RSUD Dr.

Soetomo
Menuju Rumah Sakit Terpercaya
Aman, Bermutu Tinggi dan
Mandiri
 Nose 30%
Neck 10% Pharynx 20%
 Normal flora
(beneficial or ignored)
Axilla 8% Skin chest 15%
GI track, skin, upper respiratory
track
Skin abdomen 15%

 Virulent bacteria
(actively cause disease)
Pathogenic islands Forearm 20%
Perineum 22%

 Opportunistic bacteria Hand 27%

(when host with underline problem)

 Pseudomonas aeruginosa:
cystic fibrosis/ burn
 TB, Kaposi’s sarcoma
(herpesvirus): AIDS
Ankle 10%

Henri A. Verbrugh, MD PhD

 Pathogenesis of
Microbial Diseases
 Infection/entry
HOST
 Virulence factors
 Pathogenicity
 Escape of immune
surveillance
AGENT ENVERONMENT

Anti Microbial and Resistance Control Program

Tantangan Pelayanan Kesehatan
RUMAH SAKIT di Indonesia

Borderless
supply

What
Should
We do..?
Patient
Centre INa-CGBs
care

High Quality Care (HQC)

 High Quality Care (HQC)

Characteristic of HQC

• Safety (reducing harm from care)

• Effectiveness (increasing reliability)
• Patient centeredness
• Timeliness
• Efficiency
• Equity

The way to HQC is Application of A.R.C.P

(PPRA)

Bernwick. et al .2010
 STRATEGI
PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK BIJAK

PENGENDALIAN
RESISTENSI
ANTIMIKROBA
( ARCP )
PENCEGAHAN
PENYEBARAN
MIKROBA RESISTEN
( PENCEGAHAN dan
PENGENDALIAN INFEKSI )
APAKAH RESISTENSI
MENJADI MASALAH..?
PEMAKAIAN
MULTI ANTIBIOTIK
PADA SATU PASIEN
INFEKSI
Audit ketepatan Antibiotic Used (1) - profil
Nama : Tn AW (46 tahun) / UMUM
Diagnosa : COB + DAI gr II + CF Humerus (s) + CF Femur (s) + Fr. Lumbal I post TST + Tumor
cerebri dd oligodendroglioma;
Tindax Nilai: 21/4 Tracheostomy Tanggal
Data Klinik
Normal 19/4 20/4 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5
Suhu 36°-37° C 36,5 37,2 37,3 37 37 37 37 37 37,1 36,8 36,5 37 37
60-100 x / 80 104 96 102 92 80 87 90
Nadi 122 120 95 102 92 96
mnt
20–24 x / 24 23 22 21 20 20 20
RR 28 22 22 24 24 24
mnt
CRP 17,9 14,9
WBC 14,8 14,58 11,9
3,5
PLT 151 145Tanggal
125 357 388
Data Klinik
pCO2 4/5 5/5
31,6 6/5
27 357/5 8/5 31 9/531 10/5 11/5
Suhu 37 37 38,8 37 37,2 37,7 37 36,8
88 88 99
Konsul Paru
Nadi 110 88 80 92
RR 16 20 24 20 16 20 18
WBC 15,6 Kultur A. Baumanii

TANGGAL PEMBERIAN OBAT (MULAI MRS)

REGIMEN TERAPI 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 24/ 25 26 27 28 29 30 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/5 7/5 8/5 9/5 10/ 11/
4 4 4 4 4 4 /4 /4 /4 /4 /4 /4 5 5 5 5 5 5 5
Metronidazole 3x1gr  
Ceftriaxone 2x1gr         //
Ceftazidime 3x1gr             //
Lefofloxacine 1x750        //
    
mg
Fosvomicine 2x2 gr   
Penggunaan Antibiotik di Sebuah SMF

Program Studi Magister Farmasi Klinik

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
RSUD Dr.Soetomo .2016
 Surgical Site Infection di GRIU
8
7
6
5
SSI Rate

