Municipalidad Provincial de Huaral PROGRAMA

Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana EDUCA JOVEN 2019

Sub Gerencia de Educación, Cultura, Deporte y Juventud

FORMATO 01
FICHA DE INSCRIPCIÓN
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL

Nº
________________
_______
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: __________________________ Edad: _________ años.

Fecha de Nacimiento: _________ de _________________ del ___________

Tipo de Documento de Identidad: ________________________ Nº ___________________

Dirección: ____________________________________________ Distrito: ______________

Referencia: ___________________________________ Telf. ________________________ FOTOGRAFÍA DE

FRENTE CON FONDO
Correo Electrónico: __________________________________________________________ BLANCO

Nombre y Apellidos del Padre: _________________________________________________

Nombre y Apellidos de la Madre: ________________________________________________

Centro Educativo en el que culmino la Secundaria: _________________________________

Año en el que culmino la secundaria: _______________

Carrera profesional a la que desea postular: _______________________________________

Observ. Particulares: _________________________________________________________

La información que proporciona tiene carácter de declaración jurada, por ello de encontrarse falta en la
información, el estudiante dejará la Academia Municipal.

___________________
FIRMA DEL FIRMA DEL FIRMA
POSTULANTE PADRE O APODERADO DEL PERSONAL RESPONSABLE

Huaral, ________ de _____________________ de 2019.

Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a Usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
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DECLARACION JURADA FORMATO 02

ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL

(LA PRESENTE DECLARACIÓN DEBERÁ SER DEBIDAMENTE LLENADA POR CUALQUIERA DE LOS PADRES O
APODERADO)

POR LA PRESENTE DECLARACION: Yo ……………… ………… ………… ……. ………… ………………………

…., de ………… años de edad, identificado (a) con DNI Nº…………………….., con domicilio en
……………………………………………………………………………………………………..... del Distrito de
……………………, Provincia de Huaral, Departamento de Lima.
Que, siendo beneficiario del Programa “Educa Joven academia Municipal Ciclo regular 2019 - I”, al
haber obtenido una beca de estudio de formación Pre Universitarios dirigido a los jóvenes en
la Provincia de Huaral DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1. Que mi hijo(a) o alumno (a) al cual represento NO HA INGRESADO A NINGUNA

UNIVERSIDAD NI ESTÁ CURSANDO ESTUDIOS UNIVERSITARIOS NI ESTUDIOS
SUPERIORES TECNOLÓGICOS O PEDAGÓGICOS; ADEMÁS NO ES ESTUDIANTE DE
NINGUNA OTRA ACADEMIA PRE UNIVERSITARIA NI INSTITUCIÓN SUPERIOR
ALGUNA.

De comprobarse la FALSEDAD de esta información el BENEFICIARIO será sancionado con la

separación del PROGRAMA, perdiendo la BECA y el APODERADO PAGARÁ LA MULTA
CORRESPONDIENTE A LA MODALIDAD EN LA QUE HA SIDO BENEFICIADO.

Huaral, ….….de…………….. de 2019.

…….………………………………..
FIRMA

Nombres: ………………………………………………………

DNI Nº : ………………………………………………………
Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
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FORMATO 03
ACTA DE COMPROMISO
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL

PROGRAMA “EDUCA JOVEN” CICLO 2019-I

(EL PRESENTE ACTA DEBERÁ SER LLENADA POR CUALQUIERA DE LOS PADRES O APODERADO)

POR EL PRESENTE: Yo…………..……………………………………………………………………………………………… De……………años de

edad, identificado(a) con DNI N° ……………………………… domiciliado en……………………………………..
.……………………………………………………………del distrito de ………………………… Provincia de Huaral, departamento de
Lima.

EN CASO QUE MI HIJO (A) ACCEDA A LA BECA DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA, ME COMPROMETO A:

1. Que mi hijo(a) o alumno(a) al cual represento, asista normalmente a sus clases hasta la culminación efectiva del
ciclo, a la vez el cumplimiento de las demás responsabilidades académicas y otras programadas por la Academia
Municipal y/o la Gerencia de Desarrollo Social y Participación Ciudadana.

2. Asistir a las reuniones de Padres de Familia o apoderados programadas por la Academia Municipal.

3. Que mi hijo(a) o alumno(a) al cual represento no deberá de tener más de 03 faltas injustificadas al mes, tampoco
deberá de acumular más de 05 tardanzas injustificadas al mes, caso contrario será separado de la Academia
Municipal y deberé sumir la responsabilidad una multa equivalente al costo de la preparación académica de un
alumno.

4. Asumir la responsabilidad en caso de que mi hijo (a) abandone sus estudios en la Academia Municipal, pagando a
la Municipalidad Provincial de Huaral una multa equivalente al costo de la preparación académica de un alumno.

Formulo la presente declaración jurada en HONOR A LA VERDAD, y en caso de ser falsa me someto a las sanciones y
penalidades que establece el artículo 427 del código penal vigente, en concordancia con el artículo 4 inc. 1.7 Principio
de presunción de veracidad –Título Preliminar de la ley 27444.

Procedo a firmar la presente, expresando que es la firma que utilizo en mis documentos públicos y privados.

Huaral……..… de ………………..…… de 2019

……………………………………
FIRMA

Nombres: …………………………………………………………………………………

DNI: …………………………………………………………………………………………

Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
• En caso que mi hijo (a) logre ingresar a la universidad, autorizo a la Municipalidad de Huaral para disponer de su imagen para la difusión pertinente.
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DIRECTORIO Y CROQUIS DIMICILIARIO FORMATO 04

DEL POSTULANTE
ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL

APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________________________________________________

DNI:____________________________

TELEF.ESTUD. TELEF.PADRE TELEF.MADRE TELEF.CASA FACEBOOK

Croquis del lugar donde vives (notándose claramente tu vivienda y una referencia).
No olvides poner el nombre de las calles y del lugar de referencia.

Nota:
• Los datos consignados en esta cédula deberán llenarse a máquina o letra legible.
• La Municipalidad Provincial de Huaral, brinda a usted el servicio completamente gratis a todos los jóvenes de la Provincia, con la finalidad que se
esfuercen día a día y sean buenos profesionales en el futuro.
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FICHA SOCIOECONÓMICA FORMATO 05

ACADEMIA MUNICIPAL DE FORMACIÓN PRE UNIVERSITARIA DE LA PROVINCIAL DE HUARAL
TODA INFORMACIÓN SERÁ CORROBORADO POR LOS PERSONALES DEL PROGRAMA EDUCA JOVEN
DATOS DEL POSTULANTE

Apellidos y nombres: ………………………………………………………………………………………………………….

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Edad: …………………………….

Fecha de nacimiento: ……/………/………….

DNI N°: ………………………. Fecha de emisión: ……………………. Ubigeo: ……………………………..

Teléfono: ………………………........ Dirección:…………………… ………………………………………………..

Referencia: …………………………………………………………………………………………………………………………

Distrito: ………………………………………….. Provincia: ………………………………………….................

Apellidos y nombres de la madre: ………………………………………………………………………………………

Apellidos y nombre del padre: ……………………………………………………………………………………………

Apellidos y nombres del apoderado: …………………………………………………………………………………..

MARCA CON UN ASPA ( X ) LA ALTERNATIVA CORRESPONDIENTE:

