Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 05 December 2018 Prolanis 3323134111660002 Rokimah P

2 Prolanis Sri Manis P
3 Prolanis 3323130901470001 Sugiyanto L
4 Prolanis 3323137112590009 Awik P
5 Prolanis 3323134912510001 Butini P
6 Prolanis 3323134110740001 Lasiyem P
7 Prolanis 3323137112530004 Tamamiyah P
8 Prolanis 3323134028780001 Sri Wahyuni P
9 Prolanis 3323134312570002 Darminah P
10 Prolanis 3323137112570002 Siti Rahayu P
11 Prolanis 3323131503590001 Kusman L
12 Prolanis 3323135405630001 Budiyati P
13 Prolanis 3323134411630001 Munawaroh P
14 Prolanis 3323134301570001 Rambat P
15 Prolanis 3323135509500001 Sumardiyati P
16 Prolanis 3323134601670001 Mudaifah P
17 Prolanis 3323134112550002 Qomariyah P
18 Prolanis 3323135509500001 Sulimah P
19 Prolanis 3323134801580001 Istariyah P
20 Prolanis 3323136110690001 Darsini P
21 Prolanis 3323135211590003 Siti Munawaroh P
22 Prolanis 3323135506490001 Pareng P
23 Prolanis 3323134101600002 Purwanti P
24 Prolanis 3323135010650002 Sriyanti P
25 Prolanis 3323134407610001 Siti Aslamiyah P
26 Prolanis 3323134403720000 Sukiyati P
27 Prolanis 3323135201710001 Atunita P
28 Prolanis 3323135008600001 Saminah P
29 Prolanis 3323131609510001 Sutarno L
30 Prolanis 3323133012420001 Machril L
31 Prolanis 3323134403720000 Sukiyati P
32 Prolanis 3308200408540004 Bakdi L
33 Prolanis 3323137112670020 Ngatini P
34 Prolanis 3323150701400002 Sumardjono L
35 Prolanis 3323131204510001 Sapardi L
36 Prolanis 3323135312520001 Djulaekah P
37 Prolanis 3323135612640004 Siti Hasanah P
38 Prolanis 3323135807560001 Sudarti P
39 Prolanis 3323130706630002 Suroso L
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Temanggung 01 November 1968 Ngropoh

Temanggung 01 December 1952 Purwosari
Temanggung 09 January 1947 Purwosari
Temanggung 31 December 1959 Purwosari
Temanggung 09 December 1951 Nguwet
Temanggung 01 October 1974 Nguwet
Temanggung 01 December 1953 Nguwet
Temanggung 02 August 1978 Nguwet
Temanggung 03 December 1957 Nguwet
Temanggung 01 September 1959 Nguwet
Temanggung 15 January 1959 Bengkal
Temanggung 14 May 1968 Pare
Temanggung 04 November 1963 Bengkal
Temanggung 01 January 1957 Bengkal
Temanggung 15 September 1950 Badran
Temanggung 07 January 1967 Pare
Temanggung 01 December 1955 Bengkal
Temanggung 15 November 1958 Bengkal
Temanggung 08 January 1960 Pare
Temanggung 21 October 1969 Pare
Temanggung 01 November 1962 Bengkal
Temanggung 15 June 1949 Bengkal
Temanggung 01 January 1960 Bengkal
Temanggung 10 October 1965 Bengkal
Temanggung 04 July 1961 Badran
Temanggung 04 March 1972 Pare
Temanggung 12 January 1971 Pare
Temanggung 10 August 1960 Pare
Temanggung 07 October 1951 Nguwet
Temanggung 30 December 1942 Badran
Temanggung 04 March 1972 Pare
Temanggung 04 August 1954 Secang
Temanggung 19 March 1967 Purwosari
Temanggung 07 January 1940 Plumbon, Selopampang
Temanggung 04 December 1951 Bengkal
Temanggung 01 December 1952 Badran
Temanggung 16 December 1964 Badran
Temanggung 18 July 1959 Badran
Temanggung 07 June 1963 Badran
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak 154 56 85 195

tidak 152 53 86 160
ya 168 63 93 180
tidak 149 48 86 170
tidak 157 57 84 160
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

90
95
100
90
95
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

hipertensi
hipertensi
hipertensi
hipertensi
hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-12-05 Prolanis 3323134111660002 Rokimah 1968-11-01 Ngropoh P
Prolanis Sri Manis 1952-12-01 Purwosari P
Prolanis 3323130901470001 Sugiyanto 1947-01-09 Purwosari L
Prolanis 3323137112590009 Awik 1959-12-31 Purwosari P
Prolanis 3323134912510001 Butini 1951-12-09 Nguwet P
Prolanis 3323134110740001 Lasiyem 1974-10-01 Nguwet P
Prolanis 3323137112530004 Tamamiyah 1953-12-01 Nguwet P
Prolanis 3323134028780001 Sri Wahyuni 1978-08-02 Nguwet P
Prolanis 3323134312570002 Darminah 1957-12-03 Nguwet P
Prolanis 3323137112570002 Siti Rahayu 1959-09-01 Nguwet P
Prolanis 3323131503590001 Kusman 1959-01-15 Bengkal L
Prolanis 3323135405630001 Budiyati 1968-05-14 Pare P
Prolanis 3323134411630001 Munawaroh 1963-11-04 Bengkal P
Prolanis 3323134301570001 Rambat 1957-01-01 Bengkal P
Prolanis 3323135509500001 Sumardiyati 1950-09-15 Badran P
Prolanis 3323134601670001 Mudaifah 1967-01-07 Pare P
Prolanis 3323134112550002 Qomariyah 1955-12-01 Bengkal P
Prolanis 3323135509500001 Sulimah 1958-11-15 Bengkal P
Prolanis 3323134801580001 Istariyah 1960-01-08 Pare P
Prolanis 3323136110690001 Darsini 1969-10-21 Pare P
Prolanis 3323135211590003 Siti Munawaroh 1962-11-01 Bengkal P
Prolanis 3323135506490001 Pareng 1949-06-15 Bengkal P
Prolanis 3323134101600002 Purwanti 1960-01-01 Bengkal P
Prolanis 3323135010650002 Sriyanti 1965-10-10 Bengkal P
Prolanis 3323134407610001 Siti Aslamiyah 1961-07-04 Badran P
Prolanis 3323134403720000 Sukiyati 1972-03-04 Pare P
Prolanis 3323135201710001 Atunita 1971-01-12 Pare P
Err:509 Prolanis 3323135008600001 Saminah 1960-08-10 Pare P
Prolanis 3323131609510001 Sutarno 1951-10-07 Nguwet L
Prolanis 3323133012420001 Machril 1942-12-30 Badran L
Prolanis 3323134403720000 Sukiyati 1972-03-04 Pare P
Prolanis 3308200408540004 Bakdi 1954-08-04 Secang L
Prolanis 3323137112670020 Ngatini 1967-03-19 Purwosari P
Prolanis 3323150701400002 Sumardjono 1940-01-07 Plumbon, Selopampang L

Prolanis 3323131204510001 Sapardi 1951-12-04 Bengkal L

Prolanis 3323135312520001 Djulaekah 1952-12-01 Badran P
Prolanis 3323135612640004 Siti Hasanah 1964-12-16 Badran P
Prolanis 3323135807560001 Sudarti 1959-07-18 Badran P
Prolanis 3323130706630002 Suroso 1963-06-07 Badran L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2
4 2
4 1
4 2
4 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
154 56 85 195 90
152 53 86 160 95
168 63 93 180 100
149 48 86 170 90
157 57 84 160 95
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Temanggung
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp