Historia Clinica Examen Clinico

MINISTERIO HOSPITAL NACIONAL OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA
PERÚ
DE SALUD HIPOLITO UNANUE Y SALUD AMBIENTAL
Historia Clínica - Examen Clínico

Dr. César Polo Espinal
Semiología  del Griego  Semeyología
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Compuesta
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Semeyon: Signo Logos: Discurso
«el estudio de […..] todo aquello que por su propia naturaleza o simple convención,
evoca la idea de otra cosa»
Dr. César Polo Espinal 2

Semiología Médica
Objeto de estudio: Los signos de las enfermedades
Signo Síntoma
Objetivo Subjetivo
Nace de la observación y análisis por Es referido por el

parte del médico paciente

¿Qué es una Historia Clínica?
Recopilación, en orden cronológico, de los síntomas, signos y datos de laboratorio o gabinete
relativos al estado de salud de un individuo.
 Toda manifestación de enfermedad, carácter subjetivo y que

SÍNTOMA:
expresa un trastorno funcional.
 Manifestación patológica de carácter generalmente objetivo y

SIGNO:
que señala una alteración anatómica.

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES
SINTOMAS SIGNOS
(Lo que siente la persona) (Los cambios que el médico percibe)
Varices (en todos sus grados); «arañitas» tronculares
Dolor y ardor de piernas.
(varices grandes).
Pesadez en piernas. Cambios de coloración.
Calambres nocturnos. Úlcera varicosa.
Edema (hinchazón) en pies y tobillos que varía en
Lipodermatosclerosis.
el día más intenso en las tardes.
Cansancio. Edema.

SÍNDROME:
 Del griego συνδρομή syndromé, «concurso» «reunión».

 Conjunto de síntomas sistematizados, siempre los mismos, relacionados entre si por una
alteración anatómica y/o funcional común pero con etiología variable.
 Estudio de los síntomas y signos que le provee el paciente estudiándolos, analizándolos,

haciendo su semiología para identificarlos.
SINTOMATICO SIGNOLÓGICO

Componentes del Estudio Semiológico:
ANAMNESIS
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura de una buena HC, por lo que se debe
ser acucioso. Procurar usar el método científico en la obtención de datos, preguntando, aplicándolo y
orientando el interrogatorio cuando sea necesario.
ANAMNESIS = INTERROGATORIO
PUEDE SER:
 Indirecto: Por intermedio de uno o más personas, se realiza cuando el paciente no está en condiciones
adecuadas. Ej. Un paciente en coma.
 Directo: Se obtiene información del propio paciente. No olvidar que la primera vez que nos presentamos
frente a un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relación con él, por lo que debemos ser
respetuosos y cordiales provocando confianza, cordialidad esta debe ser auténtica y así constituir un
hábito en el comportamiento médico.

Semiología Médica INTERROGATORIO
«es la indagación, o averiguación, de lo que el paciente o terceros han apreciado por sus
sentidos, […] el relato de los síntomas a las preguntas formuladas por el médico»
Datos personales
Motivo de consulta
Enfermedad actual y sus

Presenta 5 partes
antecedentes
Antecedentes Personales
Antecedentes Familiares
DATOS PERSONALES
Datos de Filiación:
 NESA: Nombre, Edad y Sexo.
 ROE: Raza, Ocupación y Estado Civil.
 GRILL: Grado de Instrucción, Religión, Idioma (s), Lugar de Nacimiento y Lugar de Procedencia.
 TDPFF: Tiempo en el lugar de procedencia, Domicilio, Persona Responsable, Fecha de Ingreso.
 Fecha de Historia Clínica.

Anamnesis
Motivo de consulta y enfermedad Actual
Comprende el relato por parte del paciente del motivo de su consulta y sus síntomas.
Individualizar y caracterizar el síntoma dominante.
Individualizar y caracterizar síntomas iniciales y

Objetivo del médico
asociados. Establecer su cronología.
Orientar el resto del examen o establecer un

diagnostico presuntivo (Certeza > 50%)
MOTIVO DE LA CONSULTA
DOLOR:
 Ubicación.
 Tipo.
 Irradiación.
DOLOR CORONARIO
 Intensidad.
 Evolución o Temporalidad.
 Factores aliviantes o agravantes.
 Manifestaciones asociadas. DOLOR INTESTINAL

Semiología del dolor
 Del latín «poena, pena o castigo»

 La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor la definió como:
“una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial”.
 Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser intensa,
molesta o desagradable y se siente en una parte del cuerpo, y es resultado
de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas.
 Puede ser agudo o sordo; intermitente constante.
«Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa exterior o interior»

Evaluación del Dolor
A.L.I.C.I.A.
 Aparición (Antigüedad).
 Localización.
Para sistematizar el interrogatorio del dolor  Irradiación (Propagación).
conviene establecer en forma ordenada la
regla nemotécnica ALICIA  Características (Carácter).
 Intensidad.
 Agravantes y atenuantes.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Carácter Ejemplos
Lancinante Tabes
Urente o quemante Herpes zoster, úlcera gastroduodenal.
Constrictivo o opresivo Angina de pecho, infarto de miocardio.
Transfixiante Pancreatitis aguda.
Sordo Cáncer
Exquisito Neuralgia del trigémino.
Fulgurante Polineuritis
Desgarrante Aneurisma disecante.
Terebrante o taladrante Odontalgia.
Pulsátil Absceso, forúnculo.
Cólico (retortijón) Cólico biliar o renal.
Gravativo (de peso) Hepatomegalia por hepatitis.

INTENSIDAD:
ESCALA VERBAL:
O descriptiva simple, descrita por Keele en 1948, admite variantes. Son escalas tipo Likert, el sujeto elige
la palabra que mejor cuantifica la intensidad del dolor. (NADA - POCO - BASTANTE - MUCHO); (LIGERO -
MODERADO - INTENSO - ATROZ); (NO HAY DOLOR - LEVE - MODERADO - INTENSO - INSOPORTABLE)
Habitualmente, se asocia a cada palabra un valor numérico (0, 1, 2, 3, 4…) para cuantificarlo y registrarlo.
ESCALA NUMÉRICA:
La introdujo Downie en 1978, el paciente asigna un
valor numérico a su dolor en función del grado de
intensidad que considere. Numeración va del 0 al 10 o
del 0 al 100, en función del grado de discriminación
que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de
dolor y el 10 el máximo dolor imaginable.

DOLOR ABDOMINAL - ANÁLISIS DEL SÍNTOMA
Localización ¿Dónde? Hipocondrio derecho
Irradiación ¿Hacia dónde va? Hemicinturon fosa lumbar derecha
Características ¿Cómo es? Tipo cólico
Intensidad ¿Cuánto duele? Intenso
Factores que aumentan ¿Con que aumentan? Alimentos grasos
Factores que disminuyen ¿Con que disminuyen? Antiespasmódicos
Carácter temporal ¿Es continuo o transitorio? Transitorio
Síntomas que acompañan ¿Qué otros síntomas? Vómitos, nauseas

TOS:
 Temporalidad: Aguda v/s Crónica
 Tipo e Intensidad
 Con o sin expectoración
 Tipo de expectoración
 Manifestaciones asociadas.

DISNEA:
 Respiratoria v/s Cardiaca.
 Temporalidad:
- Aguda v/s Crónica.
- Circunstancias en las que aparece.
 Manifestaciones asociadas:
- Ortopnea.
- Disnea paroxistica Nocturna.
- Sibilancias.

Enfermedad Actual
 Interrogar el motivo por el cual el paciente concurre al hospital a fin de consignarlo en la HC, se
considera enfermedad actual lo narrado hasta el momento de hacerse cargo del cuidado del paciente,
de allí en adelante se considerara como evolución.
 La enfermedad tiene su evolución natural, mientras no haya de por medio acción que la haga variar.
 Usar criterio descriptivo, consignar claro y detallado los datos positivo y negativos si fuera necesario,
evitar exuberancia y desorden de datos. Describir los datos en forma ordenada y secuencial, todo
esto luego del interrogatorio, pues del relato de la enfermedad surgen interrogantes que precisan ser
aclaradas aun luego del examen clínico; la elaboración de la HC debe ser dinámica.

 Siendo el resultado de esa información elaborada y global la que se consigna en la HC corresponde:
 Síntomas Principales.- Predominan del conjunto de síntomas que trae al paciente. Pueden ser
signos y no solo síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas, Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).
 Tiempo de Enfermedad.- Precisar el inicio, la fecha aproximada, para tener el tiempo transcurrido
y catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
 Forma de Inicio.- Pueden ser:
- Inicio brusco.
- Inicio Insidioso.
 Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
- Curso Progresivo.
- Curso Intermitente.
- Curso Estacionario.

ANTECEDENTES
Información de antecedentes adecuadamente, repercutirá en al orientación que se le de a los problemas
por los que viene el paciente, siendo muchas veces decisivo en la obtención de un Dx adecuado:
 Antecedentes personales:
 Personales Generales.-
Vivienda:
- Tipo de Construcción (material noble, quincha, estera, palmeras, etc.).
- Número de habitaciones.
- Número de dormitorios.
- Número de personas por habitación.
- Crianza de animales domésticos.
- Presencia de insectos (artrópodos, roedores), etc.
Alimentación:
- Tipo de alimentación.
- Hábitos de alimentación (de acuerdo a nuestro país, grupos social, medio geográfico, ingreso económico).
- Alergias alimentarías.
- Fuente donde provee los alimentos o consume que pueden ser focos de contagio y comida ambulatoria, etc.
Vestimenta:
- Acorde o no con las variantes geográficas y climáticas.
- Material del que están confeccionadas, no es raro encontrar reacciones alérgicas (lana, nylon, etc.).
Hábitos Nocivos: Interrogar sobre:
- Consumo de alcohol, tabaco, te, café, drogas (marihuana, PBC, San Pedro, ayahuasca, productos volátiles..).

 Personales Fisiológicos.-
Poner énfasis de acuerdo a la edad y al sexo del paciente para no explayarse innecesariamente.
Antecedentes pre - natales:
- Gestación.
- Curso.
- Meses de gestación al momento del nacimiento, etc.
Antecedentes Natales:
- Edad gestacional al nacimiento.
- Periodo de dilatación.
- Periodo expulsivo.
- Ruptura de membranas (artificial, espontánea).
- Presentación: cefálica, podálica, etc.

 Personales Patológicos.-
Enfermedades de la Infancia:
- Sarampión.
- Difteria.
- Poliomielitis.
- Tos ferina.
- Varicela.
- Escarlatina.
- Parotiditis y otras afecciones frecuentes en esa edad.
Enfermedades en la Adolescencia, Juventud y Adultez: Interrogar por:
- TBC.
- Enfermedades venéreas.
- Diabetes mellitus.
- Hipertensión arterial, etc.

 Antecedentes Familiares.-
 Familiares fisiológicos:
- Interrogar sobre estado de salud del padre, madre, hermanos, abuelos (si están vivos o fallecidos,
indagar la causa de muerte).
- Importancia de consignar de los que viven con el paciente, así no sean familiares consanguíneos.
 Familiares patológicos:
- Interrogar sobre enfermedades hereditarias o que predisponen al paciente a tenerlas (hemofilia,
HTA, cáncer, enfermedades del sistema nervioso, DM, obesidad, TBC, F. tifoidea, eruptivas de la
infancia, etc.)

 Exploración física o examen físico: “conjunto de procedimientos o
habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el
médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la
entrevista clínica para obtener un conjunto de datos objetivos o
signos que se relacionen con los síntomas que refiere el paciente”.
 Datos que son registrados en la HC, para ir construyendo las partes, necesarios para llegar a un Dx o
juicio clínico inicial a partir del cual se solicitará determinadas exploraciones complementarias, que
confirmen el Dx del estado de saludo, de un síndrome o enfermedad.
 La exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y paciente, se establece
así una confianza en la relación médico-paciente.

