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FORMATO

ENTREGA DE INFORME MEDICO OCUPACIONAL

CHM.FOR.GSSMA.2951.003

Versión: 1
Fecha de aprobación: 04/02/2015

ELABORADORES

NOMBRE PUESTO
SERRANO CASTILLO ROBERTO ELIAS JEFE DE SSMA

REVISORES

NOMBRE PUESTO
RAMIREZ JIMENEZ JAVIER GUILLERMO INGENIERO RESIDENTE

APROBADORES

NOMBRE PUESTO
CASTRO LLANOS CARLOS RAUL GERENTE DE PROYECTO

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FORMATO
ENTREGA DE INFORME MEDICO OCUPACIONAL
CHM.FOR.GSSMA.2951.003
Versión: 1
LA VERSION IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE
"COPIA CONTROLADA"

Ciudad de___________; ______ de _______________del 201_

Consorcio Hospitalario Moquegua; por medio del presente documento, deja constancia que el
médico ocupacional de nuestra empresa, ha hecho entrega en forma física del “Informe Médico
Ocupacional”, al señor(a):
______________________________________________________________________________;
identificado(a) con DNI N° _________________.

Dejando constancia que se ha informado detalladamente los resultados obtenidos en el examen


médico ocupacional ___________________, realizado el día: ________________; absolviendo
todas las dudas, e indicando al colaborador que cumpla con las recomendaciones médicas
contempladas en el informe médico entregado.

Asimismo, le solicitamos entregar al Médico Ocupacional del Proyecto la evidencia que fuesen
necesarias, respecto al cumplimiento de las recomendaciones arriba mencionadas (recetas,
informes médicos, etc.) tan pronto le sean entregadas.

Atentamente.

Médico Ocupacional

Firma en señal de conformidad, de lo arriba indicado:

Nombre Completo:

DNI:

Firma:

Huella Digital:

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