1.- ¿CUÁL DE LAS CARACTERÍSTICAS 3.- ¿QUÉ MATERIAL PREDOMINA EN LAS
CORRESPONDE A TU VIVIENDA? PAREDES EXTERIORES DE TU HOGAR?
A) Propia y totalmente pagada ( )
B) Propia, pagando a plazos ( ) A) Ladrillo o bloque de cemento ( )
C) Propia por invasión ( ) B) Madera ( )
D) Cedida por el centro de trabajo ( ) C) Piedra o similar con cal o cemento ( )
E) Alojado ( ) D) Piedra con barro ( )
F) Guardianía ( )
E) Quincha ( )
G) Alquilada ( )
F) Adobe o tapia ( )
H) Otros ( )
G) Estera ( )
H) Otros ( )
2.- ¿EN QUÉ TIPO DE VIVIENDA VIVES?
4.- ¿CUÁL DE LOS MATERIALES
A) Casa independiente ( ) PREDOMINA EN EL TECHO DE TU CASA?
B) Departamento en edificio ( )
C) Vivienda en quinta ( ) A) Concreto – armado ( )
D) Vivienda en casa de vecindad-callejón ( ) B) Madera ( )
E) Choza o cabaña ( ) C) Estera ( )
F) Vivienda improvisada ( ) D) Tejas ( )
G) Local no destinado para habitación humana ( ) E) plancha o calamina ( )
H) Otros ( ) F) Caña o estera con torta de barro ( )
G) Plástico o cartón ( )
H) Otros ( )
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5.- ¿QUÉ MATERIAL PREDOMINA EN LOS 10.-¿ CUÁL ES EL COMBUSTIBLE QUÉ MÁS
PISOS DE TU CASA? USAN PARA COCINAR EN TU HOGAR?
A) Parqués o madera pulida ( ) A) Electricidad ( )
B) láminas asfálticas o similares ( ) B) Gas ( )
C) Madera C) Kerosene ( )
D) Losetas ( ) D) Carbón ( )
E) Otros ( ) E) Leña ( )
F) Cemento ( ) F) Bosta ( )
G) Tierra ( ) G) Otros ( )
H) No cocina ( )

6.-¿QUÉ TIPO DE ABASTECIMIENTO DE 11.-¿QUÉ BIENES TIENES EN CASA?

AGUA RECIBES? A) Equipo de sonido ( )
A) Red pública dentro de la vivienda ( ) B) Televisor ( )
B) Red fuera de la vivienda ( ) C) DVD ( )
C) Abrevadero de uso público ( ) D) Licuadora ( )
D) Camión cisterna ( ) E) Refrigeradora ( )
E) Pozo ( ) F) Cocina ( )
F) Río, acequia, manantial o similares ( ) G) Teléfono fijo ( )
G) Otros ( ) H) Plancha ( )
I) Lavadora ( )
7.-QUÉ TIPO DE ALUMBRADO USAS? J) Computadora ( )
A) Electricidad ( ) K) Horno microondas ( )
B) Petróleo o motor ( ) L) Internet ( )
C) Kerosene, mechero o lamparín ( ) M) Cable ( )
D) Vela ( )
E) Otros ( ) 12.-¿A QUÉ TIPO DE FAMILIA PERTENECES?
F) No tiene A) Familia nuclear ( )
( ) B) Familia de monoparental ( )
8.-¿QUÉ TIPO DE SERVICIO HIGIÉNICO B) Familia de extendida ( )
UTILIZAS?
A) Red pública dentro de la vivienda ( ) 13.- ¿QUÉ TIPO DE ENFERMEDADES HAY
B) Red pública fuera de la vivienda ( ) EN TU FAMILIA?
C) Pozo séptico ( ) A) Temporales ( )
D) Pozo ciego ( ) B) Permanentes ( )
E) Río, acequia, canal ( ) C) Discapacidad ( )
F) No tiene ( ) D) No tiene ( )

9.- ¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE TU 14.- ¿CUÉNTAS CON ALGÚN SEGURO DE

CASA? (Sin contar baño, cocina, pasadizo SALUD?
y garaje) A) Si ( )
A) Una habitación ( ) B) No ( )
B) Dos habitaciones ( ) OBSERVACIÓN
C) Tres habitaciones ( ) Formulo la presente Ficha Socioeconómica en HONOR
D) Cuatro habitaciones ( ) A LA VERDAD, y en caso brindar FALSA INFORMACIÓN,
E) Cinco habitaciones ( ) me someto a las sanciones y penalidades que establece
el artículo 427 del código penal vigente, en
F) Seis habitaciones ( )
concordancia con el artículo 4 inc. 1.7 Principio de
G) Siete habitaciones ( ) presunción de veracidad –Título Preliminar de la ley
H) Ocho habitaciones ( ) 27444. Y SER EXCLUIDO DE LA INSCRIPCIÓN.
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