Los procedimientos de Exploración Clínica son:
Inspección Palpación Percusión Auscultación

A.- INSPECCIÓN
«Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar»
INSPECCIÓN
Cuadro: The Doctor (detalle). Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). Tate Gallery, Londres.
El médico mirando a su paciente y pensando cómo ayudarla.
En el original, en la parte de atrás, se observan los padres angustiados.
«Apreciación con la vista del aspecto, color,
forma, tamaño y movimiento de la superficie
externa del cuerpo y cavidades o conductos
accesibles por su comunicación con el
exterior»

 Examen del paciente por medio de la vista el cual debe de precisar de tres cosas:
 Una buena luz,
 enfermo en posición correcta y
 atención concentrada y penetrante.
 Examen físico se inicia desde el momento que vemos al paciente por vez primera. Al inicio la atención
se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica.
 Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación.
 Luego, al efectuar el examen físico, la observación se dirigirá a aspectos más específicos.

 Color de piel.
 Ulceras.
 Pigmentación.
 Epidermofitosis.
 Dilataciones varicosas.
 Edema (fóvea).
 Asimetría.
 Deformidades.
 Atrofia.
 Edema.
 Desarrollo muscular y esquelético.
 Manos: dedos, uñas, temblor.

B.- PALPACIÓN
Método exploratorio que se vale del sentido del tacto (la palpación complementa la inspección; en
ningún caso la sustituye).

 Usando nuestras manos, palpando con delicadeza, captamos una gran cantidad de información:
 La suavidad de la piel, su humedad y untuosidad.
 La temperatura (valorar y comparar).
 Lo blanda o dura que pueda ser una superficie.
 Pulsación: femoral, poplíteo, tibial, posterior, pedio.
 Movimientos extremidades.
 Reflejos plantar, rotuliano, tendón de Aquiles.
 Si se desencadena dolor a la presión de nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
 Estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Vemos algo,
lo tocamos, y así, vamos extrayendo información.
 Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se
efectúan en muchos casos en forma conjunta.

C.- PERCUSIÓN
 Se atribuye su uso con fines médicos a Josef Leopold Auenbrugger en 1761. En
1808 Corvisart, la institucionalizó como procedimiento necesario. Motivó un
enorme progreso en el Dx de enfermedades (del tórax).
 Uso como método exploratorio se basa en principio “cuando un cuerpo elástico
se hace vibrar puede producir ondas sonoras”.
 Depende: PERCUSIÓN DIRECTA
1) Fuerza o golpe de la percusión;

2) grado de elasticidad de los tejidos;
3) área de la vibración, ya sea localizada o extensa.
 Es golpear suavemente la superficie del cuerpo, a fin de obtener sonidos cuyas
cualidades permiten reconocer el estado físico del órgano subyacente. PERCUSIÓN INDIRECTA

PASOS DE PERCUSIÓN DIGITO - DIGITAL:
1. Aplicar con fuerza el dedo índice izquierdo PLEXÍMETRO y ejercer presión. Los (1) Dedo Percutor
otros dedos permanecen ligeramente elevados de superficie a percutir. o Plexor
2. Percutir en ángulo recto con dedo índice derecho PLEXOR o PERCUTOR.
3. Golpear verticalmente la base de la falange distal (plexímetro) con la punta del (2) Dedo Plexímetro
plexor, no con el pulpejo, con golpe decidido (uñas cortas para no lastimar) y
dedo plexor debe retirarse de inmediato.
4. Aplicar máximo 2 golpes en cada lugar explorado. Ejecutar el movimiento con

la muñeca suelta, relajada, conservando el antebrazo rígido e inmóvil. (1)
Sirve de estudio comparativo, método delimitante y búsqueda topográfica. (2)