4
3
2
1
0
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
GRIU 0 1.41 0 2.38 0 0 2.56 3.57 6.67 2.27 0
Series2 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
SURGICAL SITE INFECTION ( SSI )
Infection here may cause:

Delayed healing

Herniation
Possible evisceration

Abscess
Fistula
Other procedures needed

Pre-Operatif Factors
• Lack of Hand Hygiene
• Patient Body
Colonization
• Lack of Pre-Op Shower
Peri-Operative Organizational and
Team Factors Management Factors
• Lack Of Traffic Control-Too Many • Poor Communication
in room Among Team
• Improper Surgical Hand Antisepsis • Financial Constraints
• Improper Surgical Attire • Poor Leadership
• Unstrerille Instrument • Increase
• Use of Staples or Steri-Strips Hospitalazation
• Contaminated Environment Days
• Inadequate Surgical Prophylaxis
• Surgical Irrigation
• Non-Coated Sutures

• MRSA or MSSA • Lack of Discontinuation

• Use of Drains •Poor Staff Levels
of Antibiotics at 24 hrs
Nasal
• Lack of • Design,Availability
Colonization • Contaminated
ReDosing and Maintenanceof
• Infection in Environment
Equepment
of Antibiotic • Lack of Hand Hygiene
Another side
• Poor Surgical • Workload and Shift
• Obuse • Contamination of
Technique Patterns
• Diabetic Incision Post-Op
• Environment and
• Smoker • Inadequate Staffing for
Physical Plant
•Immunodeficiency. Post-Op Care
Problems (Air
• Lack of Foley Catheter
Handling System)
removal Within 48 hrs

Patient Surgeon Work Environment Care Delivery

Factors Technique Factors Problems (CDP’s)
Hand Hygiene Compliance
By profession
 Data Surveilans AMR RSUD Dr.Soetomo
(kasus rujukan dengan sepsis)

N= 554

100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%
Persentase

50.00% 35,02 %
40.00%

30.00%

20.00%
6,50% 4,51%
10.00%

0.00%

Jumlah Isolat Jumlah ESBL Jumlah PAN Jumlah MRSA

RESISTEN

Macam Isolat

Data surveilans PPRA RSDS 14

 MDRO Findings
Persentase ESBL Tahun 2016 di RSUD Dr. Soetomo berdasarkan

100.0%
Area

86.3%
81.5%

100.0%
76.5%

68.2%

75.6%
71.4%
75.0%

74.7%
90.0%
60.9%

57.7%

57.3%
60.0%

62.8%
80.0%

57.1%
60.2%
53.8%
70.0%

38.0%
60.0%

36.4%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
0.0%

0.0%
10.0%
0.0%
ANAESTESI IRNA MEDIK IRNA OBSGYN IRNA ANAK RUANG PARU IRNA BEDAH RUANG SYARAF

Eschesichia Coli Klebsiella Oxytoca Klebsiella Pneumoniae

 Situasi Rumah Sakit
TERSIER SAAT INI

• RS Rujukan  60-70% pasien

mendapat Antibiotik
Tepat obat..?
Tepat Dosis..?

• 50%  tidak perlu Antibiotik

• Prevalensi AMR meningkat
o ESBL (30-60 %)
o MRSA
o CRE (Carbapenemase resistant
enterococcus)

• Kematian akibat AMR belum banyak

terungkap  Sepsis ?
Polk et al. In: PPID, 7th ed. 2010
Luther, Ohl. IDSA Abstract 2011
 ANCAMAN MIKROBA RESISTEN
di Rumah Sakit

1. Menjadi penghuni Rumah sakit

• Enterococci, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp

2. Menyebabkan kegagalan
terapi/operasi canggih 
meningkatkan angka kematian
• Pseudomonas aeruginosa, Staph aureus, K pneumoniae, E coli,
Enterobacter spp, Acinetobacter

