nº 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo”.

VI. Procedimientos para la evaluación de los registros de la

historia clínica
Los procedimientos de evaluación de las acciones de enfermería son
los mismos utilizados en la atención global de cualquier institución
hospitalaria, aunque específicos de la atención de enfermería, y la
calidad del registro en Emergencia del Hospital “Las Mercedes”.
Entre ellas están:

Estadísticas cuantitativas del registro en emergencia.

Estadísticas cuantitativas y cualitativas de los registros de

enfermería: Hoja gráfica, Kardex, Notas de enfermería, Balance
hídrico.
 La presente auditoría se realiza en coordinación con la Jefatura de
Enfermería de áreas criticas, quien solicita se realice este
procedimiento a fin de contribuir con los procesos de mejora
emprendidos en su gestión como Jefe de dicha área, y a su vez
coordinó con la Jefatura médica y el Jefe de enfermeras de dicho
servicio a fin de obtener las historias clínicas en forma retrospectiva
lo que implicó solicitar las historias clínicas de pacientes atendidos
en el servicio en los meses de Octubre y Noviembre del año 2018.
Estas coordinaciones permitieron a los alumnos responsables de esta
actividad tener acceso a historias clínicas en el área de archivo del
hospital, lugar donde se realizó dicho trabajo, manteniendo en todo
momento la responsabilidad ética en el manejo de la documentación
a trabajar considerando los principios de confidencialidad, veracidad,
diligencia, independencia, imparcialidad, objetividad, y el respeto a
los derecho y honor de las personas.

Se solicitaron un total de 24 historias clínicas de pacientes

atendidos y hospitalizados en las salas de observación, elegidas de
manera aleatoria, para lo cual utilizó la lista de verificación de
historia clínica, haciendo uso de los instrumentos según Norma
técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud
NTS No 029 MINSA/DIGEPRES-V.02. Se hizo uso de los anexos
6, anexo 8, anexo 9, anexo 10 y anexo 11.
Auditada cada historia clínica con los instrumentos antes
señalados, se llegó a los siguientes resultados:

VII. CONCLUSIONES
VIII. RECOMENDACIONES

IX. BIBLIOGRAFIA
1. Norma técnica de salud: Auditoría de la calidad de la atención
en Salud / Ministerio de Salud. Despacho Viceministerial de
Prestaciones y Aseguramiento en Salud. Dirección General de
Prestaciones de Salud. Dirección de Calidad en Salud -- Lima:
Ministerio de Salud; 2016. 93 p.; ilus. AUDITORÍA /
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD /
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD / ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD / NORMAS TÉCNICAS

2. Auditoria de los registros de enfermería de los casos egresados

de la sala A docente del primer trimestre del 2014 Lic Elsa
María Piquero Lazo M.Sc. en Enfermería. Lic. Lisset Romero
Ponce. Instructora.
Lic Yenisey Díaz Pérez. Instructora.

3. Ganoza G. Rosa, Diaz C.Lourdes, et.al “Mejorando la calidad

de los registros de enfermería en la historia clínica en los
servicios de Hospitalización del Hospital Cayetano Heredia,
Abril-Noviembre 2013”. Lima.

X. Anexos