NOTAS EN LA PERCUSIÓN
NOTA DESCRIPCIÓN LOCALIZACIÓN
Sonido se obtiene cuando se percute sobre un
Timpanismo Estómago e intestino
órgano que contiene aire.
Al percutir zonas con contenido aumentado de Cuando se aumenta la entrada del aire al
Hipersonoridad aire; es más fuerte, grave y prolongado que el pulmón en el caso patológico del neumotórax.
sonido claro pulmonar y sin carácter musical. Base del pulmón derecho (área semilunar de
Tono entre timpanismo y resonancia. traube).
Al percutir órganos sin aire, vísceras macizas y
Matidez músculos. Sonido débil, apagado, de tonalidad Sobre órganos sólidos adyacentes a
alta y duración breve. Matidez es la absoluta estructuras llenas de aire (hígado, bazo).
ausencia de resonancia, se oye con dificultad.
Al percutir un órgano macizo que esta cubierto
Submatidez parcialmente con aire, al golpear entre 5to y 6to Hígado y bazo.
EID. Su tono es menos elevado que la matidez.

D.- AUSCULTACIÓN
 Aplicamos el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o

ruidos que se produce en los órganos.
 Pueden ser originados por el propio órgano, o en el órgano mismo, sin
tomar una participación inmediata en su producción (soplos cardíacos).
AUSCULTACIÓN DIRECTA
 Auscultación directa: Aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la

región que se quiere examinar. Rinde básicamente en la espalda para
oír ruidos pulmonares.
 Auscultación indirecta: Uso de estetoscopio. Es posible tomar alguna
distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
AUSCULTACIÓN INDIRECTA
Dr. César Polo Espinal Rene Laënnec - 1816 40

FUNCIONES VITALES
PULSO:
Onda determinada por distensión súbita de paredes de la Aorta, por
eyección ventricular, que se propaga a arterias gracias a su elasticidad.
 Caracteres del pulso:
 Forma de la onda,
 amplitud,
 regularidad,
 igualdad,
 frecuencia,
 tensión.
 Frecuencia normal en persona adulta: 60 a 80 p.p.m.

CARACTERISTICAS DEL PULSO: Mnemotecnia: FRITACE
Frecuencia: N° de pulsaciones que se perciben por minuto.
Regularidad: Pulso es regular si cada onda esta separada de la que le precede y de la que le sigue por un igual espacio
de tiempo. Si esto no sucede el pulso es irregular.
Igualdad: Pulso es igual cuando las ondas son iguales en altura, si ondas tienen distinta altura el pulso es desigual.
Tensión o dureza: Se refiere a presión que el dedo debe hacer sobre la arteria para que desaparezca la onda pulsátil.
Amplitud: Altura de la onda del pulso, condicionada por la magnitud de la presión diferencial. El pulso normal tiene una
amplitud mediana. Si amplitud aumenta el pulso se denomina magnus y si disminuye parvus.
CEleridad: Duración de cada pulsación, tiempo que tarda en ser elevado el dedo que palpa la arteria. Pulso puede ser
normal, celer o saltón, tardus.
Frecuencia, regularidad e igualdad son las características que determinan el RITMO. Para que el pulso sea rítmico
debe tener frecuencia normal, ser regular, y tener igualdad en sus ondas.
CATEGORÍA CONCEPTO PULSACIONES
Taquisfigmia Aumento de las pulsaciones por minuto > 90 p.p.m.
Bradisfigmia Disminución de las pulsaciones < 60 p.p.m.

Alteraciones en el Pulso:
Pulso Alternante.- Sucesión de dos pulsaciones arteriales, una

amplia y otra pequeña en presencia de un ritmo sinusal. En
pacientes con grave alteración miocárdica o insuficiencia cardiaca
avanzada, en especial ancianos.
Pulso Céler.- Pulso amplio, de ascenso rápido y descenso brusco

de la onda. En Insuficiencia aórtica de gran magnitud, persistencia
del ductus arteriosus y aneurisma arteriovenoso.