3. Mudah menyebar internal RS

maupun ke komunitas  MRSA,
ESBL
 ICU

• MDRO (++)
o ESBL
( extended spectrum Betalactam) WARD KHUSUS
o MRSA
(methycilin Resisten Stap Aureus)
o PAN-RESISTEN
POlIKLINIS
• Mudah Tersebar di seluruh unit
pelayanan

• Mengakibatkan HAIs UNIT

(Health care associated Infections) LAIN

HQC
 Heath Associeted Infection (HAIs)
Parameter HAIs
Parameter Angka
Outcome Prevalensi HAIs • Ventilator Associated
Pneumoniae (VAP)
• Central Line Bloodstream
Device-related Infection (CLABSI)
infections • Catheter Associated Urinary
Tract Infection (CAUTI)
Procedure- Surgical Site
related Infection
infections

Parameter
Kepatuhan Hand Hygiene
Proses
What should we do

in RSUD.Dr Soetomo
 Kebijakan
Penggunaan Obat Rasional
1. Tepat Diagnosis
Diberikan untuk diagnosis yang tepat ;
Diagnosis
Diagnosis
Di RSUD . Dr Soetomo
Tanda infeksi.

Dokumenta
Indikasi
“Sembilan Tepat”
2. Tepat Indikasi Penyakit
Dokumen
si Indikasi Setiap obat memiliki spektrum terapi
tasi yang spesifik. AB hanya untuk infeksi
bakteri
3. Tepat penilaian kondisi pasien
Kondisi Respon individu terhadap efek
Informasi Kondisi obat sangat beragam.
Informasi Kemenkes RI, pasien
2011, Penggunaan pasien Aminoglikosida  nefrotoksik;
Obat Rasional
AINS & β-Bloker  asma;
Kuinolon  pada ibu hamil
4. Tepat Pemilihan Obat
Rute / Cara Pemilihan Obat yang dipilih harus yang
Rute / Cara
pemberian Pemilihan
Obat memiliki efek terapi sesuai dengan
pemberian Obat spektrum penyakit
Interval
& Lama 5. Tepat Dosis
pemberi
Interval & Dosis Dosis berlebih ‘rentang terapi sempit’ 
Lama
a Dosis MTC , risiko ESO
pemberian
Dosis yang kecil  MEC, subterapeutik
Penggunaan Obat Rasional
9. Dukomentasi
Diagnosis
Kelengkapan data rekam medik
 evaluasi, aspek legal Dokumen
tasi
Indikasi
8. Tepat Informasi
- Ab  1 course of treatment,
pengobatan ttp dilanjutkan
meskipun gejala klinik Informasi
membaik Kondisi
- Interval waktu, bid  /12 jam pasien

7. Tepat Rute / Cara Pemberian

IV, IM, SC, PO, Antasida Rute / Cara
dikunyah, Ab tidak boleh dicampur pemberian
dengan susu, dll Pemilihan
Obat
6. Tepat Interval dan lama
pemberian Interval &
- Tepat Interval : qd, bid, tid, Lama
pemberian Dosis
- Lama pemberian; Ab profilaksis
 24 jam
 ORGANISASI GUBERNUR

STRUKTUR ORGANISASI DEWAS

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
DIREKTUR

SATUAN PENGENDALIAN
SMF-SMF KOMITE-KOMITE
INTERNAL
STAF FUNGSIONAL
LAINNYA

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR UMUM DAN
PELAYANAN MEDIK PENDIDIKAN PROFESI
PENUNJANG MEDIK KEUANGAN
& KEPERAWATAN DAN PENELITIAN

BIDANG BIDANG PENELITIAN BAGIAN

BIDANG BIDANG BIDANG PENDIDIKAN BAGIAN BAGIAN TATA
PELAYAANAN BIDANG PERBEKALAN BIDANG PEMASARAN DAN PERENCANAAN BAGIAN KEUANGAN
PELAYANAN KEPERAWATAN DAN LATIHAN KEPEGAWAIAN USAHA
DIAGNOSTIK DAN & PERALATAN MEDIK DAN REKAM MEDIK PENGEMBANGAN PROGRAM
MEDIK
KHUSUS