Pulso Dicroto.- Se caracteriza por una melladura en la fase
descendente. Al finalizar recién la pulsación principal, se nota otra
segunda de menos intensidad y ambas están separadas de las
pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales.
Ciertas afecciones febriles (F. tifoidea) y en estados de shock.
Pulso Paradójico.- Acentuación de un fenómeno que normalmente

ocurre al inspirar. Al aumentar la presión negativa dentro del tórax,
el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso.
En algunas enfermedades se acentúa (onda pulsátil disminuye
durante la inspiración) Ej.: Pericarditis constrictiva, taponamiento
cardiaco, enfisema importante, embolia pulmonar que compromete
el lecho vascular.

Pulso Amplio o Magnus.- Es amplio y voluminoso. De gran llenado.
Ocurre en estados hiperdinámicos, como en: insuficiencia aortica
moderada, hipertensión arterial, hipertiroidismo, embarazo, anemias
crónicas, estados febriles, fistulas arteriovenosas, ejercicios o
emoción (a veces).
Pulso Bigeminado.- Se presentan dos latidos, seguidos por una

pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se
acopla a un latido normal; en intoxicaciones por digital.

Pulso Parvus et tardus.- Onda de pulso caracterizada por tener
amplitud disminuida -pulso pequeño- (parvus) y el ascenso es lento
(tardus). Siendo este pulso regular y rítmico; debido a que el flujo
sanguíneo es limitado, la intensidad o amplitud baja y su velocidad de
ascenso disminuido. En estenosis aortica.
Pulso Saltón.- Es de forma normal y amplitud aumentada, onda pulsátil es

de gran amplitud pero se mantiene la forma normal de parábola. Un pulso
fuerte y enérgico. En hipertiroidismo, anemia.
Pulso Filiforme.- Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se

encuentra en pacientes con hipertensión arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).

Caracteres del Pulso:
Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Igualdad

Esquema: Manómetro de
Presión
PRESIÓN ARTERIAL:
Es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.
Registro de la Presión Arterial:

Colación del manguito DETERMINADO POR TRES FACTORES BÁSICOS:
(1) Volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo y ulteriormente,
el volumen sanguíneo total,
(2) Elasticidad que ofrecen los vasos ante la «oleada» sanguínea sistólica, y
(3) Resistencia periférica, (mayor o menor facilidad que los grandes vasos y
arteriolas se oponen a la corriente sanguínea en la diástole cardiaca).

Valores normales según:
The American Heart Association (AHA-2014)
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Óptima <120 mmHg. <80 mmHg.
Normal 120-129 mmHg. 80-84 mmHg.
Normal Alta 130-139 mmHg. 85-89 mmHg.
Hipertensión Leve (1) 140-159mmHg. 90-99 mmHg.
Hipertensión Moderadas (2) 160-179 mmHg. 100-109 mmHg.
Hipertensión Severa (3) ≥ 180 mmHg. ≥ 110 mmHg.
Hipertensión Sistólica Aislada ≥ 140 mmHg. < 90 mmHg.
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Valores normales en hipotensión:
Hipotensión Arterial < 90 mmHg. < 60 mmHg.
FRECUENCIA CARDIACA:
Medida del pulso determina el N° de latidos por minuto
del corazón.
 Valores normales en el Adulto entre 60-80 pulsaciones por minuto (p.p.m.).

 Recién Nacido (R.N.) entre 130-140 p.p.m.
 Feto: entre 120-160 p.p.m.

Taquicardia Arritmia cardiaca. Aumento de la Frecuencia Cardiaca >90 p.p.m.
Bradicardia Disminución de la Frecuencia Cardiaca < 60 p.p.m.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
 Número de respiraciones por minuto (r.p.m.). En su
regulación intervienen factores nerviosos y humorales.
 Valores normales en el Adulto entre 15 y 18 respiraciones por minuto (r.p.m.).

 Recién Nacido (R.N.) entre 40 y 60 r.p.m.

Taquipnea o polipnea Aumento del N° de respiraciones normales por minuto >20 r.p.m.
Descenso de la Frecuencia respiratoria por debajo de lo
Bradipnea <15 r.p.m.
que se considera normal

TEMPERATURA:
Temperatura corporal es una medida de la capacidad del cuerpo para
generar y liberarse del calor. El cuerpo mantiene muy bien su t° dentro
de límites reducidos y seguros, a pesar de las variaciones de t° en el
exterior del cuerpo.
TIPO DE TEMPERATURA VALOR PROMEDIO TIEMPO DE MEDICIÓN

LUGAR DE MEDICIÓN
Temperatura axilar Cavidad axilar 36,5° C 5 a 7 min.
Temperatura oral Debajo de la lengua 37° C 3 a 5 min.
Temperatura rectal Recto 37,5° C 1 a 3 min.

Fiebre o Síndrome Febril.- grupo de manifestaciones generales, independiente de la causa,
desencadenada por la elevación de la temperatura.
Febril.- a partir de 38°C.
Febrícula.- cuando la máxima intensidad diaria no pasa de 38°C, en la región axilar.
Hiperexia o hipertermia.- aumento exagerado de la temperatura corporal 41°C.
Hiperpirexia.- temperaturas axilares superiores a los 40°C, generalmente de origen central.
Hipotermia.- disminución de la temperatura por debajo de 35,5°C.

Fiebre según su Evolución:
Fiebre continua o sostenida (Meseta).- Temperaturas superiores 39°C

con oscilaciones de 1ºC, durante varios días. Se altera la FC (1°C = 10
latidos). Fiebre tifoidea no tratada, endocarditis subaguda, neumonía
neumocóccica y encefalitis.
Fiebre héctica o hética.- Tipo de fiebre continua de larga

duración. Abscesos hepáticos, TBC crónica cavitaría y
procesos sépticos crónicos, Síndrome de consunción.

Fiebre intermitente o en «agujas» (terciana-cuartana).- T° de la
fiebre fluctúa. De la fiebre a la normalidad a lo largo del día,
sudoración abundante. Terciana (días alternos) y cuartana (a los
2 días de apirexia). Sepsis urinario o biliar, absceso hepático,
septicemias Gram (-) y malaria (terciaria).
Fiebre ondulante.- Produce una serie de ondas febriles separadas

por intervalos de febrículas o períodos sin fiebre. Brucelosis,
enfermedad de Hodgkin, endocarditis.

Fiebre recurrente.- Varios días de aumento de la t° corporal
alternados con varios días de t° normal. En Borreliosis o
«fiebre recurrente», la fiebre reumática, meningoccemia.
Fiebre remitente.- Fiebre con fluctuaciones de t°

superiores a 1.5°C (no llegan a la t° normal).
Fiebre séptica.- Cuando la variación entre el pico y el descenso es muy rápida. Supuraciones internas,
linfomas, TB miliar.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito.- Deseo de ingerir alimento, sentido como hambre. Regulado por una estrecha interacción entre
el aparato digestivo, el tejido adiposos y el cerebro.
Sed.- Ansia por beber líquidos, causado por el instinto de beber. Mecanismo esencial de regulación del
contenido de agua en el cuerpo, primer síntoma de deshidratación. Por carencia de hidratación o
aumento de concentración de sales minerales.
Orina.- Líquido acuoso transparente y amarillento, de olor característico, secretado por los riñones y
eliminado al exterior por el aparato urinario.
Deposiciones.- Presencia de heces acuosas, sueltas y frecuentes. Diarrea se considera crónica

(prolongada) cuando se ha presentado durante más de 4 semanas.
Sueño.- Del latín somnus, raíz original que se conserva somnífero, somnoliento y sonámbulo, designa el
acto de dormir y deseo de hacerlo (tener sueño).
Peso.- Medición de la masa corporal del individuo.
Talla.- Medición de la estatura o longitud del cuerpo humano desde la planta de los pies hasta el vértice
de la cabeza.
Índice de Masa Corporal (IMC).- Indicador simple de relación entre el peso y la talla se usa con frecuencia
para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona
en kg por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).
Definición de la OMS es:
 IMC ≥ 25 determina sobrepeso.
 IMC ≥ 30 determina obesidad.