SEKSI SUBAG.
SEKSI SEKSI SUBAG. UMUM
PELAYANAN SEKSI PERBEKALAN SEKSI PENDIDIKAN SUBAG. FORMASI PERENCANAAN SUBAG.
PELAYANAN PELAYANAN SEKSI PEMASARAN SEKSI PENELITIAN DAN RUMAH
RAWAT JALAN & MEDIK KLINIK KEPEGAWAIAN PROGRAM DAN PERBENDAHARAAN
DIAGNOSTIK KEPERAWATAN TANGGA
RAWAT INAP ANGGARAN

SEKSI YAN. RWT. SEKSI

SEKSI SEKSI PENDIDIKAN SUBAG. ADM. DAN SUBAG.
DARURAT PENGEMBANGAN SEKSI PERALATAN SEKSI SUBAG. EVALUASI SUBAG.
PELAYANAN SEKSI REKAM MEDIK DAN LATIHAN PEMBINAAN PERLENGKAPAN
INTENSIF & MUTU MEDIK PENGEMBANGAN DAN PELAPORAN PENERIMAAN
KHUSUS PROFESI PEGAWAI DAN ASSET
INVASIF KEPERAWATAN

SUBAG. PER-
SEKSI UNDANG
SUBAG. VERIVIKASI
UNDANGAN&
PELATIHAN KETERTIBAN
INSTALASI-INSTALASI
INSTALASI-INSTALASI

UKPPK INSTALASI-INSTALASI 23
SUBAG. AKUNTANSI
o Komite memberi masukan program dan evaluasinya kepada Direktur sesuai ranah tugasnya.
o Komite mutu dan keselamatan pasien (KMKP) mengkoordinir manajemen data dari tim
manajemen resiko, tim keselamatan pasien dan tim mutu.
o Komite PPI, Komite K3RS dan Komite PRA bersama KMKP berkoordinasi memberikan
rekomendasi pada Direksi terkait mutu dan keselamatan.
 Structure of PCI
DIREKTUR UNIT PELAYANAN
RSUD Dr. SOETOMO Perwakilan Kepala SMF
Instalasi Bidang Pelayanan Medik & Keperawatan
Instalasi Bidang Khusus & Diagnostik

MANAJEMEN
Bagian Tata Usaha, Bagian KOMITE UNIT PENUNJANG
Perencanaan Program, PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Instalasi Farmasi
Bagian Kepegawaian, dll. Instalasi Sterilisasi & Binatu
Instalasi Pemeliharaan Sarana Medis
Instalasi Gizi
SEKRETARIS KOMITE Instalasi Sanitasi Lingkungan
Instalasi PKRS
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

KOMITE TERKAIT
TIM Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Komite Pencegahan Resistensi Antimikroba (KPRA)
Komite Keselamatan & Kesehatan Kerja (K3RS)

KOORDINATOR IPCO KOORDINATOR IPCN

Infection Prevention & Control Officer
ANGGOTA IPCO
Infection Prevention & Control Officer
Infection Prevention & Control Nurse
IPCLN
Infection Prevention & Control Linked Nurse
ANGGOTA IPCN
Infection Prevention & Control Nurse

Penanggungjawab Area Penanggungjawab Area

Pembedahan & Invasif
IRNA Bedah, IBP, Instalasi
Hemodialisa, IDIK, IIU
Penanggungjawab Area Penanggungjawab Area Penanggungjawab Area
IRNA Medik & Infeksi Menular
Rawat Jalan & IRNA Anak Darurat & Intensif IRNA Obsgyn & Jiwa
IRNA Medik, Unit Endoskopi, UPIPI,
IRJ, IRNA Anak IGD, IRIR IRNA Obsgyn, IRNA Jiwa
RIK
 Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo
Nomor : 188.4/ 8696/ 304/ SK/ 2007
Tentang Tim PPRA RSUD Dr.Soetomo

Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo

Nomor : 188.4/ 6682 / 304/ SK/ 2013
Tentang Tim PPRA RSUD Dr.Soetomo

Keputusan Direktur RSUD Dr.Soetomo

ACUAN Nomor : 188.4/13772/301/2015
PERMENKES Tentang
NO 8-TH 2015
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba (KPRA)
RSUD Dr.Soetomo
 Implementasi PPRA di RSUD Dr.Soetomo

Kebijakan
Rumah sakit

Membentuk o Dokter Klinisi

Monitoring- (perwakilan
evaluasi Komite/Tim PRA SMF)
o Farmasis klinik
o Mikrobiologi
klinik
o Keperawatan
o perwakilan PPI
o perwakilan KFT
Menyusun
Implementasi perencanaan
program
PPRA: Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
 Infrastruktur RS
Berperan penting dalam key success PPRA

1. Pimpinan RS
• Leadership
( Level 1-4 )
• Komitmen
2. Komite Terkait
• Kelembagaan
PPRA - KFT - PPI
• Resources
3. Instalasi Farmasi -
• Soft ware
Instalasi Laboratorium
• Heart ware
mikrobiologi klinik
4. Klinisi ( SMF )
 KFT
- suatu badan yang memberikan rekomendasi kepada pimpinan
RS tentang kebijakan dan panduan semua aspek pengelolaan
& penggunaan obat ( PPO )
- merupakan perwakilan dari semua bidang keahlian yang
terkait dengan PPO
- merupakan wadah diskusi antar profesi dengan tujuan untuk
meningkatkan PPOSR

Menyusun Kebijakan dan Panduan Penggunaan Antibiotik

di rumah sakit dan monitoring kepatuhannya
 Komite PPI
• Infeksi (hospital wide) • HAIs
• Proses terkait PPI (CSSD, • MDRO/org.
gizi, limbah, isolasi, APD
signifikan
& HH)
• High risk area (HD, • Emerging/re-
endoscopy) emerging
ICRA Surveillance • KTD
• Outbreak

Pendidikan Monitoring
& Pelatihan PPI
• Orientasi •Proses terkait
• Refresh materi PPI (CSSD, gizi,
• Bimtek khusus limbah, isolasi,
berdasarkan gaps APD & HH)
• Sosialisasi pada •High risk area (HD,
pengunjung &
endoscopy)
keluarga pasien
 INSTALASI FARMASI
• Merupakan Instalasi yang bertanggung jawab
terhadap PERENCANAAN -pengelolaan dan
penggunaan perbekalan farmasi di rumah sakit
 ANTIBIOTIK

• Pelayanan farmasi klinik  berperan dalam

pengelolaan penyakit infeksi, mengupayakan
tercapainya quality assurance dalam
penggunaan antibiotik untuk mencegah dan
mengatasi terjadinya antibiotic related problems

• Drug information services “

 INST./LAB MIKROBIOLOGI KLINIK
• Pelayanan Laboratorium pemeriksaan mikrobiologi
• Memberikan konsultasi interpretasi klinik hasil
pemeriksaan mikrobiologi

• Laporan pola kuman dan pola resistensi secara berkala setiap tahun ;
dasar terapi AB empiris

• Menegakkan diagnostik infeksi dan memandu

dalam penggunaan antibiotik yang tepat
 Pedoman PPRA di RS
(PMK no.8/2015: Pasal 6)

1. Tim pelaksana Program Pengendalian Resistensi

Antimikroba sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 ayat (2) huruf a dibentuk melalui
keputusan kepala/direktur rumah sakit.

2. Susunan tim pelaksana Program Pengendalian

Resistensi Antimikroba sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terdiri atas ketua, wakil ketua,
sekretaris dan anggota.

3. Kualifikasi ketua tim PPRA sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) merupakan seorang
klinisi yang berminat di bidang infeksi.

4. Dalam melaksanakan tugasnya, tim pelaksana

Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggung jawab langsung kepada
kepala/direktur rumah sakit.