Estado Nutricional de Acuerdo a IMC. Clasificación de OMS
Delgadez Obesidad Pérdida extrema de

Severa: menos de 16. Leve: 30 a 34,99. peso y deshidratación
Moderada: 16 a 16,99 Media: 35 a 39,99.
Leve: 17 a 18,49 Mórbida: más de 40
Delgadez: Lo opuesto a Obesidad: Acumulo de grasa en exceso o hipertrofia general del tejido
obesidad. adiposo en el cuerpo (endógena o exógena).
Caquexia: Desnutrición (pérdida extrema de peso y deshidratación) postración física y debilitamiento

mental.
Bibliografía
 Semiología Medica Técnica Exploratoria; Suros Batlló, Juan, Suros Batlló, Antonio; 2011 Reimpresión.
 Guía de Exploración Física E Historia Clínica; Lynn S. Bickley; 2013.
 Harrison Principios de Medicina Interna: I. L. Bennett Jr., D. L. Longo, T. R. Harrison. Edición 18º.
Editorial, McGraw Hill. 2012.
 Semiología Médica y Técnica Exploratoria; Surós Batlló, Antonio. Edición 8. Editorial Masson Español
2001.

«No hay que tratar al que ya está enfermo, es mejor instruirle para que no se enferme, pues
administrar medicinas para enfermedades desarrolladas, es como empezar a cavar un pozo
cuando se tiene sed o empezar a repartir armas cuando ya se está comprometido en la batalla».
Emperador Huang Ti (2697-2597 a.C.)
«Muchas Gracias»……..........

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Historia Clinica Examen Clinico

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MINISTERIO HOSPITAL NACIONAL OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA

Historia Clínica - Examen Clínico

Semeyon: Signo Logos: Discurso

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Objeto de estudio: Los signos de las enfermedades

Nace de la observación y análisis por Es referido por el

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 Toda manifestación de enfermedad, carácter subjetivo y que

 Manifestación patológica de carácter generalmente objetivo y

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 Del griego συνδρομή syndromé, «concurso» «reunión».

 Estudio de los síntomas y signos que le provee el paciente estudiándolos, analizándolos,

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Enfermedad actual y sus

 NESA: Nombre, Edad y Sexo.

 ROE: Raza, Ocupación y Estado Civil.

 TDPFF: Tiempo en el lugar de procedencia, Domicilio, Persona Responsable, Fecha de Ingreso.

 Fecha de Historia Clínica.

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Individualizar y caracterizar el síntoma dominante.

Individualizar y caracterizar síntomas iniciales y

Orientar el resto del examen o establecer un

 Factores aliviantes o agravantes.

 Manifestaciones asociadas. DOLOR INTESTINAL

 Del latín «poena, pena o castigo»

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 Temporalidad: Aguda v/s Crónica

 Con o sin expectoración

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- Aguda v/s Crónica.

- Circunstancias en las que aparece.

- Disnea paroxistica Nocturna.

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- Acorde o no con las variantes geográficas y climáticas.

Hábitos Nocivos: Interrogar sobre:

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Inspección Palpación Percusión Auscultación

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 Una buena luz,

 enfermo en posición correcta y

 atención concentrada y penetrante.

 Luego, al efectuar el examen físico, la observación se dirigirá a aspectos más específicos.

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1) Fuerza o golpe de la percusión;

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2. Percutir en ángulo recto con dedo índice derecho PLEXOR o PERCUTOR.

4. Aplicar máximo 2 golpes en cada lugar explorado. Ejecutar el movimiento con

Sirve de estudio comparativo, método delimitante y búsqueda topográfica. (2)