33
• Pertemuan koordinasi
• Forum Kajian Kasus Infeksi Terpadu
o Kasus Infeksi Sulit/Kompleks
o Kasus Infeksi dengan MDRO
• Pelatihan bagi Staf Nakes dan PPDS
• Surveilans
o Pengkajian pola penggunaan
antibiotik
o Pengkajian Pola mikroba resisten
• MoNev
o Lokakarya, Workshop
Forum kajian kasus infeksi sulit

Kajian
Kasus infeksi sulit
Dep/SMF Bedah
Syaraf

Kajian
Kasus Infeksi MRSA
Di Dep./SMF
Ilmu Bedah
Forum Kajian Kasus Infeksi Sulit

Kajian Kasus MDRO di SMF Bedah

Atresia esofagus + post transposition colon
(Klebsiella pneu + ESBL)
Visite PPRA di IRNA Anak

38
Pelatihan bagi PPDS Baru
 Contoh Outcome Surveillance
Tren Angka Insiden VAP Triwulan I Tahun 2017
12

10
Angka Kepatuhan Hand Hygiene
10 10 10 Triwulan I Tahun 2017
8
100.00%
6 7.321 7.19
90.00%
4 5.46 80.00%
70.00%
2 63.78%
60.00% 57.40%
0 50.00%
Jan Feb Mar 40.00% 40% 40% 40%
37.63%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Jan Feb Mar

Tren Angka Insiden CLABSI Triwulan I Tahun 2017

4 3.5 3.5 3.5
3.5
Tren Angka Insiden CAUTI Triwulan I Tahun 2017 di IRNA
3
Medik
2.5
2 1.508 8 6.5 6.5 6.5
1.26
1.5
CAUTI Incidence Rate

6
1 0.50
0.5 4 2.427
0
Jan Feb Mar 2
0.00 0.00
0
Jan Feb Mar
-2
 MODEL PENERAPAN PPRA “PILOT PROJECT”
Di SMF ILMU KESEHATAN ANAK
(Divisi Hemato-Onkologi Anak)
BAG/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FK UNAIR/RSU DR SOETOMO
SURABAYA

RESPON KLINIS JENIS ANTIBIOTIK

EMPIRIK DEFINITIF

PRE PPRA PRE PPRA

Membaik 18 21 3 7
Tetap 20 20 - 4
Memburuk 5 2 3 -

Angka kematian Pre 18,5%  PPRA 7,1%

 Cost analysis pilot study PPRA

Retrospective Prospective
(IDR) (IDR)
Culture :
-Blood ( IDR 105.000) 2.835.000 4.095.000
-Urine ( IDR 55.000) - 1.045.000
-Feces (IDR 55.000) - 935.000

Antibiotics : 61.635.000 45.260.000

TOTAL 64.470.000 51.335.000

Can be saved …. Rp. 13.135.000

 KESIMPULAN
Pilot Project PPRA ( 1 Th-55 px )

• Jumlah kultur meningkat

• perbaikan waktu pelaporan hasil kultur
• Penggunaan antibiotik
o macam dan jumlah antibiotik yang digunakan
o lama pemakaian antibiotik

• Respon klinis membaik

• Angka kematian menurun
• Penghematan biaya
 The Principles of Antimicrobial used

The physician should answer these

questions in the first time contact to the
patients

1. Is the patients having an infection/sepsis..?

2. Does the infected patient need antibiotic..?
3. How to perform the antimicrobial therapeutic
strategy..?
 Akibat Ketidaktepatan
Pengunaan Antimikroba

• 1. Peningkatan “Length of Stay”

• 2. Peningkatan “Cost”

• 3. Peningkatan “Morbidity-Mortality”

HAIs (Health Care Associated Infections)

• 4. Peningkatan “Resistensi Antimikroba” ( AMR )
Pahlawan Nasional

Terima Kasih

Semoga kita
menjadi lebih
Aman dan
Bermutu